Tuberculosis

<<Definición>>

•Pequeños núcleos expectorados con 1-3 MTB suspendidos en el aire e inhalados

•Sólo el 10% alcanzan los alveolos

Transmisión

Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch)

• Bacilos rectos o ligeramente curvos

• 0.4 µ x 5 µ

• Semejan micelio: Ramificados Filamentosos Fragmentado por agitación

Células bacilares o cocoides

• Ácido alcohol resistente

• Inmóviles

• No forman esporas

• Sin cápsula

•Aerobicos

•Mesófilos (20-37º C)

Epidemiologia

La tuberculosis (TB) es un grave problema de salud publica a nivel mundial.

Tuberculosispoblacion mundial

Aproximadamente, 2000 millones de personas

Global Tuberculosis Control. A Short Update to the 2009 Report. OMS.

Enfermedad marcadora de pobreza.

95 % 98%

•9 millones/año•2 millones †

V.desarrollo

Según la OMS, el número de personas infectadas mundialmente asciende a mil millones (6,7), lo que significa que más del 25% de la población ha sido infectada en alguna etapa de su vida.

El riesgo anual de infección en países en desarrollo se calcula en 1% a 2% 

Entre los factores que complican la erradicación de la tuberculosis

pobreza hacinamiento, desnutrición SIDADiabetes

flujos migratorios de zonas endémica

falla en el mantenimiento de la infraestructura de

salud pública

Sudeste asiático, África subsahariana y este de Europa.

Difícil erradicaciónDiseminación Prof.

sanitarios

Problema de salud publica

M. Tuberculosis multiresistente

Tx inadecuado

Foco de infecciónMurray P, Microbiología Médica. Elsevier, 5º Edición, 2009. Basualdo JA

y col p.p28’-281

Guerrero, en el tercer lugar nacional con mil casos nuevos de tuberculosis cada año

Mueren 4 de cada 100 mil personas por este mal en la entidad, informa Salud estatal

“La tuberculosis constituye un problema de salud pública, que afecta con mayor frecuencia al grupo de edad de entre 15 y 49 años”,

Acapulco Tercer lugar nacional

 33. 7 por ciento, que equivale a 5 mil 273 personas enfermas.

66 % 34 %

La jornada Guerrero 2011 Editorial EVE, S.A. de C.V.

Municipios con mas incidencia

Cuajinicuilapa, Azoyú, San Marcos, Tecoanapa, Ayutla, Ometepec, Coyuca de Benítez, Atoyac, Tecpan, Chilapa, Azueta y Chilpancingo.

En tanto, la jefa de la Jurisdicción Sanitaria de Acapulco, Patricia Batani Giles, indicó que en las colonias Progreso, Zapata, Sabana, Renacimiento, Jardín Mangos y Jardín Palmas es donde hay más casos, y que la población entre 15 y 80 años es la más afectada.

drogoresistencia

La jornada Guerrero 2011 Editorial EVE, S.A. de C.V.

fortalece la enfermedad, 

Peores consecuencias

TuberculosisTUBERCULOSIS PULMONAR

Limitada a los pulmones en más del 80% de casos TB primaria:

Infección inicial en lóbulos medio e inferior•Cicatrización espontánea

Nódulo calcificado (lesión de Ghon)Linfadenopatía hiliar y paratraqueal

• Avance de la infecciónCavitaciónDerrames pleuralesDiseminación hematógena

• Lesiones pleurales

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones Clínicas

• Examen físico: puede ser completamente normal o evidenciar

estertores, roncus, sibilancias, sonidos anfóricos en las áreas

con cavitaciones grandes.

Afectación de vías respiratorias altas: disfonía, ronquera y/o disfagia dolorosa.

Guías clínicas de tuberculosis OMS 2010

SINTOMAS CLINICOS• E- Niños: Tos > 2 semanas en ausencia de otra causa• Fiebre, perdida de peso o falla para crecer

• Adultos: tos persistente y productiva > 2 semanas• Hemoptisis • Fiebre vespertina o nocturna• Sudoración nocturna• Perdida de peso• Astenia• Adinamia

• Personas con tos sin explicación y ataque al estado general • Px con neumonias adquiridad que no mejoran en mas de 7 días

DATOS CLINICOS SUJESTIVOS DE TB

• Perdida de peso o falla para crecer en niños• Fiebre inexplicable y tos persistente > 2 semanas / hemoptisis• Fiebre vespertina o nocturna• Sudoración nocturna• Perdida de peso • Astenia• Adinamia• Ataque al estado general

R- En toda persona con tos productiva > 2 semanas se debe sospechar de M.

tuberculosis

TBC Primaria.

