Medicamentele antiastmatice

Repere fizio-patologice

• Astmul bronşic - boală inflamatorie cronică a căilor respiratorii, caracterizată prin HRB la o multitudine de stimuli.

• 5-15% din populaţie, prevalenta ↑

• episoade recurente de bronhoconstricţie acută cu dispnee, tahipnee, tuse, senzaţie de constricţie toracică, wheezing.

• Evoluţia clinică - exacerbări şi remisii ale bolii.

• mortalitatea - scazuta

• spitalizări frecvente costuri sociale

• Obstrucţia:

– bronhoconstricţie

– inflamaţie, edem

– creşterii secreţiei de mucus

Mecanismul patogenetic principal:

• inflamaţia + bronhoconstricţia + hipersecreţia

bronşică,

• fond de hiperreactivitate bronşică (HRB)

nespecifică.

Clasificare• Dupa severitatea manifestărilor clinice:

– AB intermitent,

– AB uşor persistent

– AB moderat persistent

– AB sever persistent

– status astmaticus

– utilizata pentru cazurile noi

– sub tratament - clasificarea in functie de control

(controlat / partial controlat / necontrolat)

CONTROLAT

(toate criteriile de mai jos)

PARTIAL CONTROLAT

(unul din criteriile de mai jos in orice

saptamana)

NECONTROLAT

Simptome diurne

Fara

(≤2 / saptamana)

> 2 / saptamana

3 sau mai multe din

criteriile de astm partial

controlat

(in orice saptamana)

Limitari ale activitatii

Fara Oricare

Simptome nocturne

Fara Oricare

Utilizarea medicatiei de criza

Fara

(≤2 / saptamana)

> 2 / saptamana

Functie pulmonara

(PEF sau VEMS)Normala

< 80% din prezis

Exacerbari Fara ≥ 1 / an

≥ 1 / saptamana

Obiectivele tratamentului antiastmatic

• menţinerea unei funcţii pulmonare cât mai apropiată

de normal

• activitatea pacientului - condiţii normale (inclusiv

efort fizic).

• prevenirea apariţiei simptomelor cronice supărătoare

(tuse / dispnee nocturnă, matinală sau după efort).

• prevenirea apariţiei crizelor de astm

• evitarea efectelor adverse ale medicatiei

Principii generale de tratament

• Astmul bronşic - boală cronică cu exacerbări acute

• Tratamentul

• controlul simptomelor,

• prevenirea crizelor

• reducerea inflamaţiei cronice.

• prevenirea crizelor:

– evitarea expunerii la alergeni

– evitarea îmbolnăvirilor respiratorii

– tratamentul riguros (timing),

– evaluări periodice.

Things that Worsen Asthma

Tratamentul farmacologic

A) Medicaţia bronhodilatatoare

B) Medicamente antiinflamatoare

C) Alternative terapeutice

După utilizare:

• 1) medicamente pt tratamentul crizei

• 2) medicamente pt tratamentul de fond

Administrarea inhalatorie a

medicamentelor

• se preferă administrarea topică a medicamentelor

- concentraţie mare a principiilor active la nivelul

căilor respiratorii.

• absorbţia sistemică - redusă, efecte adverse ↓

– aerosoli presurizaţi dozaţi (sprayuri) -

(APD/MDI)

– pulberi pentru inhalaţie

– nebulizări

Bronhodilatatoarele

1. Agoniştii beta – adrenergici (beta

adrenomimeticele)

2. Parasimpaticoliticele

3. Metilxantinele

Beta2 adrenomimeticele

• prima linie de tratament în tratamentul crizei

Clasificare

• după acţiunea pe receptorii β:

– neselective (stimulează receptorii β1 şi β2)

– selective (acţionează numai asupra R β2).

• la ora actuală - numai β mimeticele selective

După durata de acţiune:

– cu durată scurtă de acţiune (BADSA)

– cu durată lungă de acţiune (BADLA)

β-adrenomimeticele selectiveEfecte farmacologice

• bronhodilataţie rapidă, înlătură criza de astm şi împiedică producerea crizelor previzibile

• acţionează - rec β2 din bronşii

• fara - efecte adverse CV marcate (doze uzuale).

• selectivitatea - se pierde la doze mari.

