3ο ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΥΜΠΟΣΙΟ Α’ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΘΝΙΚΟΥ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ

Βασίλειος Σ. Σκούρας

Πνευμονολόγος 401 ΓΣΝΑ – ΔΘΚΑ ΥΓΕΙΑ

No conflict of interest

ορισμός ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

ακτινολογική σκίαση μεγέθους ≤3cm σε διάμετρο με τουλάχιστον τα 2/3 των ορίων της να περιβάλλονται από πνευμονικό παρέγχυμα

Patel VK, et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and management of solitary pulmonary nodules. Chest, 2013;143(3):825-39

** απουσία λεμφαδενοπάθειας, ατελεκτασίας, μεταποφρακτικής πνευμονίας

μονήρης πνευμονικός όζος (solitary pulmonary nodule, SPN)

Patel VK, et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and management of solitary pulmonary nodules. Chest, 2013;143(3):825-39

ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΟΣ

0.09–7%

SPN ανιχνεύεται σε ποσοστό έως 7% όλων των ακτινογραφιών θώρακος

CT ΘΩΡΑΚΟΣ

8–51% ( ευαισθησία λόγω μεγαλύτερης ευκρίνειας)

αυξανόμενη χρήση CT θώρακος -> SPNs

ΗΠΑ: 875.000 περισσότεροι όζοι ετησίως λόγω LDCT screening

επιπολασμός ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Σε αντίθεση με τις πνευμονικές μάζες (όγκοι >3cm) που συνήθως είναι

κακοήθους αιτιολογίας, η δ.δ. του SPN είναι ιδιαίτερα εκτεταμένη

* Patel VK, et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and management of solitary pulmonary nodules. Chest, 2013;143(3):825-39 * Skouras V, et al. Diagnostic approach to the solitary pulmonary nodule. Semin Respir Crit Care Med, 2013;34:762-9

διαφορική διάγνωση ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Skouras V, et al. Diagnostic approach to the solitary pulmonary nodule. Semin Respir Crit Care Med, 2013;34:762-9

διαφορική διάγνωση ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Skouras V, et al. Diagnostic approach to the solitary pulmonary nodule. Semin Respir Crit Care Med, 2013;34:762-9

διαφορική διάγνωση ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Detterbeck FC, et al. Chest, 2016 (online first) [DOI: 10.1016/j.chest.2016.10.010]

σημασία έγκαιρης διάγνωσης ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Skouras V, et al. Diagnostic approach to the solitary pulmonary nodule. Semin Respir Crit Care Med, 2013;34:762-9

επιπολασμός κακοήθειας ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Μπορώ να διακρίνω αν ένας πνευμονικός όζος είναι κακοήθης βασιζόμενος στα απεικονιστικά

χαρακτηριστικά του...;;;

Ποιά είναι τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά του όζου που θα μπορούσαν να με βοηθήσουν...;;;

κακοήθης vs. καλοήθης ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Patel VK, et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and management of solitary pulmonary nodules. Chest, 2013;143(3):825-39

CXR

CT θώρακος

PET-CT

• Λεπτές τομές (διαδοχικές εικόνες 1mm κατά μήκος όζου) • 2 παράθυρα: πνευμονικό (εκτίμηση ορίων όζου) -

μεσοθωρακίου (εκτίμηση συμπαγούς τμήματος) • Υψηλή ευαισθησία - ευκρίνεια • Αδυναμία ακριβούς σταδιοποίησης

• Χαμηλή ευαισθησία: σημαντικός αριθμός SPN δεν γίνεται αντιληπτός (άνω λοβοί & περιφερικές ζώνες – ασαφοποίηση από παρακείμενες οστικές δομές) – δεν ενδείκνυται ούτε για screening

• Χαμηλή ευκρίνεια: αδυναμία ανάδειξης μορφολογικών χαρακτηριστικών όζου

• Λειτουργική συμπεριφορά όζου (FDG) • Υψηλή ακρίβεια στη διάκριση κακοήθων από καλοήθεις

