Παναγιώτης ΣτρέμπελαςΕπιμελητής Καρδιολογική Κλινικής

Ναυτικό Νοσοκομείο Αθηνών

NSTEMI-ασταθής στηθάγχη Διαγνωστική προσέγγισηΕπιμορφωτικο Σεμινάριο Ειδικευόμενων Ελληνική Καρδιολογική Εταιρεία

Η διαγνωστική πρόκληση

Pathophysiology of UA/STEMI

Μη αθηρωσκληρωτικά αίτια ΟΣΣ

� Θρομβοεμβολή

� αρτηριίτις

� Διαχωρισμός τραύμα

� Συγγενείς ανωμαλίες στεφανιαίων αγγείων

� Κοκαίνη

� Καρδ καθετηριασμός

Ασταθής στηθάγχη-NSTEMI� Κοινή παθοφυσιολογία, NSTE- ACS

� Ορισμός κλινικοεργαστηριακός

� Στηθάγχη- (ισοδύναμο)� Ηρεμίας >20 min (80%)

� Προσπαθείας πρωτοεμφανιζόμενη (<1 μήνα) , έντονη σε ένταση και διάρκεια

� Προσπαθείας με αύξηση της βαρύτητας, έντασης, διάρκειας, συχνότητας

επεισοδίων

+

� ΗΚΓμα: όχι ↑ST (↓ST, - T )

+

� δείκτες μυοκαρδιακής νέκρωσης

(+)

ασταθής

στηθάγχηNSTEMI

(-)

Προσοχή!Άτυπη κλινική εικόνα

� >75 yr

� Γυναίκες

� Σαχ διαβήτη

� ΧΝΑ

� Άνοια

Ταξινόμηση κατά Braunwald

Intensity of treatment

1 Absence of treatment for angina pectoris

2 During treatment for angina pectoris

3 Despite maximal treatment

Clinical Circumstance

A Develops in Presence of Extracardiac Condition that intensifies Myocardial ischemia (Secondary UA)

B Develops in Absence of extracardiac condition (Primary UA)

C Develops Within 2 wk of AMI (Postinfarction UA)

Severity

I New onset of severe angina or accelerated angina; no rest pain

II Angina at rest within past month but not within preceding 48 h (angina at rest, subacute)

III Angina at rest within 48 h (angina at rest, acute)

Braunwald Circulation 1989- Hamm Circullation 2000

Προγνωστική αξία της ταξινόμησης κατά

Braunwald

Class Death or MI /1yr%

I 7.3

II 10.3

III 10.8

A 14.1

B 8.5

C 18.5

ΤΙΜΙ ΙΙΙ registry Am J Card 2002

Διαγνωστική προσέγγιση

ΗΚΓμα

Το ΗΚΓμα στα ΟΣΣ

� ΗΚΓμα άμεσα- εντός 10min κατά την προσέλευση

� Επανάληψη μετά 3, 6-9, 24h ή επί υποτροπής των

συμπτωμάτων

� Σύγκριση με προηγούμενα (LVH, παλαιό ΕΜ, ΒΒΒ)

� Ενα φυσιολογικό ΗΚΓμα δεν αποκλείει την ύπαρξηNST-ACS (35-50%)

� Ισχαιμία στην κατανομή της LCX, ισχαιμία/ΕΜ δε κοιλίας

� απαγωγές V7-V9, RV3-RV4

� Παροδική ↑ST, εμφάνιση παροδικού ΒΒΒ

� Δυναμικές μεταβολές

Μεταβολές του διαστήματος ST

� ↓ του ST > 0,05 mV σε 2 η περισσότερες «συνεχόμενες» απαγωγές (πχ

V1-V6, I aVL, II III aVF) 3rd universal definition of myocardial infarction Eur H J 2012

� Συνεχής καταγραφή του ST : 30 % εμφάνιση ασυμπτωματικών

μεταβολών του ST, αρρυθμίες

� Η μέγιστη κατάσπαση, το συνολικό μέγεθος της

κατάσπασης σε όλες τις απαγωγές και ο αριθμός

των απαγωγών με κατάσπαση του ST έχει

προγνωστική αξία

� Η εντόπιση της κατάσπασης του ST δεν έχει

πάντα καλή συσχέτιση με την ανατομική

εντόπιση της υπεύθυνης αρτηρίας (60%

αντιστοιχία ανατομικής στένωσης με τηνΗΚΓκή κατανομή δχων ST/T)

