Patología Ácido-Pépticaen Cirugía

Dr. Luis Fernando Arguedas ZamoraDr. Luis Fernando Arguedas ZamoraEmergencias QuirúrgicasEmergencias Quirúrgicas

Hospital MéxicoHospital México

Esófago

Mulholland, M et al. Greenfield`s Surgery Scientific Principles and Practice. Lippincott Williams δ Wilkins. 4 edición. 2006

1. Hernia Paraesofágica

• Defecto del hiato esofágico, en el que el contenido abdominal se hernia al mediastino.

• Estómago• Bazo• Colon• Páncreas o hígado

Zinner, M. et al. Maingot´s Abdominal Surgery. 11th Edition. Mc Graw-hill´s.

Clasificación

• Tipo I: Unión gastroesofágica por encima del hiato en el mediastino.

• Tipo II: Migración del fondo gástrico a la par de la unión gastroesofágica y el esófago en el mediastino.

• Tipo III: combinación de la tipo I y II.• Tipo IV: Presencia de otra víscera .

Zinner, M. et al. Maingot´s Abdominal Surgery. 11th Edition. Mc Graw-hill´s.

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Presentación Clínica

• Usualmente asintomáticas• Saciedad temprana• Dolor postprandial• Regurgitación• Dolor de pecho• Dolor severo en vólvulus o encarcelación

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Diagnóstico

• Rx• Endoscopia• Manometría• pH-metria

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Tratamiento

Zinner, M. et al. Maingot´s Abdominal Surgery. 11th Edition. Mc Graw-hill´s.

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2. Acalasia

• Etiología desconocida• Incidencia 0,5-1 por 100000 USA• ♂=♀• 20-50 años• Relajación inefectiva de EEI + perdida de

peristalsis esofágica → Dilatación• ↑ riesgo de carcinoma del células escamosas.

Zinner, M. et al. Maingot´s Abdominal Surgery. 11th Edition. Mc Graw-hill´s.

Presentación Clínica

• Disfagia progresiva• Regurgitación

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Diagnóstico• Esofagograma • Manometría

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Tratamiento

• Nitratos • Bloqueadores de canales de calcio• Botox• Dilatación Neumática• Miotomia de Heller (Ernest Heller 1914) + Dor

(anterior) o Toupet(posterior) > Nissen

Zinner, M. et al. Maingot´s Abdominal Surgery. 11th Edition. Mc Graw-hill´s.

Zinner, M. et al. Maingot´s Abdominal Surgery. 11th Edition. Mc Graw-hill´s.

Fischer, J et al. Mastery of Surgery, 5th Edition Lippincott Williams & Wilkins. 2007.

3. Divertículos Esofágicos

• Pulsión: presiones intraluminales elevadas, divertículos falsos (mucosa)

• Tracción: verdaderos, cerca de la Karina, tuberculosis

• Divertículo de Zenker: verdadero, tracción.

Zinner, M. et al. Maingot´s Abdominal Surgery. 11th Edition. Mc Graw-hill´s.

Divertículo de Zenker

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Diverticulectomia Cervical Abierta

Zinner, M. et al. Maingot´s Abdominal Surgery. 11th Edition. Mc Graw-hill´s.

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Reparación Endoscópica

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4. Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico (ERGE)

a) Definición:“Condición que aparece cuando el reflujo del contenido del estómago produce síntomas molestos y/o complicaciones”

1Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre ERGE. Manejo del paciente con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Guía de Práctica Clínica. Actualización 2007. Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2007. Programa de Elaboración de Guías de Práctica Clínica en Enfermedades Digestivas, desde la Atención Primaria a la Especializada.

Epidemiología

• Prevalencia América del Norte 19,8-20% • Prevalencia Europa 9,8- 18%• Prevalencia Asia 2,5- 4,8%

2 Mulholland, M et al. Greenfield`s Surgery Scientific Principles and Practice. Lippincott Williams δ Wilkins. 4 edición. 2006.

Manifestaciones Clínicas

El síndrome de reflujo típico :• Pirosis.• Regurgitación. • Dolor epigástrico.• Alteraciones del sueño • Dolor torácico no cardíaco. • Disfagia

1Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre ERGE. Manejo del paciente con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Guía de Práctica Clínica. Actualización 2007. Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2007. Programa de Elaboración de Guías de Práctica Clínica en Enfermedades Digestivas, desde la Atención Primaria a la Especializada: 1

1Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre ERGE. Manejo del paciente con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Guía de Práctica Clínica. Actualización 2007. Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2007. Programa de Elaboración de Guías de Práctica Clínica en Enfermedades Digestivas, desde la Atención Primaria a la Especializada.

Diagnóstico

1. A partir de síntomas:– La sensibilidad y la especificidad de la pirosis para el

diagnóstico del síndrome de reflujo típico se estima que es del 75-83% y el 55-63%, respectivamente.

2. Ensayo Terapéutico con IBP– En los pacientes con sospecha diagnóstica de ERGE y

sin signos y/o síntomas de alarma se debería iniciar un tratamiento empírico con IBP.

– En el tratamiento empírico con IBP se debería administrar la dosis estándar durante un período de 2 a 4 semanas.

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Diagnóstico

3. Endoscopia:– No se debería realizar una endoscopia para confirmar o

descartar una esofagitis cuando los síntomas típicos de pirosis y regurgitación son predominantes.