όζους – μόνο σε SPN >8-10mm • Εντοπισμός μεταστάσεων

απεικονιστική τεχνική ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Patel VK, et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and management of solitary pulmonary nodules. Chest, 2013;143(3):825-39

Λεπτές τομές (διαδοχικές εικόνες 1mm κατά μήκος όζου)

Πνευμονικό παράθυρο (εκτίμηση ορίων όζου)

Μεσοθωρακικό παράθυρο (εκτίμηση συμπαγούς τμήματος όζου)

CT θώρακος

απεικονιστική τεχνική ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Patel VK, et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and management of solitary pulmonary nodules. Chest, 2013;143(3):825-39

απαιτεί ≥2 εξετάσεις σε ≥2 διαφορετικές χρονικές στιγμές

μορφολογικά χαρακτηριστικά ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Patel VK, et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and management of solitary pulmonary nodules. Chest, 2013;143(3):825-39

όσο μεγαλύτερο το μέγεθος του SPN, τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα κακοήθειας

παρόλα αυτά, το μικρό μέγεθος ΔΕΝ αποκλείει την κακοήθεια

μέγεθος ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Tanner N, et al.Management of pulmonary nodules by community pulmonologists. Chest, 2015;148(6):1405-14

όσο μεγαλύτερο το μέγεθος του SPN, τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα κακοήθειας

παρόλα αυτά, το μικρό μέγεθος ΔΕΝ αποκλείει την κακοήθεια

μέγεθος ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Patel VK, et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and management of solitary pulmonary nodules. Chest, 2013;143(3):825-39

SPN των άνω λοβών είναι σε μεγαλύτερο ποσοστό κακοήθεις συγκριτικά με τους αντίστοιχους των κάτω λοβών

άνω λοβός vs κάτω λοβός

μεγαλύτερη συγκέντρωση καρκινογόνων καπνού στους άνω λοβούς

εντόπιση ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

* Furuya K, et al. New classification of small pulmonary nodules by margin characteristics on HRCT. Acta Radiol, 1999;40(5):496-504 * Patel VK, et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and management of solitary pulmonary nodules. Chest, 2013;143(3):825-39

περίγραμμα ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

* Furuya K, et al. New classification of small pulmonary nodules by margin characteristics on HRCT. Acta Radiol, 1999;40(5):496-504 * Patel VK, et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and management of solitary pulmonary nodules. Chest, 2013;143(3):825-39

ομαλά όρια ένδειξη καλοήθειας κακοήθεια σε ποσοστό έως 30%

λοβωτά όρια ένδειξη ανισότιμης ανάπτυξης PPV: 80% για κακοήθεια 25% καλοήθων SPN (αμάρτωμα)

ακτινωτά όρια (“corona radiata” sign) PPV: 88-94% για κακοήθεια καλοήθεις SPN: λιποειδική πνευμονία, εστιακή ατελεκτασία,

φυμάτωμα, προοδευτική μαζική ίνωση

περίγραμμα ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

* Furuya K, et al. New classification of small pulmonary nodules by margin characteristics on HRCT. Acta Radiol, 1999;40(5):496-504 * Patel VK, et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and management of solitary pulmonary nodules. Chest, 2013;143(3):825-39

κροσσωτά όρια ένδειξη ανάπτυξης κατά μήκος κυψελιδικών τοιχωμάτων λεπιδικού τύπου αδενοCa

πολυγωνικά όρια ίνωση, διήθηση κυψελίδων, ατελεκτατικές κυψελίδες

“halo sign” ασπεργίλλωση, Wegener σάρκωμα Kaposi, μεταστατικό αγγειοσάρκωμα

κοιλοτικά όρια όρια με κοιλάνσεις ή εγκοπές - αδενοCa με ταχεία ανάπτυξη

περίγραμμα ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Introduction to CT physics. Elsevierhealth.com.2007

Hounsfield Units (HU)= 1000 x (μ – μwater)/(μwater – μair)