Μεταβολές του Τ

� 22% των ACS μεμονωμένα (-) Τ

� Ευαίσθητος αλλά μη ειδικόςδείκτης ισχαιμίας, εκτός αν > 3 mV

� Βαθιά συμμετρικά ανεστραμμένα T

στις προκάρδιες απαγωγές

�εγγύς LAD Left main

ΣύνδρομοWellens� Διφασικά Τ στις V2 V3

ή

� Συμμετρικά αρνητικά Τ στιςV2, V3 η και σε V1, V4,V5, V6

� ST ισοηλεκτρικό η ↑< 1 mV

� Φυσιολογική πρόδοδος των R

στις προκάρδιες

� Ιστορικό ασταθούς

στηθάγχης

� ΗΚΓκή εικόνα χωρίςσυμπτώματα

� Ένζυμα ±

� Εγγύς σημαντική βλάβη LAD

Διαγνωστική προσέγγιση

Κλινική εξέταση δ/διάγνωση

Κλινική εξέταση

� Ακρόαση καρδιάς� S4, S3, συστολικό φύσημα (ανεπάρκεια μιτροειδούς λειτουργική

λόγω ισχαμίας), συνυπάρχουσες άλλες παθήσεις (στένωση

αορτής , υπερτροφική μυοκ/θεια), αρρυθμία

� Πνεύμονες

� Υγροί

� Άλλα κλινικά ευρηματα

� Περιφερικά οιδήματα, διάταση σφαγιτίδων, ηπατομεγαλία,

ωχρότητα (αναιμία), πυρετός –λοίμωξη

� Δ/δ άλλες παθήσεις :

� πνευμοθώρακας, ήχος τριβής (πλευρίτις-περικαρδίτις) ,

πνευμονία, εξάλειψη σφύξεων ή διαφορά ΑΠ μεταξύ άνω

και κάτω άκρων, σφυζουσα ψηλαφητή κοιλιακή μάζα

(διαχωρισμος αορτής )

NSTE ACS- Δ/Διάγνωση

Διαγνωστική προσέγγιση

Βιολογικοί δείκτες

Εργαστηριακοί δείκτες

hs-CRP, CD40L,...

BNP, NTproBNP

CrCl,

Μικροαλβουμινουρία

HbA1c, Glu

Τροπονίν

η CK-MB..

Δείκτες μυοκαρδιακής νέκρωσηςΈναρξη Peak Αποδρομή

CK-MB 3-12hr 24hr 48-72hr

TnI 3-12hr 24hr 5-10d

TnT 3-12hr 12-48hr 5-14d

Myoglobin 1-4hr 6-7hr 24hr

MB-CK tissue isoform 2–6 hr 18hr Unknown

MM-CK tissue isoform 1–6 hr 12 hr 38 hr

Τροπονίνη διαγνωστικός προγνωστικός δείκτης

� Η αυξημένη τροπονίνη έχει επιπλέον τηςδιαγνωστικής και προγνωστική αξία

� Τροπονίνη Ι και Τ δεν έχουν διαφορές στην διάγνωσηΕΜ

� 28% των ασθενών με NSTEMI έχουν CK (-) και trop (+)

� είναι υψηλότερου κινδύνου και υποθεραπευόμενοι μεοριακά μικρότερη θνητότητα από αυτούς με CK-MB (+)AmHeart J 2010

� Μια (-) τιμή κατά την αρχική εκτίμηση του ασθενούςδεν μπορεί να αποκλείσει την ύπαρξη NSTE ACS

� απαιτείται επανάληψη μετά 6-9hr

� Χρησιμοποιείται ως ένα από τα κριτήρια για την

επιλογή της θεραπευτικής στρατηγικής αλλά…

� Ασθενείς με trop (-) μπορεί να έχουν έως και 12.7%

θνητότητα GRACE registry

High sensitivity Troponin (hsTn)

