Υπόδειγμα συγγραφής μελέτης περίπτωσης με κύριαδιάγνωση στον Άξονα Ι του DSMK. Ευθυμίου, Γ. Ευσταθίου, Α. Λεοντιάδου, Υ. Πέννα, Μ. ΖορμπάΙνστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της συμπεριφοράςΤίτλοςΣυνήθως ο τίτλος ξεκινά με την έκφραση «Περιγραφή ατομικής περίπτωσης» καιακολουθούν στοιχεία για την ηλικιακή ομάδα ή το αναπτυξιακό στάδιο του θεραπευόμενουκαι την/τις κύριες ή δευτερεύουσες διαγνώσεις που έλαβε. Επίσης γίνεται αναφορά σε άλλαβασικά χαρακτηριστικά όπως το φύλο του θεραπευόμενου και ο σεξουαλικόςπροσανατολισμός του, εάν αυτό κρίνεται απαραίτητο, και το επάγγελμα/ ιδιότητά του."ίνονται επίσης, και στοιχεία από τους άξονες ΙΙΙ, ΙV και V:Περιγραφή ατομικής περίπτωσης γυναίκας με Διαταραχή Μετά απόΨυχοτραυματικό Στρες – χρόνια και στοιχεία Παρανοειδούς Διαταραχής ΠροσωπικότηταςΚάτω από τον τίτλο παρατίθεται πρώτο το όνομα του θεραπευτή, δεύτερο του επόπτη και το ίδρυμα:Α. Λεοντιάδου, Κ. ΕυθυμίουΙνστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της ΣυμπεριφοράςΠερίληψηΣυνήθως αναφέρεται η ηλικία και η ιδιότητα του θεραπευόμενου καθώς και άλλα βασικάχαρακτηριστικά του /της, το αίτημά του κατά την προσέλευση, η κύρια και οι δευτερεύουσεςδιαγνώσεις που έλαβε, στοιχεία από τους άξονες III, IV και V, το γενικό θεραπευτικό πλάνοκαι οι κύριες τεχνικές που χρησιμοποιήθηκαν. Παρατίθεται ο συνολικός αριθμός συνεδριών(συμπεριλαμβάνονται διαγνωστικές και αναμνηστικές), το διάστημα κατά το οποίο έλαβεχώρα η θεραπεία και ένα σύντομο σχόλιο για την αποτελεσματικότητα της παρέμβασης κατάτην τελευταία επαφή με τον θεραπευόμενο.Η περίπτωση αναφέρεται σε γυναίκα 69 ετών, χήρα, η οποία έχειτην επιμέλεια του εγγονού της (15 ετών). Προσήλθε γιαθεραπεία με αίτημα τη μείωση του θυμού της και του άγχουςτης, τη διαχείριση των συναισθημάτων της σχετικά με τηνοροθετικότητα (HIV) του εγγονού της, τη διαχείριση τουπένθους για το σύζυγο και το γιο της και τη βελτίωση τηςκοινωνικότητάς της. Ύστερα από την αξιολόγηση των συμπτωμάτωντης, φάνηκε ότι παρουσιάζει _ιαταραχή Μετά από ΨυχοτραυματικόΣτρες – χρόνια και στοιχεία Παρανοειδούς _ιαταραχήςΠροσωπικότητας, τα οποία όμως δε δικαιολογούσαν τηνεπιπρόσθετη διάγνωση. Ακολουθήθηκε θεραπευτική παρέμβαση μεστόχο τη μείωση των συμπτωμάτων της κύριας διαταραχής μέσωτης ψυχοεκπαίδευσης στη _ιαταραχή Μετά από ΨυχοτραυματικόΣτρες, της έκθεσης στις τραυματικές μνήμες, της γνωσιακήςαναδόμησης των ερμηνειών που είχαν αποδοθεί στα τραυματικάγεγονότα και της διαχείρισης των τραυματικών αναμνήσεων ότανέρχονται. Επόμενος στόχος ήταν η διαχείριση του πένθους, ηδιαχείριση του άγχους σε καθημερινές καταστάσεις μέσα απότεχνικές επίλυσης προβλημάτων, απόσπασης προσοχής καιαυτοκαθοδήγησης, ένα πρόγραμμα κοινωνικοποίησης και© Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς: Ευθυμίου, Ευσταθίου, Λεοντιάδου, Πέννα, Ζορμπά 2εκπαίδευσης στην υγιεινή ύπνου. Η θεραπεία ολοκληρώθηκε σε 42συνεδρίες (εκ των οποίων δύο αφιερώθηκαν στη συμπλήρωσηερωτηματολογίων) κατά το διάστημα 15 μηνών. Κατά τηντελευταία αναμνηστική συνεδρία μετά την παρέλευση 4 μηνών απότην ολοκλήρωση της θεραπείας διαπιστώθηκε η διατήρηση τουθεραπευτικού αποτελέσματος.

1. ΙστορικόΣτην ενότητα αυτή παρουσιάζονται γενικές πληροφορίες για τον θεραπευόμενο, το κύριο αίτημα με τοοποίο προσήλθε, στοιχεία σχετικά με την παρούσα διαταραχή και τις μέχρι τώρα προσπάθειεςαντιμετώπισης, ευρήματα από το ψυχιατρικό και ιατρικό ιστορικό, καθώς και την εκτίμηση τωννοητικών λειτουργιών και το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό. Αναφέρουμε την κύρια και τις

δευτερεύουσες διαγνώσεις, καθώς και στοιχεία από τους άξονες III, IV, V και γίνεται αναφορά στασχετικά ευρήματα των ψυχομετρικών εργαλείων που χορηγήθηκαν.Γενικές πληροφορίεςΑρχικά παρατίθενται ατομικά και οικογενειακά στοιχεία σχετικά με το θεραπευόμενο, όπως η ηλικία,η ιδιότητα, η οικογενειακή κατάσταση, η διαμονή, η επαγγελματική κατάσταση και τα ενδιαφέροντα, ηοικονομική κατάσταση, η καταγωγή, ο σεξουαλικός προσανατολισμός, το μορφωτικό επίπεδο κλπ. Οθεραπευόμενος λαμβάνει ένα τυχαίο όνομα και δεν αναφέρονται πληροφορίες που θα μπορούσαν ναθέσουν σε κίνδυνο την ανωνυμία του. Τέλος αναφέρεται αν ο θεραπευόμενος προσήλθε μόνος του γιαθεραπεία ή η πηγή παραπομπής:Η Βέρα είναι 69 ετών, κατάγεται από την Αθήνα, είναι χήρα,συνταξιούχος και έχει την επιμέλεια του εγγονού της (15 ετών).Έχει τελειώσει το _ημοτικό. Ανήκει σε μεσαία οικονομικήκατάσταση. Στον ελεύθερο χρόνο της ασχολείται με το πλέξιμο.Παραπέμφθηκε στο Τ.Θ.Ε. του Ι.Ε.Θ.Σ. από τεταρτοετήεκπαιδευόμενη.Σε περίπτωση που κρίνετε ότι συγκεκριμένες πληροφορίες πρέπει να αναφερθούν προκειμένου ναδιευκολυνθεί η κλινική ερμηνεία, θα πρέπει αυτές να παραποιηθούν ώστε να διαφυλαχθεί η ανωνυμίατου θεραπευόμενου. Για παράδειγμα το ενδιαφέρον για τη ζωγραφική θα μπορούσε να αναφερθεί ωςενδιαφέρον για τη γλυπτική κλπ. Σε περίπτωση που οι συγκεκριμένες πληροφορίες δεν έχουν κλινικόνόημα αντικαθίστανται με γενικές διατυπώσεις. Πχ. «αντί για «υπάλληλος του Υπουργείου Υγείας»γράφουμε «υπάλληλος υπουργείου».Κύριο αίτημαΑναφέρεται το κύριο αίτημα του θεραπευόμενου κατά την προσέλευση, χρησιμοποιώντας κατά τοδυνατόν τις δικές του διατυπώσεις.