ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΩΝ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΩΝ...

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΥΔΑΤΟΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΙΩΑΝΝΗΣ Σ ΠΑΠΑΔΑΚΗΣ

ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

ΒΙΟΧΗΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ

ΠΑΓΝΗ 2012

ΙΩΑΝΝΗΣ Σ ΠΑΠΑΔΑΚΗΣ ΕΙΔ/ΝΟΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ 2

ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΕΣ

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

ΕΥΡΟΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΤΙΜΩΝ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ ΣΤΟ ΠΛΑΣΜΑ,

ΤΟΝ ΟΡΟ ΚΑΙ ΤΑ ΟΥΡΑ 24ΩΡΟΥ

ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΝΑΤΡΙΟΥ ΚΑΙ ΚΑΛΙΟΥ

ΦΛΩΓΟΦΩΤΟΜΕΤΡΙΑ

(FLAME PHOTOMETRY)

ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΝΑΤΡΙΟΥ ΚΑΙ ΚΑΛΙΟΥ

ΕΚΛΕΚΤΙΚΑ ΗΛΕΚΤΡΟΔΙΑ ΙΟΝΤΩΝ

(ION SELECTIVE ELECTRODES – ISE)


ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ

Κλινική εικόνα:

Αδυναμία, ναυτία, εμετοί,

σύγχυση, λήθαργος,

σπασμοί, κώμα

Συμπτώματα με Να < 125

mmol/l

Οφείλονται κυρίως σε

εγκεφαλικό οίδημα

Βραδεία εγκατάσταση

οδηγεί σε προσαρμογή

και λίγα έως καθόλου

συμπτώματα

10ΙΩΑΝΝΗΣ Σ ΠΑΠΑΔΑΚΗΣ ΕΙΔ/ΝΟΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

Στον παραπάνω πίνακα βλέπετε τις τέσσερις πιο συχνές αιτίες

υπονατριαιμίας (hyponatremia), μαζί με ένα πέμπτο σπάνιο αίτιο, το

σύνδρομο Bartter, και ένα έκτο μεταβολικό αίτιο, το σακχαρώδη

διαβήτη

Σε όλες τις μορφές της υπονατριαιμίας, η συγκέντρωση Cl- είναι

γενικά πολύ χαμηλή, αφού το Cl- είναι το κυρίως «συζευγμένο» ιόν

με το Na+

Επί διαταραχών του Na+ ορού οφείλει να γίνεται εργαστηριακή

ανάλυση των ούρων ασθενούς (Na+ & ωσμωτικότητα), ο οποίος δεν

θα πρέπει να λαμβάνει υγρά

Στην περίσσεια ύδατος & τη λήψη διουρητικών παρατηρείται

διόρθωση των επιπέδων Na+ ορού σε 24 ώρες, όταν ασθενής δε

λαμβάνει υγρά


Η πιο συνηθισμένη αιτία της περίσσειας ύδατος είναι η κατανάλωση

μεγάλων ποσοτήτων νερού ή υποτονικών υγρών, λόγω για παράδειγμα

ψυχογενούς πολυδιψίας (psychogenic polydipsia)