• Mesager secund: stimularea adenilat ciclazei şi ↑ cAMP intracelular

Source: Journal of Allergy and Clinical Immunology 2006; 117:18-24 (DOI:10.1016/j.jaci.2005.11.012 )

Copyright © 2006 American Academy of Allergy, Asthma and Immunology Terms and Conditions

Receptorul beta2

• inhibă funcţia celulelor inflamatorii (mastocite,

bazofile, neutrofile şi limfocite) şi eliberarea

mediatorilor proinflamatori

• stimulează clearance-ul mucociliar

• inhibă degranularea mastocitară

• inhibă eliberarea de Ach din nervii colinergici

• scad permeabilitatea vaselor mici

• tremor muscular (rec β2 musculari)

• vasodilataţie în muşchii scheletici.

• acţionează pe răspunsul imediat la alergeni

• nu influenţează faza tardivă a răspunsului alergic

• nu scad HRB pt tratamentul cr - preferaţi GC

• polimorfisme ale rec β2 - răspuns diferit la tratament, frecvenţa mai mare a reacţiilor adverse

• stimularea continuă cu cantităţi mari de agonişti -down regulation (desensibilizare).

• refacerea sensibilităţii - perioade de pauză

• nu se folosesc în tratamentul de fond (excepţie -cele cu durată lungă de acţiune)

Farmacocinetică

• Inhalator: efect rapid, vârf la 30-60 min, durata 4 -

12 ore (4-6 h - BADSA şi 8-12 ore BADLA).

• bronhodilataţia - promptă dacă tehnica este

corectă (medie - 2 puffuri la interval de 3-5 minute)

• administrarea orală - rară , efecte adverse,

(bolnavi care nu pot folosi corect aerosolii, copii

sub 5 ani, AB sever persistent, necontrolat)

• injectate s. c. în AB sever sau la copii (dacă nu

există probleme CV).

Indicaţii

• Beta2 adrenomimeticele selective cu durata

scurta de actiune (BADSA) - prima linie de

tratament al crizelor de astm bronşic.

• Beta2 adrenomimeticele cu durata lunga de

actiune (BADLA)– tratament de fond, asociati

cu GC inhalatori

• bronhopneumopatia cronică obstructivă

Reacţii adverse

• tahicardie

• palpitaţii, aritmii (doze

mari sau la

administrarea

sistemica)

• tremor

• crampe musculare

• hipopotasemie

• cefalee

• anxietate

β-adrenomimeticele selective cu durată scurtă de acţiune

• SALBUTAMOLUL (Ventolin®, Salbutamol®,

Salamol®, Ventolin Haler®)

• derivat de resorcinol

• DCI în SUA - albuterol

• cel mai folosit medicament în criza

• durată de acţiune: 4-6 ore, debut rapid (1-5’) la

administrarea inhalatorie.

• la administrarea orală, durata efectului este ceva

mai lungă.

•moleculele de salbutamol –

hidrofile

•interactioneaza cu b2-receptorii

din mediul extracelular –

•instalarea rapida a actiunii (2-4

minute)

•b2-agonistii de tipul

salbutamolului se leaga de

situsul activ al b2 -receptorului

•activ cat timp ocupa situsul

receptorului

•molecula de salbutamol - prea

hidrofila ca sa penetreze regiunea

lipofilica a receptorului care

contine exositusul

•prea scurta ca sa culiseze intre

situsul activ si exositus

•molecula de salmeterol este

capabila sa culizeze intre situsul

activ si exositus –

•lipofilia moleculei de salmeterol -

penetrarea la nivelul regiunii

hidrofobe a receptorului care

contine exositusul

Doze• 2 puffuri la nevoie, cu un

interval de 3-5’ între ele.

• nu se depăşesc 8 puffuri în

24 ore.

• oral: 4-8 mg de 3-4 ori/zi.

• copii: 1 puff / doză

• Inhalator pulbere: 200-400

μg/doză

• Nebulizări: 2,5-5 mg de 4

ori/zi. Maxim 10 mg/doză.

TERBUTALINA (Bricanyl®)

• aerosoli 250 μg/doză, sol. inj. 0,5 mg/ml

• derivat de resorcinol

• inhalator - efect rapid, durata 4-6 ore.

• oral - debutul efectului este mai lent (2 ore).

• s.c. - status astmaticus.

