Tuberculosis

La tuberculosis (abreviada TBC o TB), llamada antiguamente tisis (del 

griego φθίσις, a través del latín phthisis) es una infección bacteriana contagiosa

que compromete principalmente a los pulmones, pero puede propagarse a otros

órganos. La especie de bacterias más importante y representativa causante de

tuberculosis es Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, perteneciente

al complejo Mycobacterium tuberculosis. La TBC es posiblemente la enfermedad

infecciosa más prevalente en el mundo. Otras micobacterias,

como Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium

canetti y Mycobacterium microti pueden causar también la tuberculosis, pero todas

estas especies no lo suelen hacer en el individuo sano.

Aunque la tuberculosis es una enfermedad predominantemente de

los pulmones, puede afectar también el sistema nervioso central, el sistema

linfático, el sistema circulatorio, el sistema genitourinario, el aparato digestivo,

los huesos, las articulaciones e incluso la piel.

Los síntomas clásicos de la tuberculosis son una tos crónica, con esputo

sanguinolento, fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso. La infección de otros

órganos causa una amplia variedad de síntomas. El diagnóstico se basa en la

radiología (habitualmente radiografías torácicas), una prueba de la tuberculina

cutánea y análisis de sangre, así como un examen al microscopio y un cultivo

microbiológico de los fluidos corporales como las expectoraciones. El tratamiento

de la tuberculosis es complicado y requiere largos periodos de exposición con

varios antibióticos. Los familiares del enfermo, si es necesario, también son

analizados y tratados. Durante los últimos años, la tuberculosis ha presentado una

creciente resistencia a los múltiples antibióticos y para ello se ha optado, como

medida de prevención, por campañas de vacunación, generalmente con la

vacuna Bacillus Calmette-Guérin (BCG).

La tuberculosis se contagia por vía aérea, cuando las personas infectadas

tosen, estornudan o escupen. En 2004, las estadísticas

de mortalidad y morbilidad incluían 14,6 millones de casos activos crónicos, 8,9

millones de casos nuevos, y 1,6 millones de muertes, mayoritariamente en países

en desarrollo. Además, un número creciente de personas del mundo contraen la

tuberculosis debido a que su sistema inmunitario se ve comprometido

por medicamentos inmunosupresores, abuso de drogas o el SIDA. La distribución

de la tuberculosis no es uniforme en todo el mundo; aproximadamente el 80% de

la población de muchos países asiáticos y africanos dan positivo en las pruebas

de la tuberculina, mientras que sólo 5-10% de la población de Estados Unidos da

positivo.

Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis es una bacteria responsable de la mayor

cantidad de casos de tuberculosis en el mundo. Quien la describió por primera

vez, el 24 de marzo de 1882, fue Robert Koch [de ahí

el heterónimo (sobrenombre) de esta bacteria: «Bacilo de Koch»], a quien

posteriormente (en 1905) se otorgó el premio Nobel de Fisiología o Medicina.

Su genoma está secuenciado, lo cual permitirá aclarar su relación con las

otras especies del complejo Mycobacterium tuberculosis.

Es una bacteria alcohol-ácido resistente, frecuentemente

incolora, aeróbica estricta. Su crecimiento está subordinado a presencia

de oxígeno y al valor del pH circundante. Es muy resistente a las condiciones de

frío, congelación y desecación. Por el contrario, es muy sensible a las de calor, luz

solar y luz ultravioleta.

Su multiplicación es muy lenta: se divide cada 16 a 20 horas. Ante

circunstancias adversas puede entrar en estado latente, y retrasar su

multiplicación desde algunos días hasta varios años. El reservorio natural de M.

tuberculosis es el ser humano, tanto el sano infectado como el enfermo.

Puede causar enfermedad en cualquier órgano del cuerpo. Lo más frecuente

es la infección en los pulmones. De ahí, por vía sanguínea o linfática, se propaga

a otros órganos. Los síntomas aparecen cuando las lesiones son ya muy

extensas. En estas condiciones, el diagnóstico se establece cuando el

padecimiento está muy avanzado.

Los síntomas que lo delatan son: fiebre, sudoración, adelgazamiento,

expectoración purulenta y tos. Provocan lesiones tisulares (tubérculos). Donde

participan linfocitosCD4+ y citotóxicos generan respuesta inmune. Por su parte,

las células NK (natural killer) eliminan macrofagos y linfocitos infectados.

In vitro se destruye mediante pasteurización a 80 °C.

El medio de cultivo más usado y más adecuado es el de Lowenstein Jensen.

También se utiliza el medio Ogawa. Para que el desarrollo de la bacteria sea

visible macroscópicamente (a simple vista) sobre el medio de cultivo se requieren

por lo menos 15 días, y hasta ocho semanas de incubación. Se debe incubar un

promedio de 30 días. Sus colonias son de color blanco cremoso, esféricas, secas,

rugosas, opacas, polimorfas y de dimensiones variables.

Los laboratorios especializados realizan pruebas de susceptibilidad antibiótica

(antibiogramas) de las cepas aisladas y que oponen resistencia al tratamiento

convencional.

Complejo Mycobacterium tuberculosis

'Complejo Mycobacterium tuberculosises la denominación dada a un grupo

(taxón) de micobacterias, conformado por cuatro especies:

Mycobacterium tuberculosis: El agente más importante y frecuente de

enfermedad en seres humanos.

Mycobacterium bovis: Bacilo tuberculosis bovino que en forma

características es resistente a pirazinamida. Causa tuberculosis transmitida por

leche no pasteurizada.

Mycobacterium africanum: Aislados en casos en África oriental, central y

occidental.

Mycobacterium microtti: Poco virulento y rara vez encontrado.

Mycobacterium caprae: Relacionado con M. bovis.

Mycobacterium pinnipedii: Afecta focas y leones marinos en el hemisferio

sur. En fechas recientes se ha aislado en seres humanos.

Mycobacterium canetti: Rara vez aislado.

A veces se considera dentro de este grupo al bacilo de Calmette y

Guérin (BCG), microorganismo a partir del cual se elabora la vacuna BCG o

antituberculosa.

Se espera que la identificación genética de M. tuberculosis permita diferenciar

mejor los integrantes de este grupo.

Clínicamente indiferenciables, cualquier organismo del CMT es causante de

la tuberculosis.

Microorganismo en forma bacilar que se comporta como aerobio estricto. Muy

resistente al frío, la desecación y la congelación, siendo, por el contrario, muy

sensible al calor, la luz solar y la luz ultravioleta. Su crecimiento requiere oxígeno y

depende del pH del medio. Su multiplicación es muy lenta (14-24 horas) y, ante

circunstancias adversas puede entrar en un estado "durmiente".

El reservorio fundamental es el hombre, bien sea sano, infectado o enfermo.

La fuente de infección de esta enfermedad, la constituye casi exclusivamente el

hombre enfermo. Aunque hay otras vías (muy infrecuentes) casi la totalidad de los

contagios lo son por vía a erógena.

Historia de la tuberculosis

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por micobacterias

(fundamentalmente Mycobacterium tuberculosis) con gran variedad de cuadros

clínicos dependiendo del órgano al que afecte.

Consunción, tisis, mal del rey, peste blanca o plaga blanca. De todos estos

modos se ha conocido a la tuberculosis a través de la historia. La mentalidad

etiopatogénica incluyó en el mismo concepto otras enfermedades causadas por el

mismo microorganismo y que, durante la historia, recibieron nombres propios que

aún hoy se utilizan, como el mal de Pott, la tabes mesentérica o la escrófula.

Es considerada una de las primeras enfermedades humanas de las que se

tiene constancia. Aunque se estima una antigüedad entre 15.000 y 20.000 años,

se acepta que el microorganismo que la origina evolucionó de otros

microorganismos más primitivos dentro del propio género Mycobacterium. Se cree

que en algún momento de la evolución, alguna especie de micobacterias saltó

la barrera biológica por presión selectiva, y pasó a tener un reservorio en

animales. Esto, posiblemente, dio lugar a un primer espécimen del Mycobacterium

bovis, que es la aceptada por la mayoría como la más antigua de las especies que

integran el denominado complejo Mycobacterium tuberculosis (que incluye M.

tuberculosis —o bacilo de Koch, en honor a su descubridor—, M. bovis, M.

africanum y M. microti). El paso siguiente sería el paso del M. bovis a la especie

humana, coincidiendo con la domesticación de los animales por parte del hombre.

Se han constatado indicios de su presencia en huesos humanos datados en el

Neolítico, aunque no es posible conocer con exactitud su magnitud

(incidencia y prevalencia) con anterioridad al siglo XIX. Se estima, no obstante,

que el período de mayor extensión (por porcentaje de población afectada)

transcurrió entre los últimos años del siglo XVIII y los últimos del XIX.2 Las

denominaciones que recibe en las diferentes

culturas: sosha (india), phythysis (griega), consumptione(latina) o chaky oncay,

(inca) hacen en todos los casos referencia a "secar" o "consumir", debido al

aspecto debilitado y caquéctico de los afectados. Su alta tasa de mortalidad entre

adultos de mediana edad y el surgimiento del romanticismo, como

movimiento filosóficoy cultural que primaba el sentimiento sobre la razón, se

aliaron para idealizar a esta enfermedad como "la enfermedad de los artistas".