� Lower limit< 99 percentile of

normal reference

� ↑Diagnostic accuracy vs

standard troponin assays, <3hr

of symptom onset

� Negative predictive value for MI

with a single test on admission is

95%

� Rapid rule out diagnosis

� A second sample within 3 h of

presentation the sensitivity for

MI approaches 100%

T Reichlin NEJM 2009

– ESC NST-ACS guidelines 2011

↑ trop, non –NSTE ACS causes

Άλλοι βιολογικοί δείκτες

� Hs-CRP :

� ↑ κατά το επεισόδιο σχετίζεται με

αυξημένη θνητότητα έως και 4 έτη

� FRISC study Circ 2000

� NSTE ACS με trop (-) και hs CRP>

10mg/L αυξημένη θνητότητα 6μην- 4χρ

� ΤΙΜΙ 11Α JACC 1998

� Όχι διάγνωση ACS

� BNP NTproBNP: μυοκαρδιακή

δυσλειτουργία

� Θνητότητα ↑3-5 φορές ανεξάρτητα

από επίπεδα trop /hsCRP/ EF/Killip

class

� δ/δ δύσπνοιας καρδιακής ή μηκαρδιακής αιτιολογίας

� Υπεργλυκαιμία

� δείκτης θνητότητας/καρδ

ανεπάρκειας ακόμη και σε μη

διαβητικούς

� Suleiman M Circ 2005

� Αναιμία, λευκοκυττάρωση� Hb<11g/dl OR 1,5 Death/MI για κάθε

↓1g/dl

� ↓ Cr clearance /eGFR

� ↑θνητότητα

Νεώτεροι βιολογικοί δείκτεςBiological markers Mechanism Publ

Myeloperoxidase Inflammation NEJM 2003

serum amyloid A (SAA) Inflammation J Am HeartA. 2012

Interleukin-6 (IL-6) Inflammation J Am HeartA. 2012

Lipoprotein associated phospholipase A-2 Stress induced protein Eur Heart J 2008

Hs Fatty acid-binding protein Myocardial ischemia (30 min) JACC 2007-2012

Ischaemia-modified-albumin77 Myocardial ischemia Am Heart J 2010

Copeptin Myocardial ischemia Arg-Vp system JACC 2009

growth differentiation factor 15 GDF5 Vascular damage Circ 2007

serum soluble CD137 Vascular damage Clinics 2013

Soluble ICAM/ VCAM Vascular damage J Am HeartA. 2012

E-selectin, P-selectin, tPA Platelet activation, thrombosis Atherosclerosis 2009

Pregnancy-associated plasma protein A Metalloproteinase system, plaque

errosion

Can Med As J 2013

Διαγνωστική προσέγγιση

Απεικονιστικές τεχνικές

Υπερηχοκαρδιογράφημα

� Απαραίτητο στο τμήμα Επειγόντων

� Class I-A

� Εκτίμηση ΚΕ

� διαταραχές κινητικότητας

� δ/διάγνωση

� αορτικός διαχωρισμός

� πν εμβολή

� Περικαρδίτις

� στένωση αορτής

� HOCM

Stress echocardiography

� Μπορεί να γίνει σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου

� trop/ ΗΚΓ(-), ασυμπτωματικοί, 6-12 hr μετά

� Αρνητικό Stress echo (>6hr μετά την εισοδο)

πολύ καλή αρνητική προγνωστική αξία� 0% events/2mon Nucifora Am Heart J 2007

� UA/NSTEMI—No Recurrent Symptoms or Signs of

Heart Failure, not planning to undergo early

catheterization apropriate (8)