• efectele adverse - comune

FENOTEROLUL (Berotec®)

• aerosoli 100 şi 200 μg/doza

• durată mai lungă de acţiune (6-8 ore)

• se asociaza cu bromura de ipratropium în

bronşita cronica cu spastică şi al BPOC

(Berodual)

β2- adrenomimetice cu durată lungă de acţiune

• SALMETEROLUL XINAFOAT (Serevent®,

Salmeter®)

• aerosoli 25 μg/doză

• acţiune lungă (8-12 ore) şi selectivitate crescută

• debutul efectului – lent, nu se foloseşte în

tratamentul crizei, numai profilactic

• adăugarea salmeterolului la pacienţii trataţi cu

GCI în doze mici - efecte mai bune decât

dublarea sau chiar cresterea

de 4 ori a dozei GCI.

• recomandări GINA

• agoniştii β2 cu durată lungă - adăugaţi în

tratament la GCI la pacienţii cu AB moderat

persistent şi sever persistent.

• aceştia nu se administrează singuri - asociaţi cu

GC (Seretide®).

• Doze: 1 puff la 12 ore,

• FORMOTEROLUL (Oxis Turbuhaler®, Atimos ®)

• efect rapid (in 3 minute) şi de durată lungă.

• se poate folosi şi în criză şi pentru tratamentul

profilactic asociat cu GCI

• Symbiocort® Turbuhaler – formoterol + budesonid

– 2 puffuri/zi, la 12 ore

• In exacerbari – pana la max

12 puffuri/zi

Noi perspective

• Aparitia agonistilor beta 2 cu unica administrare

• Flexibilitate in prescriere – in asociere cu M-colinolitice sau CSI

• 2 agonistul ideal – debut rapid al efectului, durata efectului 24 h, ameliorare semnificativa a simptomelor, potentiale efecte cardiace minime

• In studii – mai multi ultra BADLA – indacaterol, olodaterol, vilanterol, carmoterol

• Indacaterol – aprobare noiembrie 2009

• Vilanterol – in combinatie – aprobare 2013

Parasimpaticoliticele (M- colinolitice)

• blocarea receptorilor M1 şi M3 - bronhodilataţie

BROMURA DE IPRATROPIUM (Atrovent®,

Ipravent 20-Inhaler®) aerosoli

• derivat cuaternar al atropinei,

• acţiune bronhodilatatoare mai lentă decât a beta2

adrenomimeticelor, dar mai durabilă (8 h).

• blochează toate 5 subtipurile de receptori M

• variabilitatea răspunsului pacienţilor la ipratropiu -

diferenţele în tonusul parasimpatic

Indicaţii:

• Astm bronşic persistent - asociat cu β2 adrenomimetice,

• Astm bronşic asociat cu bronşită cronică,

• Crize severe AB

• Bronho pneumopatia cronică obstructivă

• Se poate asocia cu fenoterolul (Berodual®) -

efect bronhodilatator superior, de durată mai

lungă

• se administrează de 3-4 ori/zi, nu numai

intermitent în criză.

• administrare: inhalator, spray nazal în rinita

alergică şi vasomotorie.

• BROMURA DE TIOTROPIUM (Spiriva®) caps.

pt. inhal.

• analog structural, administrat 1 doză/zi

• BROMURA DE OXITROPIUM - asemănător

• Reacţii adverse - creşterea HRB la

întreruperea tratamentului

Metil-xantinele. Teofilina

• alcaloid xantinic înrudit cu cofeina, din frunzele de ceai negru (Thea sinensis).

• Metil-xantinele - cofeina, teobromina şi teofilina.

• ceaiul negru - cofeină + cantităţi mici de teofilină şi teobromină.

• Ciocolata şi cacao - din seminţele arborelui de cacao (Theobroma cacao) - teobromină şi cofeină

• Cafeaua (Coffea arabica) - bogată în cofeină.

• băuturile de tip cola - cantităţi mari de cofeină, din extractul de nucă de cola (Cola acuminata) şi adaosul de cofeină în procesul de fabricaţie.

• Metil-xantinele - puţin solubile în apă,

• pentru solubilizare - combinate cu diferite

substanţe.

• Teofilina - asociată cu etilen-diamina

aminofilina, (proporţie de 86/14).