Los distintos nombres

Tisis

El término tisis/consunción aparece por primera vez en la literatura griega,

alrededor del 460 a. C. Hipócrates (siglo V a. C. - siglo IV a. C.) identifica la tisis

como la causa más frecuente de enfermedad de su tiempo. La describió entre la

población de 18 a 35 años y casi siempre fatal,llegando incluso a prevenir a los

médicos de visitar a pacientes con tisis para salvaguardar su reputación. Aunque

Aristóteles (384-322 a. C.) opinaba que la enfermedad era contagiosa, muchos

autores griegos la creían hereditaria. Galeno, el más eminente médico griego

después de Hipócrates, define la tisis como una ulceración de los pulmones, tórax

o garganta, acompañada por tos, fiebre, y consunción del cuerpo por el pus.

Plaga blanca

La epidemia de tuberculosis en Europa, probablemente iniciada a comienzos

del siglo XVII y que continuó durante 200 años, fue conocida como la Gran Plaga

Blanca. La muerte por tuberculosis era considerada inevitable, siendo en 1650 la

principal causa de muerte. La alta densidad de población así como las pobres

condiciones sanitarias que caracterizaban a las ciudades europeas y

norteamericanas, eran el ambiente ideal para la propagación de la enfermedad.

La tuberculosis en las sociedades primitivas

Una de las hipótesis más extendidas sobre el surgimiento del

género Mycobacterium es la ofrecida por Mirko Grmeck en 1983. Según su

modelo, el antepasado común denominado Mycobacterium archaicum, germen

libre, habría dado origen a los modernos Mycobacterium (incluidas las

especies saprofitas). Durante el Neolítico, y en relación con la domesticación de

bóvidos salvajes en Europa, se habría producido la mutación a M. tuberculosis.

Según esta teoría se trataría de una especie joven, aunque bastante anterior a la

aparición de la otra gran patógena del grupo: M. leprae (causante de la lepra), a

partir probablemente de un parásito de los roedores (la prueba de que M. bovis es

el antecesor común es que posee una sola copia del trasposoma IS6110,

elemento anterior a la diferenciación de estas dos especies). Esta teoría se

completa con la propuesta de que la epidemia de lepra en la Europa medieval iría

decayendo espontáneamente por un mecanismo de competición inmunológica

entre ambas especies (M. tuberculosis iría "ocupando" progresivamente el nicho

inmunológico de M. leprae).

Las primeras evidencias de la enfermedad en humanos se han encontrado en

restos óseos del Neolítico, en un cementerio próximo a Heidelberg,

supuestamente pertenecientes a un adulto joven, y datados en torno a 5000 años

antes de nuestra era. Algún autor atribuye a la tuberculosis el título de ser la

primera enfermedad conocida de la humanidad.

También se han encontrado datos sugestivos sobre la tuberculosis en

momias egipcias datadas entre los años 3000 y 2400 a. C.

El caso más evidente y que ofrece menos dudas es el de

la momia de Nesperehân, sacerdote de Amón, descubierta por Grebart en 1881,

que presenta una angulación característica de las últimas vértebras dorsales y

primeras lumbares, provocada por la destrucción del cuerpo vertebral, así como

un absceso en el músculo psoas, combinación muy sugestiva de tuberculosis.

Existen notificaciones de hallazgos similares en otras momias como la

de Philoc (otro sacerdote de Amón), o las halladas en el cementerio de Tebas, del

primer siglo antes de nuestra era.

Parece bastante probable la hipótesis de que el mismo Amenophis IV y su

esposa Nefertiti murieran de esta enfermedad, e incluso se apunta a la existencia

de un hospital para tuberculosos en el Egipto del año 1000 a. C. (auténtico

precursor de los sanatorios del siglo XIX).

En el papiro Ebers, importante documento médico egipcio datado en el año

1550 a. C., se describe una consunción pulmonar asociada

a adenopatías cervicales que muy bien podría ser la primera descripción del

cuadro clínico de la tuberculosis pulmonar.

Algunas referencias del Antiguo Testamento hacen mención a una

enfermedad consuntiva que habría afectado al pueblo judío durante su estancia

en Egipto, una zona de alta prevalencia de la enfermedad.

Oriente

Las primeras referencias de esta enfermedad en las civilizaciones asiáticas las

encontramos en los Vedas. En el más antiguo (el Rig-Veda, 1500 a. C.) a la

tuberculosis se la denomina Yaksma. En el Athawa-Veda aparece con otro

nombre: Balasa, y aparece por primera vez una descripción escrita de

la escrófula (variante de la tuberculosis en la que los ganglios linfáticos cargados

del Mycobacterium pueden ulcerarse, dando lugar a unas lesiones características).

Los hindúes recomendaban como tratamiento para este mal la leche de mujer,

algunas carnes y vegetales y reposo físico, aunque reconocían la dificultad que

suponía su curación. Era achacada a la fatiga excesiva, e incluso a la lectura de

determinados libros sagrados.

En el Ayurveda, datado en el año 800 a. C., se incluye el manual de medicina

conocido como Susruta Samhita. Susruta es el supuesto autor (aunque no se

conoce nada de este individuo o colectivo) y la datación de esta compilación es

confusa, oscilando según los autores entre el 800 a. C. y el 400 d. C. En este

tratado se describen algunos tratamientos, principalmente quirúrgicos, pero

también alguna recomendación para tratar la "fiebre lenta consumidora", como un

ungüento derivado del pino, de propiedades balsámicas, así como los climas de

territorios elevados y los paseos a caballo. Esta es, por lo tanto, la primera

referencia al tratamiento por el clima de la tuberculosis. También se recoge en

este tratado una afirmación que adelanta los métodos diagnósticos de la

percusión-auscultación: "...para conocer las enfermedades del pulmón se debe

escuchar atentamente con el oído los rumores de la respiración y las alteraciones

de la voz..."

En las Leyes de Manu (1100 a. C.) se declara impuros a los enfermos de tisis

y se prohíbe a los brahmanes contraer matrimonio con cualquier mujer que tenga

en su familia algún enfermo con este mal.

El texto médico del emperador chino Shennong (2700 a. C.) menciona esta

enfermedad, detallando los abundantes remedios aconsejados para su

tratamiento. Un familiar suyo, el Emperador Amarillo, Huang Di, es autor del Nei

Ching, otro texto médico clásico chino, en el que se describen algunas patologías

pulmonares que apuntan en su origen a la tuberculosis. Aparecen referencias a la

tos persistente, la hemoptisis, las adenopatías cervicales, o las deformidades

óseas.

La antigüedad clásica

El primer texto clásico en mencionar la enfermedad es de Heródoto. Este autor

relata en el libro VII de su Historiae como uno de los generales

de Jerjes abandona la campaña contra Grecia debido al agravamiento de su tisis.

Hipócrates de Cos describe un cuadro clínico en el libro I de su "Tratado sobre

las enfermedades" que denomina "tisis", caracterizado por la supuración pulmonar

y su posterior ulceración. La mayor parte de los casos a los que se atribuye esta

enfermedad se corresponden con diferentes tipos de tuberculosis (pulmonar

localizada, miliar...), aunque bajo esa etiqueta también incluye otras patologías de

síntomas parecidos (tumores pulmonares, empiemas, abscesos de origen no

tuberculoso...). Observa una relación estadística entre padres e hijos con la

enfermedad, por lo que le atribuye un patrón hereditario. Propone una teoría

etiológica sobre la base de un exceso de flema en los pulmones procedente del

cerebro. Esta flema se "corrompería" y formaría tumores (abscesos tuberculosos).

Dice este autor de esta enfermedad que

...un tísico viene de otro tísico y prende más fácilmente

en ciertos temperamentos, como pituitosos, flemáticos e

imberbes rubios de ojos brillantes, carnes blandas y

omóplatos sobresalientes.

Hipócrates.

Curiosamente será una figura pública pero con una menor proyección como

clínico (Aristóteles) quien proponga por primera vez la posibilidad de contagio a

través de la respiración.

Lucrecio (98 a. C.-55 a. C.), en su «De la naturaleza de las cosas» propone un

axioma cuya popularidad se extendería hasta el renacimiento: La tisis es difícil de

diagnosticar y fácil de tratar en sus primeras fases, mientras que resulta fácil de

diagnosticar y difícil de tratar en su etapa final. Maquiavelo repetirá estas mismas

palabras casi dieciséis siglos más tarde. Algunas décadas más tarde Plinio el

Joven redacta un tratado sobre el tratamiento de la tos y la hemoptisis,

recomendando largos viajes por mar, un clima seco y buena dieta como

tratamiento. También Celso se interesa por la enfermedad y describe tres formas

de consunción: atrofia, caquexia y tisis.

Galeno de Pérgamo la clasifica dentro de las enfermedades transmisibles

como la peste o la sarna, y sus propuestas terapéuticas se mantendrán durante

muchos siglos: reposo, antitusígenos (opio), gárgaras de ácido tánico mezclado

con miel como astringente para la hemoptisis, y dieta.

