Beta Bloker 2016 · KALP YETERSİZLİĞİNDE BETA BLOKER DANISH KOHORT Bølling R, et al....

D R . S A B R İ D E M İR C A N

BETA BLOKERLERE FARKLI AÇILARDAN BAKIŞ

BETA FORUM

Beta Blokerler

•  Adrenerjik reseptörler katekolaminler tarafından stimüle edilen G-protein reseptör çiftlerinin bir sınıfıdır.

•  Adrenerjik reseptörlerin β - ailesi adenil siklazın aracılık ettiği çoğu etkiye sahiptir.

• β1 reseptörler •  Kalp hızı artışı •  Kontraktilite artışı •  Otomotisite artışı •  İleti velositesinin artışı •  Jukstaglomerüler hücrelerden renin salınımı •  Lipoliz

Beta Blokerler

• β2-adrenerjik reseptörler •  Düz kas hücre relaksasyonu (bronşlar vs) •  Periferik, koroner ve karotid arterlerinde dilatasyon •  Glikojenoliz - glukoneojenez

BETA BLOKERLERİN KULLANIM ALANLARI

•  Angina pektoris •  Aritmiler •  Sistemik hipertansiyon •  Hipertrofik kardiyomiyopati •  Dilate KMP – kalp yetersizliği •  Mitral kapak prolapsusu •  Aort diseksiyonu •  Sessiz miyokart iskemisi •  Migren •  Glokom •  Esansiyel tremor •  Tirotoksikoz

KALP YETERSİZLİĞİNDE BETA BLOKERLER

KALP YETERSİZLİĞİNDE BETA BLOKER KULLANIMI

DiNicolantonio JJ, Fares H, Niazi AK, et al. Open Heart 2015;2:e000230.

43.2 %

38,5 %

11,6%

6,7 %

KALP YETERSİZLİĞİNDE BETA BLOKER

Go AS, et al. Comparative effectiveness of beta-adrenergic antagonists (atenolol, metoprolol tartrate, carvedilol) on the risk of rehospitalization in adults with heart failure. Am J Cardiol 2007;100:690–6.

Rehospitalizasyon süre oranları


Poole-Wilson PA, et al. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial. Lancet 2003;362:7–13.

• Diyabette kötüleşme (metabolik yan etkiler) • Periferik vasküler hastalık • Bradikardi • Akut durumlar • Gelişen ek patolojiler • Hasta uyum sorunu

KALP YETERSİZLİĞİ TEDAVİSİNDE GELİŞEN HANGİ DURUM YA DA AŞAMALAR BETA BLOKER TERCİHİNİZİN

DEĞİŞMESİNE SEBEP OLABİLİR?

• Akuk bronkospazm • Hipertansiyon varlığı, angina durumu • Yeni mortalite çalışmaları • Hipertansiyon - kalp hızı durumu •  İmpotans • KOAH, astım • Efor kapasitesinde değişim • Dekompansasyon

KALP YETERSİZLİĞİ TEDAVİSİNDE GELİŞEN HANGİ DURUM YA DA AŞAMALAR BETA BLOKER TERCİHİNİZİN

DEĞİŞMESİNE SEBEP OLABİLİR?

KALP YETERSİZLİĞİNDE BETA BLOKERLER

KALP YETERSİZLİĞİNDE BETA BLOKER DANISH KOHORT

Bølling R, et al. Comparison of the clinical outcome of different beta-blockers in heart failure patients: a retrospective nationwide cohort study. Eur J Heart Fail 2014;16:678-684.

•  Hastaneye KY ile ilk kez yatan ve taburculuk sonrası 2 içinde BB başlanan 35 yaş üzeri 58.634 hastanın 1995-2011 yılları arasındaki takibi

•  Ortalama takip süresi 4,1 yıl •  30.121 (% 51.4) ölüm ve 46.990 (% 80.1 hospitalizasyon •  Mortalite;

•  ≥ 50 mg Karvedilol, ≥ 200 Metoprolol’e göre üstün •  ≥ 10 Bisoprolol’de artmış mortalite riski

•  Hospitalizasyon •  ≥ 50 mg Karvedilol, ≥ 200 Metoprolol’e göre üstün •  ≥ 10 Bisoprolol’de ≥ 200 Metoprolol’e göre anlamlı olmayan

hafif risk azalması


Tüm nedenlere bağlı mortalite



Tedaviye Devam

90 günde

• Metoprololde % 90.6

• Karvedilolde % 83.0

• Bisoprololde % 81.5

1 Yılda

• Karvedilolde % 83.7

• Metoprololde % 79.2

• Bisoprololde % 75.3


Briasoulis A, et al. Meta-analysis of the effects of carvedilol versus metoprolol on all cause mortality and hospitalizations in patients with heart failure. Am J Cardiol 2015;115:1111-5.




