El laboratorio de Inmunología en el abordaje diagnóstico de la patología
relacionada con el gluten
HLA-DQA1*0501/B1*0201 (DQ2) complexed with the α-I gliadin peptide.J. Clin. Invest. 108:1261–1266 (2001).
Beatriz Rodríguez Bayona
F.E.A Inmunología
U.G Análisis clínicos
Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva
SANA
C 2018
Patología relacionada con el gluten
Reacciones adversas desencadenadas por exposición al gluten
Mecanismo inmunológico
SANA
C 2018
Espectro de la patología relacionada con el gluten
Autoinmune
Alérgica
No autoinmune/no alérgica
Inmunidad innata?
Enfermedad celíaca
Dermatitis herpetiforme
Sensibilidad al gluten no celíaca
Alergia mediada por IgE
Alergia no mediada por IgE
Ba
se p
ato
gé
nic
a
Ataxia por glutenSANA
C 2018
Albúminas (15%)
Globulinas (7%)
Gliadinas (33%)
Gluteninas (45%)
GLUTEN
Prolaminas: proteínas de almacenamiento con un ALTO CONTENIDO EN PRO y GLN
TRIGO
Péptidos parcialmente digeridos
Inmunogenicidad
Digestión parcial por proteasas digestivas
Cebada→ hordeínasCenteno→ secalinas
¿Qué es el gluten?
Proteínas (10-18%)
SANA
C 2018
� Sensibilidad al gluten no celíaca
� Enfermedad celíaca
� Alergia al trigo
SANA
C 2018
Reacción adversa frente a diferentes proteínas del trigo con una base inmune que incluye mecanismos mediados por IgE y no mediados por IgE.
� Alergia al trigo
Inmediata (< 2 h)Respuestas mediadas por IgE
Alergia alimentaria
Alergia respiratoria
Anafilaxia
Anafilaxia dependiente de trigo inducida por el ejercicio (WDEIA)
Rinitis/Asma ocupacional
Urticaria/angioedema
Ru
ta d
e e
xp
osi
ció
n
Prevalencia: 0,1%
Alergia cutánea Urticaria de contacto
Nwaru, B. I. et al. Allergy 69, 992–1007 (2014)
SANA
C 2018
� Alergia al trigo
Retardada (24h)Respuesta no mediada por IgE
Gastritis eosinofílica
• Inflamación crónica con infiltración de LT y eosinófilos
• Eosinofilia periférica
• Sensibilización frente a múltiples alérgenos alimentarios
Esofagitis eosinofílica
Diagnóstico basado en biopsia y respuesta a eliminación de la dieta
SANA
C 2018
Etapas de la reacción alérgica mediada por IgE
1. Captación por CD2. Presentación a LT3. Polarización T→Th2 (IL-4, IL-5,
IL-13)4. Activación LB y switch a IgE5. LB memoria y CP productoras de
IgE6. Unión IgE a FcεRI
Sensibilización Reexposición
Preformados
HistaminaTriptasa
1. Unión alergeno a IgE-FcεRI2. Crosslinking FcεRI3. Activación
mastocito/basófilo4. Desgranulación y liberación
mediadores
Síntesis de novo
PAFLeucotrienosProstaglandinas
Liberación mediadores
Urticaria/angioedemaAsmaRinitisDolor abdominalVómitosExacerbación de dermatitis atópicaAnafilaxia inducida por el ejercicio
Manifestaciones clínicas
SANA
C 2018
Diagnóstico de alergia al trigo mediada por IgE
�Historia
clínica
�Test cutáneo (Prick test)
-In vivo-
Sensibilización
� Prueba de provocación oral/bronquial
«Gold standard»
Confirmación
diagnóstica
+� IgE específica en suero
-In vitro-
Contraindicado en algunos pacientes
SANA
C 2018
Métodos de detección de IgE in vitro
� Calibración (IgE Estándard OMS 75/502)� ⬆Sensibilidad y especificidad� ⬆Precisión� ⬆Reproducibilidad� Límite de cuantificación: 0,1 kUA/L
� Immulite (Siemens Healthcare Diagnostics)
� HyTEC288 (Hycor Biomedical)
� ImmunoCAP (ThermoFisher Scientific/Phadia)
SANA
C 2018
Componentes alergénicos del trigo
Asma ocupacional, anafilaxia, WDEIA
WDEIA
Alergia alimentaria, WDEIA y asma ocupacional
Journal of Asthma and Allergy 2016:9 13–25
� Extracto total de trigo: f4
� Tri a 14 (f433): LTP
� Mezcla de gliadinas α, β, γ y ω: (f98)
� Tri a 19 (f416): ω-5-gliadina
Disponibilidad
SANA
C 2018
Falsos NEG (30-50%)
IgE específica: extracto total del trigo (f4) y componentes moleculares
Falsos POS
Allergy 2008, 63, 233–236
Diagnóstico de WDEIA
IgE-ω-5-gliadina >0,89 kU/L � sensibilidad: 78 %� especificidad: 96 %
⬆sensibilidad ⬆especificidad
SANA
C 2018
Prueba de provocación oral/bronquial«Gold standard»
Pruebas de confirmación diagnóstica
� Riesgo de reacciones alérgicas graves
� La gravedad de las reacciones es impredecible
� No siempre guardan relación con el grado de sensibilización
� Alto coste. Consumo de recursos hospitalarios
¿Se pueden evitar las pruebas de provocación?
