NEUMONIA ADQUIRIDA

EN LA COMUNIDAD

AUTORES: MANUEL GONZALEZ ENGUITA MARYNA RIABTSEVA CS TORRE RAMONA

FECHA: 14-06-2016

Historia de la palabra “neumonía”

La palabra "neumonia" viene del griego πνευμονια derivada de πνευμων, πνευμονος (pulmon) y el sufijo - ια.

Es un equivalente mas tecnico del termino de origen latino pulmonia (de pulmo, pulmonis, pulmon), usado ya en griego clasico

La palabra πνευμων, que disigna al principal organo respiratorio, procede de πνευμα (soplo, respiracion, a veces viento), que a su vez se deriva del verbo πνεω (soplar, respirar).Desde Hipocrates de Cos en el s. IV a. C. hasta aproximadamente el ano 100 a.C. (fecha delúltimo escrito del corpus hipocratico), se gesta la teoria de los cuatro humores (χυμος en griego) que intervenian en el equilibrio corporal.

Definición

La Neumonia Adquirida en la Comunidad (NAC) es una enfermedad inflamatoria aguda del parenquima pulmonar de etiologia infecciosa que se origina fuera del contexto hospitalario y puede diferenciarse de la neumonia intrahospitalaria, la cual se define como aquella que se desarrolla luego de la 48 – 72 horas de internacion y hasta los 7 dias posteriores al alta medica

Epidemiología

Incidencia3-8 casos/ 1000 poblacion adulta en EspanaHombres > MujeresMas personas con FR, en invierno, extremos de la vidaMortalidadPacientes ambulatorios 1-5% Pacientes hosp 5,7-14%Pacientes de UCI 34-50%

Epidemiología

• 8%90 dias

• 21%1 ano

• 36%5 anos

• 10%Global

Etiología

Etiología

Etiología

Etiología

Etiología

Etiología

Etiología

Etiología Paciente anciano: Haemophilus influenzae y neumonia

por aspiracion(Anaerobios, S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae )

Paciente con EPOC: H. Influenzae y Moxarella catarrhalis, S. pneumoniae, enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa e infecciones mixtas

Ingresados en la residencia y en la tercera edad: neumonia por aspiracion, H. influenzae, BEGN y S. aureus, ası como una frecuencia menor de Legionella spp

Patogenia

Patogenia

Patogenia

PatogeniaFases de Neumonia

PatogeniaFases de Neumonia

Factores de riesgo Consumo de tabaco (> 20 cigarrillos/dia)

Enfermedades cronicas (diabetes, hepatopatias, cardiopatias, enfermedad renal, neoplasias, EPOC)

Malnutricion

Demencia

Edad avanzada

Esplenectomia

Tratamiento cronico con corticoides

Factores de riesgo por sospecha de gérmenes no

habituales Senilidad

Comorbilidad

Falta de respuesta a tratamiento empirico correcto a las 48-72 horas de iniciado

Presencia de signos radiologicos indicativos de patogeno no habitual (cavitacion)

Sospecha de aspiracion

Presentacion inicial muy grave

Factores de riesgo+ mayor mortalidad

Edad avanzada Comorbilidad medica, especialmente enfermedad

pulmonar cronica, insuficiencia cardiaca, cardiopatia isquemica, insuficiencia renal cronica, enfermedad neurologica, diabetes mellitus, neoplasia, hepatopatia cronica, etilismo, malnutricion, esplenectomia

Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/minuto Frecuencia cardiaca > 125 lpm Tension arterial sistolica < 90 mm Hg o tension

arterial diastolica < 60 mm Hg

Factores de riesgo+ mayor mortalidad

Confusion y/o disminucion del nivel de conciencia Insuficiencia respiratoria (PaO2 <60 mm Hg o PaCO2

> 0 mmHg respirando aire ambiente) Alteracion de la funcion renal (creatinina > 1,2 mg/dL)

Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 g/L Leucopenia < 4.000 o leucocitosis > 30.000 o

neutropenia < 1.000 Necesidad de intubacion y ventilacion mecanica

Factores de riesgo+ mayor mortalidad

Evidencia de sepsis o disfuncion organica manifestada como coagulopatia o acidosis metabolica