Marco Vitrubio, durante el gobierno de Augusto (61 aC.-14 d. C.), aconseja

sobre la localización más adecuada de las casas para prevenir la aparición de

enfermedades y mejorar la de los enfermos de tisis.

Algún autor ha propuesto la posibilidad de que Jesucristo hubiera padecido

tuberculosis, en una época de máxima prevalencia de la enfermedad entre el

pueblo judío.

Pero el fragmento más interesante y adelantado a su época lo encontramos en

la obra del médico romano Areteo de Capadocia (120-200 dC): Sobre las causas y

los síntomas de las enfermedades. En el primer volumen de este texto se

describen con asombroso rigor los principales síntomas de la enfermedad:

la febrícula vespertina, la diaforesis o exceso de sudoración, el síndrome general

(astenia, anorexia, adelgazamiento) o las características de la expectoración. En

otra obra suya "De la curación de las enfermedades crónicas" describe algunas

propuestas terapéuticas similares a las de Plinio, a las que añade la ingesta

abundante de leche. A su escuela ecléctica perteneció también Rufo de Éfeso,

quien en su obra el Artis Medicae Príncipes (capítulo VIII:26) describe la fase final

de un enfermo de tuberculosis hasta su muerte.

América precolombina

En América del Sur, las primeras evidencias de la enfermedad se remontan a

la Cultura Paracas, entre los años 750 a. C. y 100 d. C.,13 aunque el hallazgo más

notable pertenece a la momia de un niño inca del año 900 d. C., en el que han

podido aislarse muestras del bacilo. Varios estudios sobre esqueletos de Sonoma

(California), Nazca (Perú) y Chávez Pass (Arizona) confirman la extensión y

abundante difusión de la enfermedad por todo el continente. Algunos autores aún

se mantienen en la duda de si la tuberculosis fue introducida por primera vez en

América por los conquistadores, pero la opinión general es que ya existía antes

una forma del Mycobacterium (aunque posiblemente una variante menos

virulenta).

Europa: Edad Media y Renacimiento

Enrique IV de Francia tocando a numerosos enfermos durante la ceremonia

del "Toque Real". La leyenda del grabado original reza: Des mirabili strumas

sanandi vi solis Galliae regibus christianissimis divinitus concessa liber unus.

Durante la Edad Media no se produjo ningún avance en el conocimiento de la

tuberculosis. La medicina árabe (Rhazes,Avicena) seguía considerándola una

enfermedad generalizada, contagiosa y de difícil tratamiento. Al médico hispano

Maimónides se atribuye la primera descripción de esta enfermedad en animales.

Arnau de Vilanova describe una teoría etiopatogénica que entronca directamente

con Hipócrates, consistente en la presencia de un humor frío que cae gota a gota

desde la cabeza a los pulmones.

En la recopilación de aforismos en versos leoninos del siglo XIII conocido

como Flos medicinae (o Flos sanitatis, atribuido también a Arnau de Vilanova) se

sigue proponiendo la leche en sus diferentes modalidades como tratamiento para

la consunción:

Lac, sal miel iunge; bibat contra consumptus abunde.

Lac nutrit, sal traducit, lac melli lisquecit.

Lac si caprinum, melius tamen est asinimum.

Dentro de la concepción teocentrista propia de este periodo se van

introduciendo terapias alternativas de carácter sobrenatural. A partir de los

siglos VII y VIII, con la extensión del cristianismo se incorporan a las ceremonias

de coronación los ritos de unción real, que otorgan un carácter sagrado a la

monarquía. A estos reyes ungidos se les atribuyen propiedades mágico-curativas.

La más popular es el "Toque del Rey": Felipe el Hermoso, Roberto II el

Piadoso, San Luis de Francia o Enrique IV de Francia tocaban las úlceras

(escrófulas) de los enfermos pronunciando las palabras rituales "El rey te toca,

Dios te cura" (Le Roy te touche, et Dieu te guérit). Los reyes franceses solían

peregrinar a Soissons para celebrar la ceremonia y se cuenta que Felipe de

Valois (1328-1350) llegó a tocar a 1500 personas en un día.

Enrique IV se prodigó especialmente en este tipo de ceremonias, aunque, bien

por suerte, o por que murió asesinado, no existe constancia de que contrajera la

enfermedad. La popularización de este tipo de ritos sanadores acabó por

rebautizar a la escrófula-tuberculosis como "mal du roi" en Francia, o "King´s Evil"

en Inglaterra. Santa Águeda es la protectora de los "enfermos del pecho" y a ella

se encomiendan los tísicos, cuando no pueden acudir al rey.

Girolamo Fracastoro (1478-1553) comete el error de identificar tisis

y viruela pero adelanta por primera vez una versión rudimentaria de la teoría

microbiana (seminaria contagiorum). Paracelso (1493 -1541) adopta y propone

una actitud indiferente hacia la tisis por ser una enfermedad incurable.

Siglos XVII y XVIII

Hay que destacar en este período la figura del anatomista Franciscus

Sylvius (Silvio) (1614-1672), quien comenzó a encontrar asociaciones entre las

diferentes formas de tuberculosis (pulmonar, ganglionar). Es el primero en

describir el tubérculo con su proceso de reblandecimiento y afirma que "la tisis es

la escrófula del pulmón". Thomas Willis (1621-1675) (el anatomista que describió

por primera vez el polígono vascular cerebral que lleva su nombre) realiza un

exhaustivo trabajo de autopsia sobre pacientes fallecidos por tuberculosis y

concluye que no se puede hablar de tisis si no existe ulceración pulmonar. Richard

Morton (1637-1698) es el autor de Phthisiologia, la primera obra monográfica

sobre la enfermedad. Este tratado está dividido en tres secciones y resume de

manera exhaustiva los conocimientos sobre la tisis hasta el momento. En 1803 el

anatomopatólogo Aloys Rudolph Vetter hace una relación de los tres tipos de

enfermedad tuberculosa: la inflamatoria (que ulcera y forma cavernas

pulmonares), la tabes pulmonis (que forma tubérculos con un tipo especial de pus

similar al queso) y la tisis (que afectaría a los ganglios, equivalente a la escrófula).

Los estudios de Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) y Pierre Joseph

Desault (1675-1737) apuntan al esputo del paciente con tuberculosis pulmonar

como principal agente infeccioso, teoría que caerá en el olvido hasta bastante

tiempo después (Morgagni no obstante, llega a prohibir a sus alumnos la disección

de cadáveres de tísicos, y convence en 1745 al Magistrado de Sanidad de

Florencia de que publique un bando prohibiendo la exportación de elementos

pertenecientes a tísicos, no habiendo sido sometidas a las

expurgaciones). Benjamín Marten incluso publica en 1719 una obra menor

titulada A New Theory of Consumptions more specially of a Phthisis or

Consumption of the Lungs, en la que propone la novedosa (y correcta) teoría de

que la causa de la tuberculosis son algún tipo de Animacula o seres vivos

minúsculos capaces de sobrevivir en nuestro cuerpo (similares a los descritos

por Anton van Leeuwenhoek en 1695). Por supuesto esta teoría es rápidamente

rechazada por absurda. Faltan 172 años para que Robert Koch demuestre esto

inequívocamente.

Mientras tanto, el siglo XVIII va aportando algunas luces a la enfermedad:

en 1770 el británico John Fothergill describe la meningitis tuberculosa y

Sir Percivall Pott, cirujano inglés, describe la lesión vertebral que lleva su

nombre. Leopold Auenbrugger, médico austríaco desarrolla en 1761 la percusión

como método diagnóstico, método redescubierto algunos años después (1797)

por Jean Nicolas, Baron de Corvisart des Marets y médico de Napoleón, en

Francia.

William Stark (1741-1770) estructura y publica la primera teoría unicista (que

atribuye las diferentes formas de tuberculosis al mismo proceso patogénico,

siendo cada forma un estadio evolutivo diferente) tras su estudio del crecimiento y

desarrollo de los tubérculos pulmonares. Esta tesis va cobrando fuerza y recibe

apoyo de otros médicos notables de la época como Mathew Baillie (1761-1823).

En1839 Johann Lukas Schönlein, profesor de medicina en Zúrich, propone por

primera vez el vocablo "tuberculosis" (por los tubérculos pulmonares asociados a

la enfermedad conocida hasta entonces como tisis).

La incidencia de la TB va aumentando progresivamente durante la Edad

Media y el Renacimiento, desplazando a la lepra, hasta alcanzar su máxima

extensión bien entrado el siglo XVIII y hasta finales del XIX, en el contexto de los

desplazamientos masivos de campesinos hacia las ciudades en busca de

trabajo. La Revolución industrial supone al mismo tiempo un problema

(hacinamiento, pobreza, jornadas de trabajo interminables, viviendas en

condiciones de humedad y ventilación muy propicias a la propagación de

gérmenes) y una solución: es el momento del despegue de la medicina científica.