Το κύριο αίτημά της Βέρας κατά τη διαγνωστική συνεδρία ήταν νασταματήσει να νευριάζει και να μην είναι συνέχεια «στηντσίτα». Ανέφερε ότι ήθελε να ηρεμήσει τον εαυτό της και νασταματήσει να έχει μόνιμο άγχος. Επίσης, αναφέρει ότι τηνεπηρεάζει η αρρώστια του εγγονού της (είναι οροθετικός), οθάνατος του γιου της και του άντρα της. Την ενοχλεί που δενέχει φίλες. Χαρακτηριστικά λέει: «Όλο θυμώνω και νευριάζω, έχωμία ένταση μέσα μου, δεν ξέρω πώς να το σταματήσω. Βέβαια έχωπεράσει και πολλά στη ζωή μου και όλο τα σκέφτομαι».© Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς: Ευθυμίου, Ευσταθίου, Λεοντιάδου, Πέννα, Ζορμπά 3Ιστορικό της παρούσας διαταραχής και προσπάθειες αντιμετώπισηςΠεριγράφεται η παρούσα διαταραχή, συμπεριλαμβανομένων των συναισθηματικών,γνωστικών, συμπεριφοριστικών, και σωματικών συμπτωμάτων. Σημειώνονται οιπεριβαλλοντικές πιέσεις. Περιγράφονται οι στρατηγικές αντιμετώπισης που έχει υιοθετήσει οθεραπευόμενος και οι μέχρι τώρα προσπάθειες του να ξεπεράσει το πρόβλημα.Η Βέρα είχε έντονο άγχος καθόλη τη διάρκεια της ημέρας, τοοποίο εκδηλωνόταν με ταχυκαρδία, κόπωση, σφίξιμο στο στήθοςκαι αίσθημα πνιγμού. Αγχωνόταν και θύμωνε, επειδή ο εγγονόςτης δε διάβαζε. Αισθανόταν φόβο για τον εγγονό της, ότι θαέχει την ίδια κατάληξη με το γιο της και ότι μπορεί να πάθεικάτι κακό. Ακόμη, φοβόταν όταν βρισκόταν σε κλειστούς χώρους.Ένιωθε θλίψη για το θάνατο του πρώτου συζύγου της, του γιουτης, για την αρρώστια του εγγονού της και της μεγάλης κόρηςτης (καρκίνος). Συχνά είχε παρεισφρητικές σκέψεις και εικόνεςαπό το σύζυγό της, τις τελευταίες μέρες στο νοσοκομείο, από τογιο της, όταν ήταν σε κατάσταση «φυτού» και σκηνές που ημητέρα της την κακοποιούσε. Αποφεύγει να συζητά για αυτά πουέχει περάσει με άλλους και μιλούσε συχνά στις φωτογραφίες τουσυζύγου και του γιου της, γεγονός που την ανακούφιζεπροσωρινά. Πιεστικό γεγονός για την ίδια ήταν το ότιχρειάζεται να μεγαλώσει και να φροντίσει τον εγγονό της.Υπήρχε δυσκολία στην έλευση του ύπνου και ο ύπνος ήτανάστατος. Τα συμπτώματα ξεκίνησαν να αναπτύσσονται σταδιακάμετά το θάνατο του συζύγου, όταν η ίδια ήταν 41 ετών. Σανστρατηγικές για να αντιμετωπίσει όλα τα παραπάνω

χρησιμοποιούσε την απομόνωση, το να κλείνεται στο σπίτι, ανκαι της είναι αρκετά δύσφορο και κλαίει συχνά. Βοήθεια σχετικάμε χειρισμό του εγγονού της σε διάφορα ζητήματα έλαβε από τηνεκπαιδευόμενη του Ι.Ε.Θ.Σ., που την παρέπεμψε.Ψυχιατρικό ατομικό ιστορικό.Αναφέρεται πιθανή ύπαρξη προηγούμενων προβλημάτων ψυχικής υγείας,συμπεριλαμβανομένης της χρήσης ουσιών. Αναφέρονται προηγούμενες συνεργασίες μεειδικούς ψυχικής υγείας (πρόβλημα, διάρκεια συνεργασίας, είδος παρέμβασης)._εν αναφέρεται χρήση ουσιών ή ψυχιατρικό ιστορικό από τηνΒέρα.Ιατρικό ιστορικόΣημειώνεται οποιοδήποτε ιατρικό πρόβλημα (π.χ. καρδιακές παθήσεις, καρκίνος, χρόνιεςιατρικές ασθένειες, χρόνιος πόνος, ενδοκρινολογικά προβλήματα κτλ.) που θα μπορούσε ναεπηρεάσει την ψυχολογική λειτουργία ή τη διαδικασία της θεραπείας, καθώς και σεμακροχρόνιες νοσηλείες. Θα πρέπει επίσης, να γίνει αναφορά σε συγκεκριμένη διάγνωση ήσε αποτελέσματα ιατρικών εξετάσεων, εάν υπάρχουν.Εδώ και 7 χρόνια αναφέρονται προβλήματα υπέρτασης και τατελευταία πέντε χρόνια παρακολουθείται από καρδιολόγο καιλαμβάνει φαρμακευτική αγωγή τόσο για την πίεση αλλά καιεξαιτίας καρδιακών αρρυθμιών.© Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς: Ευθυμίου, Ευσταθίου, Λεοντιάδου, Πέννα, Ζορμπά 4Νοητικές λειτουργίες- ΛειτουργικότηταΑναφέρονται ευρήματα σχετικά με τη νοητική κατάσταση του ασθενούς και το χρόνοεμφάνισης πιθανών νοητικών ελλειμμάτων. ("εν περιγράφετε ολόκληρη η εξέταση τωννοητικών λειτουργιών. Αν θεωρείτε, ότι είναι σημαντική για την κατανόηση της λήψηςαποφάσεων για την θεραπεία, επισυνάπτεται η έκθεση εξέτασης). Σχολιάζεται η γενικήλειτουργικότητά του όπως προκύπτει από την απόδοσή του στις υποχρεώσεις και τιςενασχολήσεις του, τις κλινικές παρατηρήσεις σχετικά με τη διάθεση και την εμφάνιση (ανυπάρχουν) και πιθανά ελλείμματα στις νοητικές λειτουργίες, στις δεξιότητεςαυτοπεριποίησης κλπ.Παρατηρείται ιδιαίτερα τα τελευταία δύο χρόνια εξασθένιση τηςμνήμης και της συγκέντρωσης. Συγκεκριμένα, παρουσιαζότανέκπτωση στη βραχύχρονη μνήμη, με τη Βέρα να δυσκολεύεται ναθυμηθεί τις δραστηριότητές της κατά την εβδομάδα που πέρασεκαι να παραπονιέται ότι συχνά ξεχνά πού έχει τοποθετήσει στοσπίτι συγκεκριμένα αντικείμενα (π.χ. τα κλειδιά, το πορτοφόλιτης κ.α.). Παράλληλα παρατηρείται μικρή διαταραχή στησυγκέντρωση με αποτέλεσμα η Βέρα να δυσκολεύεται ναολοκληρώσει αποτελεσματικά τις καθημερινές της εργασίες (π.χ.λόγω της διάσπασης της προσοχής της δε βάζει τα κατάλληλασυστατικά κατά το μαγείρεμα ή δεν ψωνίζει όλα όσα της είναιαπαραίτητα, παρά το ότι τα έχει καταγεγραμμένα).Ατομικό ιστορικό – αναπτυξιακό ιστορικό (προσωπική και κοινωνική ιστορία)Σύντομη αναφορά στη ζωή του θεραπευόμενου από την παιδική του ηλικία ως σήμερα.Αναπτύσσεται το ιστορικό κατά χρονολογική σειρά. Συνοψίζονται τα κύρια χαρακτηριστικάτης προσωπικής και κοινωνικής ζωής του θεραπευόμενου. Γίνεται αναφορά στην κοινωνικήτου ζωή, στο είδος των σχέσεων που συνάπτει, την ερωτική και τη σεξουαλική του ζωή.Σημαντικά γεγονότα ζωής (εκπαίδευση, στρατιωτική θητεία, γάμος κτλ.) θα πρέπει επίσης νασημειωθούν. Περιλαμβάνονται σημαντικές εμπειρίες, ενδεχόμενα ψυχοτραυματικά γεγονόταόπως ο ίδιος τα αναφέρει, το σύστημα κοινωνικής υποστήριξης, τα ενδιαφέροντα του καιπιθανά αναπτυξιακά προβλήματα.Η Βέρα γεννήθηκε στην Αθήνα, σε μία περιοχή με χαμηλόκοινωνικοοικονομικό επίπεδο και μεγάλωσε με τη μητέρα της έωςτα 16 της, οπότε και παντρεύτηκε τον πρώτο σύζυγό της. Ημητέρα της από τότε που ήταν τεσσάρων ετών η Βέρα μέχρι ναπαντρευτεί την κακοποιούσε σωματικά. Γέννησε τρία παιδιά. Στα32 της χρόνια εργάστηκε για πρώτη φορά στη ζωή της, μετά από

