ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝΑΝΟΙΚΤΑ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΑ ΜΑΘΗΜΑΤΑ

Παθοφυσιολογία Ι

Καρδιολογία

Υπεύθυνος μαθήματος: Καθηγητής Παθολογίας/Ρευματολογίας, Αλέξανδρος

Α. Δρόσος

Άδειες Χρήσης

• Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό υπόκειται σε άδειες χρήσης Creative Commons.

• Για εκπαιδευτικό υλικό, όπως εικόνες, που υπόκειται σε άλλου τύπου άδειας χρήσης, η άδεια χρήσης αναφέρεται ρητώς.

Επιπτώσεις στο μυοκάρδιο : ισχαιμία – νέκρωση

Κλινικά ισχαιμικά σύνδρομα - Έμφραγμα

μυοκαρδίου

Ειδικές μορφές αθηροσκλήρυνσης

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Γ’ έτος Ιατρικής, Νοέμβριος 2014

Κατερίνα Νάκα, Επίκουρη Καθηγήτρια Καρδιολογίας Π.Ι.

1

Η προοδευτική ανάπτυξη

των καρδιαγγειακών παθήσεων

Τελικού σταδίου ΚΑ - θάνατος

Καρδιακή ανεπάρκεια

Διάταση ΑΡ κοιλίας

Αναδιαμόρφωση ΑΡ κοιλίας

Απώλεια μυοκαρδίου & αρρυθμίες

Ισχαιμία μυοκαρδίου

ΣΝ - στενώσεις

Αθηροσκλήρυνση

Δυσλειτουργία ενδοθηλίου

Παράγοντες κινδύνου

Θρόμβωση στεφανιαίων

Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου

2

προσφορά αίματος (Ο2) <<< ζήτηση

ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟ

ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

διαταραχή ισορροπίας

προσφορά αίματος (Ο2) << ζήτηση

η ↓ της προσφοράς αίματος στο

μυοκάρδιο προκαλείται συνήθως από

• ΣΤΕΝΩΣΗ των στεφανιαίων αρτηριών από

αθηρωματικές πλάκες

• ΡΗΞΗ αθηρωματικής πλάκας → απόφραξη

του αυλού (υφολική ή πλήρης)

• Σπανιότερα ΑΛΛΑ αίτια

ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟ

ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ = διαταραχή ισορροπίας

Η ρύθμιση της αιματικής ροής στα στεφανιαία

καθορίζει την προσφορά αίματος στο μυοκάρδιο

Η ροή στις στεφανιαίες αρτηρίες

αυξάνεται φυσιολογικά

(διαστολή τοιχώματος μυϊκών αρτηριών)

όταν αυξάνονται οι απαιτήσεις μυοκαρδίου

σε οξυγόνο

Αιματική ροή στα στεφανιαία

Πώς επιδρά η στένωση αυλού των στεφανιαίων αρτηριών

σε ηρεμία και σε συνθήκες αύξησης ροής (πχ άσκηση)

ΗΡΕΜΙΑ

ΑΣΚΗΣΗ

Αίτια ισχαιμίας μυοκαρδίου (Ι)

1. Αθηροσκλήρυνση στεφανιαίων αγγείων ↓ στεφανιαίας ροής λόγω στένωσης ή θρόμβου

2. Eπικάρδια στεφανιαία αγγεία χωρίς σημαντικές στενώσεις

αλλά με διαταραχές του αγγειακού τόνου ή της

μικροκυκλοφορίας κακή ρύθμιση στεφανιαίου τόνου λόγω δυσλειτουργίας ενδοθηλίου

↓ αγγειοδιαστολή ή παράδοξη αγγειοσύσπαση: σπασμός

σύνδρομο Χ: μικροαγγειακή στηθάγχη

3. Στενώσεις μη αθηροσκληρυντικής αιτιολογίας νόσοι κολλαγόνου, αγγειίτιδες

σύφιλη

4. Συγγενείς ανωμαλίες στεφανιαίων αρτηριών συγγενής απουσία στεφανιαίων αρτηριών

έκφυση από πνευμονική αρτηρία

ανώμαλη διαδρομή

αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες

5. τραύμα στεφανιαίων αρτηριών

6. ανεύρυσμα στεφανιαίων αρτηριών

7. διαχωρισμός στεφανιαίων (αυτόματος ή ιατρογενής)