El siglo XIX

La enfermedad romántica

La tuberculosis fue bautizada durante este periodo como la plaga blanca, "mal

de vivir" o "mal du siècle". El ideal de belleza romántica lleva a muchas mujeres

del siglo XIX a seguir estrictas dietas de vinagre y agua, con objeto de

provocarse anemias hemolíticas que empalidezcan su semblante. Se mitifica la

enfermedad e incluso se propaga la creencia de que su padecimiento provoca

"raptos" de creatividad o euforia denominados "Spes phtisica", más intensos a

medida que la enfermedad avanza, hasta el punto de producirse una fase final de

creatividad y belleza supremas justo antes de la muerte.

El romanticismo, surgido en parte del desencanto con la nueva sociedad

burguesa que no ha cumplido las promesas de la Revolución francesa, propone un

refugio interior y abandera una actitud de indiferencia hacia el mundo terrenal. El

aspecto etéreo, pálido, casi fantasmal del enfermo de tuberculosis representa a la

perfección esa renuncia de lo mundano. Por otra parte muchos jóvenes de buena

posición coinciden en las casas de curación, adelantando una forma de vida

ociosa y elitista que favorece en ocasiones el impulso creativo y que aleja a los

artistas aún más de toda responsabilidad familiar o social, en una demostración

literal de esa fuga mundi.

En ese proceso "existencialista" de enfermar se gesta el modelo moderno de

enfermedad: el del individuo y el de su rol social como enfermo, definido por su

lugar en el entramado cultural. La tuberculosis se marginaliza a medida que se

evidencia su carácter contagioso y anticipa el fenómeno que a mayor escala se

producirá un siglo después con el sida.

Los avances científicos

Al margen de los movimientos culturales los avances científicos marcan la

diferencia. Hay que esperar a los últimos años del siglo, pero los avances se

suceden de manera explosiva en apenas dos o tres lustros: En 1869 Jean Antoine

Villemin demuestra que puede contagiarse la enfermedad, tras inocular material

purulento de humanos infectados a conejos de laboratorio; y poco después,

en1882, se descubre el agente infeccioso que la provoca. Comienzan a proliferar

los sanatorios para tuberculosos, mejorando su pronóstico y comenzando a cortar

la cadena de transmisión (Boehmer y Dettweiller fundan los primeros sanatorios

en Alemania). En 1895Wilhelm Röntgen descubre los rayos X, lo que permite

diagnosticar y seguir la evolución de la enfermedad, y aunque faltan casi cincuenta

años para el hallazgo de un tratamiento farmacológico eficaz, la incidencia y

mortalidad comienzan a caer.

Una de las figuras médicas más importantes de este siglo dedicadas al estudio

de la tisiología es René Théophile Hyacinthe Laënnec, que moriría de tuberculosis

a los 45 años, contraída en el contexto de sus estudios con pacientes y cadáveres

infectados; diseñó el estetoscopio y se afanó por corroborar que sus hallazgos

auscultatorios se correspondían con lesiones pulmonares realizando

observaciones comparativas entre los hallazgos en vida y la disección posterior de

los pacientes tras el fallecimiento (se le considera por ello precursor del método

anátomo-clínico). Su obra más importante es el Tratado de Auscultación

Mediata en la que recoge sus descubrimientos en relación con la utilidad

diagnóstica de la auscultación pulmonar. En París se rebautizó con su nombre al

principal Hospital especializado en Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (el

antiguo Hospicio de Incurables). Su trabajo se completó con el de otro médico

francés: Pierre Charles Alexandre Louis (1787-1872), quien tras basarse en 123

casos clínicos y varias autopsias corroboró la teoría de la unicidad y describió

varias formas de tuberculosis extrapulmonar.

En 1810 Gaspard Laurent Bayle publica Recherches sur la Phthisie

Pulmonaire, obra en la que clasifica a la tisis en seis tipos (tubercular, granular,

con melanosis, ulcerosa, calculosa y cancerosa) después del detallado análisis de

más de novecientos estudios anatomopatológicos.

Rudolf Virchow (1821- 1902), considerado el padre de la patología, se opone

en un principio a la teoría unicista, pero finalmente se rinde a la evidencia ofrecida

por Koch en 1882. A partir de la publicación del trabajo de Robert Koch la

comunidad científica se vuelca en la enfermedad: De Cerenville reseca la

quinta costilla para colapsar una caverna apical en 1885 y Carlo Forlanini realiza

por primera vez con éxito un neumotórax terapéutico en 1892. Flügge, en los

últimos años del siglo XIX, señala que las gotitas de saliva podían ser

responsables de la infecciosidad, al permanecer en el aire por cierto tiempo (a

partir de sus trabajos se comienzan a denominar gotas de Flügge a las partículas

de saliva emitidas por la boca o la nariz de 0,5 a 10 µm de diámetro, capaces por

lo tanto, de permanecer hasta 30 minutos en suspensión y de propagar

microorganismos al ser inhaladas por otros individuos).

No obstante los tratamientos comunes para la TB a finales del siglo XIX siguen

siendo variopintos y en general de escasa eficacia. Se preconiza

la flebotomía (sangría) como método antiinflamatorio, y se usan eméticos o

purgantes, así como las más variadas dietas. Comienzan a proliferar los

sanatorios especializados, ubicados en regiones altas y soleadas, lo que supone

por primera vez un obstáculo a la cadena de transmisión del microorganismo.

Esto, junto con la mejora progresiva de las condiciones de vida, determina que los

casos comiencen a disminuir, muchos años antes de que aparezcan los primeros

fármacos eficaces.

Robert Koch

Si la importancia de una enfermedad para la humanidad se mide por el

número de muertes que causa, la tuberculosis debe considerarse mucho más

importante que las enfermedades infecciosas más temidas R. Koch, 1882.

Los experimentos de Villemin confirmando la contagiosidad de la enfermedad

(tras inocular por vía subcutánea material purulento a conejos) obligan a la

comunidad médica a plantearse el hecho de que la tuberculosis es una infección

específica y que su agente etiológico es transmisible, lo que abre la veda para su

captura. En 1882 un médico prusiano, Robert Koch, emplea un novedoso método

de tinción y lo aplica a muestras de esputo procedentes de pacientes con

tuberculosis, revelándose por primera vez el agente causante de la enfermedad:

el Mycobacterium tuberculosis, o bacilo de Koch, en su honor.

Cuando inicia su investigación Koch conoce los trabajos de Villemin y de otros

continuadores de su experimento como Julius Conheim o Carl Salomosen.

También tiene a su disposición las muestras del "Pabellón de Tísicos" del Hospital

de la Charité de Berlín. Antes de enfrentarse al problema de la tuberculosis había

trabajado con una enfermedad del ganado que en ocasiones se transmitía al

hombre denominada carbunco, y de la que también descubriría el agente causal:

el "Bacillus anthracis". De esta investigación saldría su fructífera amistad y

colaboración permanente con Ferdinand Cohn, director del Instituto de Fisiología

Vegetal. Comienza a desarrollar métodos de cultivo de muestras de tejidos, lo que

le pone en el camino del descubrimiento que comenzaría con una observación en

su laboratorio el 18 de Agosto de 1881: Durante una tinción de material

(procedente de tubérculos recién formados) con azul de metileno descubre unas

estructuras de forma alargada, que no podía ver si no aplicaba ese colorante. Para

mejorar el contraste decide añadir marrón de Bismarck, descubriendo que las

estructuras se volvían así brillantes y transparentes. Y aún mejora la técnica

empleando álcalis, hasta determinar su concentración idónea para la visualización

de los bastones. Había dado con la combinación que permitía teñir la peculiar

cubierta del bacilo tuberculoso: una mezcla de fucsina y anilina, cuyas

propiedades básicas permitían visualizar al microorganismo.

Tras varios intentos (no crece bien a temperatura ambiente) es capaz de

incubarlo en suero sanguíneo coagulado: otra novedad, ya que la gelatina usada

habitualmente para cultivos en esa época se licuaba a los 37 grados centígrados

necesarios para su crecimiento. La prueba definitiva la obtiene inoculando cultivos

puros de lo que él mismo ya denomina "bacilo tuberculoso" en conejos, y

observando que todos ellos mueren con los mismas síntomas de la tuberculosis. Y

de sus cadáveres puede obtener, de nuevo, cultivos del bacilo.

Finalmente hace públicos sus resultados en la Sociedad Fisiológica de Berlín,

el 24 de marzo de 1882, en una ponencia que titula Über Tuberculose. Desde

entonces en esa fecha se celebra cada año el Día Mundial de la Tuberculosis.

Este proceso lo repite con otros microorganismos lo que le lleva a enunciar

los postulados que también llevan su nombre, sobre enfermedades

transmisibles: El agente debe estar presente en cada caso de la enfermedad en

las condiciones apropiadas y ausente en las personas sanas. El agente no debe

aparecer en otra enfermedad de manera fortuita o saprófita. El agente debe ser

aislado del cuerpo en un cultivo puro a partir de las lesiones de la enfermedad. El

agente debe provocar la enfermedad en un animal susceptible al ser inoculado. El

agente debe ser aislado de nuevo de las lesiones producidas en los animales de

experimentación.