αδυναμία του συζύγου της να δουλέψει εξαιτίας καρδιακούεμφράγματος. Στα 41 της έτη ο σύζυγός της πεθαίνει. Τότε κάνειαπόπειρα αυτοκτονίας με γκάζι και τη βρίσκει ο γιος της. Στα53 της παντρεύεται για δεύτερη φορά και χωρίζει μετά από 6χρόνια. Όταν η ίδια ήταν 59 ετών πέθανε ο γιος της από AIDS. 4χρόνια αργότερα αναλαμβάνει την επιμέλεια του εγγονού της(παιδί του γιου της). Είναι έντονα θρησκευόμενη και παίρνειθετική στήριξη από την πίστη της.Οικογενειακό ιστορικόΑναφέρονται στοιχεία σχετικά με την προσωπικότητα των γονέων του θεραπευόμενου και ταάλλα μέλη της οικογένειάς του. Τα ίδια στοιχεία αναφέρονται και για την παρούσαοικογένεια του θεραπευόμενου. Περιγράφεται ο ρόλος του κάθε μέλους στην οικογένεια© Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς: Ευθυμίου, Ευσταθίου, Λεοντιάδου, Πέννα, Ζορμπά 5(συμπεριλαμβανομένου του θεραπευόμενου) και οι μεταξύ τους σχέσεις. Εδώ αναφέρονταικαι συγκεκριμένα γεγονότα ορόσημα ή γεγονότα με τραυματικό χαρακτήρα πουεκδηλώθηκαν στο πλαίσιο του οικογενειακού περιβάλλοντος κατά χρονολογική σειρά.Παρατίθεται το ψυχιατρικό ιστορικό των μελών της οικογένειας.Όταν η Βέρα ήταν 4 ετών πέθανε η μικρή της αδερφή (2 ετών).Μετά από αυτό το γεγονός οι γονείς της χωρίζουν και ο πατέραςτης φεύγει από το σπίτι. Έως τα 16 της τον είδε συνολικά 4φορές. Από το χωρισμό των γονιών της και μέχρι το γάμο της ημητέρα της την κακοποιούσε σωματικά. Υποστηρικτικό δίκτυο γι’αυτήν τότε ήταν η γιαγιά και οι θείες της, οι οποίες τηςέδειχναν αγάπη. Στα 16 της χρόνια παντρεύεται τον πρώτο τηςσύζυγο, τον οποίο αγαπούσε και θαύμαζε πολύ. Μένουν μαζί καιμε τη μητέρα της, η οποία συνεχίζει να την κακοποιεί λεκτικάκαι έχει ελεγκτικό ρόλο στην οικογένεια. Στα 17 της χρόνιαγεννάει την πρώτη της κόρη, στα 19 της τη δεύτερη και στα 26της ένα γιο. Όταν η Βέρα ήταν 31 ετών ο σύζυγός της παθαίνειέμφραγμα. Στα 32 της χρόνια πιάνει για πρώτη φορά δουλειά στηζωή της σε εργοστάσιο προκειμένου να συντηρήσει τηνοικογένεια. Ακολουθούν άλλα τρία εμφράγματα και πνευμονολογικάπροβλήματα του συζύγου της, ο οποίος πεθαίνει όταν η Βέρα ήταν41. Τότε κάνει απόπειρα αυτοκτονίας και τη βρίσκει ο γιος της.Στα 53 ξαναπαντρεύεται. Ο δεύτερος σύζυγος έπινε, ήταν λεκτικάεπιθετικός, την έβριζε και παραφερόταν. Έξι χρόνια αργότεραχωρίζουν. Λίγο μετά πεθαίνει ο γιος της από AIDS. Μετά τομνημόσυνο του γιου της η σύζυγος του γιου πήρε το παιδί τουςκαι ζούσαν στους δρόμους, μέσα σε κούτες χωρίς φαγητό. Ημητέρα (οροθετική και αυτή) δεν έπαιρνε φαρμακευτική αγωγή καιδεν έδινε φάρμακα ούτε στο γιο της. Εκείνη την περίοδο η Βέραέβλεπε σπάνια τον εγγονό της. Μετά από 3 χρόνια πέθανε ημητέρα του παιδιού. Έτσι, στα 62 της χρόνια η Βέρα παίρνει τηνεπιμέλεια του εγγονού της. Η ίδια θεωρεί ότι ο εγγονός μοιάζειεμφανισιακά και σαν χαρακτήρας με το γιο της. Από τότε που ημεγάλη της κόρη παντρεύτηκε, έχουν τυπικές σχέσεις και η Βέρααναφέρει ότι εκείνη διέδωσε την ασθένεια του εγγονού της στοσχολείο και στη γειτονιά. Με τη δεύτερη κόρη, τον άντρα τηςκαι τα παιδιά τους έχει πολύ καλή σχέση και όλοι τη βοηθούνστην ανατροφή του εγγονού της."ιαγνώσεις κατά DSM-IVΠαρατίθενται η κύρια και οι δευτερεύουσες διαγνώσεις στον Άξονα Ι και ΙΙ του DSM-IV,καθώς και στους υπόλοιπους τρεις, εάν αυτό κρίνεται απαραίτητο. Στην περίπτωση ύπαρξηςσυμπτωμάτων που χρήζουν κλινικής προσοχής αλλά δε δικαιολογούν επιπρόσθετη διάγνωση,σχολιάζεται ο λόγος που δεν τέθηκε η διάγνωση. Σε περίπτωση που έγινε χρήσηδιαγνωστικών εργαλείων, αναφέρονται συνοπτικά οι κύριοι δείκτες με την ερμηνεία τους καιτο πώς τα ευρήματα υποστηρίζουν τη δοθείσα διάγνωση. Σε περίπτωση που έγινε χρήσηδιαγνωστικών εργαλείων, αναφέρονται συνοπτικά οι κύριοι δείκτες με την ερμηνεία τους και το πώς

τα ευρήματα υποστηρίζουν τη δοθείσα διάγνωση. Όσον αφορά τα ψυχομετρικά τεστ, αρχικάαναφέρουμε ποια χορηγήθηκαν. Στη συνέχεια γίνεται σχολιασμός των κλιμάκων εγκυρότητας (τέτοιεςκλίμακες υπάρχουν στο SCL-90-R και στο PDQ-4+) για να δούμε αν υπάρχει μεγέθυνση ή σμίκρυνσησυμπτωματολογίας. Τα ευρήματα σχετικά με την εγκυρότητα της διάγνωσης θεωρείται ότι ισχύουν γιαόλα τα ερωτηματολόγια που χορηγήθηκαν μαζί. Στη συνέχεια αναφέρονται τα κλινικά σημαντικάευρήματα κάθε τεστ και κατά πόσο επιβεβαιώνουν/συνηγορούν στη διάγνωση που τέθηκε.Σχολιάζονται και αυτά που δε συμφωνούν. 2ς προς το PDQ-4+ σχολιάζονται μόνο τα αποτελέσματαμετά την κλινική συνέντευξη. Περιγράφεται αναλυτικά η συλλογιστική της διαφοροδιάγνωσης, όπουαυτή είναι δυσχερής. Αναφέρονται στοιχεία σχετικά με τα όποια προβλήματα – δυσκολίες κατά τηδιαδικασία συμπλήρωσης των ερωτηματολογίων.© Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς: Ευθυμίου, Ευσταθίου, Λεοντιάδου, Πέννα, Ζορμπά 6Έλαβε ως κύρια διάγνωση στον Άξονα Ι τη _ιαταραχή Μετά απόΨυχοτραυματικό Στρες – χρόνια, καθώς η διάρκεια τωνσυμπτωμάτων είναι μεγαλύτερη των τριών μηνών. Στον Άξονα ΙΙδιαγνώστηκαν στοιχεία παρανοειδούς προσωπικότητας, όμως δενπληρούνταν όλα τα κριτήρια που απαιτούνται για να δοθείεπιπρόσθετη διάγνωση.