Alteracions del Son en Malalties Neurològiques

El Son: Un Procés Biològic Dinàmic

Patró de Son Normal Adult

% Son EEG Activitat muscular

• Son no-REM • Fase 1 1-2% ≈ a vigília Si • Fase 2 60% Ones δ <20% Si Spindles, K Comp. • Fase 3 i 4 20% Ones δ >20% Si

• Son REM • Fase REM 20% ≈ a vigília No (hipotonia)

Cicles de 90-120 min. (x 3-4)

Patró Idealitzat de Son Normal

Alteracions relacionades amb l’edat

• General • ↓ Eficiència del Son

– ↑ Latència de Son – ↑ Índex alertaments/hora – Alteracions al realitzar els canvis de fase

• Dificultats en manteniment de llargs períodes de son ininterromput • Problemes freqüents

– Tendència a Somnolència diürna – Insomni

• Son no REM • Fase 1 No canvis • Fase 2 ↑temps total • Fase 3 i 4 ↑ fins adolescència ↓temps total des d’ adolescència

• Son REM • ↓ Lleument (en absència de patologia)

Alteracions del Son en Malalties Neurològiques

•Malalties neuro - degeneratives •Epilèpsia • Ictus •Malalties Neuromusculars •Altres malalties Neurològiques

Malalties neuro - degeneratives

Malalties neuro - degeneratives

• Son el resultat del deteriorament de les neurones • Donen lloc a disfuncions del sistema nerviós central

que inclouen alteracions en el son • Causes alteracions en el son

• Alteracions estructurals directes de les cèl·lules que regulen vigília - son i les seves interconnexions (xarxes) • Ser conseqüència de diferents mecanismes indirectes

Malalties neuro - degeneratives

• Sinucleinopaties • Malaltia de Parkinson (MP) • Demència amb cossos de Lewy • Atròfia Multi sistèmica

• Tauopaties • Malaltia d’Alzheimer (MA) • Demència Fronto - Temporal • Degeneració Córtico - Basal

• Altres malalties neuro – degeneratives • Escleròsi Lateral Amiotròfica (ELA) • Atàxies Espino Cerebel·loses • Malalties per prions

Sinucleinopaties

• α -Sinucleina • Proteïna que es troba en neurones i glia • Funció desconeguda

– Sembla interactuar amb altres proteïnes en la formació de microtúbuls

– Assisteix al doblegament de proteïnes sinàptiques crucials per l’alliberació de neurotransmissors

• Implicada en la formació de agregats filamentosos anòmals lligats a la progressió de malalties neuro -degeneratives

Sinucleinopaties Malaltia de Parkinson

Malaltia de Parkinson

• Malaltia neuro-degenerativa que associa: • Rigidesa • Acinèsia • Tremolor

• Edat mitja/tardana

Malaltia de Parkinson

Definida clàssicament per alteracions exclusivament a nivell motor

Actualment millor control de símptomes motors (fàrmacs, cirurgia, estimuladors)

Mes atenció a alteracions en altres sistemes Demència Psicosi Depressió Trastorns del Son

Alteracions del Son (AS) a la MP

• ¿Son freqüents? • 88% dels afectes presenten queixes de AS

• ¿Son un problema important? • Els QoL test revelen consistentment que

– Les AS son factors independents de QoL – AS, depressió i dependència son els indicadors mes

importants de baixa qualitat de vida.

Alteracions del Son a la MP Problemes mes freqüents

Insomni • Relacionat directament amb la pròpia malaltia

– Trastorn de comportament en fase REM (RBS) – S. Cames Inquietes (RLS) – S. Moviments periòdics de les cames durant el Son (PLMS)

• Altres factors associats – Depressió – Dolor, distonia, Acinèsia – Reaccions a medicació – Somnis Viscuts/al·lucinacions

Augment de Somnolència diürna – Insomni – Depressió – Reaccions a medicació – SAHOS

MP Insomni

• Insomni de conciliació • Insomni de manteniment (74-88%) • Despertar precoç

MP Insomni

Abordatge farmacològic • BZP (Lormetazepam; Noctamid®, Lorazepam; Orfidal®)

