El laboratorio de Inmunología en el abordaje diagnóstico de la patología

relacionada con el gluten

HLA-DQA1*0501/B1*0201 (DQ2) complexed with the α-I gliadin peptide.J. Clin. Invest. 108:1261–1266 (2001).

Beatriz Rodríguez Bayona

F.E.A Inmunología

U.G Análisis clínicos

Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva

SANA

C 2018

Patología relacionada con el gluten

Reacciones adversas desencadenadas por exposición al gluten

Mecanismo inmunológico

SANA

C 2018

Espectro de la patología relacionada con el gluten

Autoinmune

Alérgica

No autoinmune/no alérgica

Inmunidad innata?

Enfermedad celíaca

Dermatitis herpetiforme

Sensibilidad al gluten no celíaca

Alergia mediada por IgE

Alergia no mediada por IgE

Ba

se p

ato

gé

nic

a

Ataxia por glutenSANA

C 2018

Albúminas (15%)

Globulinas (7%)

Gliadinas (33%)

Gluteninas (45%)

GLUTEN

Prolaminas: proteínas de almacenamiento con un ALTO CONTENIDO EN PRO y GLN

TRIGO

Péptidos parcialmente digeridos

Inmunogenicidad

Digestión parcial por proteasas digestivas

Cebada→ hordeínasCenteno→ secalinas

¿Qué es el gluten?

Proteínas (10-18%)

SANA

C 2018

� Sensibilidad al gluten no celíaca

� Enfermedad celíaca

� Alergia al trigo

SANA

C 2018

Reacción adversa frente a diferentes proteínas del trigo con una base inmune que incluye mecanismos mediados por IgE y no mediados por IgE.

� Alergia al trigo

Inmediata (< 2 h)Respuestas mediadas por IgE

Alergia alimentaria

Alergia respiratoria

Anafilaxia

Anafilaxia dependiente de trigo inducida por el ejercicio (WDEIA)

Rinitis/Asma ocupacional

Urticaria/angioedema

Ru

ta d

e e

xp

osi

ció

n

Prevalencia: 0,1%

Alergia cutánea Urticaria de contacto

Nwaru, B. I. et al. Allergy 69, 992–1007 (2014)

SANA

C 2018

� Alergia al trigo

Retardada (24h)Respuesta no mediada por IgE

Gastritis eosinofílica

• Inflamación crónica con infiltración de LT y eosinófilos

• Eosinofilia periférica

• Sensibilización frente a múltiples alérgenos alimentarios

Esofagitis eosinofílica

Diagnóstico basado en biopsia y respuesta a eliminación de la dieta

SANA

C 2018

Etapas de la reacción alérgica mediada por IgE

1. Captación por CD2. Presentación a LT3. Polarización T→Th2 (IL-4, IL-5,

IL-13)4. Activación LB y switch a IgE5. LB memoria y CP productoras de

IgE6. Unión IgE a FcεRI

Sensibilización Reexposición

Preformados

HistaminaTriptasa

1. Unión alergeno a IgE-FcεRI2. Crosslinking FcεRI3. Activación

mastocito/basófilo4. Desgranulación y liberación

mediadores

Síntesis de novo

PAFLeucotrienosProstaglandinas

Liberación mediadores

Urticaria/angioedemaAsmaRinitisDolor abdominalVómitosExacerbación de dermatitis atópicaAnafilaxia inducida por el ejercicio

Manifestaciones clínicas

SANA

C 2018

Diagnóstico de alergia al trigo mediada por IgE

�Historia

clínica

�Test cutáneo (Prick test)

-In vivo-

Sensibilización

� Prueba de provocación oral/bronquial

«Gold standard»

Confirmación

diagnóstica

+� IgE específica en suero

-In vitro-

Contraindicado en algunos pacientes

SANA

C 2018

Métodos de detección de IgE in vitro

� Calibración (IgE Estándard OMS 75/502)� ⬆Sensibilidad y especificidad� ⬆Precisión� ⬆Reproducibilidad� Límite de cuantificación: 0,1 kUA/L

� Immulite (Siemens Healthcare Diagnostics)

� HyTEC288 (Hycor Biomedical)

� ImmunoCAP (ThermoFisher Scientific/Phadia)

SANA

C 2018

Componentes alergénicos del trigo

Asma ocupacional, anafilaxia, WDEIA

WDEIA

Alergia alimentaria, WDEIA y asma ocupacional

Journal of Asthma and Allergy 2016:9 13–25

� Extracto total de trigo: f4

� Tri a 14 (f433): LTP

� Mezcla de gliadinas α, β, γ y ω: (f98)

� Tri a 19 (f416): ω-5-gliadina

Disponibilidad

SANA

C 2018

Falsos NEG (30-50%)

