3/12/2014

1

∆ΗΜΟΚΡΙΤΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΡΑΚΗΣ

ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

Μεταπτυχιακό Πρόγραµµα Σπουδών«Κλινική Φαρµακολογία και Θεραπευτική»

∆ιπλωµατική εργασία«Θεραπευτική αγωγή χρόνιας αποφρακτικής πνευµονοπάθειας και καρδιαγγειακός κίνδυνος»

ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙ∆ΟΥ ΑΛΕΞΑΝ∆ΡΑ

Επιβλέπων: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ∆ΗΜΟΣΘΕΝΗΣ ΜΠΟΥΡΟΣ

ΑΛΕΞΑΝ∆ΡΟΥΠΟΛΗ 2013

Η χρόνια αποφρακτική πνευµονοπάθεια είναι µία

χρόνια, συχνή νόσος που µπορεί να προληφθεί και να

θεραπευτεί. Χαρακτηρίζεται από εµµένουσα απόφραξη

των αεραγωγών η οποία είναι συνήθως προοδευτική

και σχετίζεται από µία υπερβολική, χρόνια

φλεγµονώδη απάντηση των αεραγωγών και των

πνευµόνων σε επιβλαβή σωµατίδια ή αέρια και κυρίως

στον καπνό του τσιγάρου. Οι παροξύνσεις της νόσου

και οι συνυπάρχουσες παθήσεις συµβάλουν στην

συνολική βαρύτητα της νόσου.

GOLD 2013

Major causes of death in 2030?WHO October 2005

0

2

4

6

8

10

12

14

Isch

aem

ic h

eart

Cer

ebro

vascula

r

HIV

/AID

S

CO

PD

Lower

resp

inf

Dia

bet

es

Lung c

ancer

TB

Road

acc

iden

ts

Per

inat

al

Perc

en

t o

f d

eath

s

Mannino DM et al. MMWR. 2002

ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΤΗΣ ΧΑΠ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑ∆Α

8,4% σε καπνιστές άνω των 35 ετών.

Tzanakis N et al. Chest 2004;125:892-900

3/12/2014

2

COPD AND COMORBIDITIES

CVS

IHD

PAH

COR PULMONALE

CARDIAC FAILURE

ARRHYTHMIAS

SKELET MASCULAR DISORDERS

WEAKNESS

CACHEXIA

CANCER

OTHERS

OSTEOPOROSIS

DIABETES

SAHS

GLAUKOMA

DEPRESSION

ANEMIA

PULMONARY EMBOLISM

Rabe K. TORCH TRIAL. N Engl J Med 2007;356:851-854

Αιτίες θανάτου σε ασθενείς µε ΧΑΠ

SMOKING Μακροφάγα

IL6, ILb1, TNFa

Ουδετερόφιλα

ROS

Transcription : AP1 and Nf KB

apoptosis cytokinesEndothelial dysfunction

Systemic Inflammation

Proteases/Antiproteases

Imbalance

Proteolytic enzymes

Destruction of lung

Parenchymaand

obstruction

ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ

Το κάπνισµα µπορεί να συµβάλλει στην ανάπτυξη

καρδιαγγειακών νοσηµάτων στους ασθενείς µε ΧΑΠ σε

συνδυασµό µε:

υπερλιπιδαιμία

παχυσαρκία

καθιστική ζωή

αυξημένη αρτηριακή πίεση

Sin DD &Man SF. Circulation 2003,107:1514–19

3/12/2014

3

Η ΧΑΠ είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήµατα

Η µειωµένη FEV1 είναι δείκτης καρδιαγγειακής

θνητότητας

Sin DD et al.Chest 2005; 127:1952–1959

Hole DJ et al. BMJ 1996;313:711–5

ΚΑΡ∆ΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝ∆ΥΝΟΣ ΚΑΙ ΧΑΠ ΚΑΡ∆ΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝ∆ΥΝΟΣ ΚΑΙ ΧΑΠ

Οι ασθενείς µε ΧΑΠ παρουσιάζουν διπλάσιο έως τριπλάσιο κίνδυνο για την εκδήλωση καρδιαγγειακών νοσηµάτων σε σχέση µε τον υγιή πληθυσµό

Τα καρδιαγγειακά νοσήµατα αποτελούν τη συχνότερη αιτία προσέλευσης στο νοσοκοµείο και θνητότητας σε ασθενείς µε ήπια και µέτρια ΧΑΠ

.