• Aparece consecutiva a infección inicial.

• Localizada principalmente en campos medios e inferiores de los pulmones.

Localización más frecuente: Lóbulo Medio Derecho:

Rodeado más densamente por nódulos linfáticos.

Mayor longitud y menor diámetro relativo.

Guías clínicas de tuberculosis OMS 2010

•Multiplicación activa 10-14 días Nº crítico para producir enfermedad cavitaria.

Localización más frecuente:Segmentos apicales

y posteriores de los

lóbulos superiores.También los

segmentos superiores de lóbulos inferiores.

Guías clínicas de tuberculosis OMS 2010

Evolución:• En el centro de la lesión, el

material caseoso presenta licuefacción, va destruyendo las paredes de los bronquios y de los vasos sanguíneos, y se drena en ellos el contenido CAVERNAS.

Diseminación broncógena.Diseminación hematógena.

TB posprimaria (del adulto, por reactivación o secundaria):

Infección en los segmentos apical y posterior de los lóbulos superiores y segmentos superiores de los lóbulos inferiores

a) Síntomas inespecíficos y gradualesFiebre Diaforesis nocturnaPérdida de pesoAnorexiaMalestar generalDebilidad

b) Tos Producción de esputo purulento o hemáticoHemoptisis masiva

c) Limitación de la enfermedadCavitación extensaDisneaInsuficiencia respiratoria

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

•Ubicada en cualquier parte del cuerpo •Hasta 66% de pacientes con VIH• 24-35% pacientes con TB primaria• Síntomas generales como consecuencia de hiperergia:

Astenia Adinamia Anorexia Transpiración Febrícula vespertina Fiebre Sudoración nocturna Pérdida de peso Irritabilidad Trastornos nerviosos Dispepsia

• La patogenia de la tuberculosis osteoarticular guarda relación con la reactivación de focos hematógenos o con una diseminación procedente de los ganglios linfáticos paravertebrales próximos

• Las ubicaciones mas frec. Son columna vertebral, cadera y rodillas.

• La infeccion se extienede

TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR(mal de pott)

Cuerpos vertebrales

Disco intervertebr

al

Colapso de los

cuerpos vertebral

es

Cifosis, jiba

Signos inflamatorios articulares.Frecuentes abscesos fríos.Sospecha diagnóstica por radiología.Confirmación por cultivo o biopsia.

• Predomina en niños pequeños. Personas con VIH• La meningitis tuberculosa se debe a una diseminación

hematógena de la lesión pulmonar primaria o posprimaria, o a la rotura de un tubérculo subependimario en el espacio subaracnoideo.

MENINGITIS TUBERCULOSA

A menudo se acompaña de lesion de los nervios craneales, sobre todos en los

oculares.Degenera coma, hidrocefalia e

hipertension intracreaneal.

Síntomas generales:Decaimiento, apatía, cambios de carácter y fiebre

(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-

95, 2000

(2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992

Tuberculosis ExtrapulmonarTuberculosis SNC: Meníngea

• Síntomas inespecíficos.▫ Relacionados con el nervio craneal afectado (VI Par).▫ Cefalea, rigidez de nuca, y alteración del estado de

conciencia.▫ Manifestaciones de hipertensión endocraneana.

• LCR claro.• TAC de cráneo: Edema difuso e hidrocefalia

obstructiva• 50% presenta alteraciones en Rx de Tórax.• Diagnóstico bacteriológico generalmente tardío.• Adenosin deaminasa elevada en LCR.

Tuberculosis ExtrapulmonarTuberculosis SNC: Meníngea

ETAPAS DE LA MENINGITIS TUBERCULOSA

Etapa I Predominio de manifestaciones sistémicas. Paciente conciente y lúcido, con síntomas meníngeos, pero sin signos neurológicos.

Etapa II Paciente confuso, con signos neurológicos y de hipertensión endocraneana.