– Efectius: ↑ temps total i ↓ latència – Precaucions

» Tolerància i dependència » ↑ risc de fractura 50% » Alteració cognitiva

•Hipnòtics no BZP (Zolpidem; Stilnox®) » Aparentment mes ben tolerats

• AD sedants (Trazodona; Deprax®) » Emprats amplament. Questionats darrerament (2004)

•Neurolèptics (Quetiapina; Seroquel®) » En casos d’alteració cognitiva, psicosi o somnis viscuts

¡Molt popular!

MP Insomni

Abordatge no farmacològic • Abordatge

Conductual/Psicosocial – Validat en població general – No hi ha estudis específics MP

• Deep Brain Stimulation (MP)

No “tant” popular

MP Trastorn de Comportament en Son REM REM Behavior Disorder (RBD)

15-50% MP Comportament anormal durant el son REM Manca d’atonia durant el son REM Activitat Motora durant el son Inquietud agitació i violència Conseqüència de canvis degeneratius al cervell (α -

Sinucleopaties) Part posterior (Tegment) protuberància Part ventral bulb raquidi Tractament: Clonacepam (Rivotril ®) (0.5-2.0 mg 2h abans d’anar a dormir) Melatonina? Pot presentar-se agudament IMAOS Inhibidors recaptació serotonina Antidepressius tricíclics

MP Trastorn de Comportament en Son REM REM Behavior Disorder (RBD)

RBD idiopàtics 45% evolucionen a malaltia neurològica (10-15 anys) tipus sinucleopatia

• Marcador precoç de malaltia degenerativa • Molt important el seguiment clínic • Rar en Malaltia d’Alzheimer Dd. amb DC Lewy • RBD

– 46-58% malalts de Parkinson – 70% Demència amb cossos de Lewy – 90-100% Atròfies Multisistèmiques

MP-SAHOS

50% MP presenten SAHOS (x 3 risc poblacional)

MP RLS i PMNL

• RLS (Restless Legs Syndrom) • Síndrome de les Cames Inquietes • Sensació desagradable als peus que s’alleuja amb el moviment • Mes important al inici del son

• PLMS (Periodic Leg Movements of Sleep) • Moviments Periòdics/rítmics de les cames durant el Son • Afecten mes al manteniment del son

• Ambdós • Interfereixen en la qualitat i quantitat del son • Tenen a veure amb ↓dopamina nocturna • Son freqüents <15% MP presenta son interromput o

somnolència diària • Tractament

• ↑Dopamina per la nit • Dopaminèrgics (Ropirinol, pramipexol)

RLS i PMNL

MP Somnis Viscuts (Vivid Dreaming)

• Somnis MOLT REALS • Al voltant de un 30% MP amb dopaminèrgics • Poden ser

• Terrorífics (o no) • Pròdroms de les al·lucinacions durant el dia • Signe precoç de deteriorament cognitiu • No son sentits com a problema

• Tractament • 1er Intentar ↓ dopamina nocturna • 2on Afegir Quetiapina

Somnolència Diürna (EDS) i Fatiga

• EDS (Excesive Daytime Sleepiness) 15-50% MP

• Fatiga >59% MP

• Pot caldre un MSLT (Multiple Sleep Latency Test) per diferenciar-los • Ambdós relacionats

• ↑Severitat MP • ↑ Incapacitat • ↑ Deteriorament cognitiu • ↑ Depressió

• Però poden ser també multifactorials • Recomanacions generals

• Exercici moderat • Ambient estimulant durant el dia • Exposició al sol • Trial amb Modafinil/mefenidat?