Huiart L et al.Chest 2005;128:2640–6 Sidney S et al.Chest 2005;128:2068-75

Huiart L et al. Chest 2005;128:2640–6 Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:333–9

Sin DD et al. Eur Respir J 2006;28:1245–57

Επίδραση της ΧΑΠ στη καρδιακή λειτουργία

Rennard SI, Proc Am Thor Soc 2005; 2: 94-100

Ηρεμία Κόπωση Επίπτωση

Υπερδιάταση

Απώλεια ελαστικότητας

Υποξία

↑

↑

↑↑↑↑ Αύξηση πνευμονικών

αντιστάσεων-

ΧΠΚ

Αναδιαμόρφωση αγγείων

Έργο αναπνοής ↑ ↑↑↑↑ Καρδιακή παροχή

Ενδοθωρακική πίεση κφ / ↑ ↑↑↑↑ Μείωση Φλεβικής

επαναφοράς

Πνευμονική υπέρταση κφ / ↑ ↑↑↑↑ Επιβάρυνση Δεξιάς

Μειωμένη καρδιακή

παροχή

Οι υποκείµενοι µηχανισµοί που συνδέουν τη ΧΑΠ µε την αθηροσκλήρωση και την ισχαιµική καρδιακή νόσο δεν είναι πλήρως ξεκαθαρισµένοι

Συστηµατική χαµηλού βαθµού φλεγµονή

Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία

Ross R.N Engl J Med 1999;340:115–126

Eickhoff P et al.Am J Respir Crit Care Med 2008;178:1211-1218

Verma S et al.Circulation 2002;105:1890–1896

ΚΑΡ∆ΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝ∆ΥΝΟΣ ΚΑΙ ΧΑΠ

3/12/2014

4

ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ

Συχνότητα και το είδος των καρδιαγγειακών νοσημάτων σε ασθενείς με ΧΑΠ

Το είδος της φαρμακευτικής αγωγής της ΧΑΠ και των συννοσηροτήτων

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟ∆ΟΣ

Ασθενείς: Από το σύνολο των 300 ασθενών µε αποφρακτική

νόσο που νοσηλεύτηκαν Α’ Πνευµονολογική Κλινική του Γ. Ν.

Καβάλας (έτος 2010-2011) κατάλληλοι για εισαγωγή στη µελέτη

ήταν οι 200

Κριτήρια εισαγωγής στη µελέτη

Ασθενείς µε διάγνωση ΧΑΠ κατά GOLD, FEV1/FVC <0,70

Άνδρες ή γυναίκες ηλικίας > 40 ετών

Ασθενείς µε καρδιαγγειακή συννοσηρότητα και καταγραφή της φαρµακευτικής αγωγής αντίστοιχα

Έτος νοσηλείας 2010-2011

Έγγραφη συγκατάθεση

300 Ασθενείς

25 νοσηλεύτηκαν πέραν ή πριν του έτους της έρευνας

3 < 40 ετών

272 Ασθενείς

49 δεν παρουσίασαν σπιροµετρικά

διαπιστωµένη ΧΑΠ

18 έπασχαν από βρογχικό άσθµα

5 δεν παρουσίασαν συνοδά

καρδιαγγειακά νοσήµατα

Σύνολο

αποκλεισθέντων

100 ασθενείς

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ ΑΣΘΕΝΩΝ

Ασθενείς κατά φύλλο

ΓΕΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ

ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΤΑ ΦΥΛΟ

3/12/2014

5

ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΒΑΣΕΙ ΤΗΣ ΚΑΠΝΙΣΤΙΚΗΣ ΣΥΝΗΘΕΙΑΣΧΑΠ στάδιο Ι

Ήπια ΧΑΠ

FEV1/FVC<0.70

και FEV1>80%

ΧΑΠ στάδιο ΙΙ

Μέτρια ΧΑΠ

FEV1/FVC<0.70

50%<FEV1<80%

ΧΑΠ στάδιο ΙΙΙ

Σοβαρή ΧΑΠ

FEV1/FVC<0.70

30%<FEV1<50%

ΧΑΠ στάδιο ΙV

Πολύ σοβαρή ΧΑΠ

FEV1/FVC<0.70

FEV1<30%

ΣΤΑ∆ΙΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΤA GOLD

Στο δείγµα µελετήθηκαν και αναλύθηκαν :