Στην αρχική αξιολόγηση η Βέρα εμφάνισε έντονο άγχος (39) στοΒΑΙ και ελαφριά κατάθλιψη (26) στο BDI. Στο SCL-90-R ωςκλινικά σύνδρομα κατά το intake βρέθηκαν: η σωματοποίηση (90),η κατάθλιψη (69), ο θυμός (69), το φοβικό άγχος (62) και οπαρανοειδής ιδεασμός (68). Το έντονο άγχος και ο θυμόςσυνάδουν με το δύσφορο συναίσθημα της Μετατραυματικής Αγχώδους_ιαταραχής. Τα πολύ υψηλά επίπεδα σωματοποίησης μπορεί ναείναι και απόρροια της δυσκολίας της να διαχωρίσει τα σωματικάσυμπτώματα που είναι αποτέλεσμα του μεγάλου της ηλικίας τηςαπό τα καθαρά οργανικά συμπτώματα άγχους. Η ελαφριά κατάθλιψησυνδέεται με το περιπλεγμένο πένθος της, ενώ ο παρανοειδήςιδεασμός συνηγορεί με τα στοιχεία παρανοειδούς διαταραχήςπροσωπικότητας που εμφανίζονται.2. _ιατύπωση περίπτωσης (case formulation)Παρατίθενται στοιχεία σχετικά με τους παράγοντες που οδήγησαν στην έναρξη και στηδιατήρηση του προβλήματος και στα ευρήματα της κάθετης και οριζόντιας διερεύνησης.Έναρξη προβλήματος- Γεγονότα ζωήςΠεριγράφονται τα ορόσημα ή τα γεγονότα ζωής που θεωρείται ότι διαδραμάτισαν σημαντικό ρόλοστην έναρξη ή στη διατήρηση της διαταραχής (αν εντοπίζονται τέτοια). Αναλύονται ψυχοπιεστικοίπαράγοντες και άλλα χαρακτηριστικά της ψυχοκοινωνικής ζωής του θεραπευόμενου χωρίςπεριγεγραμμένο χαρακτήρα που πιθανώς εμπλέκονται με την έναρξη και τη διατήρηση. Αναφέρεται ηαντιμετώπιση των δυσκολιών του θεραπευόμενου από το περιβάλλον του.Τα γεγονότα ζωής που φαίνεται ότι συντέλεσαν στην έναρξη τωνσυμπτωμάτων της Βέρας είναι ο θάνατος του συζύγου της, το ότιο γιος της έσωσε τη ζωή μετά από απόπειρα αυτοκτονίας, ηλεκτική επιθετικότητα του δεύτερου συζύγου, ο θάνατος του γιουτης και η ανάληψη της επιμέλειας του εγγονού της.Οι καταστάσεις οι οποίες πυροδοτούν τις παρεισφρητικές σκέψειςκαι εικόνες είναι πράξεις του εγγονού της ή και μόνο ηπαρουσία του, στιγμές με την οικογένειά της, η αναφορά απόκάποιον στο γιο της, το σπίτι που μένει και το να ακούει γιααρρώστιες.Οριζόντια διερεύνησηΗ οριζόντια διερεύνηση αφορά στις αυτόματες σκέψεις του θεραπευόμενου, αλλά και στηνπαρούσα του συμπεριφορά. Μέρος της οριζόντιας διερεύνησης αποτελούν και οιαντισταθμιστικές συμπεριφορές, οι οποίες αναφέρονται συνοπτικά, σε συνδυασμό με τιςενεργοποιούσες καταστάσεις, δηλαδή στα γεγονότα και τις καταστάσεις μικρότερης κλίμακαςπου υποκινούν τις αρνητικές σκέψεις ή τις δυσπροσαρμοστικές γνωσίες και τιςπροβληματικές συμπεριφορές. Τρία χαρακτηριστικά παραδείγματα ενεργοποιουσώνκαταστάσεων πρέπει να παρατεθούν στο "ιάγραμμα Γνωσιακής "ιατύπωσης (βλ. "ιάγραμμα").

Η Βέρα συχνά αποφεύγει να έρχεται σε επαφή με ανθρώπους και ναείναι κοινωνική, καθώς φοβάται ότι «κάτι έκανε ή είχε» και«της έφυγαν όλοι», οπότε και αν έρθει κοντά σε κάποιον άνθρωπο«μπορεί να τον χάσει». Η απομάκρυνσή της από τους ανθρώπουςτης ενισχύει τις σκέψεις ότι κανένας δε νοιάζεται για αυτή,© Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς: Ευθυμίου, Ευσταθίου, Λεοντιάδου, Πέννα, Ζορμπά 7ότι κανείς δεν μπορεί να τη βοηθήσει και ότι δεν μπορεί ναεμπιστευτεί κανένα, αφού κανείς δεν την πλησιάζει. Παράλληλα,η συνεχής επαφή της με τον εγγονό που της θυμίζει πολύ το γιοτης την οδηγεί στο να έχει διαρκώς παρεισφρητικές εικόνες καιεπαναβιώσεις που με τη σειρά τους οδηγούν σε σκέψεις, όπως ότι«δεν έχω μέλλον μπροστά μου» και «το κακό θα συμβεί σύντομα».Τα συνήθη συναισθήματά της ήταν το άγχος, συνοδευόμενο απόυπερδιέγερση, η θλίψη και ο θυμός. Όταν εμφανίζονται τασυμπτώματα προσπαθεί, όταν μπορεί, να τα αποφύγει ή ταυπομένει με πολλή δυσφορία. Οι αποτυχημένες προσπάθειεςαντιμετώπισης των παρεισφρητικών σκέψεων και εικόνων μέσω τηςαποφυγής αυξάνουν την πιθανότητα επανεμφάνισής τους, καθώς καιτο επίπεδο διέγερσης του οργανισμού.Προκειμένου να αποτυπωθεί καλύτερα η κλινική εικόνα είναι δυνατόν να παρατεθούν σύντομεςπεριγραφές χαρακτηριστικών συμπεριφορών και μέσα στο κείμενο:Η χαρακτηριστική συμπεριφορά της Βέρας ήταν η αποφυγή. Καθώςτης ήταν πολύ δύσκολο να διαχειριστεί τις επαναβιώσεις και ναθυμάται αυτά που της έχουν συμβεί, προσπαθούσε να μην τασκέφτεται, έκανε αποφυγές όταν ήταν μέσα στο σπίτι βγαίνονταςσυχνά στο μπαλκόνι, βλέποντας τηλεόραση, τηλεφωνώντας στη φίλητης, φεύγοντας για διακοπές ενάμιση μήνα, ενώ διατηρούσε τηνεπαφή της με τους αποβιώσαντες συγγενείς μιλώντας κάθε μέραστις φωτογραφίες τους. Ταυτόχρονα διατηρούσε απόσταση από τουςανθρώπους και δε συνήπτε φιλικές σχέσεις.Μέρος της οριζόντιας περιγραφής αποτελούν και οι γνωσιακές παραποιήσεις που χαρακτηρίζουν τιςαυτόματες σκέψεις του θεραπευόμενου, πάντοτε σε σχέση με τον κεντρικό παθογενετικό μηχανισμό."εν περιοριζόμαστε στην περιγραφή, αλλά προσπαθούμε να εξηγήσουμε τον τρόπο που οιδυσλειτουργικές αυτόματες σκέψεις και οι γνωσιακές παραποιήσεις ανακύπτουν στο πλαίσιο τηςγενικής γνωσιακής οργάνωσης του θεραπευόμενου:Οι κυριότερες γνωσιακές παραποιήσεις της Βέρας ήταν: ηκαταστροφοποίηση (πρόβλεψη του μέλλοντος) «Ο εγγονός μου θαέχει την ίδια μοίρα με το γιο μου», το διάβασμα της σκέψης, («ομανάβης όποτε μας βλέπει σκέφτεται για την αρρώστια τουεγγονού») και η υπεργενίκευση («Όλοι οι άνθρωποι είναι κακοί»).Στη συνέχεια αναφερόμαστε στο μηχανισμό διατήρησης του προβλήματος, τόσο σε επίπεδο γνωσιακήςεπεξεργασίας, όσο και σε επίπεδο συμπεριφοράς.