� ACCF/ASE/ACEP/AHA/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR

2008 appropriateness criteria for stress echo

Contrast Stress-Echocardiography

� Δεδομένα αιμάτωσης –

κινητικότητας

� Επιπρόσθετα προγνωστικά

δεδομένα σε ΟΣΣ� J Am Soc Echoc 2011

� Μικρότερη ευαισθησία σεσχέση με MPI

� Eur J Nucl Med 2011

Σπινθηρογράφημα αιμάτωσης μυοκαρδίουMyocardial perfusion imaging -MPI

� Χορήγηση μιας δόσης στο τμήμα ΕΠ εανσύμπτωμα< 2hr πριν, χωρίς προηγούμενο

ιστορικο ΕΜ

� Απεικόνιση ελλείμματος αιμάτωσης σε ηρεμία –

ΟΣΣ,

� Αρνητική προγνωστική αξία 99-100% Circ 2010

� Θα πρέπει να συνδυάζεται με βιολογικούς δείκτες

μυοκαρδιακής βλάβης ( ισχαιμικές περιοχές στουπενδοκάρδιο < 3% μπορεί να μη ανιχνευθούν)

� Περιορισμένη διαθεσιμοτητα (24hr/7d)

� όμως με άμεση χορήγηση ιχνηθέτη και απεικόνισηέως 6 hr δεν μειώνεται η διαγνωστική ακρίβεια

(JNMT 2007)

Circulation. 2010

Cardiac MRI

� Qualitative MRI Analysis

� Regional wall motion abnormality1

� Abnormal perfusion - no early peak myocardial enhancement

� or abnormal delayed gadolinium hyperenhancement

� Quantitative MRI Analysis

� Regional left ventricular wall thickness

� Absolute thickening (mm)

� S/D thickness ratio

� Change in thickness (%)

� Systolic thickness (mm)/Diastolic thickness (mm

� Left ventricular ejection fraction

� Delayed hyperenhancement

� Contrast

� Contrast difference index

Cardiac MRI in NSTE ACS

� Δεδομένα λειτουργικότητας,

αιμάτωσης και βιωσιμότητας με μια

εξέταση

� δ/δ – ανίχνευση μυοκαρδίτιδας

� Πολύ καλή ευαισθησία και ειδικότητασε ΟΣΣ Kwong RY Circulation 2003

� Δεν είναι ευρέως διαθέσιμη

Kwong RY Circulation

2003

Αξονική στεφανιογραφίαCoronary Computerized Tomographic Angiography -CCTA

� Δεν χρησιμοποιείται προς το παρόν για εκτίμηση έκτασης

ισχαιμίας

� Προσφέρει άμεση απεικόνιση των στεφανιαίων αγγείων.

� Υψηλή αρνητική προγνωστική αξία , αποκλεισμός

παρουσίας στεφανιαίας νόσου σε ασθενείς με ΟΣΣ χαμηλούκινδύνου. -2single center studies

� Chang Am Heart J 2008,

� Hollander Acad Em Med 2009

� Ένδειξη IIa-B σε χαμηλή πιθανότητα ΣΝ, μη διαγνωστικό

ΗΚΓμα και τροπονίνη, εναλλακτικά της κλασσικήςστεφανιογραφίας

� – ESC NST-ACS guidelines 2011

Ερώτηση

1. Αορτικό διαχωρισμό

2. Ισχαιμία στην κατανομή της LCX

3. Μυοκαρδίτιδα

4. Όλα τα παραπάνω

Οπισθοστερνικός πόνος , με ΗΚΓμα φυσιολογικό

και τροπονίνη (+) μπορεί να υποδηλώνει:

Ερώτηση

1. Κατάσπαση > 0,05 mV σε συνεχόμενες απαγωγές

είναι ενδεικτική ισχαιμίας

2. Το μέγεθος της κατάσπασης έχει συσχέτιση με

την πρόγνωση

3. Ο αριθμός των απαγωγών με κατάσπαση του ST

έχει συσχέτιση με την πρόγνωση

4. Η κατανομή των μεταβολών του ST μπορεί να

εντοπισει με μεγάλη ακρίβεια την υπεύθυνη

αρτηρία

Ποιο από τα παρακάτω δεν είναι αληθή για

τις μεταβολές του ST στα ΟΣΣ:

Ερώτηση

1. Hs CRP

2. Copeptine, hs Fatty acid-binding protein

3. E selectine P selectine

4. HbA1c

Ποιοί από τους παρακάτω νεώτερους βιολογικούς

δείκτες σχετίζονται με μυοκαρδιακή ισχαιμία-

νέκρωση στα ΟΣΣ;

– ESC NST-ACS guidelines 2011