Η καρδιαγγειακή συνοσηρότητα

Η φαρµακευτική αγωγή για την ΧΑΠ

Η φαρµακευτική αγωγή συνοδών καρδιαγγειακών παθήσεων

Η φαρµακευτική αγωγή ΧΑΠ σε σχέση µε την καρδιαγγειακή συνοσηρότητα

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

ΧΑΠ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ

ΧΑΠ ΚΑΙ ΚΑΡ∆ΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

3/12/2014

6

ΧΑΠ ΚΑΙ ΧΡΟΝΙΑ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΧΑΠ ΚΑΙ ΒΑΛΒΙ∆ΟΠΑΘΕΙΑ

ΧΑΠ ΚΑΙ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ ΧΑΠ ΚΑΙ ∆ΙΑΤΑΤΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡ∆ΙΟΠΑΘΕΙΑ

3/12/2014

7

ΧΑΠ ΚΑΙ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗΦαρµακευτική αγωγή για την ΧΑΠ Αριθµός ασθενών Ποσοστό %

Oξυγονοθεραπεία κατ΄ οίκον 145 72.5%

B2-διεγέρτες βραχείας δράσης (SABA) 90 45%

B2- διεγέρτες µακράς δράσης (LΑΒΑ) 25 12.5%

ULTRA LABA, ινδακατερόλη 3 1.5%

Aντιχολινεργικά βραχείας δράσης (SAMA) 17 8.5%

Aντιχολινεργικά µακράς δράσης (LAMA) 96 48%

Συνδυασµός SABA+SAMA 89 44.5%

Μεθυλοξανθίνες 54 27%

Μπεκλοµεθαζόνη (ICS) 35 17.5%

Βουδεσονίδη (ICS) 64 32%

Φλουτικαζόνη (ICS) 12 6%

Συνδυασµός LABA+ICS

(σαλµετερόλη/φλουτικαζόνη)

46 23%

Συνδυασµός LABA+ICS

(φορµοτερόλη/βουδεσονίδη)

50 25%

Αναστολείς φωσφοδιεστεράσης-4 80 40%

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΧΑΠ

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΛΟΓΩ ΚΑΡ∆ΙΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ

ΜΕ ΧΑΠ

ΧΑΠ ΚΑΙ ΣΤΑΤΙΝΕΣ

ΧΑΠ ΚΑΙ Β-ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ

3/12/2014

8

ΧΑΠ ΚΑΙ α-ΜΕΑ ΧΑΠ ΚΑΙ ΑΥΑ ΙΙ

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΧΑΠ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ

Β2-ΔΙΕΓΕΡΤΕΣ: ΧΑΠ ΚΑΙ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ

ΑΝΤΙΧΟΛΙΝΕΡΓΙΚΑ: ΧΑΠ ΚΑΙ ΚΟΛΠΙΚΗ

ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ

3/12/2014

9

ΣΥΝ∆ΥΑΣΜΟΣ SABA/SAMA:

ΧΑΠ ΚΑΙ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΘΕΟΦΥΛΛΙΝΗ: ΧΑΠ ΚΑΙ ΚΟΛΠΙΚΗ

ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ

ΕΙΣΠΝΕΟΜΕΝΑ ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙ∆Η:

ΧΑΠ ΚΑΙ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ ΑΝΤΙΧΟΛΙΝΕΡΓΙΚΑ: ΧΑΠ ΚΑΙ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ

ΝΟΣΟΣ

3/12/2014

10

ΟΞΥΓΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ: ΧΑΠ ΚΑΙ

ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣΟΞΥΓΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ: ΧΑΠ ΚΑΙ ΚΑΡ∆ΙΑΚΗ

ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

ΠΟΣΟΣΤΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΥΝΟ∆ΑΝΟΣΗΜΑΤΑ

76.5% καρδιακή ανεπάρκεια

41% χρόνια κολπική μαρμαρυγή

45% βαλβιδοπάθεια

41.5% στεφανιαία νόσο

10.5% διατατική μυοκαρδιοπάθεια

92% αρτηριακή υπέρταση

ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕ ΑΛΛΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

5-year Lung Health Study, 5.887 ασθενείς καπνιστές ΧΑΠ, 12.8% εξ’ αυτών νοσηλεύτηκαν, 42% των νοσηλειών οφειλόταν σε καρδιαγγειακά συµβάντα (CHD, arrhythmias).