Σε συμπεριφορικό επίπεδο τα συμπτώματα της Βέρας διατηρούντανμέσω των συμπεριφορών αποφυγής. Όταν απέφευγε τα αγχογόναερεθίσματα, αυτά δηλαδή που της προκαλούσαν τις παρεισφρητικέςσκέψεις, εικόνες και αναμνήσεις το άγχος της μειωνόταν. Αυτή ημείωση του άγχους εξυπηρετούσε ως ενίσχυση, αυξάνοντας τηνπιθανότητα να αποφύγει τα ερεθίσματα αυτά και στο μέλλον.Έτσι, η αποφυγή χρησιμοποιείτο πλέον ολοένα και πιο συχνά απότην ίδια ως στρατηγική αντιμετώπισης. 7στόσο, το γεγονός ότι οίδιος της ο εγγονός αποτελούσε ερέθισμα για την εισβολήαναμνήσεων και η δυσκολία συνεχούς αποφυγής του επέτεινε τιςεπαναβιώσεις της. Οι συμπεριφορικές αποφυγές, η γνωστικήκαταπίεση και αποφυγή των σκέψεων, εικόνων και αναμνήσεων, πουοδηγούσαν στη μείωση του άγχους και της σωματικής διέγερσης© Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς: Ευθυμίου, Ευσταθίου, Λεοντιάδου, Πέννα, Ζορμπά 8τελικά ισχυροποιούσαν τις πυρηνικές πεποιθήσεις της ότι ήτανεγκαταλελειμμένη, αβοήθητη και απροστάτευτη και ότι ο κόσμοςείναι απειλητικός. Η ισχυροποίηση των πεποιθήσεων αυτών με τη

σειρά της οδηγούσε σε πιο έντονες επαναβιώσεις στην επαφή μετα εκλυτικά ερεθίσματα.Κάθετη διερεύνησηΗ κάθετη διερεύνηση αφορά στον εντοπισμό συγκεκριμένων για τη διαταραχή πεποιθήσεων και τωνσυντελεστικών πεποιθήσεων – κανόνων και των αντισταθμιστικών συμπεριφορών που προκύπτουναπό αυτές. Γίνεται αναφορά στον τρόπο διαμόρφωσης των πεποιθήσεων, αλλά και στον τρόπο πουπεριβαλλοντικά, μαθησιακά και αναπτυξιακά στοιχεία σχετίζονται με την προέλευση των κανόνων καιτων αντισταθμιστικών συμπεριφορών.Οι πρώιμες αρνητικές εμπειρίες της Βέρας με το θάνατο τηςαδερφής της, την εγκατάλειψη από τον πατέρα της και τησωματική κακοποίηση από τη μητέρα της οδήγησαν στη διαμόρφωσηπυρηνικών πεποιθήσεων όπως: «Είμαι μόνη, εγκαταλειμμένη,απροστάτευτη, αβοήθητη», «Είμαι υπεύθυνη για ό,τι συμβεί»,«_εν έχω εμπιστοσύνη σε κανέναν», «Ο κόσμος είναι απειλητικόςκαι γεμάτος κινδύνους», «Κάτι κακό θα συμβεί ανά πάσα στιγμή»,«_εν μπορώ να πιστέψω στο μέλλον». Αυτές οι πυρηνικέςπεποιθήσεις ισχυροποιήθηκαν με τις μεταγενέστερες εμπειρίεςτης, που είχαν το ρόλο και των ορόσημων για την εμφάνιση τηςαγχώδους διαταραχής της, αυτές του θανάτου του συζύγου και τουγιου της, οπότε προκειμένου να εμποδίσει την εμφάνιση τωνπυρηνικών πεποιθήσεων, άρχισε να υιοθετεί κάποιους κανόνες καισυντελεστικές πεποιθήσεις. Μερικές από αυτούς περιλαμβάνουν:«Από τη στιγμή που το κακό να συμβεί, δεν μπορώ να κάνω κάτιγια να το αποτρέψω, δεν έχει κανένα νόημα», «Πρέπει πάντα ναείμαι σε εγρήγορση», «Καλύτερα να αποφεύγω κάποια πράγματαπαρά να πέσω επάνω τους», «_ε θα αντέξω άλλο κακό», «Τηνευθύνη πρέπει να την κρατήσεις γερά». Βάσει των παραπάνωκανόνων και συντελεστικών πεποιθήσεων ως αντισταθμιστικήσυμπεριφορά η Βέρα χρησιμοποιεί την αποφυγή με διάφορουςτρόπους. Η αποφυγή λειτουργεί άμεσα ως αρνητική ενίσχυση,καθώς ανακουφίζει το άγχος και τη δυσφορία της αλλάμακροπρόθεσμα ενισχύει τις πυρηνικές της πεποιθήσεις, καθώςδεν έρχεται αντιμέτωπη με τα αγχώδη ερεθίσματα, προκειμένου νατις διαψεύσει.© Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς: Ευθυμίου, Ευσταθίου, Λεοντιάδου, Πέννα, Ζορμπά 9

Σχήμα 1. _ιάγραμμα γνωσιακής διατύπωσης του προβλήματοςΟρόσημα και ΠεριβάλλονΘάνατος αδερφής και εγκατάλειψη από πατέρα, κακοποίηση και παραμέληση από μητέρα, φόβος εγκατάλειψης,γάμος σε μικρή ηλικία για να ξεφύγει από μητέραΠεποιθήσειςΕίμαι μόνη, εγκαταλειμμένη, απροστάτευτη, αβοήθητηΕίμαι υπεύθυνη για ό,τι συμβεί!εν έχω εμπιστοσύνη σε κανένανΟ κόσμος είναι απειλητικός και γεμάτος κινδύνουςΚάτι κακό θα συμβεί ανά πάσα στιγμή!εν μπορώ να πιστέψω στο μέλλονΣυντελεστικές πεποιθήσεις / κανόνεςΑπό τη στιγμή που το κακό να συμβεί, δεν μπορώ να κάνω κάτι για να το αποτρέψω, δεν έχει κανένα νόημαΠρέπει πάντα να είμαι σε εγρήγορσηΚαλύτερα να αποφεύγω κάποια πράγματα παρά να πέσω επάνω τουςΕάν μείνω μόνη δε θα το αντέξω!ε θα αντέξω άλλο κακόΤην ευθύνη πρέπει να την κρατήσεις γεράΑυτός που αγαπάς δεν μπορεί να σε προστατέψειΕάν δε φροντίζω κάποιον αισθάνομαι εγκατάλειψηΑντισταθμιστικές συμπεριφορές/στρατηγικέςΑποφυγή μέσω:καταπίεση σκέψηςαποφυγή συζήτησης των ζητημάτων που της προκαλούν δυσφορίαμιλάει στις φωτογραφίες του γιου και του άντρα τηςβγαίνει στο μπαλκόνι για να μειώσει τη δυσφορία που νιώθει μέσα στο σπίτιτηλεφωνεί στη φίλη της όταν έχει παρεισφρητικές εικόνεςδε συνάπτει νέες φιλικές σχέσεις

φεύγει για μεγάλο χρονικό διάστημα για διακοπές με τον εγγονό για να αποφύγει να είναι στο σπίτιΚατάσταση 1Εικόνα κακοποίησης απόμητέραΚατάσταση 2Βρίσκει στο σπίτι τηφωτογραφία του γιουΚατάσταση 3Ο εγγονός χτυπά και μεχρειάζεταιΑυτόματη σκέψηΟ καθηγητής θα καταλάβειότι είμαι αδιάβαστος και θαμε κοιτάξει με ειρωνείαΑυτόματη σκέψηΤον έχω κοντά μου, δε μουέφυγεΑυτόματη σκέψηΑν είναι μεγάλο χτύπημα καιμείνει ανάπηρος;ΠεποίθησηΕίμαι απροστάτευτηΑπειλούμαιΠεποίθησηΜε εγκαταλείπουνΕίμαι μόνηΠεποίθησηΕίμαι αβοήθητηΚάτι χειρότερο θα συμβείΣυναίσθημαΝτροπή,ΣτεναχώριαΣυναίσθημαΣτεναχώριαΣυναίσθημαΆγχοςΣυμπεριφοράΚλάμα - πάγωμαΣυμπεριφοράΤην κοιτάζω και της μιλάωΣυμπεριφοράΤρέχω πανικόβλητη να δω© Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς: Ευθυμίου, Ευσταθίου, Λεοντιάδου, Πέννα, Ζορμπά 103. Θεραπευτικός σχεδιασμόςΗ ενότητα θεραπευτικός σχεδιασμός περιλαμβάνει την υπόθεση εργασίας, τον κατάλογο τωνπροβλημάτων, τους θεραπευτικούς στόχους, το θεραπευτικό πλάνο και τα θετικά και αρνητικά ατομικάστοιχεία που διευκολύνουν ή δυσχεραίνουν το θεραπευτικό σχεδιασμό.