Το Na+ ορού μειώνεται κάτω από τα 135 mEq / L

Τα ούρα είναι αραιωμένα όσον αφορά τη συγκέντρωση του Na+, δεδομένου

ότι το προσλαμβανόμενο νερό αποβάλλεται από τους νεφρούς

H ωσμωτικότητα των ούρων είναι χαμηλή, δηλαδή < 300 mOsm

Διερεύνηση των ούρων στον ασθενή που δε λαμβάνει υγρά θα αποκαλύψει

Na+ ούρων < 25 mEq / L και χαμηλή ωσμωτικότητα

Συχνά συνοδεύουν την υπονατριαιμία λόγω περίσσειας ύδατος χαμηλές

τιμές αιματοκρίτη (hematocrit) και χαμηλές τιμές BUN - αυτή η τριάδα των

ευρημάτων υποδεικνύει ως αιτία την έντονη περίσσεια ύδατος

Η συνολική απέκκριση Na+ 24ώρου είναι χαμηλή, καθώς το ύδωρ είναι που

αποβάλλεται στα ούρα σε αυτή την κατάσταση


Τα διουρητικά της αγκύλης (loop diuretics) αναστέλλουν τη δράση

της αντλίας Cl- στην αγκύλη του Henle, εμποδίζοντας έτσι το

σχηματισμό της κλίσης ιόντων μέσω του μηχανισμού αντιρεύματος,

η οποία απαιτείται για τη κατακράτηση του ύδατος - Έτσι, το νερό

χάνεται

Το Na+ δεν κατακρατείται πλέον, διότι ακολουθεί το Cl- στην

αγκύλη, οπότε εξαντλείται στον ορό

Η 24ωρη απέκκριση Na+ είναι υψηλή, σε αντίθεση με την περίσσεια

ύδατος

Συνδυασμένη υπονατριαιμία (hyponatremia) και υποκαλιαιμία

(hypokalemia) με υψηλή απέκκριση Na+ και Κ+ στα ούρα 24ωρου

συνηγορούν προς τη χρήση διουρητικών

Το ιστορικό θα αποκαλύψει τη χρήση των διουρητικών


Ιστορικό χρήση διουρητικών

Η αναστολή της λειτουργίας του συμμεταφορέα Na+- K+- 2Cl- του

ανιόντος σκέλους της αγκύλης του Henle έχει σαν αποτέλεσμα την

παραμονή Na+, K+ & Cl- στον αυλό & την αποβολή τους μαζί με το

νερό


Το σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης

(Syndrome of Inappropriate ADH Secretion - SIADH) αποτελεί

συνήθως δευτεροπαθή κατάσταση μετά από τραυματισμό στο

κεφάλι (head trauma), επιληπτικές κρίσεις (seizures), άλλες νόσους

του ΚΝΣ και νεοπλασματικές ασθένειες, ιδιαίτερα του πνεύμονα, του

μαστού και των ωοθηκών, που εκκρίνουν «ομοιάζουσες με την ADH

ορμόνες» (ADH-like hormones)

Το Na+ ορού είναι χαμηλό λόγω της αυξημένης κατακράτησης του

ύδατος στα αθροιστικά σωληνάρια, γεγονός που οδηγεί σε

εξάντληση του ύδατος των νεφρικών σωληναρίων, συμπυκνώνοντας

έτσι τα ούρα

Ενώ ο ορός είναι αραιός σε Na+ (υποτονικός), τα ούρα είναι

συμπυκνωμένα σε επίπεδα > 40 mEq / L και η ωσμωτικότητα των

ούρων υπερβαίνει τα 300 mOsm ενώ η ωσμωτικότητα του ορού είναι

μικρότερη από 280 mOsm - αυτό το υπόβαθρο είναι σαφώς

διαγνωστικό της SIADH


Η έλλειψη αλδοστερόνης (Aldosterone Deficit) είναι

δευτεροπαθής μετά από εκδήλωση της νόσου του Addison

(Addison's disease) και ανευρίσκεται στο «σχετιζόμενο με το

AIDS υποαλδοστερονισμό» (AIDS-related hypoadrenalism)

Χωρίς αλδοστερόνη, η ανταλλαγή Na+ με K+ και Na+ με H+

στο άπω εσπειραμένο σωληνάριο και το αθροιστικό

σωληνάριο δε συμβαίνει

Η συγκέντρωση Na+ στον ορό μειώνεται, ενώ αυξάνεται η

συγκέντρωση στον ορό του K+, και υπάρχει μια ήπια

μεταβολική οξέωση (mild metabolic acidosis)

Το Na+ των ούρων αυξάνεται, αλλά όχι στα υψηλά επίπεδα

που σημειώνονται στη SIADH και η ωσμωτικότητα των ούρων

δεν είναι επίσης τόσο υψηλή όσο στη SIADH


Το σύνδρομο Bartter ομοιάζει με τη χρήση διουρητικών,

εκτός από το ότι η υπονατριαιμία δεν διορθώνεται με τον

περιορισμό λήψης υγρών

Η αιτία αυτής της σπάνιας κατάστασης είναι άγνωστη

Στην περίπτωση αυτή η κλίση του Cl- δε μπορεί να

σχηματιστεί στην αγκύλη του Henle

Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την κατακράτηση των Cl- τα οποία

δεν είναι διαθέσιμα για το μηχανισμό αντιρεύματος

(countercurrent mechanism) - Έτσι, οι κλίσεις ιόντων που

σχηματίζονται συνήθως στην αγκύλη του Henle δεν μπορεί

να υπάρξουν

Υπάρχει μια επίμονη υπονατριαιμία, υποκαλιαιμία και υψηλή

απέκκριση Na+ και K+ στα ούρα 24-ώρου


Η κατάσταση της διαβητικής υπερωσμωτικότητας

(Diabetic Hyperosmolar State) αφορά ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη

Εφόσον αυτοί είναι σε υπερωσμωτική κατάσταση, δηλαδή σε κατάσταση

όπου η Glu ορού είναι σημαντικά υψηλή, περίπου 700 mg / dL, η

υπερωσμωτικότητα του ορού προκαλεί την έξοδο του ενδοκυττάριου

ύδατος (efflux of cellular water), με συνακόλουθη ωσμωτική αραίωση του

Na+ του ορού

Για κάθε αύξηση της γλυκόζης του ορού κατά 100 mg / dL, η μείωση της

συγκέντρωσης του Na+ στον ορό είναι της τάξης του 1,6 mEq / L

Δεδομένου ότι η μεταφορά της Glu στα κύτταρα συνοδεύεται από

ταυτόχρονη μεταφορά K+ στα κύτταρα, τα χαμηλά επίπεδα ινσουλίνης

προκαλούν επίσης υψηλά επίπεδα καλίου στον ορό - Έτσι, το καθαρό

αποτέλεσμα της διαβητικής υπερωσμωτικής κατάστασης είναι το χαμηλό

νάτριο ορού και το υψηλό κάλιο ορού

Η κατάσταση αυτή μοιάζει με τον υποαλδοστερονισμό, αλλά η

παρουσία των ασυνήθιστα υψηλών επιπέδων γλυκόζης σηματοδοτεί ως

αιτία τον σακχαρώδη διαβήτη.


Ψευδοϋπονατριαιμία (Pseudohyponatremia)

Η κατάσταση αυτή συνήθως προκαλείται από την παρουσία

πλεοναζόντων λιπιδίων στον ορό

Τα Na+ δεν διαλύονται στα λιπίδια, τα οποία μπορεί να

καταλαμβάνουν ένα σημαντικό όγκο του ορού

Αν η απόλυτη τιμή του Na+ προσδιοριστεί σε έναν δεδομένο όγκο

του ορού, όπως γίνεται κατά τη χρήση μεθόδων προσδιορισμού του

Na+ όπως η φλογοφωτομετρία (flame photometry), η τιμή αυτή

διαιρείται με τον όγκο του δείγματος για να προσδιοριστεί η

συγκέντρωση - Όμως, μέρος αυτού του όγκου είναι λιπίδια που δεν

έχουν καθόλου Na+ και μια ψευδώς χαμηλή τιμή Na+ μπορεί να

προσδιοριστεί

Αυτό το τεχνούργημα (artifact) προσπερνιέται με τη χρήση των

εκλεκτικών ιοντικών ηλεκτροδίων (ion-selective electrodes) που

καθορίζουν άμεσα τη συγκέντρωση νατρίου χωρίς να υπάρχει η

εξάρτηση από τον όγκο του ορού.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ




ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ

ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ


Ο πίνακας συνοψίζει τις τρεις βασικές αιτίες της υπερνατριαιμίας

(hypernatremia)

Σημειώστε ότι κάθε αιτία είναι η αντίστοιχη αιτίων υπονατριαιμίας


Η αφυδάτωση (Dehydration) μπορεί να προκληθεί

από νεφρική απώλεια ύδατος σε περίσσεια σε

σχέση με το NaCl, από υπερβολική εφίδρωση και

χαμηλή πρόσληψη ύδατος

Το Na+ ορού είναι αυξημένο, όπως είναι και ο

αιματοκρίτης (ενδεχομένως καλύπτοντας μια

πραγματική αναιμία) και το Na+ ούρων είναι επίσης

υψηλό λόγω της αυξημένης νεφρικής απέκκρισης

του NaCl


Ο άποιος διαβήτης (Diabetes insipidus – DI) μπορεί να είναι κεντρικού

τύπου (νευρογενής) (δηλαδή, λόγω μειωμένης έκκρισης βαζοπρεσσίνης) ή

νεφρογενής (δηλαδή, λόγω μειωμένης νεφρικής αντίδρασης στην ADH)