Anthonisen NR et al.Am J Respir Crit Care Med 2002;166:333–9

NHDS 1979-2001,Συνοσηρότητες σε νοσηλευόµενους ασθενείς ΧΑΠ: 17% αρτηριακή υπέρταση, 15% ισχαιµική καρδιακή νόσος,10% καρδιακή ανεπάρκεια.

Holguin F et al.Chest 2005;128:2005–2011

KPNC 1996-1999, 45.966 ασθενείς µε ΧΑΠ, η καρδιακή ανεπάρκεια και το έµφραγµα του µυοκαρδίου κύρια αίτια νοσηλείας.

Sidney S et al.Chest 2005;128:2068–75

3/12/2014

11

270 νοσηλευόµενοι ασθενείς ΧΑΠ 67+/-9 ετών, 28% αρτηριακή υπέρταση, 10% ισχαιµική καρδιακή νόσος.

Antonelli Incalzi R et al. Eur Respir J 1997;10:2794–2800

NHIS 2002, 18.342 ασθενείς >40 ετών, 958 ασθενείς ΧΑΠ, αρρυθµίες 29%, καρδιακή ανεπάρκεια 11.4%, έµφραγµα του µυοκαρδίου 14.8%, στεφανιαία νόσος 16.1%, στηθάγχη 11.7%.

Finkelstein J et al. Int J Chron Obstruct Pulmon 2009;4:337–349

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΧΑΠ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡ∆ΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ

ΧΑΠ KAI ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ

Λαµβάνουν:

β2-διεγέρτες 59.7%

αντιχολινεργικά 35.35%

συνδυασµό SABA+SAMA 31.7%

θεοφυλλίνη 65.85%

ΧΑΠ ΚΑΙ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ

αντιχολινεργικά 67.5%

ICS 60.24%

οξυγονοθεραπεία 80.7%

ΧΑΠ ΚΑΙ ΚΑΡ∆ΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

οξυγονοθεραπεια 80.39%

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΥΝΟ∆ΩΝ

ΚΑΡ∆ΙΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΑΠ

80.5% β-αποκλειστές

76% α-ΜΕΑ

38% ΑΥΑ ΙΙ

47% στατίνες

Η θεραπεία των ασθενών

με ΧΑΠ να μην περιορίζεται στην

ανακούφιση των συμπτωμάτων

αλλά να στοχεύει και στην

θεραπεία των συννοσηροτήτων.

3/12/2014

12

ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ

Μελέτη αναδροµικού χαρακτήρα

Μικρός αριθµός ασθενών

Ανάλυση φαρµακευτικής αγωγής κατά

στάδιο βαρύτητας ΧΑΠ

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

1. Αυξημένος καρδιαγγειακός κίνδυνος στην ΧΑΠ.

2. Σημαντικός αριθμός ασθενών με καρδιαγγειακή συννοσηρότητα λαμβάνει φαρμακευτική αγωγή για την ΧΑΠ με:

β2-διεγέρτες 59%,

Αντιχολινεργικά 56.5%,

ICS 55.5%,

Ο2-θεραπεία 72.5%.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

3. Σημαντικός αριθμός ασθενών λαμβάνει φαρμακευτική αγωγή για τα συνοδάκαρδιαγγειακά νοσήματα με:

β-αποκλειστές 80.5%,

στατίνες 47%,

α-ΜΕΑ 75.5%,

ΑΥΑ ΙΙ 38%.

4. Υψηλός δείκτης υποψίας συνύπαρξης καρδιαγγειακών νοσημάτων σε ασθενείς με ΧΑΠ.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

5. Τακτική παρακολούθηση από τον

θεράποντα ιατρό της καρδιαγγειακής

συννοσηρότητας, της δοσολογίας της

φαρμακευτικής αγωγής και του κινδύνου

παρενεργειών.

6. Καλή συνεργασία με καρδιολόγους και

πρωτοβάθμια φροντίδα.

3/12/2014

13

Σας ευχαριστώ!