ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

Σημειώσεις Ιατρικής Βιοπαθολογίας Εργαστηριακή αξιολόγηση της νεφρικής νόσου

Ιωάννης Σπ. Παπαδάκης Ειδικευόμενος Ιατρικής Βιοπαθολογίας ΠΑΓΝΗ

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ

ΝΟΣΟΥΙΩΑΝΝΗΣ ΣΠ. ΠΑΠΑΔΑΚΗΣ

ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ

ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ

2009-2013

1



Υπάρχουν τέσσερις αναλυτικές μέθοδοι που βοηθούν στην

διάγνωση της νεφρικής νόσου: ο προσδιορισμός της ουρίας (BUN),

της κρεατινίνης (creatinine), του ασβεστίου (calcium) και του

φωσφόρου (phosphate). Είναι εκπληκτικό το γεγονός ότι ούτε η

BUN ούτε η κρεατινίνη έχουν καμία εγγενή σχέση με τη λειτουργία

των νεφρών, αλλά και οι δύο συμπτωματικά είναι θαυμάσιοι

δείκτες της νεφρικής κατάστασης.

Ουρία ( BUN )

BUN (blood urea nitrogen) ονομάζεται το άζωτο της ουρίας του

ολικού αίματος. Ο χημικός τύπος για την ουρία είναι H2N–CO–

NH2.

Εικόνα 1. Χημικός τύπος της ουρίας.

Υπάρχουν δύο γραμμομόρια αζώτου ανά γραμμομόριο ουρίας. Η

ουρία είναι το τελικό προϊόν της ΝΗ3 στο ήπαρ. Η ουρία

εκκρίνεται από τα νεφρικά σωληνάρια σε ένα ποσοστό που είναι

περίπου ανάλογο προς το ρυθμό σπειραματικής διήθησης

(glomerular filtration rate - GFR). Σημειώστε, λοιπόν, ότι η

κατακράτηση της ουρίας, δηλαδή της ουρίας του πλάσματος ή του

ορού ή της BUN, είναι περίπου αντιστρόφως ανάλογη με το GFR,

δηλ.

(1) BUN ∝1/GFR

2



Κρεατινίνη ( Creatinine )

Εικόνα 2. Χημικός τύπος της κρεατινίνης.

Η κρεατινίνη αποβάλλεται στο νεφρώνα, αλλά επίσης

επαναπορροφάται σε περίπου ίσο βαθμό, έτσι ώστε το καθαρό

αποτέλεσμα είναι ότι το φιλτραρισμένο ποσό από το σπείραμα

είναι τελικά το ποσό που αποβάλλεται. Το συνολικό ποσό της

κρεατινίνης που φιλτράρεται στο σπείραμα είναι ουσιαστικά η

συγκέντρωση της κρεατινίνης στα ούρα, Ucr × ο όγκος των ούρων

V, σε μια δεδομένη στιγμή. Το ολικό πλάσμα που μετέφερε αυτή

την ποσότητα της κρεατινίνης στο σπείραμα (glomerulus)

ισοδυναμεί με το συνολικό ποσό της κρεατινίνης που φιλτράρεται

διαιρούμενο με τη συγκέντρωση της στο πλάσμα, Pcr. Η ποσότητα

αυτή είναι και η κάθαρση κρεατινίνης (creatinine clearance), Ccr.

Έτσι, ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (glomerular filtration rate)

είναι:

(2) GFR= Ccr = Ucr× V/ Pcr

3



Εικόνα 3. Γραφική παράσταση του GFR σε συνάρτηση με

την συγκέντρωση κρεατινίνης στο πλάσμα.

4



Εικόνες 4, 5 και 6. Μέτρηση της κάθαρσης κρεατινίνης και

συσχετισμός με τον GFR.

Ας υποθέσουμε ότι η τιμή της BUN είναι ασυνήθιστα υψηλή (όριο

αναφοράς = 10-20 mg / ml). Υπάρχουν δύο πιθανοί λόγοι για αυτό.

Ο πρώτος είναι προνεφρικός (prerenal), όπου η νεφρική ροή του

πλάσματος (renal plasma flow) είναι μειωμένη από προνεφρικές

βλάβες, όπως η στένωση της νεφρικής αρτηρίας (renal artery

stenosis), η νεφρική φλεβική θρόμβωση (renal vein thrombosis) και

άλλες παρόμοιες αιτίες. Αυτές οι αιτίες προκαλούν μείωση του

GFR. Από την εξίσωση 1 προκύπτει ότι η BUN στη συνέχεια θα

αυξηθεί. Ωστόσο, το επίπεδο της κρεατινίνης του ορού (Pcr), με

εύρος τιμών αναφοράς 0,5 έως 1,0 mg / dL, γενικά θα παραμείνει

εντός των φυσιολογικών ορίων ή μπορεί να είναι ελαφρώς

αυξημένο, διότι, από την εξίσωση 2, χαμηλό GFR θα οδηγήσει σε

μείωση της ροής των ούρων (V στην εξίσωση 8-2). Η Pcr και Ucr θα

παραμείνουν κατά κανόνα εντός φυσιολογικών ορίων. Έτσι θα

υπάρξει μια δυσανάλογη αύξηση της ουρίας πάνω από αυτή της

κρεατινίνης. Ο φυσιολογικός λόγος BUN / κρεατινίνης στα ούρα

5



είναι 10-20:1, και στην προνεφρική νόσο ανέρχεται αρκετά πάνω

από 20:1.