El 10 de abril de 1882 presenta un artículo titulado Die Ätiologie der

Milzbrandkrankheit (De la etiología de la Tuberculosis) en el que demuestra de

manera exhaustiva que el Mycobacterium es el causante único de la TB en todas

sus variantes. La trascendencia del descubrimiento es tal que The Times publica

una carta de John Tyndall con un resumen del hallazgo y poco después (el 3 de

mayo) se hacen eco el New York Times y el New York Tribune.

La comunidad científica se lanza a verificar los resultados: Theoblad Smith y

E. L. Trudeau en Estados Unidos o Paul Ehrlich, Franz Ziehl y Friedrich

Neelsen en Alemania, estos últimos mejorando además el método de tinción que a

partir de entonces se conocerá como Tinción de Ziehl Neelsen. En 1908 el mismo

Koch desarrolla la tuberculina en colaboración con el veterinario Camille

Guérin(1872-1961) un derivado proteico purificado estándar del bacilo (también

denominado PPD) que creía útil como agente inmunizante pero que Charles

Mantoux depuraría posteriormente para administrar por vía intradérmica como

método diagnóstico (su aplicación intradérmica, habitualmente del antebrazo,

genera una respuesta inmunitaria diferente en el huésped si este ha estado en

contacto previo con el bacilo tuberculoso que si no lo ha hecho).

De aquí en adelante no tendremos más frente a nosotros a una cosa vaga e

indeterminada, estamos en presencia de un parásito visible y tangible. Se

desarrolla en el hombre y con cegar las fuentes de donde viene la infección, y una

de ellas es seguramente la expectoración, la lucha antituberculosa será un

hecho. Über Tuberculose. Koch, R.. Final de la conferencia ante la Sociedad

Fisiológica de Berlín, 1882.

Las casas de curación

Los avances en el conocimiento de la tuberculosis (su agente causante, el

mecanismo de transmisión, los primeros estudios epidemiológicos que

demuestran su menor incidencia en determinados climas) van determinando la

aparición de unas instituciones peculiares denominadas genéricamente sanatorios

para tuberculosos, situadas en regiones climatológicas favorables a la curación de

esta patología. Su objetivo es aislar a los pacientes rompiendo la cadena de

transmisión de la enfermedad, y ofrecer un ambiente de clima, reposo y dieta (al

estilo de las casas de balneoterapia) adecuados a estos pacientes.

Una de las primeras propuestas serias se encuentra en la obra de George

Bodington: An essay on the treatment and cure of pulmonary consumption, on

principles natural, rational and sucessful, de 1840. En ese trabajo propone un

programa de dieta, reposo y cuidados médicos para el hospital fundado por él

mismo en Maney (Sutton Coldfield, Birmingham, Gran Bretaña), pero ningún otro

hospital o sanatorio se sumaría a sus teorías hasta casi quince años después.

Hermann Brehmer, médico de ideas liberales nacido en Kurtsch (Silesia)

en 1826, estaba convencido de que el origen patogénico de la tuberculosis se

encontraba en la dificultad del corazón para irrigar correctamente a los pulmones.

De este modo postuló que las zonas elevadas con respecto al mar, donde la

presión atmosférica favorecería la función cardíaca, mejorarían a estos enfermos.

Con ayuda de Alexander von Humboldt y a pesar de la oposición inicial del

gobierno prusiano, construye en 1854 el que es considerado el primer sanatorio

antituberculoso en Görbersdorf, Silesia, a 650 metros sobre el nivel del mar.

Tres años después publica los resultados obtenidos en sus pacientes en el

artículo Chronic Pulmonary Consumption and Tuberculosis of the Lung, dando

inicio a la era sanatorial de la tuberculosis.

El propio Hermann Brehmer y un paciente suyo, Peter Dettweilwer, son los

promotores, en el año 1877, de la proliferación de este tipo de asilos para tísicos,

inicialmente en Alemania, pero pronto extendidas a toda Europa. Edward L.

Trudeau, en 1884 funda el sanatorio Saranac Lake, el primero en Estados Unidos.

Peter Dettweilwer funda en 1876 otro famoso sanatorio en Falkenstein y diez años

después publica los resultados de su terapia, en los que confirma la curación

completa de 132 pacientes de los 1022 que habían ingresado y permanecido más

de un mes en su institución.

Su máxima extensión tuvo lugar en la segunda mitad del siglo XIX y en los

inicios del siglo XX, dando nombre a una etapa de la Medicina moderna: la era del

movimiento sanatorial. Sir Robert Phillip crea en 1887 el primer dispensario

antituberculoso del Reino Unido en Londres, y otro en Edimburgo en 1889. Este

último, inicialmente un dispensario acabó ampliándose con un hospital para casos

iniciales, otro para casos avanzados y, finalmente, una comunidad agrícola para

convalecientes. A esta estructura se la conocería como "Esquema de

Edimburgo". Albert Calmette (el descubridor, años más tarde, de la vacuna

antituberculosa) abre el primer Dispensario francés en Lille, en 1902.

En 1893 se funda, en Mar del Plata (Argentina), el primer

sanatorio latinoamericano, aunque habitualmente se menciona como uno de los

pioneros y más importantes al de Santa María, en las Sierras del Valle de

Punilla de Córdoba (Argentina) (fundado por Fermín Rodríguez en 1910).

El siglo XX

El siglo XX comienza con un interés renovado por la enfermedad, a la luz de

los nuevos descubrimientos que ha dejado el anterior. En 1902 se constituye en

Berlín la Conferencia Internacional de Tuberculosis, en la que se propone como

símbolo la cruz de Lorena. Durante las primeras décadas se producen algunos

avances en el tratamiento quirúrgico de pacientes con tuberculosis (ligadura de

hilio pulmonar, neumonectomías...), y proliferan en Europa las campañas

sanitarias orientadas al control de la propagación de la enfermedad. En1921 Albert

Calmette y Camille Guérin producen la vacuna contra la Tuberculosis (BCG),

empleando una variante atenuada del Mycobacterium bovis. En 1944, en

plena Guerra Mundial, Albert Schatz y Selman Waksman descubren a partir de un

pequeño hongo capaz de inhibir el crecimiento del Mycobacterium

denominado Streptomyces griseus la estreptomicina (por lo que este último

recibirá el premio Nobel de Medicina), con una eficacia limitada pero superior a los

tratamientos dietéticos y balneoterápicos empleados hasta ese momento. Este hito

se considera el comienzo de la era moderna de la tuberculosis, aunque la

verdadera revolución se produce algunos años después, en 1952, con el

desarrollo de la isoniacida (hidracina del ácido isonicotínico), el primero de los

antibióticos específicos que conseguirán convertir a la TB en una enfermedad

curable en la mayoría de los casos. La aparición de la rifampicina en la década de

los sesenta acortó notablemente los tiempos de curación, lo que hizo disminuir el

número de casos nuevos de manera importante hasta la década de los ochenta.

En 1981 hace su aparición otra enfermedad: el síndrome de inmunodeficiencia

adquirida, cuya principal característica es debilitar el sistema inmunitario de los

sujetos infectados por el virus VIH. Pronto alcanza la categoría de pandemia, lo

que resulta un terreno abonado para el rebrote de enfermedades que se creían en

retroceso como la tuberculosis. Este hecho, una intensificación de las migraciones

masivas Sur-Norte y unas condiciones mantenidas (e incluso agravadas) de

pobreza en muchos países subdesarrollados (principalmente en Asia y África)

fueron abonando el terreno para que en 1993 la Organización Mundial de la Salud

declara a la tuberculosis "urgencia mundial".

Por otra parte el tratamiento actual para la tuberculosis consiste en una

combinación de varios antibióticos específicos (isoniacida, rifampicina,

pirazinamida, etambutol...) durante un período que no suele ser inferior a seis

meses. Esto ha determinado (por motivos culturales, sociales, económicos...) que

la adherencia y el cumplimiento del tratamiento haya sido incompleto o parcial en

muchos casos provocando la aparición de numerosas cepas de Mycobacterium

resistentes a los antibióticos.

En 1985 la OMS comienza una campaña masiva de vacunación para

inmunizar a cada niño en el mundo contra tos

ferina, tétanos,poliomielitis, tuberculosis, sarampión y difteria.

En 1998 se publica en la revista Natureel genoma completo de Mycobacterium

tuberculosis, concretamente de la cepa de laboratorio H37Rv

El siglo XXI

Tras la erradicación de la viruela y prácticamente la de la poliomielitis en el

siglo XX, la Organización Mundial de la Salud se ha planteado como objetivo para

el siglo XXI la erradicación de la tuberculosis, al ser una enfermedad que cuenta

con las características necesarias para ello: existe un tratamiento de razonable

eficacia y una vacuna barata capaz de cortar la cadena de transmisión. Sin

embargo dos factores han recortado los planes para la consecución de este

objetivo: por un lado el aumento de casos desde la década de los noventa (hasta

volver a ser considerada una pandemia mundial) y la aparición de 2 cepas muy

resistentes a todos los fármacos empleados hasta el momento: la MDR-TB (Multi-

Drug-Resistance) y la XDR-TB(Extreme Drug Resistance) detectada por primera

vez a comienzos de 2006. Los datos recogidos por la OMS y por los CDC (los

Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EEUU) durante el año

2006 la sitúan en todas las regiones, aunque la mayor incidencia se ha detectado

en las antiguas repúblicas de la Unión Soviética y en Asia, siendo de especial

gravedad su presencia en África, donde la alta incidencia de sida agrava la

situación. En 2007 se contabilizan unos nueve millones de casos de tuberculosis

en el mundo y la OMS estima que el 2% de ellos (unos 180.000) presentan esta

nueva cepa.