¿Test de activación de basófilos?
SANA
C 2018
Allergy 70 (2015) 1393–1405
Utilidad del test de activación de basófilos (TAB)
SANA
C 2018
Activación de basófilos
Test de liberación de
histamina
Test de activación de
basófilos (TAB):
⬆Expresión de CD63
Citometría de flujo
Análisis de la translocación de CD63 a la membrana celular durante la desgranulación.
Activación de basófilos
CD63
Histamina
FcεRISANA
C 2018
Test de activación de basófilos (TAB)
� Reactividad: es el número de basófilos que responden al estímulo.
� Sensibilidad: concentración de alérgeno a la que responde la mitad de los basófilos reactivos (EC50). Se determina empleando un rango de concentraciones
Correlación con la gravedad de los síntomas
Monitorización:• Respuesta a inmunoterapia• Terapia con anti-IgE• Resolución natural de la alergia
SANA
C 2018
Test de activación de basófilos (TAB)
[alérgeno (ng/mL]
[alérgeno (ng/mL]
Prueba de provocación oral
Alergia confirmada
TAB
Resultado POSITIVO
Resultado NEGATIVOSANA
C 2018
Test de activación de basófilos (TAB)
• Diagnóstico y monitorización de respuesta a inmunoterapia
• Evitar la exposición del paciente al alérgeno
• Refleja la gravedad de la reacción alérgica
• Pacientes con basófilos no respondedores
• Falta de estandarización de protocolos de laboratorio y análisis de datos
• Falta de validación clínica para ser incluido en las guías
• Coste y dificultad técnica
UTILIDAD
LIMITACIONES
SANA
C 2018
Utilidad del TAB en la alergia al trigo
� Escasos estudios disponibles
Matsuo H, Dahlstrom J, Tanaka A, et al. Sensitivity and specificity of recombinant omega-5
gliadin-specific IgE measurement for the diagnosis of wheat-dependent exercise-induced
anaphylaxis. Allergy. 2008; 63(2):233–236.
Chinuki Y, Kaneko S, Dekio I, et al. CD203c expression-based basophil activation test for
diagnosis of wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol.
2012;129(5):1404–1406.
Tokuda R, Nagao M, Hiraguchi Y, et al. Antigen-induced expression of CD203c on basophils
predicts IgE-mediated wheat allergy. Allergol Int. 2009;58(2):193-9.
SANA
C 2018
� Sensibilidad al gluten no celíaca
� Enfermedad celíaca
� Alergia al trigo
SANA
C 2018
� Enfermedad celíaca (EC)
� Enteropatía autoinmune crónica que se manifiesta en individuos
genéticamente predispuestos en respuesta a la ingesta de gluten.
La EC es una enfermedad multifactorial
Prevalencia: 1% . Mujer: hombre →≈1.4:1
Infradiagnosticada→ Prevalencia real????
Genes HLA
Genes no-HLA
S. Inmune innato
S. Inmune adaptativo
Factores ambientales
� La respuesta inflamatoria afecta principalmente al intestino delgado y puede
cursar además con afectación sistémica.