Σύγκριση πυκνότητας SPN με αυτή του ύδατος και του αέρα

Κάθε τιμή (-1000 έως +1000) αντιστοιχεί σε απόχρωση του γκρι

πυκνότητα ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

nodules showing hazy increased attenuation that does

not obliterate the underlying bronchial or vascular structures

nodules that present homogeneous

soft-tissue attenuation

non-solid nodules that also have

≥25% solid part

* Hansell. Radiology, 2008;246:697-722 * Patel VK, et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and management of solitary pulmonary nodules. Chest, 2013;143(3):825-39

πυκνότητα ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

* Callister MEJ, et al. BTS Guidelines for the investigation and management of pulmonary nodules.Thorax, 2015;70(2):151-9

πυκνότητα: ιστολογική συσχέτιση ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Patel VK, et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and management of solitary pulmonary nodules. Chest, 2013;143(3):825-39

CXR: ανεπαρκής αναγνώριση επασβέστωσης (sens: 50%, spec: 87%)

CT: οπτική αναγνώριση - μεσοθωρακικό παράθυρο

CT: αντικειμενική επιβεβαίωση - πυκνότητα >200 HU

τύποι καλοήθους επασβέστωσης (ισχυρή ένδειξη καλοήθειας)

ΔΕΝ υπάρχει τύπος επασβέστωσης με ειδικότητα για κακοήθεια

πυκνότητα: επασβέστωση ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Patel VK, et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and management of solitary pulmonary nodules. Chest, 2013;143(3):825-39

διάχυτη κεντρική διαστρωματωμένη-συγκεντρική

pop-corn

πυκνότητα: καλοήθης επασβέστωση ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Patel VK, et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and management of solitary pulmonary nodules. Chest, 2013;143(3):825-39

πυκνότητα: επασβέστωση ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Patel VK, et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and management of solitary pulmonary nodules. Chest, 2013;143(3):825-39

πυκνότητα: μεταξύ -40 και -120 HU 60% αμαρτωμάτων σπάνια αίτια: - λιποειδική πνευμονία - μετάσταση από λιποσάρκωμα - μετάσταση από νεφροκυτταρικό Ca

πυκνότητα: λίπος ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Patel VK, et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and management of solitary pulmonary nodules. Chest, 2013;143(3):825-39

πάχος τοιχώματος <5mm: ένδειξη καλοήθειας πάχος τοιχώματος >15mm: ένδειξη κακοήθειας

κοιλοποίηση ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

συμπαγείς όζοι VDT: 20-400 days -> κακοήθης SPN VDT >400 d: βραδύς ρυθμός ανάπτυξης -> καλοήθης SPN VDT <20 d: ταχύς ρυθμός ανάπτυξης -> λοιμώδες αίτιο

μη-συμπαγείς όζοι βραδύτεροι ρυθμοί ανάπτυξης (VDT: 400-600 d)

σταθερότητα SPN -> καλοήθεια solid: 2 έτη non-solid: 3-5 έτη

volume doubling time (VDT)

* Patel VK, et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and management of solitary pulmonary nodules. Chest, 2013;143(3):825-39

ρυθμός ανάπτυξης ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

* Kakinuma R, et al. Natural history of pulmonary subsolid nodules. JTO, 2016;11(7):1012-28

ρυθμός ανάπτυξης: subsolid nodules ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

* Kakinuma R, et al. Natural history of pulmonary subsolid nodules. JTO, 2016;11(7):1012-28

ρυθμός ανάπτυξης: subsolid nodules ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

* Patel VK, et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and management of solitary pulmonary nodules. Chest, 2013;143(3):825-39

απεικονιστικά χαρακτηριστικά ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

* Patel VK, et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and management of solitary pulmonary nodules. Chest, 2013;143(3):825-39

sensitivity: 87-96% (SPN >8-10 mm)

specificity: 79-83%

PPV: 72% - 3 στους 10 ασθενείς με PET(+) SPN δεν έχουν κακοήθη SPN

NPV: 90-92% - δυνατότητα παρακολούθησης

PET-CT ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

* Veronesi J, et al. PET in the diagnostic workup of screening-detected lung nodules. ERJ, 2015;45:314-16