IgE específica: extracto total del trigo (f4) y componentes moleculares

Falsos POS

Allergy 2008, 63, 233–236

Diagnóstico de WDEIA

IgE-ω-5-gliadina >0,89 kU/L � sensibilidad: 78 %� especificidad: 96 %

⬆sensibilidad ⬆especificidad

SANA

C 2018

Prueba de provocación oral/bronquial«Gold standard»

Pruebas de confirmación diagnóstica

� Riesgo de reacciones alérgicas graves

� La gravedad de las reacciones es impredecible

� No siempre guardan relación con el grado de sensibilización

� Alto coste. Consumo de recursos hospitalarios

¿Se pueden evitar las pruebas de provocación?

¿Test de activación de basófilos?

SANA

C 2018

Allergy 70 (2015) 1393–1405

Utilidad del test de activación de basófilos (TAB)

SANA

C 2018

Activación de basófilos

Test de liberación de

histamina

Test de activación de

basófilos (TAB):

⬆Expresión de CD63

Citometría de flujo

Análisis de la translocación de CD63 a la membrana celular durante la desgranulación.

Activación de basófilos

CD63

Histamina

FcεRISANA

C 2018

Test de activación de basófilos (TAB)

� Reactividad: es el número de basófilos que responden al estímulo.

� Sensibilidad: concentración de alérgeno a la que responde la mitad de los basófilos reactivos (EC50). Se determina empleando un rango de concentraciones

Correlación con la gravedad de los síntomas

Monitorización:• Respuesta a inmunoterapia• Terapia con anti-IgE• Resolución natural de la alergia

SANA

C 2018

Test de activación de basófilos (TAB)

[alérgeno (ng/mL]

[alérgeno (ng/mL]

Prueba de provocación oral

Alergia confirmada

TAB

Resultado POSITIVO

Resultado NEGATIVOSANA

C 2018

Test de activación de basófilos (TAB)

• Diagnóstico y monitorización de respuesta a inmunoterapia

• Evitar la exposición del paciente al alérgeno

• Refleja la gravedad de la reacción alérgica

• Pacientes con basófilos no respondedores

• Falta de estandarización de protocolos de laboratorio y análisis de datos

• Falta de validación clínica para ser incluido en las guías

• Coste y dificultad técnica

UTILIDAD

LIMITACIONES

SANA

C 2018

Utilidad del TAB en la alergia al trigo

� Escasos estudios disponibles

Matsuo H, Dahlstrom J, Tanaka A, et al. Sensitivity and specificity of recombinant omega-5

gliadin-specific IgE measurement for the diagnosis of wheat-dependent exercise-induced

anaphylaxis. Allergy. 2008; 63(2):233–236.

Chinuki Y, Kaneko S, Dekio I, et al. CD203c expression-based basophil activation test for

diagnosis of wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol.

2012;129(5):1404–1406.

Tokuda R, Nagao M, Hiraguchi Y, et al. Antigen-induced expression of CD203c on basophils

predicts IgE-mediated wheat allergy. Allergol Int. 2009;58(2):193-9.

SANA

C 2018

� Sensibilidad al gluten no celíaca

� Enfermedad celíaca

� Alergia al trigo

SANA

C 2018

� Enfermedad celíaca (EC)

� Enteropatía autoinmune crónica que se manifiesta en individuos

genéticamente predispuestos en respuesta a la ingesta de gluten.

La EC es una enfermedad multifactorial

Prevalencia: 1% . Mujer: hombre →≈1.4:1

Infradiagnosticada→ Prevalencia real????

Genes HLA

Genes no-HLA

S. Inmune innato

S. Inmune adaptativo

Factores ambientales

� La respuesta inflamatoria afecta principalmente al intestino delgado y puede

cursar además con afectación sistémica.

SANA

C 2018

Inmunidad innata

Enfermedad celíaca: Enfermedad celíaca: patogénesis

Inmunidad adaptativa

Factores genéticos

Epitelio intestinal

Lámina propia

Lesión epitelial

Remodelación mucosa

Factores ambientales

RESPUESTA INMUNE FRENTE AL GLUTEN

+

Linfocitos

intraepiteliales

(LIEs)

Linfocitos T CD4

Th1

SANA

C 2018

Enfermedad celíaca: patogénesis

IFN-γ

⬆Permeabilidad intestinal

Producción de IL-15

Activación LIEs

Apoptosis enterocitos

LESIÓN EPITELIO

Paso de péptidos del gluten a la lámina propia

Liberación de transglutaminasa

Deaminación de péptidos de gliadina

Presentación PDG-HLA-DQ2/DQ8

Respuestas Th1→ INF-γ

REMODELACIÓN MUCOSA

• Activación LIEs• Hiperplasia criptas• Atrofia

IL-15

Imagen

JAMA. 2017;318(7):647-656

SANA

C 2018

Diagnóstico de EC

�Historia clínica

�Test serológicos

�Endoscopia con biopsia intestinal

�HLA-DQ2/DQ8

Difícil diagnóstico

Amplio espectro/gravedad de manifestaciones clínicas

Cuadros de malabsorción

Síntomas gastrointestinales inespecíficos

Sintomatología sistémica diversa

Asintomáticos

SANA

C 2018

Marcadores serológicos

�Anticuerpos anti-gliadina (AGA)

�Anticuerpos anti-reticulina (ARA) patrón R1

�Anticuerpos anti-transglutaminasa tisular (tTG)

�Anticuerpos anti-Endomisio (EMA)

�Anticuerpos anti-péptidos deaminados de la gliadina (PDG)

SANA

C 2018

Marcadores serológicosJAMA. 2017;318(7):647-656

Ac anti-EMA en esófago de mono

+ IgA total

/ < 2 yo

La combinación de tests serológicos

aumenta escasamente la sensibilidad,

disminuye la especificidad e incrementa

el coste significativamente.

SANA

C 2018

Hallazgos endoscópicos e histológicos

� Infiltración de LIEs (>25/100 enterocitos)� Hiperplasia de las criptas� Atrofia vellositaria total o parcial

Diagnóstico definitivo. Recomendado por North American Society for Pediatric Gastroenterology ,

Hepatotogy, and Nutrition (NASPGHAN) y the American College of Gastroenterology

(ACG)

� Endoscopia: Pliegues duodenales festoneados, fisuras, patrón en mosaico de la mucosa, aplanamiento de los pliegues, etc

� Biopsia (Gold Standard): 4-6 muestras de la segunda parte del duodeno y del bulbo

Imagen

JAMA. 2017;318(7):647-656

Lesión histológica tipo Marsh 3

Las lesiones son características pero no patognomónicas de EC

SANA

C 2018

Factores genéticos: genes HLA

La presencia de los alelos HLA de susceptibilidad es una

condición necesaria pero no suficiente para el desarrollo de

EC.

� ≈99% de los pacientes expresan HLA de riesgo.

� 25- 40% de la población es portadora de los alelos HLA

de riesgo pero solo un 2-3% de los portadores desarrolla

la enfermedad.

Principales loci de susceptibilidad

HLA clase II (DQ)

HLA-DQA1 HLA-DQB1

Cadena α Cadena β

• Genes HLA: 35%• Genes no-HLA: 5%• >50%???

Heredabilidad

HLA-DQA1*05

HLA-DQB1*02 HLA-DQ2 (DQ2.5)

HLA-DQA1*03

HLA-DQB1*03:02

HLA-DQ8

90-95 %

5-10 %

< 1% No-DQ2.5/no-DQ8

SANA

C 2018

Algoritmo diagnóstico de EC

� Tests serológicos

� Ac anti-tTG-IgA +IgA total.

� Si tTG-IgA + → confirmación con EMA-IgA en nueva muestra

� En niños < 2 años con tTG-IgA negaXvos → DPG-IgG

� Déficit selectivo IgA → DGP-IgG

� Biopsia intestinal: para confirmación y si alta sospecha aunque serología negativa

� Biopsia positiva + serología positiva→ Diagnóstico EC

� Resultados discordantes biopsia/serología→ Testar HLA

� Según la ESPGHAN puede evitarse si tTG-IgA >10 VR y EMA-IgA

positivos en segunda muestra en pacientes pediátricos con clínica de

malabsorción y HLA compatible

Sospecha de EC o población alto riesgo

SANA

C 2018

¿Cuándo testar el HLA?

� Diagnóstico incierto: discordancia entre serología e histología

� Pacientes en dieta sin gluten sin diagnóstico previo

� En niños y adolescentes en los que se puede evitar la biopsia según las

recomendaciones de la ESPGHAN 2012 (clínica muy sugestiva, serología

positiva (>10 LSN))

� En individuos de alto riesgo: familiares de primer grado de pacientes

celíacos; pacientes con otras enfermedades autoinmunes (DM1,

enfermedad tiroidea autoinmune…) o genéticas (síndrome de Down,

Turner)

VPN>99%: un resultado negativo excluye el diagnóstico de EC

J Clin Gastroenterol .2017;51 (9):755-768

SANA

C 2018

Control del cumplimiento de la dieta libre de gluten

� Anti-tTG-IgA o DGP-IgA cada 3-6 meses hasta normalización y después

repetir una vez al año en pacientes con buena respuesta a la dieta

� Repetir biopsia en pacientes seronegativos y en malos respondedores

� La utilidad de los marcadores serológicos en el seguimiento es limitada

� No hay buena correlación entre los títulos de anticuerpos, los hallazgos histológicos y los síntomas

� Detección de péptidos inmunogénicos del gluten (GIP) en

heces/orina para evaluar transgresiones de la dieta

Actualmente

Futuro próximo

Moreno ML et al. Detection of gluten immunogenic peptides in the urine of patients with coeliac disease reveals transgressionsin the gluten-free diet and incomplete mucosal healing. Gut. 2017;66(2):250-257.

Comino I, et al. Monitoring of gluten-free diet compliance in celiac patients byassessment of gliadin 33-mer equivalentepitopes in feces. Am J Clin Nutr. 2012;95(3):670-7.

SANA

C 2018

Cuando las pruebas diagnósticas habituales no son suficientes para llegar al diagnóstico…

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C 2018

Estudio de linfocitos

intraepiteliales (LIEs)

Linfograma LIEs en EC

5-15% LIEs

>70% CD3+

80% TCRαβ 5-15% TCRγδ

CD3-CD103+

Niños 20-40%

Adultos 10-20%

Linfocitosis intraepitelial

⬆CD3+TCRαβ

⬆CD3+TCRγδ

⬇CD3-CD103+

Epitelio intestinal

Este inmunofenotipo es altamente específico de EC y es especialmente útil cuando se plantean dudas diagnósticas. E y S >95%. VPP: 98%

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C 2018

� Sensibilidad al gluten no celíaca

� Enfermedad celíaca

� Alergia al trigo

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C 2018

Sensibilidad al gluten no celíaca (NCGD)

� Entidad clínica en la que se evidencian síntomas intestinales y extraintestinales

desencadenados por la ingesta de gluten (horas/días). No enteropatía

� Los síntomas desaparecen (horas/días) tras la retirada del gluten de la dieta y

reaparecen si se reintroduce.

� ¿Sensibilidad al gluten o sensibilidad al trigo? Otros componentes (aglutininas,

inhibidores de tripsina/amilasa-ATIs-)

� Prevalencia 0,5-6%

Cuadro clínico

� Combinación de síntomas de síndrome de colon irritable-like y manifestaciones

sistémicas (cefaleas, dolor articular/muscular, fatiga crónica, anemia, eczema,

fibromialgia, depresión, alteraciones del comportamiento).

� No se asocia con riesgo de complicaciones a largo plazo secundarias a

malabsorción ni a comorbilidades autoinmunes.

SANA

C 2018

Sensibilidad al gluten no celíaca (NCGD)

Diagnóstico

� Exclusión de otras patologías relacionadas con el gluten (EC y alergia al trigo)

� No marcadores biológicos específicos. AGA-IgG presentes en 25-50% de

pacientes

� 50% de los pacientes son HLA-DQ2 o DQ8

Patogénesis

� Desconocida� ⬆de LIEs� ⬆ expresión de

TLRs� ⬇Treg

Respuesta inmune innata

Respuesta inmune adaptativa???

La contribución del laboratorio al diagnóstico de esta entidad es escasa

SANA

C 2018

Algoritmo diagnóstico

Sospecha de patología relacionada con el gluten

Algoritmo EC

Enfermedad celíacaNo enfermedad celíaca

• IgA + tTG-IgA/DPG-IgG• Biopsia• HLA-DQ2/DQ8• Linfograma LIEs

¿Signos de atopia?

Sí

Algoritmo alergia al trigo

• Prick test• IgE específica: f4, Tria 14,

gliadinas (αβγω), ω5-gliadina• TAB• OFC

Alergia al trigo

+-

+

-

Dieta exenta de gluten/trigo

Respuesta clínica No respuesta clínica

Sensibilidad al gluten/trigo no celíaca

¿Sensibilidad al gluten/trigo no celíaca?

Considerar otros diagnósticos

No

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C 2018

Conclusiones

� La incidencia de enfermedades relacionadas con el gluten está aumentando

� El diagnóstico diferencial entre las diferentes entidades basado

exclusivamente en las manifestaciones clínicas es imposible debido al alto

grado de solapamiento

� Las herramientas diagnósticas disponibles no siempre son suficientes para

llegar a un diagnóstico certero

� La incorporación de test complementarios como el test de activación de

basófilos, análisis del linfograma de linfocitos intraepiteliales o la detección

de péptidos inmunogénicos del gluten supondría un avance en el manejo de

estas enfermedades

SANA

C 2018

¡¡MUCHAS GRACIAS!!

SANA

C 2018