Mecanism de acţiune

• Teofilina inhibă neselectiv fosfodiesterazele şi ↑

cAMP şi cGMP intracelular

• Antagonist competitiv al receptorilor pentru

adenozină

– Adz - bronhoconstricţie şi stimularea degranularii

mastocitare

– activarea subtipului A2B - efecte proinflamatorii,

– teofilina - potent inhibitor al acestor receptori.

• Teofilina - activarea histon-deacetilazelor nucleare,

scade transcripţia unor gene proinflamatorii şi

potenţează efectul GC

Efecte farmacologice

• ↓ sinteza şi eliberarea mediatorilor inflamatori din

bazofile şi mastocite - inhibiţia PDE4

• după unii autori - în beneficiul terapeutic al

teofilinei, rolul mai important - efectul

antiinflamator

• inhibă atât reacţia alergică imediată cat şi cea

tardivă după inhalarea alergenilor

• inhibitori specifici ai PDE4 – roflumilast – eficienta

redusa, efecte adverse

Efecte farmacologice

• efecte SNC: stimulare, înlăturare a oboselii,

stimularea centrilor respiratori bulbari.

• efecte periferice:

– bronhodilataţie, relaxează m. netezi

– efect diuretic

– înlătură oboseala diafragmului.

– stimulează miocardul, ↑ frecvenţa cardiacă, ↓

presarcina

Farmacocinetică

• Teofilina - oral sau i.v., rar intrarectal.

• se absoarbe rapid şi aproape complet după adm po sau parenterală, variabil şi lent - pe cale rectală.

• preparatele cu eliberare dirijată - absorbţia variază

• rata absorbţiei - variază şi în funcţie de alţi factori: alimente, somn, repaus etc.

• nu se recomandă schimbarea preparatelor între ele

• utilă dozarea concentraţiei plasmatice

• se distribuie larg în organism, trece prin placentă şi in lapte.

• se metabolizează hepatic şi se elimină urinar

• eliminarea teofilinei - variaţii mari, dependentă

de factori genetici şi de mediu.

• T1/2 este de 3,5 h la copiii mici, 7-9 h la adulţi,

• mai mare la gravide şi la femeile care folosesc

contraceptive orale.

• la prematuri - mult mai lentă, T1/2 fiind până la

20-30 h.

Factori care cresc

eliminarea teofilinei

Factori care scad

eliminarea teofilinei

Inductoare enzimatice

(fenobarbital, alcool etc)

Fumatul

Dietele hiperproteice

Inhibitoare enzimatice

(eritromicină,cimetidină)

Insuficienţa cardiacă

Disfuncţii hepatice

Vârsta înaintată

Infecţii virale

Diete hiperglucidice

Indicaţii

• tratamentul de fond (profilaxia crizelor) al AB în

treapta a 4-a de tratament la adulţi sau la cei

care nu răspund la simpatomimetice - oral

• tratamentul crizelor severe - i.v.

• apneea prematurilor

Reacţiile adverseToxicitatea acută

– anorexie, greţuri, vărsături (precoce)

– tahicardie

– aritmii,

– cefalee,

– nervozitate,

– insomnie

• la injectarea i.v. rapidă pot să apară:

– aritmii severe,

– hipotensiune arterială,

– convulsii (> 40 μg/ml) - refractare la tratamentul

anticonvulsivant uzual

– dureri precordiale

– moarte subită

• semnele de toxicitate- asociate conc plasmatice >

20 μg/ml

Toxicitatea cronică:

• la administrarea repetată a teofilinei

• pacienţii - mai expuşi riscului convulsiv decât la

administrarea pe termen scurt a teofilinei.

• profilactic - diazepam, combinat cu fenitoină sau

fenobarbital.

Contraindicaţii

• epilepsie,

• Infarct miocardic acut,

• Cardiopatie ischemică

• HTA

• prudenţă la bătrâni, nou-născuţi

• În timpul tratamentului nu se consumă ceai,

cafea.

AMINOFILINA (Miofilin®, Eufilină®)

• cpr. 100 mg, f. 24 mg/ml

• se începe cu o doză mare 12-16 mg/kg/zi

teofilină, maxim 400 mg/zi, timp de 3 zile.

• se ↑ treptat la 16-20 mg/kg/zi, apoi la 18-22

mg/kg/zi, (maxim 800 mg/zi) în funcţie de

răspunsul clinic şi de vârstă.