8. έμβολα στις στεφανιαίες αρτηρίες

εστίες λοιμώδους ή μη ενδοκαρδίτιδας

θρόμβοι ΑΡ κόλπου ή κοιλίας ή προσθετικής βαλβίδας

παράδοξα έμβολα

9. ↓ ΔΑΠ = ↓ πίεση αιμάτωσης στεφανιαίων (ΔΙΑΣΤΟΛΗ)

↓ ↓ ΑΠ

σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας

10. ↑↑ των μεταβολικών αναγκών του μυοκαρδίου

σοβαρή υπερτροφία ΑΡ κοιλίας από στένωση αορτικής βαλβίδας ή ΑΥ

11. ↓↓ της ικανότητας του αίματος να μεταφέρει Ο2

σοβαρή υποξαιμία

μεγάλη αναιμία (π.χ. μαζική αιμορραγία)

12. ↑↑ γλοιότητα αίματος

αληθής πολυκυτταραιμία

θρομβοκυττάρωση

Αίτια ισχαιμίας μυοκαρδίου (ΙΙ)

Καταστάσεις που ΕΚΛΥΟΥΝ ή ΕΠΙΔΕΙΝΩΝΟΥΝ την ισχαιμία

Απαιτήσεις Ιστών

Μη καρδιακά αίτια

Υπερθερμία - πυρετός

Υπερθυρεοειδισμός

Συμπαθητικομιμητικά

(κοκαΐνη)

ΑΥ

Άγχος

ΑΦΕ

Καρδιακά αίτια

Yπερτροφία

ΗΟCM

στένωση αορτικής (AS)

Ταχυκαρδία (σοβαρή)

Παροχή Οξυγόνου

Μη καρδιακά αίτια

Αναιμία

Υποξαιμία

παθήσεις αν/κού

πν. υπέρταση

άπνοια ύπνου

Δρεπανοκυτταρική αναιμία

Συμπαθητικομιμητικά (κοκαΐνη)

Υπεργλοιότητα αίματος

πολυκυτταραιμία, λευχαιμία,

θρομβοκυττάρωση,

υπεργαμμασφαιριναιμία

Καρδιακά αίτια

AS

HOCM10

Συνέπειες ισχαιμίας μυοκαρδίου - Πρώιμες

1. Ανεπαρκής οξυγόνωση μυοκαρδίου

2. Μετατροπή μεταβολισμού από αερόβιο σε ΑΝΑΕΡΟΒΙΟ

3. ↓ παραγωγή μορίων ενέργειας ΑΤΡ

επηρεάζεται η αλληλεπίδραση μυοϊνιδίων → δ/χή χάλασης &

σύσπασης → ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ & ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ

↑ διαστολικές πιέσεις στην ΑΡ κοιλία → ΑΡ κόλπο → πν. φλέβες →

συμφόρηση πν. κυκλοφορίας → ΔΥΣΠΝΟΙΑ

4. Τοπική συσσώρευση μεταβολικών προϊόντων

(γαλακτικό οξύ, σεροτονίνη, αδενοσίνη)

διέγερση περιφερικών υποδοχέων πόνου (κατανομή Α7– Θ4) → ΣΤΗΘΑΓΧΗ

ανωμαλίες στη μεταφορά ιόντων στα μυοκαρδιακά κύτταρα → ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ

Εξαρτώνται από τη ΣΟΒΑΡΟΤΗΤΑ και τη ΔΙΑΡΚΕΙΑ της ισχαιμίας

1. Νέκρωση (μη αναστρέψιμη) μυοκαρδιακών κυττάρων =

ΕΜΦΡΑΓΜΑ

όταν η ισχαιμία διαρκεί με σταθερή ένταση > 20-30 min

2. Ταχεία και πλήρης ανάνηψη λειτουργίας τους

σε βραχεία περίοδος ισχαιμίας

3. Αποπληξία μυοκαρδιακών κυττάρων (stunned myocardium)

μετά από περίοδο σοβαρής ισχαιμίας (αλλά όχι νέκρωση)

παρατεταμένη συστολική δυσλειτουργία ακόμη και μετά από

αποκατάσταση της αιματικής ροής

τελικά η λειτουργία αποκαθίσταται

4. Μυοκάρδιο χειμάζον (hibernating myocardium)