PET-CT ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

* Veronesi J, et al. PET in the diagnostic workup of screening-detected lung nodules. ERJ, 2015;45:314-16

PET-CT ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

απουσία χαρακτηριστικού που αποδεικνύει καλοήθεια 1. σταθερότητα/μείωση μεγέθους 2. καλοήθης επασβέστωση

αδιευκρίνιστος όζος “indeterminate” nodule

* Skouras V, et al. Diagnostic approach to the solitary pulmonary nodule. Semin Respir Crit Care Med, 2013;34:762-9

αδιευκρίνιστος όζος ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

* Skouras V, et al. Diagnostic approach to the solitary pulmonary nodule. Semin Respir Crit Care Med, 2013;34:762-9

Πώς θα χειριστώ σωστά* έναν αδιευκρίνιστο όζο...;;;

*σωστά: αποφυγή επεμβατικών/χειρουργικών πράξεων σε

περίπτωση καλοήθους όζου έγκαιρη χειρουργική εξαίρεση σε περίπτωση

κακοήθους όζου

κακοήθης vs. καλοήθης ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Gould M, et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules. When is it lung cancer? Chest, 2013;143(5):93-120

επιλογές ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Skouras V, et al. Diagnostic approach to the solitary pulmonary nodule. Semin Respir Crit Care Med, 2013;34:762-9

μέθοδοι δειγματοληψίας ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

SPN >8-10mm

καμία ενέργεια παρακολούθηση δειγματοληψία

μη-χειρουργικές μέθοδοι χειρουργικές μέθοδοι

συμβατική βρογχοσκόπηση

κατευθυνόμενη βρογχοσκόπηση

κυτταρολογική πτυέλων

VATS θωρακοτομή

R-EBUS

Electromagnetic navigation

Virtual bronchoscopy

διαθωρακική παρακέντηση

διαπαρεγχυματική προσέγγιση bronchoscopic transparenchymal nodule access

(BTPNA)

Skouras V, et al. Diagnostic approach to the solitary pulmonary nodule. Semin Respir Crit Care Med, 2013;34:762-9

μη-επεμβατική μέθοδος - ανίχνευση άτυπων κυττάρων στα πτύελα

διαγνωστική ακρίβεια (μη επικοινωνία με βρογχικό δένδρο)

θετική: κεντρική ή μεγάλη (>2.4 cm) βλάβη – αιμόπτυση – χαμηλή FEV1

sensitivity: 66% (71% κεντρικές βλάβες – 49% περιφερικές βλάβες)

μέγιστη ευαισθησία: 3 δείγματα

ειδικότητα: 99%

ΔΕΝ αποτελεί χρήσιμη μέθοδο λόγω χαμηλής ευαισθησίας στους περιφερικούς όζους που αποτελούν και την πλειοψηφία

κυτταρολογική πτυέλων ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Skouras V, et al. Diagnostic approach to the solitary pulmonary nodule. Semin Respir Crit Care Med, 2013;34:762-9

η λιγότερο επεμβατική μέθοδος δειγματοληψίας

περιορισμοί

① διάμετρος βρογχοσκοπίου δεν επιτρέπει περιήγηση σε περιφερικούς αεραγωγούς

① αδύνατη η άμεση οπτική επαφή περιφερικών όζων

μέγιστη διαγνωστική απόδοση σε κεντρικές βλάβες

βρογχοσκόπηση ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Skouras V, et al. Diagnostic approach to the solitary pulmonary nodule. Semin Respir Crit Care Med, 2013;34:762-9

κεντρική βλάβη περιφερική βλάβη

έσω τριτημόριο μέσο τριτημόριο έξω τριτημόριο

12% 88% 8%

ορατή ενδοβρογχική βλάβη

βρογχοσκόπηση ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Skouras V, et al. Diagnostic approach to the solitary pulmonary nodule. Semin Respir Crit Care Med, 2013;34:762-9