• intre creşterea dozelor - cel puţin 3 zile.

• la fumători - dozele mai mari.

• ideală - monitorizarea concentraţiei plasmatice,

sub 20 μg/ml (5-15 μg/ml sau 28-85 μM/ml)

• monitorizarea concentraţiei plasmatice - la

începutul tratamentului, apoi dacă răspunsul este

bun - anual.

• monitorizare: când nu se obţine răspunsul

terapeutic scontat, când apar RA la tratament,

când sunt posibile interacţiuni medicamentoase

• calea i.v.-rezervată crizelor severe sau în status

astmaticus.

• se injectează foarte lent (20-40’) în bolus (5-6

mg/kg) sau perfuzie (0,5 mg/kg/h) apoi se trece la

administrarea orală.

Medicaţia antiinflamatoare

• glucocorticoizii

• modificatorii leucotrienelor

• inhibitorii degranulării mastocitare

(stabilizatorii membranei mastocitare)

• anti Ig-E

• antihistaminice H1 de generaţie nouă

Glucocorticoizii in astmul bronsic

Glucocorticoizii în boli

respiratorii

• primă linie pentru tratamentul de fond - toate formele de astm bronşic.

• Efecte farmacologice:

– previn migrarea celulelor inflamatorii

– reduc sinteza de citokine proinflamatorii,

– scad sinteza de PG şi LT

– scad edemul

– modulează acţiunea beta receptorilor refăcând sensibilitatea acestora faţă de substrat

• efectele pozitive - după 6-12 ore de la administrare - asociaţi altor medicamente în criză

• In BPOC - eficienta mai redusa – pacienti cu forme severe de boala si exacerbari frecvente

Glucocorticoizii inhalatori (GCI)

• progres în terapia cronică a astmului bronşic,

– BECLOMETAZONA DIPROPIONAT (Becotide®, Beclomet®, Becloforte®, Aldecin Inhaler®, Beclocort®,) aerosoli

– FLUTICASONA (Flixotide inhaler®)

– TRIAMCINOLON ACETONID (Azmacort® inhaler)

– FLUNISOLID (Bronilide®) aerosoli

– BUDESONIDE (Pulmicort® turbuhaler, Budesonid® forte) aerosoli, pulbere pt. inhalaţii

– MOMETAZONA (Asmanex® twisthaler) pulb. pt. inhal.

– CICLESONID (Alvesco) - aerosoli

Glucocorticoizii inhalatori in astmul bronsic

• control superior al simptomatologiei faţă

de β2 adrenomimetice

• scad necesarul folosirii β-mimeticelor

• ameliorează funcţiile pulmonare

• ↑ calitatea vieţii pacientului.

• pe termen lung - ↓ HRB.

• ↓ necesarul GC orali

• Doza - în funcţie de severitatea simptomelor şi GCI folosit;

• 1 puff o dată de 2-4 ori/zi.

• efectul maxim - zile - săptămâni de tratament

• fluticasona, flunisolidul şi budesonidul - potenţă mare, 1-2 prize zilnice, ↑ complianţa

• Reacţiile adverse - minore:

– candidoză bucală

– disfonie

– reducerea densităţii osoase la femei (modestă)

Glucocorticoizii orali

• în exacerbările astmului bronşic sever şi în astmul bronşic treapta 5.

• pe perioade cât mai scurte (5-7 zile)

• metilprednisolonul (activitate de mineralocorticoid minimă).

• doza întreagă (0,5 mg/kg) - dimineaţa în jurul orei 7 a.m

• METIL PREDNISOLON (Medrol®, Solu-Medrol®)

• PREDNISON (Prednison®) cpr. 5 mg

• Reacţiile adverse - cele cunoscute

Glucocorticoizii injectabili

– în crizele severe

– la cei care prezintă vărsături

– status astmaticus.

• HEMISUCCINAT DE HIDROCORTIZON i.v 4-6

mg/kg/doză. Se repetă la 4-6 ore.

• METILPREDNISOLON SODIU SUCCINAT -1-2

mg/kg/doză iniţial la 6 ore apoi după primele 24 h

la 1-2 mg/kg/zi la 8-12 h.