χρόνια συστολική δυσλειτουργία από παρατεταμένη ↓ αιματικής ροής

αποκατάσταση ροής → αποκατάσταση λειτουργικότητας

μη αποκατάσταση ροής → τελικά οδηγεί σε νέκρωση

Συνέπειες ισχαιμίας μυοκαρδίου - Απώτερες

Η ισχαιμία μυοκαρδίου προκαλεί

χαρακτηριστικό άλγος

ΣΤΗΘΑΓΧΗ

δυσάρεστο αίσθημα στο στήθος

και γειτονικές ανατομικές δομές

με ιδιαίτερα κλινικά χαρακτηριστικά

ΣΤΗΘΑΓΧΗ = θωρακικό άλγος λόγω ισχαιμίας μυοκαρδίου

ο William Heberden εισήγαγε πρώτος τον όρο‘angina pectoris’ το 1772

για να χαρακτηρίσει το παρακάτω σύνδρομο‘a sense of strangling and anxiety’

in the chest, especially associated with exercise

14

ΠΡΟΣΟΧΗ – Το θωρακικό άλγος μπορεί να

είναι ποικίλης αιτιολογίας

1. ΚΑΡΔΙΑΚΑ

2. ΑΓΓΕΙΑΚΑ

3. ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΑ

4. ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΑ

5. ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΑ

6. ΑΛΛΑ

15

1. ΚΑΡΔΙΑΚΑ

• ΣΝ

• στένωση αορτής

• υπερτροφική

μυοκαρδιοπάθεια

• περικαρδίτιδα

2. ΑΓΓΕΙΑΚΑ

• διαχωριστικό

ανεύρυσμα

αορτής

• ΠΕ

• πνευμονική

υπέρταση

Αίτια θωρακικού άλγους

3. ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΑ

• λοίμωξη (πλευρίτιδα,

πνευμονία κτλ)

• πνευμοθώρακας

• όγκοι

• μεσοθωρακίτιδα, εμφύσημα

μεσοθωρακίου

4. ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΑ

• γαστρο-οισοφαγική

παλινδρόμηση

(ΓΟΠ)

• σπασμός

οισοφάγου

• σύνδρομο Mallory-

Weiss

• νοσήματα

χοληφόρων

• παγκρεατίτιδα

5. ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΑ

• δισκοπάθεια αυχενικής

μοίρας ΣΣ

• αρθρίτιδα ώμου / ΣΣ

• πλευροχονδρίτιδα

• κράμπες (επώδυνη

σύσπαση) μεσοπλεύριων

μυών

• σύνδρομα υπεραπαγωγής

• υπακρωμιακή θυλακίτιδα

6. ΑΛΛΑ

• νοσήματα μαστών

• όγκοι θωρακικού

τοιχώματος

• έρπης ζωστήρας

• συγκινησιακές διαταραχές

• ψυχιατρικά νοσήματα

16

1. Σταθερή στηθάγχη

(σταθερή πλάκα)

2. Οξέα στεφανιαία σύνδρομα

ασταθής στηθάγχη, ΟΕΜ

(ρήξη ασταθούς πλάκας)

3. Αγγειοσυσπαστική στηθάγχη

Σπασμός τοιχώματος

Σύνδρομο Χ

4. Σιωπηλή ισχαιμία

ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ: παρουσιάζει μεγάλη ποικιλία κλινικών

εκδηλώσεων ανάλογα με την υποκείμενη παθοφυσιολογική διαταραχή

Μπορεί να υπάρχει ισχαιμία μυοκαρδίου χωρίς στηθάγχη ?

= ΣΙΩΠΗΡΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ

•40% ασθενών με τυπική σταθερή στηθάγχη•2.5 – 10% ασυμπτωματικών ανδρών μέσης ηλικίας

• Ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτηδιαταραχές νευρικών απολήξεων λόγω ΣΔ

• μετά από μεταμόσχευση καρδιάςπλήρης απονεύρωση μυοκαρδιακών κυττάρων

• άτομα με ↓ απόκριση στον πόνοηλικιωμένοιψυχιατρικοί ασθενείς

• παράπλευρο στεφανιαίο δίκτυοη ισχαιμία θα εκδηλωθεί σε συνθήκες φόρτισης

Σταθερή πλάκα

που προκαλεί μια

χρόνια σταθερή

στένωση του αυλού

προκαλεί

σταθερή στηθάγχη

αυλός

• Σε ηρεμία δεν υπάρχουν συμπτώματα

• Στηθάγχη

• παρουσιάζεται όταν ↑ οι ανάγκες του μυοκαρδίου σε Ο2

- σωματική άσκηση (στηθάγχη προσπαθείας)