Tüm nedenlere bağlı mortalite



Rehospitalizasyon

•  % 62 evet •  % 38 hayır

KALP YETERSİZLİĞİ TEDAVİSİNDE ÖNERİLEN BETA BLOKER TİTRASYONUNU YETERİ KADAR YAPİP TAKİP EDEBİLDİĞİNİZİ

DÜŞÜNÜYOR MUSUNUZ?

•  Diyabet üzerinde ek zara verici profil oluşturmaması

•  Yorgunluk hali yaratmaması •  Kolay doz titrasyonu yapabilmek •  Kombinasyonlardaki durum •  Gerektiği kadar KB düşüşü sağlaması,

hipotansiyon ve bradikardi yaratmaması •  Kardiyoselektif olması tercih sebebi •  İmpotans üzerine etkisi

BETA BLOKER TERCİHİNİZE HANGİ EK ÖZELLİKLERİN OLUMLU YA DA OLUMSUZ KATKİSİ OLUR?

•  Alfa-beta reseptör afinitesi, uzun dönem mortalite sonuçları

•  Kalp hızı üzerine etkisi •  Mortalite ve morbidite çalışmaları •  Efor kapasitesinde artış •  Kardiyoselektif olanları KOAH için, nebivololü ise

hipertansiyonda tercih ediyorum •  Alfa blokaj etkisi

BETA BLOKER TERCİHİNİZE HANGİ EK ÖZELLİKLERİN OLUMLU YA DA OLUMSUZ KATKİSİ OLUR?

• Hem selektif hem de nonselektif geleneksel beta blokerler plazma kolesterolü artırır, HDL’yi azaltır, glisemik kontrolü ve insülin duyarlılığını bozar.

• Ayrıca yeni DM olasılığını artırır. •  Prediktörler: Yüksek BMI ve açlık glukozu • Vazodilatör BB’lerin (karvedilol, nebivolol)

negatif metabolik etkileri bildirilmemiştir.

METABOLİK SORUNLAR VE BETA BLOKERLER

Nilsson PM. Diabetes and hypertension. Arch Med Sci 2009;5:S310-S319. Bangalore S, et al. Am J Cardiol 2007;100:1254-1262. Giugliano D, et al. Ann Intern Med 1997;126:955-959. Bakris GL, et al. JAMA 2004;292:2227-2236.

DİYABETTE BETA BLOKER KULLANİMİ

GEMINI Investigators. Metabolic Effects of Carvedilol vs Metoprolol in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Hypertension. JAMA 2004;292:2227-2236.

DİYABETTE BETA BLOKER KULLANİMİ

Bangalore S, et al. Diabetes mellitus as a compelling indication for use of renin angiotensin system blockers: systematic review and meta-analysis of randomized trials. BMJ 2016;11;352:i438.

AC HASTALIĞINDA BETA BLOKER

Salpeter SR,, et al. Cardioselective beta-blockers in patients with reactive airway disease: a meta-analysis. Ann Intern Med 2002 ;137(9):715-25.

• Eski jenerasyon beta blokerleri aktif erkeklerde ciddi etki olasılığı % 20

• Yeni jenerasyon olan karvedilol ve nebivololde (NO +) etki daha az bildirilmiş. (5/1000)

EREKTİL DİSFONKSİYON VE BETA BLOKERLER

Fogari R, et al. Am J Hypertens 2001;14:27-31. Boydak B, et al. Clin Drug Investig 2005;25:409-416.

•  Kronik kalp yetersizliği, kalp hızı ve aritmi •  Bradikardi yapıcı etkisi •  Hastalığın seyri ve ek komplikasyonlar •  İnotropik etkiler •  Çalışmalarla desteklenmiş veriler kalp

yetersizliğinde de güvenle kullanılabilirlik •  Kılavuzlardaki yeri ve mortalite çalışmaları •  Kanada kalp derneği angina sınıflamasını azaltan •  Alışkanlık •  Hasta uyumu •  KOAH, Hipetansiyon

KORONER ARTER HASTALARİNİZDA; BETA BLOKER SEÇİMİNE HANGİ KRİTERLERİ GÖZ ÖNÜNDE BULUNDURARAK KARAR VERİRSİNİZ?