Etapa III Paciente con grave compromiso, de conciencia, mentalmente inaccesible por la profundidad del estupor, delirio o coma, o bien con hemiplejía o paraplejía completa.

Tuberculosis ExtrapulmonarTuberculosis SNC: Meníngea

Características del Líquido Cefalorraquídeo

Patrón Célularidad Presión(mm H20)

Proteínas(mg/dl)

Glucosa(mg/dl)

Normal < 5 Linfocitos x mm3 70 – 200 20 – 45 50 – 80

Tuberculoso

< 1000 (Linfocitos) +++ 100 < 40

El 25 % de px que reciben tx se observan secuelas neurologicas.

• Cualquier tramo del tubo digestivo puede resultar afectado por la

tuberculosis al intervenir diversos mecanismos: deglución de los esputos, diseminación hematógena, o bien, infrecuente en la actualidad, la ingestión de la leche de vacas enfermas de tuberculosis bovina

TUBERCULOSIS DIGESTIVA

Ultimo tercio del ileon y el ciego

Dolor abdominal y

diarrea

Fiebre Dolor abdominalAscitis exudativa con numero alto de proteinas y

leucositosis linfacitica. Biopsia

peritoneal

sistema inmunitario del individuo ataca su propio intestino produciendo inflamación

Enf. Crohn.

Aparece después de una siembra directa de bacilos tuberculosos procedentes de los órganos intraabdominales o de unos ganglios linfáticos rotos, o bien a causa de una siembra hematógena

PERITONITIS TUBERCULOSA

• ha sido una enfermedad propia de los ancianos en los países con una prevalencia escasa de la tuberculosis, pero se observa con frecuencia en los pacientes infectados por el VIH.

TUBERCULOSIS PERICARDICA

Se caracteriza por la aparicion repentina o subaguda de la fiebre y

dolor retroesternal.

Derrame

Pericarditis constrictiva cronica.

Glucocorticoides.

• Consiste en una siembra hematógena de bacilos tuberculosos. En los niños suele deberse a una infección primaria reciente, pero en los adultos puede ser secundaria tanto a una infección reciente como a la reactivación de focos diseminados antiguos

TUBERCULOSIS MILIAR

Las lesiones son granulomas pequeños (1-2

mm) y los sintomas son inespecificos.

Hepatomegalia,esplenomegalia, linfadenopatia, tuberculos

coroideos en el ojo.

Patogénesis y Virulencia•Resistente a respuesta humoral

•Sensible a respuesta celular

•Tuberculosis pulmonar:5 estadios en el desarrollo de la

enfermedad•Tuberculosis extratorácica

Propagaciones de la TB pulmonar

Primer estadioLlegada del bacilo al alveolo

Fagocitados por macrófagos

Interacciones con receptores de superficie

Región constante de Ig

Complemento

SobrevivenciaMecanismos de defensa

M. tuberculosis

No contenidos

Multiplicación

• Lisan al macrófago

• Se entienden a los ganglios

linfáticos regionales

Segundo estadio (Simbiosis)

Evitan la maduración del fagosoma y fusión con el lisosoma

Evitan la destrucción bacteriana

El macrófago se mantiene al margen y protege a la bacteria

Multiplicación intracelular (macrófagos)

Estado de latencia

Lesión primaria

Tercer estadio2-4 semanas después de la infección

Hipersensibilidad tardía a antígenos bacterianos

Activación de inmunidad celular (respuesta específica)

Destrucción de macrófagos inactivos (contenedores de bacilos en multiplicación)

Daño al tejido del hospedero

(Células T citotóxicas)

(Liberación de productos bacterianos, como

tuberculina)

Formación de granuloma (tuberculo)

Células gigantes multinucleadas

Acumulación de macrófagos

activados en la lesión primaria

Constituidas de linfocitos T y macrófagos activados

Cuarto estadio

Pacientes pediátricos o inmunosuprimidos

M. Tuberculosis escapa del centro

caseoso

Multiplicación intracelular

Fagocitado por macrófagos no sensibilizados

Destrucción de macrófagos

Agrandamiento de la lesión

Necrosis caseosa

Drenaje linfático o hemático

Diseminación de la lesión

Hipersensibilidad retardada

Inmunidad celular

Pacientes resistentes

M. Tuberculosis escapa del centro

caseoso

El tubérculo disminuye su estado caseoso

Fagocitado por macrófagos activados

Inmunidad celular

Detención temporal de la enfermedad

Quinto estadioProgreso de la enfermedad

Licuefacción del nódulo caseoso

Medio de cultivo para el bacilo Multiplicación

Incremento de hipersensibilidad tardía

Aumento de la lesión

Dia

gn

óstico

DIAGNOSTICO DE TB

• Datos clínicos y de gabinete• Aislamiento e identificación del agente infectante