Inhibitorii degranulării mastocitare

• CROMOGLICATUL DISODIC (Acidul cromoglicic)

• AINS, folosit pentru prevenirea crizelor

Mecanismul de acţiune:

• inhibă eliberarea mediatorilor inflamatori din

granulele mastocitelor,

• stabilizeaza membrana mastocitară.

• acţionează - pe reacţia alergică imediată şi pe cea

tardivă

• scade HRB la astmaticii atopici şi nonatopici.

• eficacitatea -

inferioară faţă de GCI.

• inhalator (pulbere,

nebulizări sau spray)

• rinita şi conjunctivita

alergică, (spray nazal

sau colir)

• recomandare GINA –

topic in rinite si

conjunctivite

Reacţii adverse:

• iritaţie traheo-

bronşică, tuse

• rar bronhospasm

• cefalee

• greaţă

• edem laringian

• gust neplăcut

• NEDOCROMILUL SODIC (Tilade®, Tilade Mint®)

• eficacitate superioara

• la copiii peste 12 ani.

• GINA 2007 – administrare in rinita şi conjunctivita alergică - topic.

• RA – cefalee, gust amar, greaţă

KETOTIFENUL (Ketof®, Zaditen®)

• antihistaminic H1, inhibitor al degranulării

mastocitare.

• oral - mai ales la copii.

• efectul - după 2 -3 luni de tratament.

• Reacţii adverse: sedare, somnolenţă, G

• in prezent inlocuit de alte antiastmatice,

antihistaminice de generatia II

Modificatorii de leucotriene

• Ameliorarea functiei pulmonare

• Reducerea necesarului de 2 agonisti de criza

• Eficienta mai mica decat a CSI

• Efect antiinflamator slab – crestere prin asociere cu CSI

Modificatorii de leucotriene

a) Antagonişti ai receptorilor pentru leucotriene

• MONTELUKASTUL (Singulair®), ZAFIRLUKASTUL, PRANLUKASTUL

• blochează receptorii pt LT- LTC4, LTD4, LTE4

• Reacţii adverse:

• eozinofilie sistemică

• vasculită asemănătoare cu sindromul Churg-Strauss

• B) Inhibitorii sintezei leucotrienelor. ZILEUTONUL

• inhibă 5-lipooxigenaza - catalizează formarea LT din acidul arahidonic şi sinteza tuturor produşilor derivaţi din calea 5- lipooxigenazei

• Reacţii adverse:

• creşterea enzimelor hepatice

Indicaţiile modificatorilor de LT

• profilaxia crizelor de astm bronşic moderat/

sever persistent, in asociere cu alte

antiinflamatoare

• prima linie - controlul formelor uşoare de

astm bronşic, asemanator GCI

• nu se folosesc în tratamentul crizei de astm -

ineficace

• Luati în considerare administrarea de

antileucotriene ca alternativă la o doză

mică de CSI la pacientii cu astm care:

–nu pot folosi dispozitive inhalatorii,

–au efecte secundare locale semnificative

ale CSI sau

–au asociată rinită alergică.

Anti Ig E. OMALIZUMABUL

• anticorp monclonal aparţinând clasei IgG, cu GM

de 149000 D, produs în culturi de celule ovariene

de hamster.

• antigenul - reprezentat de regiunea Fc a IgE, fiind

practic un „anticorp anti-anticorp”.

• Complexul IgE- omalizumab nu mai poate activa

receptorii pentru IgE concentraţia IgE libere

scade cu aproximativ 95%

• se reduce numărul de receptori FcεRI exprimaţi la

suprafaţa mastocitelor şi bazofilelor.

Illustration: Hybrid Medical Animation/SPL/IBL

Indicaţii:

• astm bronşic moderat persistent şi

sever persistent.

• se administrează s.c. la fiecare 2-4 săptămâni,

Reacţii adverse:

• foarte bine tolerat.

• reacţii anafilactice - < 0,1%.

• Din cauza lipsei experienţei terapeutice, nu se

foloseşte la copiii sub 12 ani.

Antihistaminicele H1 de generaţie nouă

• blochează receptorii H1

• eficacitate discutabilă în astmul bronşic

• studiile clinice nu arată la ora actuală un beneficiu major realizat de antihistaminicele H1 în astmul bronşic

• efecte favorabile numai la pacienţii care asociază astmul bronşic cu rinita alergică.