Λειτουργικά, η κατάσταση αυτή είναι η αντιστροφή της SIADH, δηλαδή η

κατακράτηση ύδατος στα νεφρικά σωληνάρια δεν είναι επαρκής

Ενώ η κατάσταση αυτή δεν είναι πλήρως κατανοητή και μπορεί να είναι

πολυπαραγοντική, η τρέχουσα έρευνα δείχνει ότι είτε η μετάλλαξη ή / και

αλλαγές στην έκφραση των πρωτεϊνών των «μορίων των νεφρικών καναλιών

νερού» (renal aquaporins) ή / και του κυτταρικού υποδοχέα V2 της

βαζοπρεσσίνης στα νεφρικά αθροιστικά σωληνάρια μπορεί να

διαδραματίσουν ένα ρόλο τόσο στην παθολογική απώλεια νερού, στο

νεφρογενή DI, και στην παθολογική κατακράτηση νερού, στη SIADH

Το εργαστηριακό πάνελ περιλαμβάνει αυξημένα επίπεδα Na+ ορού, αλλά

αραιωμένο Na+ στα ούρα λόγω των λειτουργικά ανεπαρκών επιπέδων ADH


Ο υπεραλδοστερονισμός (Hyperaldosteronism)

μπορεί να προκύψει από την υπερπλασία των

επινεφριδίων (adrenal hyperplasia), το σύνδρομο

Cushing και τη νόσο του Cushing

Τα επίπεδα της κυκλοφορούσας αλδοστερόνης

είναι ανάρμοστα υψηλά, προκαλώντας υπερβολική

επαναρρόφηση του Na+ και απέκκριση του Κ+ και

H+

Ο ασθενής τότε είναι υπερνατριαιμικός και

υποκαλιαιμικός και εμφανίζει μια ήπια μεταβολική

αλκάλωση (mild metabolic alkalosis)

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ




ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ

Υποκαλιαιμία-Γενικά

Am J Health-Syst Pharm 2005;62:1663-1682Crit Care Clin 2005;21:305-327Resuscitation 2006;70:10-25

Υποκαλιαιμία: K+ < 3.5 mEq/L ορούΉπια: 3,0-3,4 mEq/L ορού

Μέτρια: 2,5-3,0 mEq/L ορού

Σοβαρή: <2,5 mEq/L ορού

>20% των νοσηλευόμενων ασθενώνΣε ασθενείς που λαμβάνουν διουρητικά έως 50%

Η θνητότητα των νοσηλευόμενων ασθενών με

υποκαλιαιμία είναι 10 φορές μεγαλύτερη από την

αντίστοιχη των νοσηλευόμενων ασθενών χωρίς

υποκαλιαιμία

Κλινικές Εκδηλώσεις Υποκαλιαιμίας

(Κ+ <2.5 mEq/L)

Μυϊκή αδυναμία

Νοητικές διαταραχές

Διαταραχές ΗΚΓ (μη ειδικές)

Κύματα U, μείωση επάρματος Τ

Αρρυθμίες


Πολλές από τις αιτίες της υποκαλιαιμίας (hypokalemia)

συμπίπτουν με εκείνες της υπονατριαιμίας,

συμπεριλαμβανομένης της περίσσειας ύδατος, της χρήσης

διουρητικών της αγκύλης, της SIADH και του συνδρόμου

Bartter

Εκτός από αυτές τις αιτίες που αλληλεπικαλύπτονται με

εκείνες της υπονατριαιμίας, υπάρχουν οι ακόλουθες

καταστάσεις που οδηγούν αποκλειστικά σε υποκαλιαιμία:

Έγχυση ινσουλίνης σε διαβητικούς, αλκάλωση και έμετος

Στην περίσσεια ύδατος το Κ+ ορού μπορεί επίσης να είναι χαμηλό,

αν και συχνά παραμένει εντός του φυσιολογικού εύρους αναφοράς

Τα διουρητικά της αγκύλης προκαλούν σοβαρή μείωση του καλίου,

εκτός και αν το διουρητικό συνδυάζεται με καλιοσυντηρητικά

διουρητικά (potassium-sparing diuretic), όπως η τριαμτερένη

(triamterene) - Συνδυασμένη υπονατριαιμία (hyponatremia) και

υποκαλιαιμία (hypokalemia) με υψηλή απέκκριση νατρίου και καλίου

στα ούρα 24ωρου συνηγορούν προς τη χρήση διουρητικών - το

ιστορικό γενικά θα αποκαλύψει επίσης τη χρήση των διουρητικών

Στο σύνδρομο Bartter υπάρχει μια επίμονη υπονατριαιμία,

υποκαλιαιμία και υψηλή απέκκριση νατρίου και καλίου στα ούρα 24-

ώρου


Η έγχυση ινσουλίνης σε διαβητικούς έχει

ως αποτέλεσμα την αύξηση της

συγκέντρωσης Κ+ στα κύτταρα και τη

μείωση στον ορό


Αλκάλωση

Τα ερυθρά αιμοσφαίρια είναι τα ίδια άριστα ρυθμιστικά

στοιχεία (buffers)