De acuerdo al tipo de TB: pulmonar o extrapulmonar

Muestra clínica

SINTOMAS CLINICOS• E- Niños: Tos > 2 semanas en ausencia de otra causa• Fiebre, perdida de peso o falla para crecer

• Adultos: tos persistente y productiva > 2 semanas• Hemoptisis • Fiebre vespertina o nocturna• Sudoración nocturna• Perdida de peso• Astenia• Adinamia

• Personas con tos sin explicación y ataque al estado general • Px con neumonias adquiridad que no mejoran en mas de 7 días

PRUEBA DE LA TUBERCULINA (PPD)

• Bajo costo• Fácil realización

• Falsos negativos: Alteración del SI▫ VIH▫ Menores de 6 meses

• Falsos positivos por sensibilización del SI▫ Vacuna VCG▫ Exposición a Micobacterias no tuberculosas

▫ Área palpable elevada▫ Hinchazón ▫ Endurecimiento ▫ Enrojecimiento

(+) con 10 mm o mas para sospecha de TB

PRUEBA DE LA TUBERCULINA (PPD)

• Contacto estrecho con un caso de TB activo • Co- infección con VIH independientemente de su estado• Otras condiciones del inmunocompriomiso• Uso de corticoesteroides sistémicos (prednisona 15 mg por un mes o

mas)• Historia de trasplante de órganos o terapia inmunosupresora • Cambios fibrosos en la RX sugestivos de TB inactiva• Radiografía o hallazgos clínicos de TB activa

(+) con 5 mm o mas para sospecha de TB

PRUEBA DE LA TUBERCULINA (PPD)

• Tomando en cuenta el tipo de huésped:

• Prueba inicial (-), puede realizarse una segunda entre 1-3 semanas después

• Segunda prueba (+) el Px se clasifica como infectado

(+) con 10 mm o mas para sospecha de TB

ESPUTO

•CULTIVO•EXAMEN MICROSCOPICO

•3 muestras de esputo de buena calidad, de primera hora de la mañana, en días distintos.

•Para detectar al bacilo en las tinciones se estima que son necesarios 5.000 a 10.000 bacilos/ml.

Positiva en un 65% de los casos cuando se procesan tres esputos (95% formas cavitarias) frente a un 30% con una muestra aislada.

CULTIVO

• Requiere un mínimo de 500 bacilos por ml de esputo

• Lenta capacidad de división; resultado no inferior 4-6 semanas

• Indicado para identificar la cepa, en caso de baciloscopia (-) y alta

sospecha

• Se debe realizar en Px nuevos en Tx

• Se debe realizar simultáneamente la bacilocospia y el cultivo

Sensibilidad 80-90%. Fuente de carbono a través del

glicerol o glucosa. Fuente de nitrógeno a través

de sales de amonio o componentes del huevo

pH 6.5-7.0 5-10% CO2 35-37° C

EXAMEN MICROSCOPICO DE ESPUTO

• Alta sensibilidad (51.8%) especificidad (97.5%)• 3 muestras para estudio microscópico• Envío al lab en menos de 24 horas

Búsqueda de BAAR

La base del dx y seguimiento de TB, debe ser la técnica de Ziehl Neelsen

PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD

• Pruebas de farmacosusceptibilidad indicadas en Px con fracaso, recaída o

abandono del Tx

• Se debe elaborar un cronograma farmacológico e historial bacteriológico

PCR• DNA o RNA directamente de la muestra clínica

• Rapidez, aproximadamente 10 horas

• Identificación aun en muestras con cultivo negativo

• Sensibilidad del 97%

• No debe ser utilizada para monitorear el Tx

DETERMINACION DE ADALa adenosina desaminasa (ADA), es una enzima esencial para el metabolismo de ciertos tipos de células

DETERMINACION DE IGRADetección del Gamma interferon producido por las células T sensibilizadas para Ag específicos de TBESAT-6CFP-10TB7.7

RADIOLOGIA

• Solo hay signos sugestivos, la radiografía es una técnica sensible

pero inespecífica

• Aunque existan lesiones radiológicas ampliamente sugestivas de TB,

se deben realizar los estudios microbiológicos oportunos

TBC: Diagnóstico: Rx Tórax• Manifestaciones variadas e inespecíficas.