• orală

• sedarea - mai puţin exprimată decât în cazul antihistaminicelor de generaţie veche.

Reprezentanţi

• AZELASTINA

• CETIRIZINA

• LEVOCETIRIZINA

• EBASTINA

• FEXOFENADINA

• LORATADINA

• DESLORATADINA

• MIZOLASTINA

Medicamentele antitusive

medicamente capabile să inhibe reflexul de tuse.

acţionează la nivel central - deprimarea centrului tusei

unele - efecte periferice (inhibarea receptorilor senzitivi din mucoasa traheobronşică)

se indică numai în tusea seacă, iritativă

Antitusivele care acţionează central

Opioidele

Opiul şi morfina deprimă puternic centrul tusei şi

inhibă producerea reflexului de tuse.

Nu se folosesc pe scară largă - produc dependenţă.

Utilizarea lor - rezervată cazurilor în care dorim

asocierea efectulor analgezic şi sedativ cu cel

antitusiv

Indicaţii si reactii adverse

Indicatii

tusea din cancerul

bronho-pulmonar

pneumotorace

infarct pulmonar

hemoptizie masivă

fracturi costale

Reactii adverse

bronhospasm

deprimarea

respiraţiei

îngroşarea secreţiilor

bronşice

risc de dependenţă

CODEINA

Codeina fosfat, Farmacod, Fosfat de codeină cpr.

15 mg

derivatul metilat al morfinei.

antitusivul de referinţă cu care se compară

celelalte antitusive.

efect analgezic asemănător ca intensitate cu

aspirina, inferior celui al morfinei.

efectul antitusiv - la doze mai mici decât efectul

analgezic.

Mecanism de acţiune

afinitate foarte redusă pentru receptorii opioizi,

efectul analgezic se datoreaza conversiei în

morfină.

efectul antitusiv - prin legare de unii receptori

specifici care leagă codeina, distincţi faţă de

receptorii opioizi.

Reacţii adverse:

uscarea secreţiilor bronşice

scade mişcările cililor vibratili

bronhospasm

constipaţie

deprimarea respiraţiei

convulsii la copii mici (doze mari)

Contraindicaţii

Insuficienţă respiratoriemarcată

Astm bronşic

Doze: 15-30 mg de 4 ori/zi.

DEXTROMETORFANUL

Analog al codeinei

Nu are acţiune analgezică şi nu produce dependenţă - nu acţionează asupra receptorilor opioizi.

Acţionează central, asupra unor receptori diferiţi de cei pe care acţionează codeina

Eficacitatea - demonstrată în studii clinice, potenţa - similară cu cea a codeinei.

Efectele adverse - mai reduse decât la codeină

În doze foarte mari deprimă SNC.

Doze: 10-30 mg de 4-6 ori/zi

Derivaţi non-opioizi

OXELADINA (Paxeladine®) caps. 40 mg, sirop

0,2 g/100 ml

Compus de sinteză - acţionează central.

Nu are: acţiune sedativă, de deprimare a

respiraţiei, analgezică.

Nu provoacă dependenţă şi nici constipaţie.

Se administrează oral 40 mg de 2-3 ori/zi sau la

copii 1 mensură de sirop (10 mg) pe 10 kg

greutate şi pe zi.

Expectorantele şi

mucoliticele

Medicamentele expectorante pot acţiona prin

a) stimularea activării secretorii a glandelor

traheale şi creşterea cantităţii de apă din

componenţa mucusului - expectorantele

secreto-stimulante

b) acţiunea directă asupra mucusului prin

fluidificarea şi scăderea vâscozităţii fazei de gel

-mucoliticele

Indicaţii

afecţiuni bronhopulmonare cu spută vâscoasă;

bronşite acute şi cronice, BPOC

mucoviscidoză,

prevenirea complicaţiilor postoperatorii;

ORL: laringite, sinusite.

Nu se asociază antitusivele cu expectorantele!

asociaţiile care se găsesc în comerţ conţin

antihistaminice H1, antitusive, expectorante,

bronhodilatatoare, decongestive

nu sunt recomandate, (dozele - de obicei prea mici;

există frecvent relaţii de antagonism între

componente).

Expectorante secretostimulante

stimulează secreţiile glandelor bronşice şi

favorizează eliminarea lor

stimulează peristaltismul bronşic.