Υπόθεση εργασίαςΑναφέρεται η υπόθεση εργασίας που προκύπτει από τη γνωσιακή διατύπωση και σχολιάζεται ησημασία της για τον καθορισμό των θεραπευτικών παρεμβάσεων.Τα συμπτώματα της _ιαταραχής Μετά από Ψυχοτραυματικό Στρεςπαρουσιάστηκαν στη Βέρα μετά το θάνατο του συζύγου της, ότανδηλαδή έχασε ουσιαστικά τον άνθρωπο που θεωρούσε ότι την έχεισώσει από τη μητέρα της, αυτόν που την προστάτευε και τηφρόντιζε και αισθανόταν μόνη και εγκαταλελειμμένη. Το άγχοςκαι η ευθύνη της αυξάνονταν σχετικά με το μεγάλωμα των παιδιώντης. Με το θάνατο του γιου της οι παρεισφρητικές εικόνεςγίνονται πιο πολλές και έντονες και εμπλουτίζονται σεπεριεχόμενο. Οι πυρηνικές της πεποιθήσεις ισχυροποιήθηκαν,έβλεπε περισσότερα όνειρα και επαναβίωνε συχνότερα τις άσχημεςκαταστάσεις, βρισκόταν σε μεγαλύτερη διέγερση και προσπαθούσενα αποφεύγει καταστάσεις που θα της θύμιζαν όλα τα παραπάνω.Τα πράγματα δυσκόλεψαν ακόμη περισσότερο όταν παίρνει τηνεπιμέλεια του εγγονού της. Από τη μία αισθανόταν χαρά, γιατίήταν σαν να έβλεπε το γιο της μπροστά της, αλλά από την άλλητης ήταν πολύ δύσφορο, γιατί η παρουσία του εγγονού της

προκαλούσε την εισβολή αναμνήσεων. Βάσει αυτών, ο αρχικόςθεραπευτικός στόχος ήταν η μείωση του άγχους και της διέγερσηςμέσω της έκθεσης στη φαντασία στα τραυματικά γεγονότα και τηςχρήσης λειτουργικότερων στρατηγικών αντιμετώπισης, προκειμένουνα τροποποιηθούν οι πυρηνικές πεποιθήσεις περί εγκατάλειψης,ευθύνης, απειλής. Έπειτα, χρειαζόταν να γίνει διαχείριση τουπεριπεπλεγμένου πένθους και να αυξηθεί η κοινωνικότητά της.Κατάλογος προβλημάτωνΠεριγράφονται συνοπτικά τα σημαντικά προβλήματα που εντοπίστηκαν, οργανωμένα κατάθεματικούς τομείςΤα προβλήματα που εντοπίστηκαν αφορούσαν στιςεικόνες, στις παρεισφρητικές σκέψεις και στις επίπονεςαναμνήσεις που εισέρχονταν στο μυαλό της Βέρας χωρίς νατο θέλει και της προκαλούσαν έντονη δυσφορία.Ουσιαστικά, παρατηρείτε ένα από τα κύρια συμπτώματα τηςδιαταραχής της που αφορούσε στην επαναβίωση τωντραυματικών γεγονότων. 7ς συνέπεια αυτών τωνεπαναβιώσεων η Βέρα βίωνε έντονο άγχος, υπερένταση καιδυσφορία.Ένα ακόμα πρόβλημα αποτελούσε η δυσκολία στον ύπνο. Εκτός απότις δυσκολίες που προκαλούνται από την ίδια τη διαταραχή καιαπό τις παρεισφρητικές σκέψεις πριν την έλευση του ύπνου,υπήρχε και η επιπλέον δυσκολία της ύπαρξης επί πολλών ετώνάστατου ωραρίου στον ύπνο, εξαιτίας της απασχόλησής της στοεργοστάσιο σε βάρδιες.Επιπλέον, δυσκολία αντιμετώπιζε η Βέρα όταν βρισκόταν στοσπίτι.© Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς: Ευθυμίου, Ευσταθίου, Λεοντιάδου, Πέννα, Ζορμπά 11Εμφάνιζε επίσης, χρόνιες και υπερβολικές αντιδράσεις θρήνουσχετικά με το θάνατο του γιου της. Ειδικότερα, η Βέραπαρουσίαζε αντιδράσεις θρήνου σαν ο γιος της να είχε πεθάνει8-10 μέρες πριν. Αρκετά συχνά μιλούσε σαν ο γιος της να είχεπάει κάποιο ταξίδι ή σκεφτόταν ότι μπορεί κάποια στιγμή να τονέβλεπε να επιστρέφει σπίτι.Τέλος, σημαντική δυσκολία της Βέρας αποτελούσε ηκοινωνικοποίηση, και η αφιέρωση χρόνου σε φιλικές σχέσειςκαθώς και σε δημιουργία νέων γνωριμιών.Θεραπευτικοί στόχοιΑπαριθμούνται οι στόχοι για τη θεραπεία που έχουν αναπτυχθεί σε συνεργασία με τονθεραπευόμενο και αναφέρεται ο λειτουργικός ορισμός τους.Μείωση των παρεισφρητικών εικόνων και σκέψεων.Μείωση του άγχους σε σχέση με τις εικόνες, στην καθημερινότητα(όταν ο εγγονός φεύγει από το σπίτι, όταν η ίδια είναι στοσπίτι ή βγαίνει από το σπίτι) και σε σχέση με το διάβασμα τουεγγονού.Μείωση των άσχημων σκέψεων όταν πέφτει στο κρεβάτι για νακοιμηθεί και διαχείριση των συχνών ξυπνημάτων._ιαχείριση χρόνιων και υπερβολικών αντιδράσεων θρήνου. Αποδοχήθανάτου του γιου.Κοινωνικοποίηση: συχνότερη επαφή με μία φίλη της (από μία φοράτην εβδομάδα, επίσκεψη στο σπίτι της 3 φορές την εβδομάδα),στενότερη σχέση με την κουνιάδα της (από μία φορά το χρόνο πουτην έβλεπε να την καλεί στο σπίτι της μία φορά την εβδομάδα,κάθε 15 μέρες να πηγαίνουν για καφέ ή βόλτα και 1 φορά το μήναβόλτα στα μαγαζιά) και ένταξη στα ΚΑΠΗ της γειτονιάς.Θεραπευτικό πλάνοΣυσχετίζονται οι θεραπευτικοί στόχοι με το ιστορικό, και την υπόθεση εργασίας καιαναπτύσσεται εν συντομία το θεραπευτικό πλάνο. Παρατίθενται οι κύριοι άξονες στη

θεραπεία και αιτιολογείται ο βασικός θεραπευτικός σχεδιασμός.Αυτό που χρειαζόταν να γίνει είναι καταρχήν να εξηγηθεί στηνΒέρα τι είναι αυτό που της συμβαίνει και γιατί της συμβαίνει.Θα ήταν καλό να αντιμετωπιστούν πρώτα οι επαναβιώσεις τωντραυματικών γεγονότων. Εάν μειώνονταν οι επαναβιώσεις τότε ηΒέρα θα ένιωθε μικρότερο άγχος, δυσφορία και υπερένταση.Ξεκινώντας από την επαναβίωση των τραυματικών γεγονότωνκακοποίησης από τη μητέρα θα ήταν κάτι πιο εύκολο, καθώς ήτανγεγονότα που είχαν συμβεί παλαιότερα και επίσης οι εικόνες πουτης έρχονταν ήταν λιγότερες και της δημιουργούσαν μικρότερηένταση. Με τον τρόπο αυτό θα ενισχυόταν να συνεχίσει τηθεραπεία και παράλληλα θα κατανοούσε και καλύτερα τι είναιαυτό που της συμβαίνει. Έπειτα, χρειαζόταν να αντιμετωπιστούνοι επαναβιώσεις που αφορούσαν στο γιο της. Παράλληλα, έγινεκαι διαχείριση πένθους για το θάνατό του. Εάν τα παραπάνωέχουν αποτέλεσμα αναμένεται να μειωθούν και οι επαναβιώσειςσχετικά και με το σύντροφο και επίσης να μην αισθάνεται τόσηδυσφορία μέσα στο σπίτι, καθώς τα εκλυτικά ερεθίσματα γιαπαρεισφρητικές εικόνες θα έχουν πλέον αποσυνδεθεί. Επόμενοςστόχος ήταν να αρχίσει η Βέρα να κοινωνικοποιείται, να φεύγειαπό το σπίτι και να παίρνει ικανοποίηση με πράγματα που κάνειη ίδια. Στο σημείο αυτό αναμένεται με τη μέχρι στιγμής πορείανα αισθάνεται περισσότερο δυνατή, να έχει μειωθεί η αίσθησηευθύνης της και να αρχίσει να εμπιστεύεται λίγο περισσότερο© Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς: Ευθυμίου, Ευσταθίου, Λεοντιάδου, Πέννα, Ζορμπά 12τους ανθρώπους. Έπειτα, ακολούθησαν συγκεκριμένες τεχνικές πουαφορούσαν στον εγγονό της, με σκοπό να μη θυμώνει και να μηναγχώνεται σε υπερβολικό βαθμό. Τέλος, έγινε προσπάθειαδιαχείρισης του ύπνου, ο οποίος αναμενόταν πως θα να είναιλίγο καλύτερος, εξαιτίας της μείωσης της υπερδιέγερσης.