Afectacion bilateral o la implicacion de mas de un lobulo

Cavitacion o derrame pleural

Bacteriemia manifestada como hemocultivos positivos

Por agente etiologico

Por hongosPor virusPor bacterias

Sintomatología

Sintomatología

Por clinica

TipicaAtipica

Sin orientacion

definida Por Aspiracion

Sintomatología

Sintomatología

Sintomatología

Diagnóstico

Diagnóstico

Tipo de paciente

AmbulatorioPrecisa ingreso

hospitalarioPrecisa

ingreso a UCI

DiagnósticoHematimetria y Bioquimica sanguinea con marcadores de inflamacion, Serologia

Radiologia( repetir en 4 -12 semanas)

Cultivo de esputo y Gram, otros cultivos de material biologico

Los hemocultivos

Antigenos en la orina

TAANs

DiagnósticoCuando investigar la etiologia: Sospecha de un agente patogeno, en base a datos clinicos y

epidemiologicos, cuya sensibilidad antibiotica no esta incluida en el tratamiento empirico estandar

Ante repercusiones epidemiologicas, como ha sucedido con el sindrome respiratorio agudo grave (SARS), la gripe pandemica por (H1N1) en 2009, la gripe aviar, posibles brotes por Legionella o agentes asociados a bioterrorismo

En casos de sospecha de tuberculosis

Diagnóstico  Cuando la historia previa del paciente (viajes, exposicion a

animales, alcoholismo, adiccion a drogas por via parenteral –ADVP–, comorbilidad, etc.), haga sospechar la existencia de un agente etiologico no habitual

 Si existe una epidemia de neumonia causada por agentes patogenos que no son endemicos en el area

 En estudios disenados para conocer la sensibilidad antibiotica de las bacterias implicadas en la etiologia

 En presencia de criterios de ingreso hospitalario

Diagnóstico radiológico

Diagnóstico radiológico

Aspiracion

Diagnóstico radiológico

Histoplasma

Diagnóstico radiológico

Infiltrado parenquimatosoEn LSD, con imagenescavitadas y bronqios de paredes engrosadas

Pseudomona

Valoración pronostica DE LA GRAVEDAD. Manejo del paciente con nac .

Valoracion inicial de la gravedad.

Objetivar la probabilidad de fallecimiento (estratificar riesgo de muerte).

Decidir el lugar mas apropiado donde tratar al paciente.

Estimar la posibilidad de ingreso hospitalario.

Exploraciones complementarias a solicitar.

Iniciar diferentes tipos de tratamiento según la gravedad.

EVALUACION DE LA GRAVEDAD. ESCALAS

PRONOSTICAS

Escala de FINE o Pneumonia Severity Index (PSI)

Escala CURB-65 (British Thoracic Society, BTS)

Capacidad de discriminación similar

escala cURB-65. PUNTUACIONAcronimo de:

Confusion (desorientacion T/E) +1

Urea > 7 mmol/l (41 mg/dl) +1

Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm +1

PAS < 90 mmHg o PAD <60 mmHg +1

Edad > 65 anos +1

Grupos de riesgo según escala CURB-65

Grupos riesgo Puntuacion Probabilidad mortalidad Actitud1 0-1 < 3% Tratamiento ambulatorio

2 2 9,2 % Ingreso U.C.E.

3 3-5 31 % Ingreso hospitalario/UCI

Variante: CRB-65 (Utilidad en Atencion primaria)

ESCALA CURB-65

Confusión (desorientación temporo-espacial)

Urea (> 41 mg/dl)

Respiratory rate ( ≥30 rpm)

Blood Pressure (PAS < 90 mm Hg, PAD < 60 mm Hg).

65 años o más.

Valoración

Tratamiento Ambulatorio

Tratamiento Hospitalario

Unidad de Cuidados Intensivos

Opción de Tratamiento

Mortalidad Baja

(1.5%)

Mortalidad Intermedia

(9.2%)

Mortalidad Elevada

(22%)

Estratificación de Riesgo

(0-1)

(2)

(≥3)

ESCALA FINE

ESCALA FINE o PSIFINE: clasifica a los pacientes en 5 clases segun su riesgo de mortalidad.

Criterios de ingreso en la uci

Escala ATS/IDSA (American Thoracic Society / Infectious Diseases Society of America). Mayor validación.