KORONER KALP HASTALIĞI

ATEROSKLEROTİK SÜREÇ

• Endotel disfonksiyonu

•  Stabil koroner arter hastalığı

• Akut koroner sendromlar

•  ST segment elevasyonsuz akut koroner sendromlar

•  ST segment elevasyonu akut miyokart infarktüsü

KORONER KALP HASTALIĞI

KLİNİK SÜREÇ

Beta Blokerler

•  Beta blokerler direkt olarak kalbi etkileyerek; •  Kalp hızı •  Kontraktilite •  AV ileti •  Ektopik aktiviteyi azaltır.

•  Bunun yanında diyastolü uzatarak iskemik alanlarda perfüzyonu artırır, iskemik olmayan alanlarda ise vasküler direnci artırır.

•  MI geçiren hastalarda beta bloker kullanımıyla KV olay ve MI riskinde %30 azalma sağlanabilmektedir.

Yusuf S, et al. JAMA 1988;260:2088–2093.

KORONER İSKEMİ VE BETA BLOKERLER

BETA BLOKERLER İLE İSKEMİK MİYOKARDIN KORUNMA MEKANİZMALARI

•  Miyokardiyal ihtiyaç, kalp hızı, kan basıncı ve kontraktilitede azalma

•  Koroner kan akımının düzenlenmesi, kalp hızı artışıyla diastolik perfüzyon zamanında artma, iskemik alanlara kan akımının yeniden dağılımı

•  Miyokardiyal substrat değişiklikleri •  Mikrovasküler hasarda azalma •  Hücrenin ve lizozomal membranların stabilizasyonu •  Oksihemoglobin dissosiasyon eğrisinde sağa kayma •  Platelet agregasyonunun inhibisyonu •  Miyokardiyal apopitozisin inhibisyonu ve rejenerasyon

KORONER KALP HASTALIĞINDA BETA BLOKER

• Aterosklerotik süreç •  Semptomların varlığı ve miyokardın

korunması • Kalp hızının önemi • Miyokardiyal hasar ve disfonksiyon • Remodeling (RAS) • Aritmik olaylar

STABİL KAH

•  Stabil koroner arter hastalarında beta bloker kullanımının koruyucu rolü olabilir ancak plasebo kontrollü çalışmalardan destekleyici bulgu çıkmamıştır.

• REACH kayıt çalışmasının retrospektif bir analizi; •  Hem KKH açısında yalnızca risk taşıyan kişilerde,

hem de MI geçirmeyen bilinen KKH olan hastalarda beta bloker kullanımıyla kardiyovasküler olay riskinde azalma arasında ilişki yoktur.

Bangalore S, et al. JAMA 2012;308:1340–1349.

STABİL KAH’DA KALP HIZININ ÖNEMİ

Jennifer E, et al. Am J Cardiol 2010;105:905–11

STABİL KORONER ARTER HASTALIĞI

2013 ESC KILAVUZU

European Heart Journal 2013;34:2949–3003.

11.10.18 42

Akut koroner sendrom Patogenez

• Mekanik obstrüksiyon

• Dinamik obstrüksiyon (vazokonstriksiyon)

•  İnflamasyon

•  Trombüs

• Artmış oksijen ihtiyacı

AMI – HASTANE İÇİ ÖLÜM NEDENLERİ

•  Ventriküler fibrilasyon

•  LV pompa yetmezliği ile birlikte KKY

•  LV pompa yetmezliği ile birlikte kardiyojenik şok

•  Damar tıkanıklığı ile infarkt büyüklüğü

•  Mekanik komplikasyon

Akut koroner sendromlarda beta Bloker

•  ST elevasyonlu MI hastalarında beta bloker kullanımı •  Tekrarlayan iskemi •  Aritmi

• AKS’de beta blokerlerin kullanımı erken ve geç dönem mortaliteyi azaltmaktadır.

• Reperfüzyon öncesi 33 çalışmanın analizi kısa dönemde % 12, uzun dönemde % 19 ölüm riski azalması sağlar.

Lau J, et al. N Engl J Med 1992;327:248-54.

• Reperfüzyon sonrası dönemde yapılan 82 randomize çalışmanın meta-analizi; •  Kısa dönem çalışmalarında % 4, •  Uzun dönem çalışmalarında % 23 mortalite

azalması

• 2 yıl içinde 1 hasta ölümünü engellemek için; •  Beta blokerle 42 hasta •  Trombolitiklerle 24 hasta •  Statinlerle 94 hasta •  Antiplateletlerle 153 hasta

Freemantle N, et al. BMJ 1999;318:1730-7.

Akut koroner sendromlarda beta Bloker

TIMI 2B

•  Trombolitik tedavi verilen STEMI hastalarında metoprolol; •  IV yükleme sonrası oral idame (erken) •  IV yükleme olmaksızın oral (gecikmiş)

• Mortalitedekiyi azaltmayı destekleyici veri yok • Erken blokajla kısa dönem göğüs ağrısı ve re-

infarktüste azalma • Mortalitede ve taburculuk esnasındaki EF’de

farklılık yok

Roberts R, et al. Circulation 1991;83:422-37.

CommIT

•  Medikal veya trombolitikle tedavi edilen 45852 STEMI hastasında •  15 mg IV metoprolol, 200 mg/gün – 4 hafta •  Plasebo

•  Metoprolol grubunda re-MI, VF gelişen hasta sayısı daha düşüktür, ancak buna kardiyojenik şok olgularında anlamlı artış eşlik etmektedir.

•  Hipotansiyon ya da kalp yetersizliği klinik bulguları olan hastalara erken evrede İV B-Bloker uygulanması zararlıdır.

•  Düşük riskli, hemodinamik açıdan stabil hastalarda erken uygulamaya oral olarak başlatmak için hastanın stabilleşmesini beklemek ihtiyatlı bir yaklaşım olacaktır.

Chen ZM, et al. Lancet 2005;366:1622-32.

Halkin A, et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:1780-7.

CADILLAC

CADILLAC

Halkin A, et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:1780-7.

AKS’DE ANTİ-İSKEMİK TEDAVİ

Eur Heart J 2011;32:2999-3054

PAMI ÇALIŞMALARI

Kernis SJ, et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:1773-9.

6 Aylık mortalitenin prediktörleri (çok değişkenli analiz)

Kernis SJ, et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:1773-9.

PAMI ÇALIŞMALARI

PRİMER PKG YAPILAN AKUT Mİ’DE BETA BLOKER

Seo GW, et al. Impact of carvedilol versus B1-selective B blockers (bisoprolol, metoprolol, and nebivolol) in patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol

2015;116:1502-08.

STEMİ KILAVUZU

European Heart Journal 2012;33: 2569–2619

•  % 69 evet •  % 31 hayır

SİZCE POST-MI SÜREÇTE TERCİH ETTİĞİNİZ BETA BLOKERLERİN ARALARİNDA ANTİARİTMİK AÇİDAN FARK VAR Mİ?

CAPRICORN Investigators. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet 2001;357:1385–90.

AKUT MİYOKART İNFARKTÜSÜ SONRASI BETA BLOKER


CAPRICORN Investigators. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet 2001;357:1385–90.


Kopecky SL. Effect of beta blockers, particularly carvedilol, on reducing the risk of events after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2006;98(8):1115-9.

AMI SONRASI BETA BLOKER

• Kalp hızında düşüklük veya ileti bozukluğu • Kardiyojenik şok • Asthmatik KOAH • Ciddi periferik arter hastalığı • KOAH • Dekompanse kalp yetersizliği • Vazospastikk angina • Diyabet

POSTOP AF’DE BETA BLOKER

DiNicolantonio JJ, et al. Meta-analysis comparing carvedilol versus metoprolol for the prevention of postoperative atrial fibrillation following coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 2014;113(3):565-9.

BETA BLOKER KULLANIMI VE TERCİH

• Kullanma endikasyonu nedir? • Mortalite – morbidite etkisi • Yan etkiler •  İlaca uyum ve tolerans

• Beta bloker verelim mi? • Hangi beta bloker daha uygun?

BETA BLOKER SEÇİMİ

DiNicolantonio JJ, Fares H, Niazi AK, et al. Open Heart 2015

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER...

Beta Bloker 2016 · KALP YETERSİZLİĞİNDE BETA BLOKER DANISH KOHORT Bølling R, et al....

Documents

Transcript of Beta Bloker 2016 · KALP YETERSİZLİĞİNDE BETA BLOKER DANISH KOHORT Bølling R, et al....