τεχνικές δειγματοληψίας

o βιοψία με λαβίδα, brushing, washing, needle aspiration

ορατή ενδοβρογχική βλάβη

o βιοψία με λαβίδα (3 λήψεις) – sens: 74% συνδυασμός τεχνικών –> sens: 88% (71-97%) ασφάλεια

o μείζονες επιπλοκές (0%)

o ελάσσονες επιπλοκές (παροδικός πυρετός, μικρή αιμορραγία)

ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑ: μέγιστη απόδοση στη μειονότητα των περιπτώσεων

βρογχοσκόπηση: κεντρικοί όζοι ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Skouras V, et al. Diagnostic approach to the solitary pulmonary nodule. Semin Respir Crit Care Med, 2013;34:762-9

τυφλές διαβρογχικές βιοψίες ± brushing, washing, BAL από ύποπτο πνευμονικό τμήμα (CT θώρακος)

sens: 49% για κακοήθεια (μικρότερη για καλοήθεις βλάβες)

επιπλοκές: πνευμοθώρακας (1.5%) – αιμορραγία (0.5%)

απεικονιστική καθοδήγηση

ακτινοσκόπηση oαύξηση sens: 78% (36-88%, μετα-ανάλυση) oευαισθησία εξαρτάται από

• αριθμό δειγμάτων (1 δείγμα: 45% - 6 δείγματα: 70%) • bronchus sign (60% vs 25%) • μέγεθος (>2cm: 63% - <2cm: 34%)

CT καθοδήγηση oμεγαλύτερη sensitivity (62% vs 53%) oαυξημένη ακτινοβολία – πρακτικά θέματα (προσωπικό, μεταφορά)

βρογχοσκόπηση: περιφερικοί όζοι ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Skouras V, et al. Diagnostic approach to the solitary pulmonary nodule. Semin Respir Crit Care Med, 2013;34:762-9

radial endobronchial ultrasound (R-EBUS)

καθετήρας με κεφαλή υπερήχων – εικόνα 360° πέριξ ιστών o εντοπισμός όζου (διαδοχική είσοδος καθετήρα σε ύποπτα στόμια) o διαβρογχική βιοψία, brushing, washing, needle aspiration

overall sensitivity: 73% (κακοήθεια) – διαγνωστική απόδοση: 71%

αύξηση απόδοσης σε μεγάλο μέγεθος: >2cm: 78% - <2cm: 56%

επιπλοκές: πνευμοθώρακας (1%) – μόνο 0.4% απαιτεί παροχέτευση

βρογχοσκόπηση: κατευθυνόμενη ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Skouras V, et al. Diagnostic approach to the solitary pulmonary nodule. Semin Respir Crit Care Med, 2013;34:762-9

navigational bronchoscopy (πλοηγούμενη βρογχοσκόπηση)

ανασύσταση CT εικόνων – παροχή δρομολογίου προς όζο

EMN: real-time οδηγίες (σαν GPS)

sensitivity: EMN: 67% - VB: 72%

δεν επηρεάζεται από μέγεθος

επηρεάζεται από ύπαρξη bronchus sign (67% vs 79%)

electromagnetic navigation virtual bronchoscopy

βρογχοσκόπηση: κατευθυνόμενη ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Skouras V, et al. Diagnostic approach to the solitary pulmonary nodule. Semin Respir Crit Care Med, 2013;34:762-9

overall sensitivity: 90% - (μέγεθος <15mm sens: 70-82%)

false negative rate: 20-30% • αρνητικό αποτέλεσμα απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση

false positive rate: 1% (κακοήθεια) – έως 50% (καλοήθη αίτια) • θετικό καλόηθες αποτέλεσμα: αποδεκτό μόνο επί συμβατής εικόνας

επιπλοκές: • πνευμοθώρακας (15%, 6.6% παροχέτευση) • αιμορραγία (1%) – μόνο σε 1 στους 5 μετάγγιση

διαθωρακική παρακέντηση ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Skouras V, et al. Diagnostic approach to the solitary pulmonary nodule. Semin Respir Crit Care Med, 2013;34:762-9