- ψυχολογική / συναισθηματική φόρτιση

• ανακουφίζεται ή ελαττώνεται με την ανάπαυση

Σταθερή στηθάγχη – σταθερή σχέση με τη σωματική προσπάθεια

σταθερή πλάκα – σταθερό έργο

ΗΡΕΜΙΑ

ΑΣΚΗΣΗ

Ασταθής πλάκα

αν και μπορεί να προκαλεί

μικρότερη στένωση του αυλού,

έχει μεγαλύτερες πιθανότητες να

ραγεί αιφνίδια και να οδηγήσει σε

δημιουργία θρόμβου και

απόφραξη του αυλού

υφολική ή παροδική• ασταθής στηθάγχη

• οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (OEM) χωρίς

ανάσπαση ST

ολική και εμμένουσα

ΟΕΜ με ανάσπαση ST

αιφνίδιος καρδιακός θάνατος

οξέα στεφανιαία σύνδρομα

ΟΣΣ

Σταθερή

στηθάγχη

Ασταθής

στηθάγχη

πότε

παρουσιάζεται

Στηθάγχη προσπαθείας

(πάντα σε κόπωση και στο ίδιο

περίπου έργο)

- πρωτοεμφανιζόμενη ή

ταχέως επιδεινούμενη

στηθάγχη προσπαθείας

- σε ηρεμία

- μετεμφραγματική

οφείλεται σε σταθερή στένωση στεφανιαίας

αρτηρίας (συνήθως μεγάλη)

> 50% διαμέτρου

> 60-90% εγκάρσιας διατομής

ευάλωτη πλάκα που

προκαλεί συνήθως μικρή

στένωση αλλά έχει ραγεί

ή

σπασμό στεφανιαίων

εξέλιξη /

πρόγνωση

συνήθως μένει σταθερή για

χρόνια

μεταπίπτει σε σταθερή ή

καταλήγει σε ΟΕΜ

αντιμετώπιση εκτός Νοσ/μείου εισαγωγή στο Νοσ/μείο

Για την ανίχνευση σταθερών πλακών

(στεφανιαίες στενώσεις που προκαλούν ισχαιμία

μυοκαρδίου όταν ↑ οι ανάγκες του σε οξυγόνο)

→ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΦΟΡΤΙΣΗΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

ΗΚΓ - Δοκιμασία κόπωσης

Υπερηχοκαρδιογραφία φόρτισης (stress echo) Με φυσική άσκηση

Με δοβουταμίνη

Με αγγειοδιασταλτική φόρτιση (αδενοσίνη, διπυριδαμόλη)

Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου (Tl201, Tc99m) με φόρτιση Φυσική άσκηση

Δοβουταμίνη

Αγγειοδιαστολή

ΗΚΓ δοκιμασία κόπωσης

• συμπτώματα• ανοχή στην άσκηση• ΗΚΓ αλλαγές (ST)•• Αρρυθμίες• ΑΠ

ΗΚΓ δοκιμασία κόπωσης

29

30

ΗΚΓ δοκιμασία κόπωσης – άσκηση Ι

31

ΗΚΓ δοκιμασία κόπωσης – άσκηση ΙΙ

32

ΗΚΓ δοκιμασία κόπωσης – άσκηση ΙΙΙ

33

ΗΚΓ δοκιμασία κόπωσης

• συμπτώματα• ανοχή στην άσκηση• ΗΚΓ αλλαγές (ST)•• Αρρυθμίες• ΑΠ

Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου –κατανομή ραδιοφαρμάκου στο μυοκάρδιο

μετά από φόρτιση VS ηρεμία

34

35

Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου –κατανομή ραδιοφαρμάκου στο μυοκάρδιο

Υπερηχοκαρδιογράφημα φόρτισης με δοβουταμίνη

έλεγχος συσπαστικότητας μυοκαρδιακών τμημάτων

36

37

Οξέα στεφανιαία σύνδρομα

Συνέπειες αρτηριακής θρόμβωσης

Μερική απόφραξη του αγγείου

(αιμοπεταλιακός θρόμβος)

Θρόμβος Πυρήνας της

πλάκας

Πλήρης απόφραξη του αγγείου

(αιμοπετάλια, RBCs και ινική )

Ισχαιμία – Στηθάγχη (ασταθής)

Πυρήνας της

πλάκας

Θρόμβος

Νέκρωση - Έμφραγμα

Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο

ΟΣΣ χωρίς ανάσπαση STΟΣΣ με ανάσπαση ST

(1)

ρήξη της πλάκας

(2)

ανάπτυξη θρόμβου πάνω

στη ραγείσα πλάκα

Επεισόδιο θωρακικού άλγους με στηθαγχικούς χαρακτήρες

σε ΗΡΕΜΙΑ

Ισχαιμία μυοκαρδίου μεταβολές διαστήματος ST

Υπενδοκάρδια ισχαιμία Διατοιχωματική

ισχαιμία

ανάσπαση STκατάσπαση ST

οριζόντια

κατάσπαση ST

με κατιούσα

φορά

αρνητικοποίηση Τ

ΥΠΕΝΔΟΚΑΡΔΙΑ ΙΣΧΑΙΜΙΑ

• οφείλεται συνήθως σε υφολική απόφραξη

στεφανιαίου αγγείου

• η υπενδοκάρδια στιβάδα είναι πιο ευαίσθητη

• οδηγεί σε nonQ EM – EM χωρίς κύμα Q

(παλιότερος όρος: υπενδοκάρδιο ΕΜ)

ΔΙΑΤΟΙΧΩΜΑΤΙΚΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ

• οφείλεται συνήθως σε ολική απόφραξη

• οδηγεί σε νέκρωση όλου του πάχους του

τοιχώματος

• οδηγεί σε Q EM – EM με κύμα Q

(παλιότερος όρος: διατοιχωματικό ΕΜ)

ΗΚΓφικές αλλαγές σε ισχαιμία μυοκαρδίου

Ισχαιμία

υπενδοκάρδια

(υφολική απόφραξη

αυλού)

κατάσπαση ST

ΗΚΓφικές αλλαγές σε ισχαιμία μυοκαρδίου

Νέκρωση

μυοκαρδίου

διατοιχωματική -

κύμα Q

Εικόνα κατόπτρου

κατάσπαση ST

Ρεύμα βλάβης –

διατοιχωματική

ισχαιμία

(πλήρης απόφραξη

του αυλού)

ανάσπαση ST

ΝΕΚΡΩΣΗ μυοκαρδιακών κυττάρων που

οφείλεται σε παρατεταμένη ισχαιμία μυοκαρδίου

λόγω απόφραξης αιματικής ροής στις

στεφανιαίες αρτηρίες

ΗΚΓ μεταβολές (διάστημα ST, κύμα T, κύμα Q)

βιοχημικοί δείκτες νέκρωσης

Έμφραγμα μυοκαρδίου

Διατοιχωματικό ΕΜ

με κύματα Q

Υπενδοκάρδιο ΕΜ

χωρίς κύμα Q

Κύμα Q σε

διατοιχωματικό ΕΜ

Τα κύρια στεφανιαία αγγεία

Κατανομή

εμφραγματικών περιοχών

Στέλεχος ΑΡ στεφανιαίας

Περισπώμενος

κλάδος

ΑΡ στεφανιαίας

Πρόσθιος κατιών

κλάδος ΑΡ

στεφανιαίαςΟπίσθιος κατιών κλάδος

ΔΕ στεφανιαία

αρτηρία

Αρτηρία ΚΚ

κόμβου

οπίσθιο ΕΜ

πρόσθιο ΕΜ

κατώτερο ΕΜ

πλάγιο ΕΜ

ΗΚΓφικές αλλαγές

Απαγωγές με ανάσπαση ST

Τοίχωμα του μυοκαρδίου

Στεφανιαίο αγγείο

II, III, AVF Κατώτερο RCA

V1-V6 Πρόσθιο εκτεταμένο

LAD

V2-V4 Πρόσθιο LAD

I, AVL Υψηλό πλάγιο LCX

I, AVL,V5-V6 Πλάγιο LAD ή LCX

R V1 Οπίσθιο PDA

ΟΕΜ με ανάσπαση STST-elevation myocardial infarction (STEMI)

Πρόσθιο STEMI (EM με ανάσπαση ST)

Πρόσθιο έμφραγμα (με κύμα Q)

Κατώτερο STEMI

Κατώτερο έμφραγμα (με κύμα Q)

κατάσπαση ST, αρνητικά Τ

ES

κατάσπαση ST

ΠΡΟΣΟΧΗ – και άλλες καταστάσεις μπορούν

να προκαλέσουν δ/χές ST ή Τ

• Περι-/μυο- καρδίτιδα

• Φαινόμενο πρώιμης επαναπόλωσης

• LBBB

• Σύνδρομα προδιέγερσης (WPW)

• Σύνδρομο Brugada

• Βηματοδότης

• Παλαιό Q ΕΜ με εμμένουσα ανάσπαση ST (ανεύρυσμα ΑΡ κοιλίας)

• Πνευμονική εμβολή

• Υπαραχνοειδής αιμορραγία

• Μεταβολικές διαταραχές – υπερκαλιαιμία

• Χολοκυστίτιδα - παγκρεατίτιδα

• Δακτυλίτιδα

• LVH με strain LV (αρρύθμιστη ΑΥ, σοβαρή AS)

Ανάσπαση ST

Κατάσπαση ST

ΝΕΚΡΩΣΗ μυοκαρδιακών κυττάρων που οφείλεται σε παρατεταμένη

ισχαιμία μυοκαρδίου λόγω απόφραξης αιματικής ροής στις

στεφανιαίες αρτηρίες

ΗΚΓ μεταβολές (διάστημα ST, κύμα T, κύμα Q)

βιοχημικοί δείκτες νέκρωσης

νέκρωση μυοκαρδιακών κυττάρων →

λύση κυτταρικής μεμβράνης →

διαρροή ενδοκυττάριων μακρομορίων

στο διάμεσο μυοκαρδιακό ιστό & τελικά στην

κυκλοφορία

τροπονίνες (TnI, TnT)

κρεατινική φωσφοκινάση (CK ή CPK)

μυοσφαιρίνη

γαλακτική δεϋδρογενάση (LDH)

Έμφραγμα μυοκαρδίου

Πότε εμφανίζονται οι δείκτες νέκρωσης

στο αίμα ?

Η τροπονίνη Ι αυξάνεται σε πολλές καταστάσεις

ΜΗ ισχαιμικής αιτιολογίας

Άμεση μυοκαρδιακή βλάβη από: τραύμα, χειρουργείο, ablation, βηματοδότηση

Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (οξεία ή χρόνια)

Αορτικός διαχωρισμός

Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια

Ταχυ-βραδυαρρυθμίες / κολποκοιλιακός διαχωρισμός

Σύνδρομο Τako-Tsubo

Ραβδομυόλυση με μυοκαρδιακή συμμετοχή

Πνευμονική εμβολή, σοβαρή πνευμονική υπέρταση

Νεφρική ανεπάρκεια

Οξύ νευρολογικό σύμβαμα όπως ΑΕΕ ή υπαραχνοειδής αιμορραγία

Διηθητικές νόσοι (αμυλοείδωση, αιμοχρωμάτωση, σαρκοείδωση ή

σκληρόδερμα)

Φλεγμονώδεις διεργασίες (μυο/περικαρδίτιδα, μυοκαρδιακή επέκταση

ενδοκαρδίτιδας)

Καρδιοτοξικά φάρμακα ή τοξίνες

Βαρέως πάσχοντες ασθενείς κυρίως με αναπνευστική ανεπάρκεια ή σήψη

Εγκαύματα που αφορούν ≥30% της επιφάνειας σώματος

Ακραία σωματική εξάντληση

nonQ

EM

- ενζυμα/Tn

ασταθής

στηθάγχη

ΣΥΝΟΨΗ

Παθοφυσιολογία οξέων στεφανιαίων συνδρόμων

ΕΜ με κύμα Q

ST ElevationNo ST Elevation

ΟΣΣ χωρίς

ανάσπαση ST

+ενζυμα/Tn

ΟΣΣ με

ανάσπαση ST

Πώς γίνεται η διάγνωση παλαιού ΕΜ ?

Οποιοδήποτε από τα παρακάτω κριτήρια:

1. Ανάπτυξη παθολογικών Q κυμάτων στο ΗΚΓ με ή χωρίς

συμπτώματα

2. Ευρήματα νέκρωσης μυοκαρδίου σε απεικονιστικές μεθόδους

περιοχή μυοκαρδίου που έχει λεπτυνθεί και δε συσπάται

(ECHO/MRI) εφόσον δεν υπάρχει άλλη μη ισχαιμική αιτία

3. Παθολογοανατομικά ευρήματα (νεκροψίας) εμφράγματος

μυοκαρδίου που έχει επουλωθεί ή είναι σε διαδικασία

επούλωσης

Απεικόνιση απώλειας ζωντανού μυοκαρδίου

Υπέρηχος καρδιάς

Απεικόνιση απώλειας ζωντανού μυοκαρδίου

Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου

Απεικόνιση απώλειας ζωντανού μυοκαρδίου

MRI

Επιπλοκές ΟΕΜ

ρήξη

μεσοκοιλιακού

διαφράγματος0.5-4% ΟΕΜ

ρήξη

ελευθέρου

τοιχώματος- θάνατος

- περικαρδιακός

επιπωματισμός

ρήξη

θηλοειδούς

μυός –

ανεπάρκεια

μιτροειδούςΜΗΧΑΝΙΚΕΣ

1. Αιφνίδιος θάνατος

2. Αρρυθμίες – δ/χές αγωγιμότητας

3. Καρδιακή ανεπάρκεια (οξεία – χρόνια)

4. Περικαρδίτιδα

5. Ανεύρυσμα ΑΡ κοιλίας

6. Τοιχωματικός θρόμβος

7. Μηχανικές επιπλοκές

ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟΣ ΣΠΑΣΜΟΣ

• σε αγγεία με αθηρωματικές πλάκες αλλά και

σε αγγεία χωρίς εμφανείς βλάβες

• προκαλεί το σχετικά σπάνιο φαινόμενο της στηθάγχης Prinzmetal

(ανάσπαση ST – μη εμμένουσα)

αγγειοσυσπαστική / variant / vasospastic

συχνή τις πρωινές ώρες

• μπορεί να προκαλέσει ΟΕΜ & αιφνίδιο καρδιακό θάνατο

• μπορεί να προκληθεί και από τη χρήση αγγειοκινητικών

ουσιών π.χ. κοκαϊνη

αυτόματη έντονη σύσπαση

στεφανιαίας αρτηρίας

Σύνδρομο Χ – Μικροαγγειακή στηθάγχη

• Τυπική συμπτωματολογία στηθάγχης ΚΑΙ

στεφανιαία αγγεία χωρίς σημαντικές στενώσεις ΚΑΙ

σημεία ισχαιμίας μυοκαρδίου σε δοκιμασίες φόρτισης

• Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί

βλάβη μικροκυκλοφορίας:

ανεπαρκής εφεδρεία

αγγειόσπασμος

διαταραχή της αντίληψης

του πόνου (υπερευαισθησία)

• Καλύτερη πρόγνωση από

ασθενείς με κλασική ΣΝ

Παράγοντες που προκαλούν

δυσλειτουργία της μικροκυκλοφορίας

1. Διαταραχή στην ευαισθησία σε ενδογενείς / εξωγενείς αγγειοδραστικούς παράγοντες

2. Διαταραχή μεταβολισμού μυοκαρδίου

3. Σπασμός στεφανιαίων αρτηριών

4. Έμφραγμα του μυοκαρδίου

5. Υπερτροφία μυοκαρδίου

6. Αγγειϊτιδες

7. Υπέρταση

8. Σακχαρώδης Διαβήτης

9. Επεισόδια επαναλαμβανόμενης ισχαιμίας

Ειδικές μορφές αθηροσκλήρυνσης (1)

Eπαναστένωση μετά από αγγειοπλαστική

ΔΙΑΧΥΤΗ

ΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΗ

• στο 10-30% των ασθενών που

υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική

• περίπου 6 μήνες μετά από την

παρέμβαση

• πυροδοτείται από τον τραυματισμό

του αγγείου

• παρατηρούνται 2 φαινόμενα

1. αμέσως μετά:

αρνητική αναδιαμόρφωση

(σύσπαση του αγγείου)

2. όψιμα στάδια:

πολ/σμός ΛΜΚ – συγκέντρωση

άφθονης εξωκυττάριας ουσίας

Διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση

Αγγειοπλαστική

με μπαλόνι

Αγγειοπλαστική

με stent

Αιμοδυναμικό

Εργαστήριο

ΠΠΓΝΙ

Στεφανιογραφία

Αγγειοπλαστική

Αορτοστεφανιαία παράκαμψη

Ειδικές μορφές αθηροσκλήρυνσης (2)