Είναι σε θέση να ανταλλάσσουν Κ+ με ιόντα H+

Στην αλκάλωση, H+ εγκαταλείπουν τα ερυθρά αιμοσφαίρια

(για την εξουδετέρωση της περίσσειας βάσης), ενώ τα ιόντα

K+ εισέρχονται στα ερυθρά αιμοσφαίρια


Έμετος μεγάλη απώλεια H+ & K+ από στομάχι

Υποκαλιαιμία

Πραγματική Υποκαλιαιμία

Ανακατανομή

Κ+

- Ορμό

νες (ινσουλίνη,

αλδοστερό

νη)-

Συμπαθητικομιμητικοί παράγοντε

ς (θεοφυλλίν

η, αγωνιστές β2-

αδρενεργικ

ών υποδοχέων

)

Ελαττωμένη

Πρόσληψη

Αυξημένες

Απώλειες-

Νεφρικές

- Γαστρεντερι

κές-

Δερματικές

Ψευδοϋποκαλιαιμία(Λευκοκυττάρωση, μεταγγίσεις)

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Αλγόριθμος Διαφορικής Διάγνωσης Υποκαλιαιμίας




ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ

Η υπερκαλιαιμία αναφέρεται στη κατάσταση κατά την οποία η συγκέντρωση του ηλεκτρολύτη Κάλιο στον οργανισμό είναι αυξημένη.Η αυξημένη υπερκαλιαιμία είναι

μία επείγουσα ιατρική κατάσταση που συνδέεται με δυνητικά θανατηφόρους μη φυσιολογικούς καρδιακούς ρυθμούς(αρρυθμία). Τα φυσιολογικά επίπεδα Καλίου

στον ορό είναι μεταξύ 3.5 και 5.0 mEq/L.

http://el.wikipedia.org/wiki/%CE%9A%CE%AC%CE%BB%CE%B9%CE%BF

Κλινικές Εκδηλώσεις Υπερκαλαιμίας

Διαταραχές ΗΚΓ: Ψηλό & στενό έπαρμα Τ,

μείωση επάρματος Ρ, αύξηση διαστήματος PR,

εξάλειψη επάρματος Ρ, διεύρυνση

συμπλέγματος QRS, κοιλιακή ασυστολία


Ανάμεσα στα βασικά αίτια υπερκαλιαιμίας

(hyperkalemia) είναι αυτά που οδηγούν

επίσης σε υπερνατριαιμία, π.χ. η αφυδάτωση

και ο άποιος διαβήτης, και επιπλέον τα

ακόλουθα: η οξέωση , ο σακχαρώδης διαβήτης

και η αιμόλυση


Στην οξέωση, H+ εισέρχονται στα ερυθρά

αιμοσφαίρια σε αντάλλαγμα με τα ιόντα K+


Σακχαρώδης διαβήτης


Κάθε είδους βλάβη των κυττάρων, όπως η

ραβδομυόλυση (rhabdomyolysis) και ειδικά η

αιμόλυση των ερυθροκυττάρων, μπορεί να

προκαλέσει υπερκαλιαιμία

Στην αιμόλυση, το σύνολο των

ενδοκυττάριων ιόντων K+ εξωθείται σε

πλάσμα

Μια άλλη ουσία η οποία υπάρχει στα ερυθρά

αιμοσφαίρια και αυξάνεται παράλληλα με τα

ιόντα K+ στην αιμόλυση είναι η γαλακτική

αφυδρογονάση (lactate dehydrogenase - LD)

Η ταυτόχρονη αύξηση του καλίου και της LD

στον ορό θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη ως

ενδείξεις αιμόλυσης είτε ως artifact σε ένα

δείγμα αίματος που έχει ληφθεί από ασθενή ή

λιγότερο συχνά ως αιμόλυση από μια

υποκείμενη αιμολυτική κατάσταση

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ

ΓΙΑ ΤΗΝ

ΠΡΟΣΟΧΗ

ΣΑΣ !!!!50ΙΩΑΝΝΗΣ Σ ΠΑΠΑΔΑΚΗΣ ΕΙΔ/ΝΟΣ

ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΩΝ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΩΝ...

Documents

Transcript of ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΩΝ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΩΝ...