ΑΛΛΟΣΤΑΣΗ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ

ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

Ειρήνη Χριστοδούλου

Επιμελήτρια Β’

Β’Χειρουργική Κλινική,

Νοσοκομείο Γ.Παπανικολάου Θεσσαλονίκης

ΕΚΤΡΟΧΙΑΣΜΟΣ ΤΡΕΝΟΥ ΣΤΗΝ ΙΝΔΙΑ

ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΗ ΚΑΙ ΕΓΧΕΙΡΗΣΕΙΣ

Μία χειρουργική επέμβαση αποτελεί εναρκτήριο γεγονός για ομοιοστατικούτύπου φυσιολογικές διαδικασίες με ένα τρόπο που ποικίλει από άτομο σε άτομο και σπάνια εκτροχιάζεται από ένα συγκεκριμένο πλαίσιο.

Όταν όμως αυτό συμβαίνει (ο εκτροχιασμός εκ του φυσιολογικού), τότε ξεκινά μία διαδικασία αλλόστασης, η οποία έχει ως σκοπό την επιβίωση.

ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΜΕΓΑΛΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ

Όταν μία μεγάλη επέμβαση εκτελείται, δηλαδή

με μεγάλη διάρκεια ή

και μεγάλη ή βίαιη παρέμβαση στην φυσιολογία του

οργανισμού και στη λειτουργία των οργάνων που

επηρεάζονται

τότε ο εγκέφαλος, τα επινεφρίδια και το ήπαρ αντιδρούν με

επιστημονικώς αναγνωρισμένα πρότυπα αντίδρασης τα

οποία περιγράφονται από τους φυσιολογικούς άξονες της

αλληλεπίδρασης των οργάνων.

ΟΞΕΙΑ ΑΛΛΟΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ;

Με βάση τον κλασσικό ορισμό της, η αλλόσταση

περιγράφεται ως ένα σωρευτικό φαινόμενο και όχι ως

ένα ξαφνικό σοκ.

Πιο κοντά σε αυτή την ορολογία είναι ότι οι

χειρουργικές επεμβάσεις θα μπορούσαν να παίζουν

ένα κρίσιμο ρόλο σε αλλοστατικές χρόνιες

καταστάσεις ή σε μείζονες μετεγχειρητικές αναπηρίες/

παθολογικές καταστάσεις.

ΠΟΙΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΑΛΛΟΣΤΑΣΗΜερικές από τις χειρουργικές παθήσεις που θα μπορούσαν να

ενταχθούν εντός των ενδιαφερόντων των μελετητών της αλλόστασης, είναι

τα φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου,

η νοσογόνος παχυσαρκία πριν και μετά την επέμβαση για απώλεια βάρους,

μετατραυματικές καταστάσεις κυρίως σε πολυτραύμα,

οι ασθενείς πριν και μετά τη μεταμόσχευση,

και οι ασθενείς με στομίες ή με μακράς διάρκειας τεχνητή σίτιση ( γαστροστομίες, μακράς διάρκειας ολική παρεντερική διατροφή).

ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΚΙ AΛΛΕΣ ΑΛΛΟΣΤΑΤΙΚΕΣ

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ;

Στην πραγματικότητα είναι πάρα πολλές και είναι αδύνατο να αναφερθούν όλες!

Άλλα παραδείγματα:

Η μόνιμη τραχειοστομία

Η κατάσταση ασθενούς με μασχαλομηριαίο μόσχευμα που επιβιώνει παρά την ολική απόφραξη της αορτής

ΟΜΑΔΑ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ:ΜΕΓΑΛΗ

ΗΛΙΚΙΑ ΜΕ ΣΥΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΚΑΙ

ΑΔΙΑΓΝΩΣΤΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Σε ηλικιωμένα άτομα, συνυπάρχουσες

παθήσεις συνιστούν τα κρίσιμα «μονοπάτια» για την ανάπτυξη γρήγορων αλλοστατικών

αλλαγών, οι οποίες μπορούν να

τεκμηριωθούν με εξέταση των ορμονών του

στρες( πχ. κορτιζόλη) ή της κυνουρενίνης.

ΠΩΣ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΟΙ ΑΣΧΕΤΕΣ ΦΑΙΝΟΜΕΝΙΚΑ ΑΣΧΕΤΕΣ

ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΣΥΝΘΕΤΟΥΝ ΤΟ GROUP ΤΩΝ

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΤΗΣ ΑΛΛΟΣΤΑΣΗΣ

1. Χρονιότητα

2. Ανεπάρκεια οργάνων ή/και ιστών

3. Επιβίωση εκτός ή οριακά εντός της φυσιολογικής οδού

4. Πολύ μεγάλη επιβάρυνση των φυσιολογικών λειτουργιών

με αποτέλεσμα η επιβίωση να επιτυγχάνεται με κόπο

5. Κληρονομικό αλλοστατικό φορτίο

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΑΙ

ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ

Οικονομικοί περιορισμοί

Έλλειψη διαθεσιμότητας εντατικών μονάδων και μονάδων ανάνηψης για καρδιαγγειακό monitoring και νευρο-monitoring

Μεγάλος πληθυσμός ασθενών

Υποστελέχωση Νοσοκομείων

Έλλειψη χρόνου και πόρων

Έλλειψη εξοπλισμού και εξειδικευμένων τμημάτων σε Γενικά Νοσοκομεία

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΣΥΝΗΘΟΥΣ

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΡΟΥΤΙΝΑΣ

Οι ασθενείς μεγάλης ηλικίας που παρουσιάζουν

συνοσηρότητα και που πρόκειται να υποβληθούν σε

μεγάλες επεμβάσεις βρίσκονται σε κίνδυνο για

αλλοστατικές αλλαγές εάν βέβαια επιβιώσουν.

Μία πηγή κινδύνου είναι οι αδιάγνωστες παθήσεις που

συνοδεύουν τον ασθενή στο χειρουργείο

Παραδείγματα από το παρελθόν: θυρεοτοξική κρίση ή η

κρίση φαιοχρωμοκυτώματος.

ΑΝΑΓΚΗ ΓΙΑ ΟΜΑΔΑ ΠΡΟ-ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΗΣ

ΕΞΕΤΑΣΗΣ- ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ

Στις παθήσεις όπως η νοσογόνος παχυσαρκία ή οι όγκοι

επινεφριδίων χρειάζεται η συμβολή ενός ενδοκρινολόγου.

Σε φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου χρειάζεται η

συμβολή ενός γαστρεντερολόγου.

Σε ασθενείς με αιματολογικές παθήσεις, χρειάζεται ένας

αιματολόγος.

ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟ ΑΛΛΟΣΤΑΤΙΚΟ

ΦΟΡΤΙΟ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣΤα κληρονομούμενα καρκινικά σύνδρομα αποτελούν

περίπου το 5-10% των διαγνωσθέντων καρκίνων.

1. Γυναίκες θετικές για τα γονίδια BRAC1 , BRCA2

( Κληρονομικός καρκίνος μαστού και ωοθηκών), 3-7

φορές μεγαλύτερη πιθανότητα νόσησης από καρκίνο.

2. Σύνδρομο ΜΕΝ 1, πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας

( καρκίνος θυρεοειδούς,παραθυρεοειδών αδένων,

πάγκρεας, υπόφυση)

ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟ ΑΛΛΟΣΤΑΤΙΚΟ ΦΟΡΤΙΟ

ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ 2

1. Κληρονομούμενος Καρκίνος Παχέος Εντέρου και

Ενδομητρίου-ColoNGS η εξέταση για έλεγχο 7 γονιδίων

2. Κληρονομούμενος γαστρικός καρκίνος ( γονίδιο CDH1).

3. Κληρονομούμενος καρκίνος θυρεοειδούς ( Σύνδρομα

ΜΕΝ2, ογκογονίδιο RET).

4. Κληρονομούμενο μελάνωμα ή/και καρκίνο παγκρέατος

( ογκογονίδιο CDKN2A).

ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟ ΑΛΛΟΣΤΑΤΙΚΟ ΦΟΡΤΙΟ

ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ 3

1. Κληρονομούμενος καρκίνος παγκρέατος ( BRCA2,

PALB2)

2. Κληρονομούμενος καρκίνος παχέος εντέρου, Σύνδρομο

Peutz Geghers (γονίδιο STK11 (LKB-1)

3. Σύνδρομο Von Hippel Lindau (παθογόνος μεταλλαγή

στο γονίδιο VHL).

ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΕΝΑ Η ΠΕΡΙΣΣΌΤΕΡΑ ΑΠΟ ΤΑ ΠΑΡΑΚΑΤΩ

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΛΕΓΧΘΟΥΝ ΓΙΑ

ΚΛΗΡΟΝΟΜΟΥΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ

Συγγενείς πρώτου βαθμού που νοσούν από καρκίνο.

Δύο ή περισσότεροι συγγενείς στην οικογένεια με διαγνωσμένο

καρκίνο.

Συγγενής κάτω των 50 που έχει νοσήσει

Ο ίδιος τύπος καρκίνου έχει διαγνωσθεί σε διάφορα μέλη τις

οικογένειας.

Περισσότεροι από έναν τύπο καρκίνου έχουν βρεθεί στο ίδιο άτομο.

Έναν σπάνιο καρκίνο που έχει βρεθεί σε ένα ή περισσότερα μέλη της

οικογένειας.

ΠΡΟΕΜΦΥΤΕΥΤΙΚΗ ΓΕΝΕΤΙΚΗ

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Οι απόγονοι ατόμων που φέρουν μία παθογόνο

μεταλλαγή έχουν 50% πιθανότητες να είναι και αυτοί

φορείς.

Με τη προεμφυτευτική διάγνωση μπορεί να γίνει

ανίχνευση της παθογόνου μετάλλαξης στο έμβρυο,

όταν βρίσκεται στο στάδιο των 8 κυττάρων. Στη

συνέχεια, μπορεί να γίνει μεταφορά στη μήτρα και

εμφύτευση μόνο των υγιών εμβρύων.

ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ-ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ

STATUS ( SES) ΚΑΙ ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Προτείνεται από τον Dr Vincent Chong η ένταξη του SES στην προεγχειρητική εκτίμηση του εγχειρητικού κινδύνου των ασθενών.

Η διαφορά μεταξύ πληθυσμό με διαφορετικό SES στην αναμενόμενη διάρκεια ζωής ποικίλλει από 20 έτη έως και 48 έτη, με έρευνα σε 22 κράτη, μεταξύ των οποίων το Ηνωμένο Βασίλειο, η Φινλανδία και η Ρωσσία.

Chong V, Imhoff L, Harken A. Socioeconomic status and the assessment of operative risk. Surgery. 2015 Apr;157(4):605-8.

ΣΥΣΤΑΤΙΚΟ ΤΟΥ ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ ΣΤΡΕΣ Η

ΑΛΛΟΣΤΑΣΗ;

O Coleman, προτείνει ότι η αλλόσταση πρέπει να θεωρείται ως συστατικό του εγχειρητικού στρες και πιστεύει ότι επιδρά στις γνωστικές ικανότητες του ασθενή.

Η αλλόσταση μαζί με την αναισθησία και την αναλγησία θα καθορίσουν το εγχειρητικό αποτέλεσμα!

Coleman LS. 30 years lost in anesthesia theory. Cardiovasc Hematol Agents Med Chem. 2012 Mar 1;10(1):31-49.

Η ΑΛΛΟΣΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ

ΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑΣ

1. Προεγχειρητικός έλεγχος

2. Σωστό timing για να προγραμματισθεί μία χειρουργική επέμβαση

3. Επιλογή της σωστής εγχειρητικής μεθόδου

4. Μετεγχειρητική παρακολούθηση του χειρουργικού ασθενή

5. Φυσική αποκατάσταση του χειρουργικού ασθενή με τη βέλτιστη ποιότητα ζωής που είναι δυνατόν να επιτευχθεί.

ΣΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

ΚΑΛΟ ΕΙΝΑΙ ΝΑ ΞΕΡΕΙΣ

ΑΠΟ ΠΡΙΝ ΜΕ ΠΟΙΟΝ

ΤΑ ΒΑΖΕΙΣ!