Mετά από μεταμόσχευση καρδιάς

• κύρια επιπλοκή της μεταμόσχευσης

καρδιάς

• επιταχυνόμενη μορφή

αρτηριοσκλήρυνσης

• δεν έχει την τυπική κλινική εικόνα

(λόγω απονεύρωσης του μυοκαρδίου)

• υπερπλασία αρτηριακού τοιχώματος

• συγκεντρική πάχυνση έσω χιτώνα

• παντελής έλλειψη πυρήνα λιπιδίων

• διάχυτη σε όλα τα αγγεία ανεξάρτητα μεγέθους

δεν οφείλεται στους κλασικούς παράγοντες κινδύνου

οφείλεται στις ανοσολογικές διαφορές μεταξύ δότη & ξενιστή

(αντιγονική δράση ενδοθηλιακών κυττάρων)

δεν απαντά στην κλασική ανοσοκατασταλτική θεραπεία

Ειδικές μορφές αθηροσκλήρυνσης (3)

Ανεύρυσμα

• εκτασία αγγείου

• πιο συχνά στην κοιλιακή αορτή

(κάτω από τις νεφρικές αρτηρίες)

• σχετική έλλειψη vasa vasorum στο

μέσο χιτώνα (μειωμένη αιμάτωση)

• λόρδωση ΟΜΣΣ επηρεάζει την

υδροδυναμική της αιματικής ροής

Ειδικές μορφές αρτηριοσκλήρυνσης (3)

Ανεύρυσμα

• Στένωση: πάθηση έσω χιτώνα

διατηρείται ο μέσος χιτώνας

• Ανεύρυσμα: διαταράσσεται η

αρχιτεκτονική όλου τοιχώματος

• καταστροφή ελ. μεμβράνης (↑ σύνθεση & δράση ΜΜΡς)

• απόπτωση & απενεργοποίηση ΛΜΚ

• φλεγμονή στον έξω χιτώνα

≠

κάποια μορφή ΕΚΤΑΣΙΑΣ παρουσιάζεται και

στα πρώτα στάδια εξέλιξης της αθηρωματικής πλάκας

(θετική αναδιαμόρφωση - διάταση του αγγείου - ο αυλός μεγαλώνει για να χωρέσει την πλάκα)

Τέλος Ενότητας

Χρηματοδότηση

• Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό έχει αναπτυχθεί στα πλαίσια του

εκπαιδευτικού έργου του διδάσκοντα.

• Το έργο «Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο Πανεπιστήμιο

Ιωαννίνων» έχει χρηματοδοτήσει μόνο τη αναδιαμόρφωση του

εκπαιδευτικού υλικού.

• Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος

«Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την

Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς

πόρους.

Σημειώματα

Σημείωμα Ιστορικού Εκδόσεων Έργου

Το παρόν έργο αποτελεί την έκδοση 1.0.

Έχουν προηγηθεί οι κάτωθι εκδόσεις:

• Έκδοση 1.0 διαθέσιμη εδώ.http://ecourse.uoi.gr/course/view.php?id=1059.

Σημείωμα Αναφοράς

Copyright Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων, Διδάσκοντες: Βούλγαρη Παρασκευή, Γουδέβενος Ιωάννης, ΔαλαβάγκαΓιοβάννα, Δρόσος Αλέξανδρος, Ελισάφ Μωυσής, ΚαράσσαΦωτεινή, Κατσούρας Χρήστος, ΚοραντζόπουλοςΠαναγιώτης, Κουλούρας Βασίλειος, Κωλέττης Θεόφιλος, Κωνσταντινίδης Αθανάσιος, Λιάμης Γεώργιος, Λυμπερόπουλος Ευάγγελος, Μηλιώνης Χαράλαμπος, Μιχάλης Λάμπρος, Νάκα Αικατερίνη, Νάκος Γεώργιος, Τσιμιχόδημος Βασίλης. Υπεύθυνος μαθήματος: Αλέξανδρος Α. Δρόσος, Καθηγητής Παθολογίας/Ρευματολογίας «Παθοφυσιολογία Ι. Καρδιολογία». Έκδοση: 1.0. Ιωάννινα 2014. Διαθέσιμο από τη δικτυακή διεύθυνση: http://ecourse.uoi.gr/course/view.php?id=1059.

Σημείωμα Αδειοδότησης

• Το παρόν υλικό διατίθεται με τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Αναφορά Δημιουργού -Παρόμοια Διανομή, Διεθνής Έκδοση 4.0 [1] ή μεταγενέστερη.

• [1] https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/.