En octubre de 2007 un equipo de científicos sudafricanos secuencia por

primera vez el genoma de la cepa XDR, como primer paso para la elaboración de

nuevos tratamientos específicos y eficaces.

Signos y síntomas

Clínicamente la tuberculosis se puede manifestar por signos y síntomas

pulmonares o extrapulmonares. El primer caso incluye:

Neumonía tuberculosa: Puede deberse a primoinfección o a reactivación,

aunque la infección primaria suele causar pocos síntomas (paucisintomática). La

primoinfección se caracteriza por la formación del complejo primario de Ghon

(adenitis regional parahiliar, linfangitis y neumonitis). La clínica en la reactivación

suele ser insidiosa, con febrícula y malestar general. Es frecuente la sudoración

nocturna y la pérdida de peso. En cuanto a semiología pulmonar, suele haber tos

persistente que se puede acompañar de esputos hemoptoicos (sanguinolentos).

La neumonía tuberculosa es muy contagiosa, motivo por el cual los pacientes

deben estar aislados durante 2 semanas desde el inicio del tratamiento.

Pleuritis tuberculosa: Aparece generalmente en personas jóvenes y suele

hacerlo de forma aguda y unilateralmente. El signo principal es un exudado en el

espacio pleural. Característicamente en este exudado se puede detectar la enzima

adenosin-desaminasa (ADA) elevada. Asimismo el tipo celular predominante en el

exudado son los linfocitos y las células mesoteliales son escasas. Con respecto a

las extrapulmonares, pueden aparecer en el contexto de una tuberculosis miliar, la

reactivación de un foco pulmonar o en ausencia de enfermedad clínica pulmonar.

Incluye:

Tuberculosis meníngea: forma de meningitis bacteriana causada

por Mycobacterium tuberculosis o más raramente Mycobacterium bovis. El

organismo se asienta en las meninges, predominantemente en la base encefálica,

y forma microgranulomas con posterior rotura. El curso clínico tiende a ser

subagudo, que progresa en días. Los síntomas pueden ser: dolor de cabeza,

rigidez de nuca, déficits neurológicos.

Tuberculosis oftálmica: infección tuberculosa del ojo, principalmente del iris,

cuerpos ciliares y coroides.

Tuberculosis cardiovascular: tuberculosis que afecta

a corazón, pericardio o vasos sanguíneos. La pericarditis tuberculosa puede

evolucionar a pericarditis constrictiva, hecho que lleva al uso de corticoesteroides

en su tratamiento.

Tuberculosis del sistema nervioso central: tuberculosis del cerebro, médula

espinal o meninges. Generalmente causada por Mycobacterium tuberculosis y

más raramente por Mycobacterium bovis.

Tuberculosis genitourinaria: causa habitual de piuria estéril (leucocitos en orina

sin germen visible). El acceso de la infección al aparato genitourinario suele ser

por vía sanguínea. Puede ser causa de esterilidad por afectación de los

epidídimos en los hombres y de la trompas de Falopio en las mujeres.

Tuberculosis gangliolar : compromete las cadenas gangliolares cervicales y

supraclaviculares. Produce hinchazón de los ganglios linfáticos. Puede presentar

escrofulodermia: hinchazón de extensión local del tejido subcutáneo por una

reactivación del bacilo tuberculoso en dichos tejidos. En este caso, se producen

fístulas o úlceras drenantes, que presentan fibrosis e induración además de un

característico color rojizo oscuro. Es común en pacientes jóvenes y niños. En

infantes es muy común que la infección se presente en ganglios superficiales

acompañados de fístulas. El 50% de los casos, tanto en jóvenes como en niños, la

enfermedad se manifiesta con grave hinchazón de los ganglios cervicales. El

ganglio hinchado se presenta en exploración física como una gran masa dolorosa

y con probable fistulación (escrófula). Dicha fistulación (escrofulodermia) suele ser

de color rojo oscuro. En todos los casos hay presencia de fiebre.

Tuberculosis osteoarticular: Tras una infección pulmonar el bacilo puede

circular por el torrente sanguíneo hasta alojarse en algún hueso o articulación, se

trataría así de una osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular. También

puede aparecer osteomielitis tuberculosa sin afectación articular, aunque su

frecuencia es baja. Teóricamente, la infección puede originarse por una herida

producida por un objeto contaminado con el bacilo, si bien no está documentada

ninguna por esta vía. En los años 1930 se realizaban tratamientos con luz de arco

de carbón con resultados dispares.

- Diseminados (TBC miliar)

Tuberculosis miliar: forma de tuberculosis debida a la diseminación sanguínea

del bacilo, afectando a distintos órganos. Suele ocurrir en personas con grave

alteración del sistema inmune. Asimismo es más frecuente en ancianos.

Clínicamente puede cursa con inicio agudo o insidioso. La sintomatología es

dominada por fiebre y otros síntomas constitucionales. Para su diagnóstico deben

practicarse alguno o todos los siguientes cultivos: esputo, orina, jugo gástrico o

médula ósea.

Transmisión

La transmisión de la tuberculosis sólo puede realizarse por personas que

tengan activa la enfermedad. La TBC se transmite a través de partículas expelidas

por el paciente bacilífero (con TBC activa) con la tos, estornudo, hablando,

cantando, escupida, etc... por lo que se recomienda no tener contacto con

terceras personas. Las gotas infecciosas (flügge's o droplets) son de un diámetro

entre 0,5 a 5 µm, pudiéndose producir alrededor de 400.000 con un solo

estornudo. Cada una de esas gotitas proveniente de un enfermo activo puede

transmitir el microorganismo, especialmente sabiendo que la dosis infectante de la

tuberculosis es considerablemente baja, de modo que la inhalación de una sola de

las bacterias puede causar una infección. La probabilidad de una transmisión

eficaz aumenta con el número de partículas contaminadas expelidas por el

enfermo, en lo bueno que sea la ventilación del área, la duración de la exposición

y en la virulencia de la cepa del M. tuberculosis. Las personas con contactos

frecuentes, prolongados, o intensos tienen un riesgo alrededor del 25 % mayor de

ser infectados. Para un fumador las posibilidades de enfermar se multiplican por

2,5. Un paciente con TBC activa sin tratamiento puede infectar entre 10-15

personas por año. Otros riesgos incluyen aquellas áreas donde la TBC es

frecuente, en pacientes inmunodeprimidos con condiciones

como malnutrición y sida, poblaciones étnicas en alto riesgo y trabajadores de la

salud sirviendo en regiones de alto riesgo. En los pacientes con sida la TBC, actúa

como enfermedad oportunista (coinfección) fuertemente asociada. También puede

transmitirse por vía digestiva, sobre todo al ingerir leche no higienizada procedente

de vacas tuberculosas infectadas con Mycobacterium bovis.

La cadena de transmisión puede romperse si se aisla al enfermo con

tuberculosis activa y comenzando de inmediato la terapia antituberculosis efectiva.

Después de dos semanas con dicho tratamiento, aquellos pacientes con TBC

activa y no-resistente dejan de ser contagiosos. Si una persona llegase a quedar

infectada, le tomará menos de 21 días a un mes antes que pueda comenzar a

transmitir la enfermedad a otros.

Cuadro clínico de la tuberculosis

En el comienzo de la enfermedad, las personas con tuberculosis pueden tener

síntomas comunes a otras enfermedades, como son fiebre, cansancio, falta

de apetito, pérdida de peso, depresión, sudor nocturno y disnea en casos

avanzados; más cuando se agregan las aflicciones de tos

y expectoración purulenta por más de quince días debe estudiarse, pues se

considera un síntoma respiratorio.

En un 25 por ciento de los casos activos, la infección se traslada de los

pulmones, causando otras formas de tuberculosis. Ello ocurre con más frecuencia

en aquellos pacientes inmunosuprimidos y en niños. Las infecciones

extrapulmonares incluyen la pleura, el sistema nervioso

central causando meningitis, el sistema linfático causando escrófula del cuello, el

sistema genitourinario causando tuberculosis urogenital y los huesos o

articulaciones en el caso de la enfermedad de Pott. Una forma especialmente

seria de tuberculosis diseminada lleva el nombre de tuberculosis miliar. A pesar de

que la tuberculosis extrapulmonar no es contagiosa, puede coexistir con la

contagiosa tuberculosis pulmonar.

Patogenia de la tuberculosis

La tuberculosis constituye un paradigma de la interacción de un agente

exógeno y la respuesta inmunitaria del huésped. La Organización Mundial de la

Salud estima 2.000 millones de infectados por el M. tuberculosis y 8 millones de

nuevos infectados cada año, venciendo la batalla en la mayoría de las ocasiones.