Escala SMART-COPEscala SCAP (Severity Community Acquired

Pneumonia)

Se han desarrollado diferentes escalas pronosticas:

ESCALA ATS / IDSA ( UCI )

Se recomienda ingreso (neumonia grave) si: 1 criterio mayor o 3 criterios menores

Escala ATS/IDSA

CRITERIOS PARA NAC GRAVE

Escala SMART-COP (UCI)

ESCALA SCAP (Severity Community Acquired Pneumonia)

Primera dosis a administrar: inicio temprano (primeras 6-8 horas de su llegada a Urgencias). Disminuye la mortalidad. Acorta la estancia media.

Si traslado a planta de hospitalizacion, administrar en Urgencias la primera dosis.

Inicialmente: tratamiento antibiotico empirico (tras valorar gravedad, etiologias mas probables y prevalencia de microorganismos).

Duracion pauta estandar: 7-10 dias.

Reevaluacion clinica a las 48-72 h (sin modificación del tratamiento, salvo empeoramiento importante o datos de sensibilidad antibiótica que así lo indique).

Tratamiento. cONSIDERACIONES

GENERALES

Debe cubrir principales etiologias: S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila.

Espana: resistencias del neumococo a macrolidos:25% NO SE RECOMIENDA SU USO EN MONOTERAPIA.

Aconsejable dosis elevadas de beta-lactamicos (1-2 g amoxicilina v.o.): alcanzar niveles sericos que actúen eficazmente en caso de resistencias.

NAC TRATADA DE FORMA AMBULATORIA

PSI clase I-II/CURB-65 grupo 1 (0-1 puntos). Via oral, 5-7 dias.

Terapia combinada: Amoxicilina (1 g/8h, v.o.) o Amoxi-clavulanico (875/125 mg cada 8h) + Macrolido (azitromicina 500 mg/24h, 3-5 dias o Claritromicina 500 mg/12 h, 7dias).

Alternativa (monoterapia): Levofloxacino 500 mg/24h o moxifloxacino 400 mg/24h (7 dias).

Alternativa: Cefditoren v.o. 400 mg/12h, (7 dias) + Azitromicina o Claritromicina.

NAC TRATADA DE FORMA AMBULATORIA. EsQUemas terapeuticos

Escala pronostica: PSI clase III/CURB-65 grupo 2 (2 puntos).Levofloxacino 750 mg/24 h (V.O. o I.V.) durante 5 dias o 500

mg/24 h durante 10 dias, o bien Moxifloxacino 400 mg/24 hTerapia combinada: Cefa. 3ª g (cefotaxima 2 g/6-8 h o

Ceftriaxona 2g/24 h) o Amoxicilina-ac. Clavulanico i.v.(1-2 g/8 h) + Macrolido (azitromicina o claritromicina)

NAC tratados en hospital pero sin criterios de gravedad

To ambulatorio

Escalas: PSI clase IV-V/ CURB-65 grupo 3 (3-5 puntos). Via i.v, 7-10 dias.

Criterios de gravedad terapia antibiotica mas agresiva. Aconsejable: terapia combinada vs monoterapia.

Cubrir empiricamente las diferentes etiologias: S.pneumoniae (con mayor probabilidad de que sea resistente) como BGN entéricos. Y tener presente a patogenos atipicos, incluida L. pneumophila.

Terapia combinada: Cefa. 3ª g con actividad frente a neumococo (cefotaxima, 2 g/6-8 h o ceftriaxona 2 g/24 h) o amoxi-clavulanico (1 g/200 mg/8 h) + un macrolido (azitromicina 500 mg/24 h o claritromicina 500 mg/12 h)

Alternativa (monoterapia I.V.): Levofloxacino 750 mg/24h (7-10 dias) o moxifloxacino 400 mg/24h (7-10 dias)

NAC que precisan hospitalizacion. EsQUema terapeutico

ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DE LA NAC

Fármaco Vía Dosis Imagen

Amoxicilina Oral 500 mg cada 8 h

Amoxicilina-ac.clavulanico

OralI.V.

875/125 mg cada 8 h 1 g cada 8 h

Azitromicina Oral/I.V. 500 mg al dia

Claritromicina Oral/I.V. 500 mg cada 12 h

Ceftriaxona I.V. 1-2 g cada 24 h

Cefditoreno Oral 400 mg cada 12 h

Dosis y vias de administracion

Fármaco Vía Dosis Imagen

Levofloxacino Oral /I.V. 500 mg/12-24 h

Moxifloxacino Oral 400 mg al dia

Imipenem I.V. 1 g cada 8 h

Meropenem I.V. 1 g cada 8 h

Ertapenem I.V. 1 g cada 24 h

Dosis y vias de administracion

Factores de riesgo: bronquiectasias graves, EPOC avanzada (FEV<30%), antibioterapia de amplio espectro en el último mes, corticoterapia, hospitalizacion reciente.