TBC Primaria:

Linfoadenopatías.

Opacidades parenquimatosas, tanto del espacio aéreo como del intersticio, siendo la consolidación del espacio aéreo el patrón radiológico más común, acompañado en ocasiones de excavaciones

Guías clínicas de tuberculosis OMS 2010

Compromete con mayor frecuencia segmento apical o posterior de lóbulos superiores.

Otras manifestaciones:

1) Enfermedad traqueobronquial: Atelectasias o hiperinsuflación secundaria.

2) Enfermedad pleural: derrame de tamaño variable.

• La excavación es también una característica importante de la tuberculosis secundaria.

Cavernas

Mezcla de patrones radiográficos: opacidades lineales, reticulares y nodulares.

Guías clínicas de tuberculosis OMS 2010

•TB SECUNDARIA

Distintivo: Predilección por los lóbulos superiores, ausencia linfodenopatías y propensión a excavación.

Consolidación del espacio aéreo: patrón común.

Guías clínicas de tuberculosis OMS 2010

RADIOLOGIA

Complejo de Ghon es la presencia de una

pequeña zona radiopaca por debajo de la

clavícula derecha, junto a una calcificación

a nivel de los ganglios linfáticos hilares,

unidos por un trazo lineal.

Algunas lesiones curan mediante fibrosis y calcificación

• Nódulos de Simón; formaciones nodulares apicales bilaterales y simétricas

• Infiltrados:• De tipo nuboso o moteado,

muchas veces ubicadas en el íleo, lesión intensamente inflamatoria

• Imagen en tienda de campaña radiopaca en las bases pulmonares, puede tener fibrosis

• Cavitación: zona radiolucida en el centro , localizada sobre todo en los vértices pulmonares

• TuberculomaNódulo solitario, único o

múltiple de aspecto redondeado 3-6 cm

• Diseminacion hematogena. En fases iniciales

•Fármacos de 1ª elección para tratar la Tuberculosis: • Isoniazida • Pirazinamida • Etambutol

•Fármacos de 2ª elección para tratar la tuberculosis: •Con frecuencia se está presentando resistencia

bacteriana, principalmente a la Isoniazida y en forma menor a la Rifampicina.

Estreptomicina Kanamicina Amikacina Rifabotina Rifapentina

Tratamiento

En la actualidad, la mayoría de los pacientes tuberculosis que dura 6 meses (25 semanas), pero la secretaria de salud debe supervisar de que el paciente este tomando los fármacos. Para llevar a cabo este tratamiento se utilizan 2 productos uno de los cuales tiene incluido a 3 antifímicos y otro que tiene 2 antifímicos, estos productos son:

Rifater

Se va a utilizar en el tratamiento intensivo de la tuberculosis con duración de 10 semanas. Contiene 3 de antifímicos primarios: Rifampicina IsoniazidaPirazinamida Se tomara 4 tab antes del desayuno + Etambutol de Lunes a Sábado (60 dosis). • Rifinah

• Se utiliza en el mantenimiento de la tuberculosis, que durara 15 semanas. Este contiene 2 antifímicos primarios:

• Rifampicina• Isoniazida

• Si el paciente tiene tuberculosis biliar, si el bacilo está en la circulación, si tiene tuberculosis ósea, meningoencefalitis tuberculosa, si el paciente tiene sida y TB, este tratamiento debe de darse durante 1 año: 2 meses el Tx intensivo y 10 meses el de mantenimiento. Tal como lo señala la NOM-006-SSA2-1993 

Bibliografía•HARRISON. MANUAL DE MEDICINA Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo17° edición. 2010McGraw-Hill Interamericana Editores•MICROBIOLOGIA Molina, Manjarrez, TayMéndez editores •GUIAS CLÍNICAS DE TUBERCULOSIS