Atacs de Son (Sleep Attacks)

• Transicions sobtada i irrefrenables de l’estat d’alerta al son

• 0-30% pacients MP • Possible efecte secundari dopamina • Intentar reduir dopamina

Etiologia dels Trastorns del Son a la MP

• Canvis degeneratius associats a MP • Interrompen mecanismes reguladors vigília/son

• Alteracions de Neurotransmissors implicats en funcions del son

• Noradrenalina, serotonina, dopamina, Gaba, ACO • Alteracions motores

• Incapacitat per a moure’s al llit • Distonia • Dolor

• Tractament amb levodopa i dopaminèrgics • Canvis en l’arquitectura del son

• Trastorns associats • SAHOS • Depressió • Edat

Malaltia d’Alzheimer

Malaltia d’Alzheimer (MA)

• Forma més comú de demència • Alteracions cognitives i comportamentals • Alteració memòria recent de forma inicial

• Anatomia Patològica

• Atròfia cortical • Inclusions intracel·lulars

– Cabdells neurofibril·lars (acùmuls de proteïna Tau) • Dipòsits extracel·lulars

– Plaques d’amiloide

Malaltia Alzheimer

Malaltia d’Alzheimer (MA) Alteracions del Son

• Disrupció dels ritmes dia/nit (Sundowning) • Augment de les disrupcions del son • Disminució de son lent i REM • Desaparició de grafoelements del son (Spindles, K

complex) • No RDB

• O poc freqüent (només en estadiatges tardans; afectació del tronc) • Somnolència diürna

• Predomini son lleuger (fase 1 i 2) • No REM

• Major percentatge de SAHOS • 33-53%

insom

Rest S

Exce Sl

REM

Psic

Sym Dis

Be No

Wa

Epilèpsia i Son

Epilèpsia i Son

• Les fases del son influencien l’epilèpsia

• Descàrregues epileptiformes • Crisi epilèptiques

• L’epilèpsia i el seu tractament poden afectar el son • Els trastorns del son poden coexistir amb l’epilèpsia

• I el seu tractament pot millorar l’epilèpsia

Diferents formes de sincronització neuronal que poden influenciar l’activitat epileptiforme (AE)

Fases de son

Son i Descàrregues Epileptiformes Interictals (IED)

• IED: Fenòmens de despolarització ràpida de les membranes neuronals que apareixen sobre el ritme EEG de base

Epilèpsia Parcial Epilèpsia Generalitzada

Son i Descàrregues Epileptiformes Interictals (IED)

• Activades durant son No-REM • Especialment en Epilèpsies Generalitzades

– Especialment durant la somnolència després de despertar – També fases de son lleuger (Fases 1 i 2)

• Epilèpsia parcial – Epilèpsia del lòbul frontal

• Parcialment inhibides durant son REM • Restringides a zona epileptogènica (localitzadores)

Son i Crisis Epilèptiques

Segueixen el mateix patró que les IED

•Més freqüents durant son No-REM •Més freqüents durant fases son lleuger •Més freqüents en epilèpsies generalitzades • En epilèpsia parcial especialment del lòbul frontal

Efectes de la Epilèpsia sobre el Son

Disminució eficiència del Son • Increment de canvis de fase de son •Major fragmentació del son •Major nombre i duració d’alertaments • Crisis poden suprimir son REM • Increment de fase 1 del Son

Tractament antiepilèptic pot millorar aquests paràmetres.

Efectes de la Medicació antiepilèptica (AED) sobre el Son

• Efecte molt variable sobre l’organització del son • Efecte independent de l’acció antiepilèptica

Trastorns del Son i Epilèpsia

• Poden coexistir amb epilèpsia • SAHOS • Síndrome de les Cames Inquietes •Narcolèpsia • Insomni

• El seu tractament pot contribuir a la millora de l’epilèpsia

Alteracions del son i Ictus

Ictus

Dèficit neurològic focal d’inici agut i origen vascular

Ictus

• Incidència 2-18/1000 • AIT 20% • Ictus hemorràgics 15% • Ictus isquèmics 65%

• Factors de risc •HTA, DM, DLP • AC x FA • Edat avançada • Consum alcohol

• També (possiblement) factor de risc • Alteracions respiratòries durant el son.