ελάχιστα επεμβατική χειρουργική τεχνική: γενική αναισθησία – ιατρογενής πνευμοθώρακας – trocar (7o ΜΠΔ) - είσοδος θωρακοσκοπίου – εντοπισμός SPN - σφηνοειδής εκτομή – ταχεία βιοψία

κακοήθεια: λοβεκτομή + συστηματική λεμφαδενική δειγματοληψία

ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΣ: αδυναμία ψηλάφησης πνεύμονος για εντοπισμό όζων που δεν είναι οπτικά εμφανείς με το θωρακοσκόπιο (έως 45%)

sensitivity: 87% (SPN <1.1cm) – 94% (SPN 1.1-1.5%) - 99% (SPN >1.5cm)

θνητότητα 0% - επιπλοκές 5%

Video-Assisted Thoracoscopic Surgery ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Skouras V, et al. Diagnostic approach to the solitary pulmonary nodule. Semin Respir Crit Care Med, 2013;34:762-9

η περισσότερο επεμβατική χειρουργική τεχνική

ένδειξη: αποτυχία εντοπισμού SPN κατά τη VATS

επιπλοκές: 15%

θνητοτητα: 1.7-5.3% (κακοήθης SPN) – 0.5% (καλοήθης SPN)

ανοικτή θωρακοτομή ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

* Skouras V, et al. Diagnostic approach to the solitary pulmonary nodule. Semin Respir Crit Care Med, 2013;34:762-9

Επιλογή μεταξύ χειρουργικής ή μη-χειρουργικής μεθόδου

o πιθανότητα κακοήθειας

o χειρουργικός κίνδυνος

o διαθεσιμότητα τεχνολογικών μέσων

Επιλογή καταλληλότερης χειρουργικής/μη-χειρουργικής μεθόδου

o εντόπιση όζου (κεντρικός/περιφερικός)

o κίνδυνος επιπλοκών

o διαθεσιμότητα τεχνολογικών μέσων

χειρισμός SPN: δειγματοληψία ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Gould M, et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules. When is it lung cancer? Chest, 2013;143(5):93-120

πιθανότητα κακοήθειας

επιπλοκές

διαγνωστική ακρίβεια

προτίμηση ασθενούς

χειρισμός SPN ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Gould M, et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules. When is it lung cancer? Chest, 2013;143(5):93-120

Ημι-ποσοτική μέθοδος εκτίμησης της πιθανότητας κακοήθειας

πιθανότητα κακοήθειας ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Η πιθανότητα κακοήθειας σε SPN που εκτιμάται για πρώτη φορά βασίζεται στις ακόλουθες μεταβλητές:

• ηλικία

• διάμετρος

• όρια

• ιστορικό κακοήθειας

• κάπνισμα

• εντόπιση

Probability of Malignancy = ex(1 + ex) where x = -6.8272 + (0.0391 x Age) + (0.7917 x Cigarettes) + (1.3388 x Cancer) + (0.1274 x Diameter) + (1.0407 x Spiculation) + (0.7838 x Upper)

Gould M, et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules. When is it lung cancer? Chest, 2013;143(5):93-120

πιθανότητα κακοήθειας: CHEST ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Η πιθανότητα κακοήθειας σε SPN που εκτιμάται για πρώτη φορά βασίζεται στις ακόλουθες μεταβλητές:

• ηλικία

• φύλο

• εμφύσημα

• περίγραμμα

• αριθμός όζων

• ιστορικό κακοήθειας

• κάπνισμα

• εντόπιση

• διάμετρος

• τύπος όζου (solid vs subsolid)

Probability of Malignancy = 100 x (e(Logodds)/(1 + e(Logodds))

where Logodds = (0.0287 * (Age - 62)) + Sex + FamilyHistoryLungCa + Emphysema - (5.3854 * ((Nodulesize/10)-0.5 - 1.58113883)) + Noduletype + NoduleUpperLung - (0.0824 * (Nodulecount - 4)) + Spiculation - 6.789