Θετικά και αρνητικά ατομικά στοιχείαΠεριγράφονται συνοπτικά ατομικά χαρακτηριστικά του θεραπευόμενου που διευκολύνουν ήδυσχεραίνουν το θεραπευτικό σχεδιασμό. Τέτοια χαρακτηριστικά αφορούν συνήθως στην ηλικία τουθεραπευόμενου, το μορφωτικό του επίπεδο, το βαθμό κινητοποίησης, τις δεξιότητες, την εξωτερικήεμφάνιση, την αναπτυξιακή φάση, τη συγκεκριμένη περίοδο της ζωής του, τη συνύπαρξη άλλωνπροβλημάτων, τις περιβαλλοντικές συνθήκες στις οποίες ζει, τους διαθέσιμους πόρους κλπ.Προτέρημα σε όλη τη διαδικασία στάθηκε το ότι η Βέρα ήταν πολύκινητοποιημένη για να αλλάξει. Παρά τις δυσκολίες της ζωής τηςείχε αυτοπεποίθηση και θεωρούσε ότι μπορεί να καταφέρειπράγματα. Γι' αυτό το λόγο ήταν πολύ συνεργάσιμη. Θετικότατηστήριξη προσέφερε η οικογένεια της μικρής της κόρης. Μάλισταλειτούργησε πολύ θετικά το ότι έμεναν στην ίδια πολυκατοικία.4. Πορεία της θεραπείαςΣτην ενότητα αυτή παρουσιάζονται πληροφορίες σχετικά με τη θεραπευτική σχέση, τα εμπόδια και τιςδυσκολίες που ανέκυψαν, τις θεραπευτικές παρεμβάσεις και τις τεχνικές που εφαρμόσθηκαν, τηνπορεία της θεραπείας, τα θεραπευτικά ορόσημα και την έκβαση της θεραπείας.Θεραπευτική σχέσηΠεριγράφεται η φύση και η ποιότητα της θεραπευτικής σχέσης με αναφορά σε συγκεκριμέναπροβλήματα και τον τρόπο που αντιμετωπίστηκαν. "ίνεται έμφαση στο γνωσιακό μηχανισμό πουοδήγησε στην έμφαση των συγκεκριμένων δυσκολιών, πάντοτε σε σχέση με τον κεντρικόπαθογενετικό μηχανισμό.Η ανάπτυξη της θεραπευτικής σχέσης ήταν αρχικά μία δύσκοληδιαδικασία. Από τη μία η Βέρα σκεφτόταν ότι ο κόσμος ήτανκακός και πως ό,τι πεις στους ανθρώπους εκείνοι θα τοκοινοποιήσουν, οπότε μπορούσε πολύ εύκολα να μεκατηγοριοποιήσει σε αυτούς. Από την άλλη η διαφορά ηλικίας μαςήταν πολύ μεγάλη με αποτέλεσμα στην αρχή να προσπαθεί να μεαντιμετωπίζει σαν τα εγγόνια της. 7στόσο, επειδή ήμουν ίσως οπρώτος άνθρωπος που την άκουγε και την πρόσεχε και στον οποίο

έλεγε αυτά που είχαν συμβεί στη ζωή της άρχισε να μεεμπιστεύεται και πλέον έθετε από μόνη της τα όρια στηθεραπευτική σχέση, αντιμετωπίζοντάς με ως θεραπεύτριά της. Ησχέση εξελίχθηκε πολύ καλά και νομίζω ότι αποτέλεσε άλλη μίακινητήριο δύναμη για την ίδια να πιστέψει στη θεραπεία της, ναείναι συνεργάσιμη και πάντοτε συνεπής στα ραντεβού της(πάντοτε ερχόταν νωρίτερα).Εμπόδια, δυσκολίεςΑναφέρονται οι δυσκολίες, τα εμπόδια που προέκυψαν κατά την πορεία της θεραπείας, τα οποίαμπορεί να έχουν και εξωτερική προέλευση. Περιγράφονται πληροφορίες που θεωρείτε σημαντικές,© Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς: Ευθυμίου, Ευσταθίου, Λεοντιάδου, Πέννα, Ζορμπά 13όπως ο βαθμός που επηρέασαν τη θεραπευτική διαδικασία, ο βαθμός στον οποίο ξεπεράστηκαν και οτρόπος με τον οποίον ξεπεράστηκαν:Τρεις υπήρξαν οι κυριότερες δυσκολίες στη θεραπεία της Βέρας.Η πρώτη αφορούσε στο χαμηλό μορφωτικό της επίπεδο. Ειδικά στηναρχή δεν κατανοούσε πολλές φορές τι ήταν αυτό που τη ρωτούσακαι με μεγάλη δυσκολία μπορούσε να κάνει συνδέσεις μεταξύγεγονότων ή σκέψεων. Από την αρχή, λοιπόν, χρειάστηκε ναπροσαρμόσω την ομιλία μου και τις διαπιστώσεις μου σε πιο απλόεπίπεδο και να τη βοηθάω με πολλές επαναλήψεις να φτάνει μόνητης σε συμπεράσματα. Στην πορεία της θεραπείας αρκετές φορέςχρησιμοποίησα τις τεχνικές σαν να τις εφάρμοζα σε παιδιά. Γιαπαράδειγμα, το case formulation της το εξήγησα μέσα από μίαιστορία σε τρίτο πρόσωπο, κάτι σαν παραμύθι ή χρησιμοποιήθηκαντεχνικές αυτοκαθοδήγησης, όπως στα παιδιά (π.χ. τι λέω στονεαυτό μου όταν ο εγγονός μου αργεί να γυρίσει από το σχολείοκαι αγχώνομαι).Η δεύτερη δυσκολία αφορούσε στη φύση των επαναβιώσεων. Επειδήη διαταραχή της είχε ένα χρόνιο χαρακτήρα, όταν της ερχότανμία παρεισφρητική εικόνα, στην προσπάθειά της να τη διώξει τηςερχόταν μία άλλη κ.ο.κ. Ήταν σαν να ξετυλίγεται ένα κουβάριεπαναβίωσης πολλών τραυματικών αναμνήσεων με διαφορετικόπεριεχόμενο. Αυτό που έγινε λοιπόν αρχικά ήταν να δοθεί χρόνοςνα επαναβιώσει μέσα στις συνεδρίες όσες εικόνες τις έρχοντανμε οποιαδήποτε σειρά. Μετά από μερικές συνεδρίες και καθώςσταδιακά άρχισε να μειώνεται η δυσφορία της, κατηγοριοποιήσαμεόλες αυτές τις επαναβιούμενες αναμνήσεις ανάλογα με τοπεριεχόμενό τους και δουλεύαμε ξεχωριστά πλέον τις αναμνήσειςγια τη μητέρα της, για το γιο της και τέλος για το σύζυγό της.Η τρίτη δυσκολία αφορούσε στη μη δυνατότητα της Βέρας να κάνειγραπτή εργασία για το σπίτι. Αυτός ήταν ένας από τους λόγουςπου καθυστερήσαμε να προχωρήσουμε στην παρέμβαση.