– Se debe realizar una endoscopia ante la sospecha de una estenosis de esófago, un esófago de Barrett y/o un adenocarcinoma de esófago.

– Se debe realizar una endoscopia ante la presencia de signos y/o síntomas de alarma de complicación de una ERGE (disfagia, vómito persistente, hemorragia gastrointestinal, anemia ferropénica, pérdida de peso no intencionada y/o una tumoración epigástrica).

1Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre ERGE. Manejo del paciente con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Guía de Práctica Clínica. Actualización 2007. Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2007. Programa de Elaboración de Guías de Práctica Clínica en Enfermedades Digestivas, desde la Atención Primaria a la Especializada: 1

Diagnóstico

4. Con pH-metría:– En pacientes que no responden al tratamiento

empírico y no se observan lesiones de esofagitis en la endoscopia se debe de realizar una pHmetría para investigar la presencia de reflujo.

– Toda pHmetría debe ir precedida de la realización de una endoscopia.

1Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre ERGE. Manejo del paciente con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Guía de Práctica Clínica. Actualización 2007. Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2007. Programa de Elaboración de Guías de Práctica Clínica en Enfermedades Digestivas, desde la Atención Primaria a la Especializada: 1

Complicaciones

1. Esófago de Barrett2. Adenocarcinoma de esófago

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Esófago de Barrett• Sustitución parcial de las

células del epitelio normal escamoso por células columnares (metaplasia intestinal) en la unión gastroesofágica proximal

Mulholland, M et al. Greenfield`s Surgery Scientific Principles and Practice. Lippincott Williams δ Wilkins. 4 edición. 2006

Esófago de Barrett

• La prevalencia de displasia de bajo grado en pacientes con esófago de Barrett es de 15-25% y de 5-10% en displasias de alto grado.

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Esófago de Barrett

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Esófago de Barrett

Zinner, M. et al. Maingot´s Abdominal Surgery. 11th Edition. Mc Graw-hill´s.

Esófago de Barrett

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Adenocarcinoma de esófago

• Edad media 60 años. • ♂>♀

• Los factores de riesgo: – Obesidad.– ERGE crónica.– Esófago de Barrett

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Tratamiento

1) Estilo de vida y medidas higiénico-dietéticas2) Antiácidos y alginatos3) Antagonistas H24) Inhibidores de Bomba de Protones (IBP)5) Tratamiento Quirúrgico.

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“Short and floppy” Nissen fundoplication

Fischer, J et al. Mastery of Surgery, 5th Edition Lippincott Williams & Wilkins. 2007.

Modificación Rossetti-Hell de la fundoplicatura de Nissen

Fischer, J et al. Mastery of Surgery, 5th Edition Lippincott Williams & Wilkins. 2007.

Estómago

Mulholland, M et al. Greenfield`s Surgery Scientific Principles and Practice. Lippincott Williams δ Wilkins. 4 edición. 2006

1. Enfermedad Ulceropeptica

a) Fisiopatología• Helicobacter Pylori • Anormalidades en la secreción ácida gástrica• Defensa de la mucosa• Tabaco• AINES

Diagnóstico

• Dolor epigástrico• Endoscopia

Tratamiento

• Anti H2• IBP• Sucralfato• Antiácidos• Tratamiento quirúrgico

Vagotomia Truncal y Vagotomia Proximal

Mulholland, M et al. Greenfield`s Surgery Scientific Principles and Practice. Lippincott Williams δ Wilkins. 4 edición. 2006

Heinecke-Mikulicz

Zinner, M. et al. Maingot´s Abdominal Surgery. 11th Edition. Mc Graw-hill´s.

Finney

Zinner, M. et al. Maingot´s Abdominal Surgery. 11th Edition. Mc Graw-hill´s.

Jaboulay

Fischer, J et al. Mastery of Surgery, 5th Edition Lippincott Williams & Wilkins. 2007.

Complicaciones de la Enfermedad Ulceropéptica

1. Perforación2. Sangrado3. Obstrucción

1. Perforación

a) Incidencia• Duodenal> Gástrico• Mortalidad: gástrico>duodenal.b) Diagnóstico• Exámen físico• Rx

1. Perforación

c) Tratamiento

Mulholland, M et al. Greenfield`s Surgery Scientific Principles and Practice. Lippincott Williams δ Wilkins. 4 edición. 2006

2. Sangrado

3. Obstrucción

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Gastritis y Cáncer

• La incidencia de la gastritis atrófica y cáncer gástrico aumenta con la edad.

• Gastritis crónica asociado a metaplasia y displasia

• Metaplasia→displasia →carcinoma →cáncer invasor

Mulholland, M et al. Greenfield`s Surgery Scientific Principles and Practice. Lippincott Williams δ Wilkins. 4 edición. 2006

Bibliografía1. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre ERGE. Manejo del

paciente con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Guía de Práctica Clínica. Actualización 2007. Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2007. Programa de Elaboración de Guías de Práctica Clínica en Enfermedades Digestivas, desde la Atención Primaria a la Especializada.

2. Mulholland, M et al. Greenfield`s Surgery Scientific Principles and Practice. Lippincott Williams δ Wilkins. 4 edición. 2006

3. Fischer, J et al. Mastery of Surgery, 5th Edition Lippincott Williams & Wilkins. 2007.

4. Zinner, M. et al. Maingot´s Abdominal Surgery. 11th Edition. Mc Graw-hill´s.

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