Η δεύτερη αιτία της αυξημένης BUN είναι η αληθής νεφρική νόσος.

Εδώ και πάλι θα υπάρξει αύξηση της BUN λόγω του χαμηλού GFR.

Τώρα, όμως, η διήθηση της κρεατινίνης θα είναι σε κίνδυνο, έτσι

ώστε το επίπεδο της κρεατινίνης στον ορό θα αυξηθεί αντίστοιχα.

Έτσι, στην αληθή νεφρική νόσο, τόσο η BUN όσο και η κρεατινίνη

αυξάνονται από κοινού, διατηρώντας το λόγο BUN / κρεατινίνης

στο 10-20:1. Αυτή η εικόνα εμφανίζεται επίσης στις λεγόμενες

μετανεφρικές (postrenal) νόσους, δηλαδή στην αποφρακτική

ουροπάθεια (obstructive uropathy) εξαιτίας νεφρικών ή

ουρητηρικών λίθων (νεφρολιθίαση ή ουρολιθίαση), στη διόγκωση

του προστάτη από καλοήθη υπερτροφία του προστάτη (benign

prostatic hypertrophy) ή καρκίνωμα του προστάτη (prostatic

carcinoma), στην ουρολοίμωξη (urinary tract infection), στην

ατονία της ουροδόχου κύστης (bladder stasis), στα νεοπλάσματα

καρκινώματα, κλπ.

6



Εικόνες 7και 8. Αλγόριθμοι προσδιορισμού της νεφρικής

βλάβης.

Επισήμανση της βλάβης

7



Ας υποθέσουμε ότι ένας ασθενής βρέθηκε να έχει BUN, για

παράδειγμα, 60 mg / dL και κρεατινίνη 3,5 mg / dL. Αληθής

νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να διαγνωσθεί. Τώρα θεωρώντας το

νεφρό ότι αποτελείται από δύο διαμερίσματα, ένα διαμέρισμα

διήθησης (σπείραμα) και ένα διαμέρισμα συγκέντρωσης (νεφρικά

σωληνάρια). Εάν η νεφρική ανεπάρκεια είναι παρούσα πού είναι η

βλάβη - στο διαμέρισμα της διήθησης ή της συγκέντρωσης;

Όπως συζητήθηκε προηγουμένως, η λειτουργία των νεφρών

περιλαμβάνει τη διατήρηση των υγρών και τη συμπύκνωση των

ούρων. Επομένως, εάν ένας ασθενής έχει μια περιορισμένη σε υγρά

διατροφή, η ωσμωτικότητα των ούρων (Uosm) θα πρέπει να είναι

σημαντικά υψηλότερη από την ωσμωτικότητα του πλάσματος

(Posm). Στην πραγματικότητα, Uosm / Posm είναι > 1,2 για τα

φυσιολογικά άτομα. Εάν σε μια 24-ωρη συλλογή δείγματος ούρων

από τον ανωτέρω ασθενή με μια περιορισμένη σε υγρά διατροφή

μετρηθεί η Uosm, μπορούμε να καθορίσουμε εάν έχει συμβεί

βλάβη. Αν Uosm / Posm < 1,2, τότε τα ούρα δεν έχουν

συμπυκνωθεί, επομένως πρέπει να υφίσταται σωληναριακή βλάβη

(tubular lesion). Από την άλλη μεριά, εάν ο λόγος είναι

φυσιολογικός εξ αποκλεισμού θεωρείται ότι η βλάβη βρίσκεται στο

σπείραμα. Αιτίες σπειραματικής βλάβης (glomerular lesions)

μπορεί να είναι πολλές: η σπειραματονεφρίτιδα

(glomerulonephritis), η πυελονεφρίτιδα (pyelonephritis), ο

διαβήτης (diabetes) και τα έμφρακτα (infarction). Σωληναριακή

βλάβη μπορεί να προκληθεί από πολλές αιτίες,

συμπεριλαμβανομένων την πυελονεφρίτιδα, το διαβήτη, τη θηλώδη

νέκρωση (papillary necrosis), την οξεία σωληναριακή νέκρωση

(acute tubular necrosis - ATN), τα έμφρακτα, η καταπληξία (shock),

η ισχαιμία, κλπ. Είναι αξιοσημείωτο ότι από ένα δείγμα αίματος

100 μL και αρκετά υποπολλαπλάσια ούρα, όχι μόνο μπορούμε να

8



καθορίσουμε την παρουσία νεφρικής ανεπάρκειας, αλλά μπορούμε

να εντοπίσουμε τη βλάβη, και όλα αυτά σχεδόν μη επεμβατικά.

9

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

Documents

Transcript of ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