SANA
C 2018
Inmunidad innata
Enfermedad celíaca: Enfermedad celíaca: patogénesis
Inmunidad adaptativa
Factores genéticos
Epitelio intestinal
Lámina propia
Lesión epitelial
Remodelación mucosa
Factores ambientales
RESPUESTA INMUNE FRENTE AL GLUTEN
+
Linfocitos
intraepiteliales
(LIEs)
Linfocitos T CD4
Th1
SANA
C 2018
Enfermedad celíaca: patogénesis
IFN-γ
⬆Permeabilidad intestinal
Producción de IL-15
Activación LIEs
Apoptosis enterocitos
LESIÓN EPITELIO
Paso de péptidos del gluten a la lámina propia
Liberación de transglutaminasa
Deaminación de péptidos de gliadina
Presentación PDG-HLA-DQ2/DQ8
Respuestas Th1→ INF-γ
REMODELACIÓN MUCOSA
• Activación LIEs• Hiperplasia criptas• Atrofia
IL-15
Imagen
JAMA. 2017;318(7):647-656
SANA
C 2018
Diagnóstico de EC
�Historia clínica
�Test serológicos
�Endoscopia con biopsia intestinal
�HLA-DQ2/DQ8
Difícil diagnóstico
Amplio espectro/gravedad de manifestaciones clínicas
Cuadros de malabsorción
Síntomas gastrointestinales inespecíficos
Sintomatología sistémica diversa
Asintomáticos
SANA
C 2018
Marcadores serológicos
�Anticuerpos anti-gliadina (AGA)
�Anticuerpos anti-reticulina (ARA) patrón R1
�Anticuerpos anti-transglutaminasa tisular (tTG)
�Anticuerpos anti-Endomisio (EMA)
�Anticuerpos anti-péptidos deaminados de la gliadina (PDG)
SANA
C 2018
Marcadores serológicosJAMA. 2017;318(7):647-656
Ac anti-EMA en esófago de mono
+ IgA total
/ < 2 yo
La combinación de tests serológicos
aumenta escasamente la sensibilidad,
disminuye la especificidad e incrementa
el coste significativamente.
SANA
C 2018
Hallazgos endoscópicos e histológicos
� Infiltración de LIEs (>25/100 enterocitos)� Hiperplasia de las criptas� Atrofia vellositaria total o parcial
Diagnóstico definitivo. Recomendado por North American Society for Pediatric Gastroenterology ,
Hepatotogy, and Nutrition (NASPGHAN) y the American College of Gastroenterology
(ACG)
� Endoscopia: Pliegues duodenales festoneados, fisuras, patrón en mosaico de la mucosa, aplanamiento de los pliegues, etc
� Biopsia (Gold Standard): 4-6 muestras de la segunda parte del duodeno y del bulbo
Imagen
JAMA. 2017;318(7):647-656
Lesión histológica tipo Marsh 3
Las lesiones son características pero no patognomónicas de EC
SANA
C 2018
Factores genéticos: genes HLA
La presencia de los alelos HLA de susceptibilidad es una
condición necesaria pero no suficiente para el desarrollo de
EC.
� ≈99% de los pacientes expresan HLA de riesgo.
� 25- 40% de la población es portadora de los alelos HLA
de riesgo pero solo un 2-3% de los portadores desarrolla
la enfermedad.
Principales loci de susceptibilidad
HLA clase II (DQ)
HLA-DQA1 HLA-DQB1
Cadena α Cadena β
• Genes HLA: 35%• Genes no-HLA: 5%• >50%???
Heredabilidad
HLA-DQA1*05
HLA-DQB1*02 HLA-DQ2 (DQ2.5)
HLA-DQA1*03
HLA-DQB1*03:02
HLA-DQ8
90-95 %
5-10 %
< 1% No-DQ2.5/no-DQ8
SANA
C 2018
Algoritmo diagnóstico de EC
� Tests serológicos
� Ac anti-tTG-IgA +IgA total.
� Si tTG-IgA + → confirmación con EMA-IgA en nueva muestra
� En niños < 2 años con tTG-IgA negaXvos → DPG-IgG
� Déficit selectivo IgA → DGP-IgG
� Biopsia intestinal: para confirmación y si alta sospecha aunque serología negativa
� Biopsia positiva + serología positiva→ Diagnóstico EC
� Resultados discordantes biopsia/serología→ Testar HLA
� Según la ESPGHAN puede evitarse si tTG-IgA >10 VR y EMA-IgA
positivos en segunda muestra en pacientes pediátricos con clínica de
malabsorción y HLA compatible
Sospecha de EC o población alto riesgo
SANA
C 2018
¿Cuándo testar el HLA?
� Diagnóstico incierto: discordancia entre serología e histología
� Pacientes en dieta sin gluten sin diagnóstico previo
� En niños y adolescentes en los que se puede evitar la biopsia según las
recomendaciones de la ESPGHAN 2012 (clínica muy sugestiva, serología
positiva (>10 LSN))
� En individuos de alto riesgo: familiares de primer grado de pacientes
celíacos; pacientes con otras enfermedades autoinmunes (DM1,
enfermedad tiroidea autoinmune…) o genéticas (síndrome de Down,
Turner)
VPN>99%: un resultado negativo excluye el diagnóstico de EC
J Clin Gastroenterol .2017;51 (9):755-768
SANA
C 2018
Control del cumplimiento de la dieta libre de gluten
� Anti-tTG-IgA o DGP-IgA cada 3-6 meses hasta normalización y después
repetir una vez al año en pacientes con buena respuesta a la dieta
� Repetir biopsia en pacientes seronegativos y en malos respondedores
� La utilidad de los marcadores serológicos en el seguimiento es limitada
� No hay buena correlación entre los títulos de anticuerpos, los hallazgos histológicos y los síntomas
� Detección de péptidos inmunogénicos del gluten (GIP) en
heces/orina para evaluar transgresiones de la dieta
Actualmente
Futuro próximo
Moreno ML et al. Detection of gluten immunogenic peptides in the urine of patients with coeliac disease reveals transgressionsin the gluten-free diet and incomplete mucosal healing. Gut. 2017;66(2):250-257.