Ictus Alteracions del Son

• Alteracions Respiratòries durant el Son • Alteracions del cicle vigília - son • Canvis en l’arquitectura del son • Alteracions del ritme circadià post - ictus

Ictus Alteracions del cicle vigília – son (AVS)

20-40% pacients amb ictus

• Hipersomnia • Lesions talàmiques, hipotalàmiques, mesencèfal i part

superior de protuberància • Lesions hemisfèriques extenses (hemisferi dominant) • Apatia en lesions extenses hemisferi no dominant

• Fatiga (72%) •Multifactorial (overlap amb depressió)

• Insomni

Infratentorial

Ictus Alteracions del cicle vigília – son (AVS)

• Parasomnies • RBS poc freqüent • RBS a lesions en el tegment de la protuberància

• Al·lucinacions i alteracions dels somnis • Al·lucinosi peduncular • Síndrome de Charles-Bonnet

Ictus i AVS Tractament

• Hipersomnia •Modafinil (200mg) •Metilfenidat (5-30mg/24h)

• Insomni • Entorn adequat • Zolpidem o BZP • Considerar tractament AD

• Parasomnies • Clonacepam (0.5-2.0 mg 2h abans d’anar a dormir)

Ictus Canvis en arquitectura del son

• Ictus supratentorials • Reducció eficiència del son • Reducció de son lent • Reducció grafoelements del son (uni o bilaterals) • Reduccions transitòries o no de son REM

• Ictus infratentorials • Lesions medials, bilaterals o del tegment

– Alteracions severes son REM i NREM • Lesions anteriors o unilaterals (locked-in)

– Quasi no alteracions

Infratentorial

Supratentorial

Ictus Aspectes Circadians

• 49% Ictus es produeixen entre 6am i 12:00am • 29% Isquèmics • 28% Llacunars • 19% Embòlics

Alteracions del Son en Malalties Neuromusculars

Alteracions del Son en Malalties Neuromusculars

• Malalties que afecten a la Unitat Motora •Neurona motora (ELA, poliomielitis) •Nervi Perifèric (Polineuropaties) • Unió Neuromuscular (Miastènia Gravis) •Múscul (Miopaties)

Alteracions del Son en Malalties Neuromusculars

>40% pacients afectes malaltia neuromuscular Causes:

•Hipoventilació (especialment durant son REM si paràlisi diafragmàtica) • Dificultats per a canviar de posició •Maneig de secrecions • Alteracions esfinterianes

Alteracions del Son en Malalties Neuromusculars Característiques Clíniques comuns

• Cansament, fatiga • Somnolència diürna • Son fragmentat • Problemes en el maneig de secrecions • Alteració en reflex de tos • Ansietat • Depressió • Insomni

Alteracions del Son en Malalties Neuromusculars Avaluació Diagnòstica

• Considerar el tipus de malaltia • Avaluació del grau de discapacitat

• Motor • Sensitiu • Dolor

• Història de son detallada • Qüestionaris de qualitat de vida i discapacitat • Mesures de funció pulmonar

• Espirometria • Capacitat de difusió • Capacitat vital i capacitat vital forçada

• Gasometria basal • Polisomnografia

Alteracions del Son en Malalties Neuromusculars Tractament

• Mesures posturals al llit • Aspiració secrecions • Tractament del dolor • Ajudes ventilatòries

• Cpap • Bipap • Ventilació mecànica

» A través de traqueotomia

Alteracions del Son en altres Malalties Neurològiques

Cefalea

• Migranya • Atacs associats a son lent (fases 3 i 4) • Efecte terapèutic del son

• Cluster Headache i Hemicrània Paroxística • Atacs associats a fase REM

Traumatisme Craneo - Encefàlic

• Traumatismes severs • Alteració severa de l’arquitectura del son • Desaparició de grafoelements del son • Agut: Hipersomnia • Crònic: Milloria del patró de son

» Alteració fases 3 i 4 i REM » Disminució de la eficàcia del son

Esclerosi Múltiple

• Associació EM i Narcolèpsia • Susceptibilitat genètica comú HLA DR-DQ

• Fatiga crònica (mes freqüent) • Tractament

• Amantadina i modafinil