Θεραπευτικές παρεμβάσεις, τεχνικέςΠεριγράφονται συνοπτικά οι γνωσιακές και οι συμπεριφοριστικές παρεμβάσεις πουχρησιμοποιήθηκαν, με έμφαση στις τεχνικές που είναι ειδικές για τις συγκεκριμένες δυσκολίες τουθεραπευόμενου. Αν υπάρχουν παραπάνω από μία διαγνώσεις, εξηγούνται ποιες τεχνικέςχρησιμοποιήθηκαν για κάθε μία:Βάσει του θεραπευτικού πλάνου και της υπόθεσης που έγινε οιτεχνικές που χρησιμοποιήθηκαν ήταν: η ψυχοεκπαίδευση στη_ιαταραχή Μετά από Ψυχοτραυματικό Στρες, η έκθεση στη φαντασίαστις τραυματικές μνήμες, η γνωσιακή αναδόμηση σε σχέση με τιςερμηνείες που είχε δώσει στα τραυματικά γεγονότα και στιςεπαναβιώσεις, η διαχείριση των τραυματικών αναμνήσεων ότανέρχονται, η διαχείριση πένθους, η διαχείριση του άγχους σεκαθημερινές καταστάσεις μέσω τεχνικών επίλυσης προβλημάτων,απόσπασης προσοχής και αυτοκαθοδήγησης, πρόγραμμακοινωνικοποίησης και υγιεινή ύπνου.Πορεία της θεραπείαςΠαρουσιάζεται η πορεία της θεραπείας σε ενότητες (π.χ. τι συνέβη στις συνεδρίες 1-4, 5-9 κ.ο.κ.) μεαναφορά στα θεραπευτικά ορόσημα που οδήγησε η κάθε ενότητα, δηλαδή στα κομβικά εκείνα σημεία

που σηματοδοτούν σημαντικά βήματα προόδου της θεραπείας και καθορίζουν την εξέλιξη της.© Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς: Ευθυμίου, Ευσταθίου, Λεοντιάδου, Πέννα, Ζορμπά 14Πορεία συνεδριών και θεραπευτικά ορόσημα:1-8: συμπλήρωση ερωτηματολογίων, δημιουργία θεραπευτικήςσχέσης, λήψη ιστορικού, κύρια προβλήματα, ιστορικόπροβλημάτων. Καθιέρωση καλής θεραπευτικής σχέσης: «Αισθάνομαιότι με νοιάζεσαι, νόμιζα ότι δε θα μπορούσα να ξαναεμπιστευτώάνθρωπο»9-14: καταγραφή συμπτωμάτων, εύρεση εκλυτικών ερεθισμάτων,εύρεση στρατηγικών αντιμετώπισης, οριζόντια και κάθετη ανάλυσησυμπεριφοράς.15-16: συζήτηση υπόθεσης εργασίας, ψυχοεκπαίδευση στη_ιαταραχή Μετά από Ψυχοτραυματικό Στρες, στόχοι, συζήτησηθεραπευτικού πλάνου. Κατανόηση από τη θεραπευόμενη τωνπροβλημάτων που την απασχολούσαν, «τώρα καταλαβαίνω από πούέρχεται αυτό το έντονο που συμβαίνει μέσα μου».Ακολούθησε διακοπή για 1 ½ μήνα, καθώς έφυγε για διακοπές αλλάκαι γιατί το Ι.Ε.Θ.Σ. ήταν κλειστό τον Αύγουστο17-21: έκθεση στη φαντασία στις τραυματικές αναμνήσεις γενικά22-23: έκθεση στη φαντασία στα τραυματικά γεγονότα τηςκακοποίησης24-27: έκθεση στη φαντασία στα τραυματικά γεγονότα σχετικά μετο γιο και το σύζυγο, διαχείριση πένθους για το θάνατο τουγιου. Με αποτέλεσμα την σημαντική μείωση του άγχους και τηςδυσφορίας μετά από συστηματική έκθεση στα τραυματικά γεγονότακαι εικόνες – δημιουργία εναλλακτικών σκέψεων28-30: καταγραφή και εφαρμογή προγράμματος κοινωνικοποίησης31-37: τροποποίηση προγράμματος κοινωνικοποίησης, τεχνικέςδιαχείρισης άγχους για καθημερινά θέματα. Στην 35η συνεδρίαήταν φανερή πια η αύξηση της κοινωνικότητας της θεραπευόμενηςκαι η διατήρηση συστηματικής επαφής με 3 φίλες – «δε φοβάμαιότι θα τις χάσω»39-39: εκπαίδευση στην υγιεινή ύπνου, καθορισμός συγκεκριμένωνσυμπεριφορών. Την περίοδο αυτή, έχουν πλέον σταθεροποιηθεί οιεναλλακτικές σκέψεις και η χρήση μεταγνωσιακών τεχνικών.40-41: συμβουλευτική, μεταγνωσιακές τεχνικές, πρόληψη τηςυποτροπής1η αναμνηστική συνεδρία: συνέβη περίπου 20 μέρες μετά._ιερεύνηση σχετικά τη σταθερότητα στους τομείς που είχε ήδηκάνει πρόοδο, διαχείριση σεναρίων σχετικών με πρόληψηυποτροπής, συζήτηση σχετικά με την εφαρμογή τεχνικών.2η αναμνηστική συνεδρία: συμπλήρωση ερωτηματολογίων,σταθερότητα στις περιοχές αλλαγήςΈκβασηΑναφέρεται ο συνολικός αριθμός και η συχνότητα των συνεδριών και η διάρκεια της θεραπείας σεμήνες, με την ακριβή ημερομηνία έναρξης και λήξης της. Αναφέρετε όλα τα στοιχεία που θεωρείτεσημαντικά, όπως ο τρόπος λήψης της απόφασης για τη λήξη της συνεργασίας, ο αριθμός τωναναμνηστικών συνεδριών κλπ. "ώστε μία σύντομη εικόνα της αλλαγής που επιτεύχθηκε καιπαραθέστε τους κύριους δείκτες των διαγνωστικών εργαλείων που πιθανώς χρησιμοποιήσατε με τηνερμηνεία τους. Αν υπήρξε πρόβλεψη για επαναχορήγηση των διαγνωστικών εργαλείων πριν και μετάτη θεραπεία (ή και κατά τις αναμνηστικές συνεδρίες), αναφερθείτε στο μέγεθος της αλλαγής καισχολιάστε το.Συνολικά πραγματοποιήθηκαν 42 συνεδρίες (εκ των οποίων 2αφιερώθηκαν για τη συμπλήρωση ερωτηματολογίων)(14/2/06 –17/4/07) και 2 αναμνηστικές συνεδρίες 1 και 6 μήνες μετά. ΗΒέρα ακύρωσε συνολικά 9 ραντεβού λόγω δικής της αρρώστιας ή© Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς: Ευθυμίου, Ευσταθίου, Λεοντιάδου, Πέννα, Ζορμπά 15αρρώστιας του εγγονού της. Πάντοτε ειδοποιούσε όταν δενερχόταν. Κατά τη δεύτερη αναμνηστική συνεδρία δεν είχε πλέον

επαναβιώσεις και όταν θυμόταν τα τραυματικά γεγονότα μπορούσενα τα διαχειριστεί. Το μέλλον δεν της φαινόταν τόσο δυσοίωνοκαι ήλπιζε ότι η ζωή της μπορεί να είναι καλύτερη. Ενώ λάμβανειδιαίτερη χαρά από την παρουσία του εγγονού της στο σπίτι καιτη φροντίδα που του παρείχε. Συνέχιζε να έχει σταθερή επαφή μετις 3 φίλες της ενώ πλέον πήγαινε στα ΚΑΠΗ της περιοχής και σεεκδρομές που διοργάνωναν.7ς προς την επαναξιολόγηση με βάση τα ερωτηματολόγια στο BDIπαρουσίαζε ελαφρότατη κατάθλιψη (10), στο BAI ελάχιστα επίπεδαάγχους (8) και στο SCL παρατηρήθηκε ως κλινικό σύνδρομο ησωματοποίηση (64). Η βαθμολογία στα ψυχομετρικά εργαλείααντανακλούσε την καλύτερη διάθεση και το χαμηλότερο γενικόάγχος της Βέρας. Η κλίμακα της Σωματοποίησης στο SCL πουδιακρίνεται σε επίπεδο κλινικού συνδρόμου, μπορεί νασχετίζεται με τα προβλήματα υπέρτασης και καρδιακών αρρυθμιώνπου παρουσίαζε η Βέρα. Να τονιστεί ότι η συγκεκριμένη κλίμακααντανακλά την ενόχληση που προκύπτει από αντιλαμβανόμενεςσωματικές δυσλειτουργίες και τα συμπτώματα εστιάζονται και στοκαρδιαγγειακό σύστημα.__