* Callister MEJ, et al. BTS Guidelines for the investigation and management of pulmonary nodules.Thorax, 2015;70(2):151-9

πιθανότητα κακοήθειας: BTS (Brock) ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

* Callister MEJ, et al. BTS Guidelines for the investigation and management of pulmonary nodules.Thorax, 2015;70(2):151-9

πιθανότητα κακοήθειας: BTS (Herder) ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

πιθανότητα κακοήθειας: Lung-RADS ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

χειρισμός SPN ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Gould M, et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules. When is it lung cancer? Chest, 2013;143(5):93-120

Low

δεν απαιτείται δειγματοληψία

<1% 2-6%

χειρισμός SPN <8mm ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Gould M, et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules. When is it lung cancer? Chest, 2013;143(5):93-120

χειρισμός SPN <8mm ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

χειρισμός SPN <8mm (Fleishcner) ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Gould M, et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules. When is it lung cancer? Chest, 2013;143(5):93-120

χειρισμός SPN >8mm (CHEST) ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

* Callister MEJ, et al. BTS Guidelines for the investigation and management of pulmonary nodules.Thorax, 2015;70(2):151-9

χειρισμός solid SPN (BTS) ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

* Callister MEJ, et al. BTS Guidelines for the investigation and management of pulmonary nodules.Thorax, 2015;70(2):151-9

παρακολούθηση solid SPN <8mm ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

* Callister MEJ, et al. BTS Guidelines for the investigation and management of pulmonary nodules.Thorax, 2015;70(2):151-9

χειρισμός subsolid SPN (BTS) ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

* Skouras V, et al. Diagnostic approach to the solitary pulmonary nodule. Semin Respir Crit Care Med, 2013;34:762-9

χειρισμός SPN >8-10mm ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

* Kanodra NM, et al. Screening and early detection efforts in lung cancer. Cancer, 2015;121:1347-56

overdiagnosis ανίχνευση καρκίνου που δεν θα γινόταν κλινικά

αντιληπτός αν ο ασθενής δεν υποβαλλόταν σε LDCT θώρακος

false-positives εσφαλμένος χαρακτηρισμός μιας μη-καρκινικής

βλάβης ως καρκίνου

overdiagnosis ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

* Kanodra NM, et al. Screening and early detection efforts in lung cancer. Cancer, 2015;121:1347-56

overdiagnosis rate: 18.5%

1.38 περιστατικά υπερδιάγνωσης ανά 320 συμμετέχοντες προκειμένου να αποφευχθεί 1 θάνατος

ΔΗΛΑΔΗ

για κάθε 320 άτομα που υποβάλλονταν σε LDCT screening

1 άτομο γλίτωνε από θάνατο λόγω καρκίνου πνεύμονος

1.38 άτομα ελάμβαναν θεραπεία για έναν καρκίνο που δεν θα τους ενοχλούσε ποτέ

overdiagnosis ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

* Infante M, et al. Slow-growing lung cancer as an emerging entity. ERJ, 2013;41:1459-63

Υπάρχουν καρκίνοι πνεύμονος που μεγαλώνουν με βραδύ ρυθμό;

slow-growing tumors: 3-45% (screening + clinical origin)

overdiagnosis ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

* Detterbeck FC. Viewing lung cancer in color instead of black and white. Ann Am Thorac Soc, 2015;12(8):1118-9

overdiagnosis ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

δυναμική όγκου (μεγέθυνση/πρόοδο) ατομικοί παράγοντες

(άλλοι παράγοντες κινδύνου) ηλικία, συνοδά νοσήματα

κλινικά ασήμαντος NSCLC ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

Infante M, et al. Slow-growing lung cancer as an emerging entity. ERJ, 2013;42:1706-22

κλινικά ασήμαντος NSCLC ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

3ο ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΥΜΠΟΣΙΟ Α’ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΘΝΙΚΟΥ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ

Βασίλειος Σ. Σκούρας

Πνευμονολόγος 401 ΓΣΝΑ – ΔΘΚΑ ΥΓΕΙΑ