Sin embargo, mueren casi 2 millones de personas al año por causa de esta

enfermedad.

Infección tuberculosa latente: la infección por M. tuberculosis suele

realizarse por vía aérea. De esta manera, el bacilo es fagocitado por

los macrófagos alveolares. En un 30% de los casos, estos macrófagos son

incapaces de destruirlo. Entonces se genera la infección, que se caracteriza por el

crecimiento en el interior del fagosoma de los macrófagos infectados. Ello es

debido a que el bacilo es capaz de frenar la unión fago-lisosoma.

Histopatológicamente, en el foco de infección se genera un granuloma, que se

caracteriza por la presencia de tejido necrótico intragranulomatoso y que se

estructura finalmente con la adquisición de la inmunidad. Con la inmunidad, los

macrófagos infectados pueden activarse y destruir el bacilo, de manera que se

controla la concentración de este.

Entonces empieza la infección latente, caracterizada por la presencia de

respuesta inmune específica, control de la concentración bacilar, pero con la

presencia de bacilos latentes (en estado estacionario) en el tejido necrótico. A

medida que los macrófagos van drenando este tejido, los bacilos latentes se

confunden con esta necrosis y son drenados hacia el espacio alveolar, dónde

pueden reactivar su crecimiento de nuevo. De esta manera se mantiene la

infección durante años.

Clínicamente, la infección tuberculosa latente no genera síntomas. Su

diagnóstico se basa actualmente en el test cutáneo de Mantoux. Los individuos

con esta infección no pueden infectar a nadie. Sin embargo, en un 10% de los

casos, el control de la concentración bacilar se pierde, se reanuda el crecimiento y

se puede generar una tuberculosis activa, o enfermedad tuberculosa propiamente.

Es por ello que debe tratarse, sobre todo aquellos pacientes recientemente

infectados. Lamentablemente, el tratamiento representa la administración de

isoniazida durante 9 meses, hecho que dificulta su seguimiento.

Progresión

Progresará de infección tuberculosa a enfermedad tuberculosa. Puede ocurrir

de forma temprana (Tuberculosis primaria, alrededor del 1-5%) o varios años

después de la infección (Tuberculosis postprimaria, secundaria, reactivación

tuberculosa en alrededor del 5 al 9%). El riesgo de reactivación se ve

incrementado con alteraciones en el sistema inmunitario, tales como las causadas

por el VIH. En paciente coinfectados de VIH y TBC, el riesgo de reactivación se

incrementa un 10% por año, mientras que en una persona inmunocompetente el

riesgo es del 5 al 10% durante toda la vida.

Algunos fármacos, incluyendo tratamientos usados actualmente en la artritis

reumatoide que actúan bloqueando el factor de necrosis tumoral, aumentan el

riesgo de activación de una TBC latente debido a la importante acción de

esta citoquina en la respuesta inmune contra la TBC.

Diagnóstico

La TBC activa se diagnostica por la detección de Mycobacterium

tuberculosis en cualquier muestra del tracto respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de

él (TBC extrapulmonar). Aunque algunos métodos más modernos (diagnóstico

molecular) han sido desarrollados, la visión microscópica de bacilos ácido-alcohol

resistentes (BAAR) y el cultivo en medio Löwenstein-Jensen siguen siendo el gold

standar del diagnóstico de la TBC, especialmente en países con bajos recursos

sanitarios, aunque últimamente el método MODS viene siendo validado dando

resultados con una sensibilidad y especificidad superiores al cultivo. La

microsocopía de BAAR es rápida y barata y un método muy eficiente para detectar

pacientes contagiosos. El uso de cultivo en la TBC se realiza cuando hay poca

carga bacteriana (mayor sensibilidad), para la identificación de la cepa y para el

estudio de sensibilidades a los distintos tratamientos. Tanto la microscopia como

el cultivo pueden usarse para monitorizar el tratamiento.

Autofluorescencia: nuevo método diagnóstico para tuberculosis

La Universidad Autónoma de Madrid comunicó recientemente que se ha

publicado en el Journal of Clinical Microbiology, un trabajo donde se describe por

primera vez que las micobacterias son capaces de emitir fluorescencia, lo que

permite verlas en un microscopio de fluorescencia sin necesidad de una tinción

previa.

Esta característica recientemente descubierta por este equipo presenta mucho

interés para el diagnóstico de la tuberculosis ya que hasta ahora era necesario

recurrir a las tinciones específicas para poder observar la mayoría de las bacterias

ya que muy pocas presentan autofluorescencia. Sin embargo la

autofluorescencia emitida por las micobacterias de color azul celeste es tan

intensa y brillante como cuando éste es teñido de verde con el método antiguo.

Además se ha constatado que el fenómeno es permanente, no disminuyendo

la autofluorescencia con el paso del tiempo por lo que no es necesaria una

conservación especial de las muestras para su mantenimiento.

Radiografía de tórax

La radiografia es esencial en el diagnóstico de la enfermedad. Las lesiones

típicas radiológicas son apicales, en hemitorax derecho, en segmentos posteriores

y generalmente formando cavidades.

La herramienta fundamental para el diagnóstico de caso de tuberculosis es la

bacteriología (baciloscopía y cultivo) por su alta especificidad, sensibilidad y valor

predictivo. En aquellas situaciones donde los estudios bacteriológicos no sean

concluyentes será necesario realizar el seguimiento diagnóstico de acuerdo con la

organización de la red de servicios de salud, utilizando otros criterios: clínico,

epidemiológico, diagnóstico por imágenes, inmunológico, anatomopatológico.

Toda persona con diagnóstico de Tuberculosis previa consejería y aceptación se

deberá realizar la prueba de diagnóstico para VIH.

Baciloscopia de esputo

Consiste en un prueba seriada (tres días consecutivos), donde se toma una

muestra de esputo para ver qué bacteria se encuentra presente. Para esta prueba

no se necesita estar en ayunas o sin cepillarse. Con un costo bajo y de rápida

ejecución, la baciloscopia es una técnica que permite identificar al 70-80% de los

casos pulmonares positivos.

La bacteria Mycobacterium tuberculosis posee una estructura de pared

diferente de aquellas que son capaces de ser tipificables por la tinción Gram al

presentar una cantidad de lípidos muy abundante. Se le denomina ácido-alcohol

resistente y esta característica es la que permite su observación por la tinción de

Ziehl Neelsen.

Cultivo de muestra biológica

El cultivo puede hacerse en medio Löwenstein-Jensen, que está constituido

por:

huevo (albúmina, lípidos) (coagula y le da solidez)

verde de malaquita (inhibe otras bacterias)

glicerol (fuente de carbono)

asparaginas (fuente de nitrógeno)

Crece muy lentamente (30 a 90 días) a 37 °C en atmósfera con dióxido de

carbono (en cultivo crecen mejor a pesar de ser aerobio estricto), dando colonias

con aspecto de migas de pan (o huevos de araña), secas amarillentas y rugosas.

Precauciones: tubo de vidrio, tapa a rosca para transporte, operar bajo

gabinete de seguridad biológica.

Prueba de la tuberculina mediante la técnica de Mantoux

Es una prueba cutánea (intradermorreacción) para detectar infección

tuberculosa. Se utiliza como reactivo el PPD (Derivado Proteico Purificado). Hay

que destacar que la prueba de la tuberculina Mantoux sólo implica contacto, no

infección.

MODS (Microscopic observation drug susceptibility)

La observación microscópica de susceptibilidad de medicamentos (MODS) es

un método de desarrollo reciente que posee una sensibilidad y especificidad muy

elevadas, como también una gran reducción del tiempo para el diagnóstico de

infección por el Mycobacterium tuberculosis, a la vez que evalúa la resistencia

antibióticos de primera línea, como la isoniacida y la rifampicinapara los pacientes

TB-MDR (multidrogorresistentes).

Tratamiento

El tratamiento de la tuberculosis se realiza con combinaciones de fármacos

antituberculosos, haciendo eficaces las pautas de 6 meses de tratamiento, 2 en la

primera fase de tratamiento y 4 meses en la segunda fase.

La tuberculosis es curable, pero es necesario un diagnóstico temprano (acudir

inmediatamente al médico), ya que es una enfermedad grave si no se sigue el

tratamiento adecuado. En seguida, es indispensable no abandonar el tratamiento

dado por el médico porque, al suspender el tratamiento, esta enfermedad empeora

rápidamente y se favorece la proliferación de bacilos resistentes a los

medicamentos.

Tratamiento sanatorial de la tuberculosis

Se inicia a mediados del siglo XIX y primera mitad del XX, se generaliza como

base del tratamiento, principalmente en los países desarrollados, llegando a ser

uno de los índices que determinan el nivel sanitario de un país.

Los sanatorios se construían a gran altura, basándose en la

teoría fisiológica de aumentar el flujo sanguíneo pulmonar, por la

taquicardia inducida por la altura. Sin embargo, la evidencia de su eficacia resultó

dudosa.

Tratamiento quirúrgico de la tuberculosis

Se realizaron diversas técnicas, todas ellas basadas en la colapsoterapia, que

consistía en hacer colapsar el pulmón para que permaneciera en reposo y así

curara la enfermedad.