Sărurile de amoniu – clorura, carbonatul –

stimulează reflex secreţia bronşică prin iritarea

mucoasei gastrice.

reacţii adverse: greaţă, vomă

contraindicaţii: uremie, ciroză, (se produce

intoxicaţie amoniacală)

Iodurile: de sodiu şi de potasiu

eficace în bronşitele cronice, bronşiectazie.

acţionează direct şi reflex prin stimularea secreţiilorbronşice datorită iritării mucoasei gastrice

influenţează funcţia tiroidei.

Iodul - antiseptic şi favorizează vindecareaproceselor inflamatorii.

se administrează oral, în poţiuni sau siropuri.

reacţii adverse: gust metalic, iritaţie gastrică, fenomene de iodism: catar oculo-nazal, cefalee, erupţii cutanate, nervozitate, insomnie.

contraindicaţii: copii, alergici

Secretoliticele

Acţionează direct asupra secreţiilor bronşice pe

care le fluidifică.

Grupa secretoliticelor include:

a) mucoliticele

b) enzimele proteolitice

c) agenţi tensioactivi

d) substanţe umidificante

ACETIL CISTEINA

scăderea vâscozităţii expectoraţiei, favorizeaza

eliminarea ei.

gruparea reducătoare tiol - desface punţile

disulfidice ale agregatului mucos

Indicatii

- Infecţii bronhopulmonare

- BPCO

- Mucoviscidoză

- Intoxicaţia acută cu paracetamol (în perfuzie

lentă)

Administrare: oral, parenteral,

local sub formă de nebulizări.

- oral: 200 mg de 2 ori pe zi la adult

- 100 mg de 2 ori pe zi la copil

- i.m. sau i.v. lent în ATI

- nebulizări: 3-5 ml soluţie 20 %, de 3-4 ori pe zi.

Nu se amestecă acetilcisteina în soluţie cu alte

medicamente (antibiotice, glucocorticoizi, etc.)

Aparatele de aerosoli să nu aibă fier, cupru sau

cauciuc.

Reacţii adverse

favorizează

bronhospasmul

fluidificarea brutală a

secreţiilor - inundarea

bronşiilor la bolnavii

incapabili să expectoreze

(comatoşi, copii, etc.)

greaţă, vomă,

diaree

Contraindicaţii

- astmatici

- bolnavi incapabili să

expectoreze

ERDOSTEINA (Erdomed®)

caps. 150 şi 300 mg, pulb. pt. susp. orală şi pt.

inhalaţii 225 mg

derivat asemănător acetil cisteinei,

acelaşi mecanism - rupe punţile disulfidice ale

agregatului mucos.

metaboliţi activi, se elimină renal

reacţii adverse: greaţă, vomă, dureri epigastrice

doze: 300 mg de 2 ori/zi.

contraindicatii - IR, IH

BROMHEXINA (Bromhexin®,

Bisolvon®)

compus cuaternar cu amoniu, obţinut după modelul unui alcaloid natural.

scade vâscozitatea sputei - stimularea sintezei de sialomucine şi modificarea compoziţia sputei.

oral, injectabil sau sub formă de nebulizări.

biodisponibilitate scăzută - suferă fenomenul primului pasaj hepatic, eliminare renală.

Administrare:

oral: 8-16 mg de 3 ori pe zi

inhalaţii

injectabil i.v. sau i.m.

Reacţii adverse:

greţuri (rar)

AMBROXOLUL (Mucosolvan®,

Muxol®, Ambrohexal®, Ambroxol)

metabolit al bromhexinei

scade vâscozitatea secreţiilor traheobronşice şi accelerează transportul mucociliar.

stimulează secreţia de surfactant - profilactic în sindromul de detresă respiratorie la nou-născuţii cu greutate mică la naştere.

Administrare:

oral: 30 mg de 2-3 ori pe zi

inhalaţii - pot provoca bronhospasm

injectabil

contraindicat în sarcină şi alăptare.

Doze: 90 mg/zi în 2-3 prize.

Copii: sub 2 ani 5-10 pic sol. 7,5 mg/1 ml de 3

ori/zi;

2- 5 ani: 10-20 pic. de 3 ori/zi,

peste 5 ani: 20-30 pic. de 3 ori/zi.