Comino I, et al. Monitoring of gluten-free diet compliance in celiac patients byassessment of gliadin 33-mer equivalentepitopes in feces. Am J Clin Nutr. 2012;95(3):670-7.
SANA
C 2018
Cuando las pruebas diagnósticas habituales no son suficientes para llegar al diagnóstico…
SANA
C 2018
Estudio de linfocitos
intraepiteliales (LIEs)
Linfograma LIEs en EC
5-15% LIEs
>70% CD3+
80% TCRαβ 5-15% TCRγδ
CD3-CD103+
Niños 20-40%
Adultos 10-20%
Linfocitosis intraepitelial
⬆CD3+TCRαβ
⬆CD3+TCRγδ
⬇CD3-CD103+
Epitelio intestinal
Este inmunofenotipo es altamente específico de EC y es especialmente útil cuando se plantean dudas diagnósticas. E y S >95%. VPP: 98%
SANA
C 2018
� Sensibilidad al gluten no celíaca
� Enfermedad celíaca
� Alergia al trigo
SANA
C 2018
Sensibilidad al gluten no celíaca (NCGD)
� Entidad clínica en la que se evidencian síntomas intestinales y extraintestinales
desencadenados por la ingesta de gluten (horas/días). No enteropatía
� Los síntomas desaparecen (horas/días) tras la retirada del gluten de la dieta y
reaparecen si se reintroduce.
� ¿Sensibilidad al gluten o sensibilidad al trigo? Otros componentes (aglutininas,
inhibidores de tripsina/amilasa-ATIs-)
� Prevalencia 0,5-6%
Cuadro clínico
� Combinación de síntomas de síndrome de colon irritable-like y manifestaciones
sistémicas (cefaleas, dolor articular/muscular, fatiga crónica, anemia, eczema,
fibromialgia, depresión, alteraciones del comportamiento).
� No se asocia con riesgo de complicaciones a largo plazo secundarias a
malabsorción ni a comorbilidades autoinmunes.
SANA
C 2018
Sensibilidad al gluten no celíaca (NCGD)
Diagnóstico
� Exclusión de otras patologías relacionadas con el gluten (EC y alergia al trigo)
� No marcadores biológicos específicos. AGA-IgG presentes en 25-50% de
pacientes
� 50% de los pacientes son HLA-DQ2 o DQ8
Patogénesis
� Desconocida� ⬆de LIEs� ⬆ expresión de
TLRs� ⬇Treg
Respuesta inmune innata
Respuesta inmune adaptativa???
La contribución del laboratorio al diagnóstico de esta entidad es escasa
SANA
C 2018
Algoritmo diagnóstico
Sospecha de patología relacionada con el gluten
Algoritmo EC
Enfermedad celíacaNo enfermedad celíaca
• IgA + tTG-IgA/DPG-IgG• Biopsia• HLA-DQ2/DQ8• Linfograma LIEs
¿Signos de atopia?
Sí
Algoritmo alergia al trigo
• Prick test• IgE específica: f4, Tria 14,
gliadinas (αβγω), ω5-gliadina• TAB• OFC
Alergia al trigo
+-
+
-
Dieta exenta de gluten/trigo
Respuesta clínica No respuesta clínica
Sensibilidad al gluten/trigo no celíaca
¿Sensibilidad al gluten/trigo no celíaca?
Considerar otros diagnósticos
No
SANA
C 2018
Conclusiones
� La incidencia de enfermedades relacionadas con el gluten está aumentando
� El diagnóstico diferencial entre las diferentes entidades basado
exclusivamente en las manifestaciones clínicas es imposible debido al alto
grado de solapamiento
� Las herramientas diagnósticas disponibles no siempre son suficientes para
llegar a un diagnóstico certero
� La incorporación de test complementarios como el test de activación de
basófilos, análisis del linfograma de linfocitos intraepiteliales o la detección
de péptidos inmunogénicos del gluten supondría un avance en el manejo de
estas enfermedades
SANA
C 2018
¡¡MUCHAS GRACIAS!!
SANA
C 2018
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