Procedimientos:

condrotomía de primera costilla

toracoplastias (amputación de un número de costillas para conseguir el

colapso)

resecciones pulmonares

frenicectomía (sección del nervio frénico para paralizar el diafragma)

escalenotomía (sección de los músculos escalenos)

pneumolisis extrapleural

neumotórax terapéutico: quizá el procedimiento quirúrgico más

frecuentemente realizado

Tratamiento farmacológico de la tuberculosis

La historia de la tuberculosis cambia dramáticamente después de la

introducción de los agentes antimicrobianos. El tratamiento de la tuberculosis es

fundamental para su control dado que con él se rompe la cadena de trasmisión

cuando el tratamiento es correcto y se sigue completo.

El tratamiento farmacológico comenzó en 1944 con la estreptomicina (SM) y el

ácido paraaminosalicílico (PAS).En 1950, se realiza el primer ensayo clínico

comparando la eficacia de la SM y el PAS conjuntamente o en monoterapia. El

estudio demostró que la terapia combinada fue más efectiva. En 1952, un tercer

fármaco, la isoniacida (INH), fue añadido a la combinación, mejorando

espectacularmente la eficacia del tratamiento, aunque todavía con una duración

de 18 - 24 meses. El etambutol se introduce en 1960, sustituyendo al PAS en los

esquemas de tratamiento y reduce la duración a 18 meses. En los años 70 con la

introducción de larifampicina (RAM) en la combinación, el tratamiento se acorta a

9 meses. Finalmente, en 1980, la pirazinamida (PZA) se introduce en el esquema

terapéutico, pudiendo ser reducida la duración a 6 meses.

Dos hechos biológicos explican por qué la terapia combinada es más efectiva

en el tratamiento de la TBC que la monoterapia. El primero es que el tratamiento

con una sola droga induce la selección de bacilos resistentes y en consecuencia el

fallo en eliminar la enfermedad. El segundo es que las diferentes poblaciones

bacilares pueden coexistir en un mismo paciente.

Los antituberculostáticos se clasifican en 2 grupos en función de su eficacia,

potencia y efectos secundarios:

Fármacos de primera línea: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol o

estreptomicina

Fármacos de segunda línea: cicloserina, etionamida, ciprofloxacino, etc. Se

utilizan en los casos de tuberculosis resistentes o cuando los de primera línea

producen efectos secundarios.

Prevención

Se previene mediante una vida sana e higiénica, identificando oportunamente

a los enfermos y asegurando su curación para no contagiar a otras personas,

principalmente por medio de la vacunación con vacuna BCG.

La vacunación sistemática con la vacuna BCG en los recién nacidos se

abandonó en España en 1980 (1974 en Cataluña), manteniéndose actualmente

sólo en el País Vasco.

Medidas preventivas

La persona infectada debe protegerse siempre que tosa con pañuelos

desechables. Se evita así, el efecto aerosol.

Lavado de manos después de toser.

Ventilación adecuada del lugar de residencia.

Limpiar el domicilio con paños húmedos.

Utilizar mascarilla en zonas comunes.

Restringir visitas a personas no expuestas a la enfermedad.

Garantizar adherencia al tratamiento.

No fumar. El cigarrillo no causa tuberculosis, pero sí favorece el desarrollo de

la enfermedad.

Vacunas

En muchos países se usa la vacuna BCG como parte de los programas de

control de la tuberculosis, especialmente en niños. Esta vacuna fue desarrollada

en el Instituto Pasteur, Francia entre los años 1905 y 1921Sin embargo, las

vacunaciones masivas no comenzaron hasta después de la Segunda Guerra

Mundial. La eficacia en la protección de la BCG en formas graves de tuberculosis

(p.e: meningitis) en niños menores de 4 años es grande, y está alrededor del 80%;

su eficacia en adolescentes y adultos es más variable, estando entre el 0 y el 80%.

RUTI es una vacuna terapéutica que se está desarrollando actualmente en la

Unidad de Tuberculosis Experimental de Badalona (España) para disminuir el

tratamiento de la infección tuberculosa latente de 9 a 1 mes de administración de

isoniacida. Responsables de Archivel Farma y del Hospital Germans Trias i Pujol

de Badalona, conocido popularmente como Can Ruti, lo que ha dado nombre a la

vacuna.

Día Mundial de la Lucha contra la Tuberculosis

La OMS estipuló que el 24 de marzo sería el Día Mundial de la Lucha contra la

Tuberculosis. Se conmemora que el 24 de marzo de 1882 el doctor Robert

Koch anunció el descubrimiento del bacilo de la tuberculosis.

En 1982 se realizó el primer Día Mundial de la Lucha contra la Tuberculosis,

con el patrocinio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión

Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (UICTER).

Este evento buscaba educar al público sobre las devastadoras consecuencias

económicas y de salud causadas por la tuberculosis, su efecto en los países en

desarrollo y su impacto continuo y trágico en la salud global.

Epidemiología en todo el mundo

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cerca de 2 mil millones de

personas, un tercio de la población del mundo, han estado expuestas al patógeno

de la tuberculosis. Sin embargo, no todas las infecciones por M. tuberculosis

causa la tuberculosis y muchas infecciones son asintomáticas. Cada año, 8

millones de personas se enferman con la tuberculosis, y 2 millones de personas

mueren de la enfermedad a escala mundial. En 2004, alrededor de 14,6 millones

de personas tenían la enfermedad activa con 9 millones de nuevos casos. La tasa

de incidencia anual varía de 356 por 100.000 en África y 41 por 100.000 en

América. La tuberculosis es la mayor asesina del mundo, provoca enfermedades

infecciosas en las mujeres en edad reproductiva y es la principal causa de muerte

entre las personas con [Sida| VIH / SIDA]. En 2005, el país con la mayor

incidencia estimada de tuberculosis fue de Suazilandia, con 1262 casos por cada

100.000 personas. La India tiene el mayor número de infecciones, con más de 1,8

millones de casos. En los países desarrollados, la tuberculosis es menos común y

es principalmente una enfermedad urbana. En el Reino Unido, la incidencia de

tuberculosis va desde 40 por 100.000 en Londres, a menos de 5 por 100.000 en

zonas rurales del sur oeste de Inglaterra, de la media nacional es de 13 por

100.000. Las tasas más altas de Europa occidental se sitúan en Portugal (31,1 por

100.000 en 2005) y España (20 por 100.000). Estos rangos comparan con 113 por

100.000 en China y 64 por 100.000 en Brasil. En los Estados Unidos, la tasa

general de casos de tuberculosis fue de 4,9 por 100.000 personas en 2004. En

España la tuberculosis sigue siendo endémica en algunas zonas rurales. La

incidencia de la tuberculosis varía con la edad. En África, la tuberculosis afecta

principalmente a adolescentes y adultos jóvenes. Sin embargo, en países donde la

tuberculosis ha pasado de alta a baja incidencia, como los Estados Unidos es

principalmente una enfermedad de personas mayores o de los

inmunocomprometidos.

Las infecciones, el aumento del VIH y el descuido de control de la tuberculosis

por programas han permitido su resurgimiento. La aparición de resistencia en unas

cepas también ha contribuido a una nueva epidemia, de 2000 a 2004, el 20 % de

los casos de tratamientos estándar eran resistentes a de medicamentos de

segunda línea. El ritmo de los nuevos casos varía ampliamente, incluso en los

países vecinos, aparentemente debido las filas en los sistemas de atención

sanitaria.

Hay una serie de factores que se sabe hacen que las personas sean más

susceptibles a la infección, de todo el mundo la más importante de ellos es el VIH.

la co-infección con el VIH es un problema particular en el África subsahariana,

debido a la alta incidencia de VIH en estos países. Los fumadores que consumen

más de 20 cigarrillos al día también aumentan el riesgo de la tuberculosis de dos a

cuatro veces. La diabetes mellitus es un factor de riesgo importante que está

creciendo en importancia en los países en desarrollo. Otros estados de

enfermedad que aumentan el riesgo de desarrollar tuberculosis son el linfoma de

Hodgkin, el final de la enfermedad renal, enfermedad pulmonar crónica, la

desnutrición y el alcoholismo. La dieta también puede modular el riesgo. Por

ejemplo, entre los inmigrantes en Londres desde el subcontinente indio,

vegetariana hindú asiáticos tenían un 8,5 veces más riesgo de tuberculosis, en

comparación con los musulmanes que comían carne y pescado todos los días. A

pesar de una relación de causalidad no se prueba por estos datos este aumento

del riesgo que podría ser causado por las deficiencias de micronutrientes,

posiblemente de hierro, vitamina B12 o vitamina D. Otros estudios han

proporcionado más evidencias de una relación entre la deficiencia de vitamina D y

un mayor riesgo de contraer tuberculosis. A nivel mundial, la malnutrición grave

común en algunas partes del mundo en desarrollo provoca un gran aumento en el

riesgo de desarrollar tuberculosis activa, debido a sus efectos nocivos sobre el

sistema inmunitario. Junto con el hacinamiento, la mala alimentación puede

contribuir el fuerte vínculo observado entre la tuberculosis y la pobreza.