Esquema terapeutico I.V.: Cefa. antipseudomónica (Cefepime), o piperacilina-tazobactam o carbapenémico (imipenem/meropenem) + fluoroquinolona (ciprofloxacino, 400 mg/12 h/levofloxacino, 500 mg/12 h) Alternativa: los aminoglucósidos (amikacina, tobramicina) y la colistina

pueden ser una alternativa.

SOSPECHA DE NAC POR P. AERUGINOSA

Es infrecuente en Espana y Europa. Tambien proporcionar cobertura para S. pneumoniae y L.

Pneumophila. Esquema: linezolid o vancomicina + levofloxacino.

SOSPECHA de NAC POR SAMR

Recomendacion: admon empirica de amoxicilina-ac. clavulanico (dosis elevadas: 2 g/200 mg cada 8 h), o clindamicina + cefa. 3ª generacion (Cefotaxima o Ceftriaxona) o piperacilina-tazobactam.

Alternativa: monoterapia con moxifloxacino (400 mg/24 h) o ertapenem (1 g/24 h).

SOSPECHA de NAC POR Anaerobios y neumonia aspirativa

Rta adecuada al tto: mejoría clínica a los 2-3 días no modificar pauta antimicrobiana antes de 72 h (salvo antibiograma determinante o deterioro clínico significativo).

Criterios de estabilidad clínica: Frecuencia cardiaca < 100 lpm Frecuencia respiratoria < 24 rpm Temperatura axilar máxima al día < 37.2ºC PAS > 90 mmHg SaO2 >90% ó pO2>60 mmHg Buen nivel de conciencia. Recuperación del estado mental basal. Tolerancia a la vía oral. Capacidad para alimentarse.

Signos Rx: regresan mucho más lentamente que el cuadro clínico.

EVOLUCION. Estabilidad clinica

Si no respuesta adecuada al tto: sospechar es incorrecto, aparición de complicaciones del proceso infeccioso o se trate de un proceso pulmonar no infeccioso dd con estos cuadros clínicos y realizar estudios complementarios adicionales.

Reevaluación completa reconsiderando el diagnóstico de NAC y reevaluación microbiológica.

EVOLUCION. COMPLICACIONES. NAC NO RESPONDEDORA.

NAC NO RESPONDEDORA.

NAC NO RESPONDEDORA.

PREVENCION NAC

Vacuna antineumococica Vacuna polisacarida-23 valente Vacuna conjugada

Vacuna antigripal: previene infeccion por virus influenzae (eficacia 70-90%) evita la mayor parte de casos de neumonias ocasionadas por el virus influenzae.

Medidas higienicas: lavado frecuente de manos, higiene oral

Abandono habito tabaquico.

PREVENCION NAC

Vacuna neumococica polisacarida 23-valente:

A partir de antigenos polisacaridos capsulares de 23 serotipos mas fr causantes de infeccion neumococica comunitaria.

Eficaz para disminuir severidad de la neumonia neumococica en adultos inmunocompetentes menor incidencia de neumonia invasiva (bacteriemia) menor mortalidad.

Acs: disminucion progresiva tras 3-10 anosse recomienda una revacunacion en pacientes vacunados antes de los 65 anos.

PREVENCION NAC

Vacuna neumococica conjugada 13-valente:

Recomendacion y uso preferencial (Sociedad Espanola de Medicina Preventiva Salud Pública e Higiene).

Altamente inmunogena (respuesta inmune mas potente) y de larga duracion (mayor memoria inmunologica que la polisacarida).

Indicacion grupos de riesgo: Inmunodeficiencias primarias y secundarias Asplenia (anatomica y funcional) Enfermedades cronicas respiratorias (EPOC, asma, fibrosis pulmonar). Enfermedades cardiovasculares (cardiopatia coronaria cronica, ICC, ACV). Enfermedades hepaticas (cirrosis). Diabetes Mellitus. Tabaquismo Enolismo cronico Antecedente de enfermedad neumococica invasiva.

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