ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΑΟΡΤΗΣ...

Γ. Ν. Θ. “Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ” - Β΄ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ. - ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΑΟΡΤΗΣ: Ενδείξεις και αντενδείξεις

ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΑΟΡΤΗΣ

Ενδείξεις και αντενδείξεις

Δ. Παπαδημητρίου




ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ

Ενδείξεις επεμβατικής αντιμετώπισης

Ασθενείς με ΑΚΑ > 5cm«αποδεκτού» εγχειρητικού κινδύνου

Επεμβατική αντιμετώπιση (χειρουργική - ενδαγγειακή)




Ενδείξεις επεμβατικής αντιμετώπισης

Α. Μέγεθος ανευρύσματος ≥ 50mm- σχέση διαμέτρου Ανευρύσματος/ παρακείμενης

φυσιολογικής αορτής

- διάμετρος Ο3

Β. Αύξηση διαμέτρου > 8mm/ έτος- > 10% αρχικής διαμέτρου

Γ. Σακοειδές ανεύρυσμα

Δ. Επιπλοκές ανευρύσματος (ΡΑΓΕΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ)




Ενδείξεις επεμβατικής αντιμετώπισης(Εκτίμηση κινδύνου ρήξης)

Α. Μέγιστη εγκαρσία διάμετρος

• < 4cm 0%

• 4-5cm 0,5-5%

• 5-6cm 3-15%

• 6-7cm 10-20%

• 7-8cm 20-40%

• > 8cm 30-50%






Β. Συνοδοί κλινικοί παράγοντες• ♀• οικογενειακό ιστορικό• υπέρταση• ΧΑΠ• κάπνισμα






Β. Συνοδοί κλινικοί παράγοντες

Γ. Μορφολογία• ασσύμετρη διόγκωση• μικρές τοπικές διογκώσεις

(blisters)

Δ. Άλλοι παράγοντες• επίπεδα

- ΜΜΡ-9 ↑- α1 - αντιθρυψίνης ↓




Ενδείξεις ενδαγγειακής αποκατάστασης

Αποκλειστική / απόλυτη ένδειξη σε:

- ασθενείς «υψηλού» κινδύνου

- ασθενείς με «εχθρική» κοιλιά





Ασθενείς «υψηλού» κινδύνουΑσθενείς με σοβαρές συστηματικές νόσους με υψηλό περιεγχειρητικό κίνδυνο

α. Καρδιακές νόσους:i. Πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίουii. Συμπιεστική καρδιακή ανεπάρκειαiii. Ασταθής στηθάγχη

β. Νεφρικές νόσους:i. Χρόνια ουραιμίαii. Clearance κρεατινίνης < 40 < ml/min





Ασθενείς «υψηλού» κινδύνουΑσθενείς με σοβαρές συστηματικές νόσους με υψηλό περιεγχειρητικό κίνδυνο

α. Καρδιακές νόσους

β. Νεφρικές νόσους

γ. Πνευμονικές νόσους:i. Εμφύσημα (δύσπνοια σε ανάπαυση)ii. FEV < 20% προσδοκώμενου

δ. Παχυσαρκία: > 45 Kgrή > 100%; άνω του ιδεατού βάρους

ε. Ηλικία: > 80 ετών





Ασθενείς με «εχθρική» κοιλιά

α. Αορτικά προβλήματαi. Προηγηθείσα επέμβαση κάτωθεν των νεφρικών

(θρομβενδαρτηρεκτομή)

β. Φλεγμονώδεις παθήσεις:i. Φλεγμονώδης ενδοκοιλιακή νόσοςii. Ενδοκοιλιακό απόστημα ή συρίγγιοiii. Εντεροστομία/κολοστομία





Ασθενείς με «εχθρική» κοιλιά

α. Αορτικά προβλήματα

β. Φλεγμονώδεις παθήσεις

γ. Ουλώδεις εξεργασίες:i. Προηγηθείσες πολλαπλές ενδοκοιλιακές επεμβάσειςii. Συμφύσειςiii. Ακτινοθεραπείαiv. Οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση

δ. Κακοήθεις νόσοι: Ανεγχείρητες πρωτοπαθείς ή μεταστατικές εντοπίσεις

(ενδοκοιλιακά ή οπισθοπεριτοναϊκά)




Αντενδείξεις ενδαγγειακής αποκατάστασης

Μορφολογία ανευρύσματος (ανατομικά χαρακτηριστικά)

I. Μήκος αυχένα < 10mm

II. Διάμετρος υπονεφρικού αυχένα > 30mm- παρουσία κυκλοτερούς επασβέστωσης

- παρουσία τοιχωματικού θρόμβου > 1/3 αορτ.

περιμέτρου

III. Γωνίωση κεντρικού αυχένα < 90º

9696οο





Μορφολογία ανευρύσματος (ανατομικά χαρακτηριστικά)

I. Μήκος αυχένα < 10mm

II. Διάμετρος υπονεφρικού αυχένα > 30mm

III. Γωνίωση κεντρικού αυχένα < 90º

IV. Λαγόνιες αρτηρίες

- χωρίς πολύ μεγάλες ελικώσεις (>90º) και

εκσεσημασμένες επασβεστώσεις

V. Διάμετρος κοινών λαγονίων < 18mm

Μήκος κοινών λαγονίων > 20mm

VI. Διάμετρος έξω λαγονίων < 7mm

(Αξονική τομογραφία ή δυνατόν με ανασύσταση εικόνας)





• Κακοήθης παχυσαρκίαΒ.Σ. > 130 Kgr- ακτινοσκόπηση αναποτελεσματική- αδυναμία χρήσης/στήριξης ακτινοσκοπικής κλίνης

• Σοβαρή θρομβοφιλία

• Ενεργός συστηματική λοίμωξη





Είναι αυτονόητο ότι οι ενδείξεις εξατομικεύονται

σε σχέση με τα επιμέρους «χαρακτηριστικά»

του ασθενούς και κατά την κρίση του

θεράποντος αγγειοχειρουργού με την

ανάλογη/ αντίστοιχη κατά περίπτωση

τεκμηρίωση

Είναι αυτονόητο ότι οι ενδείξεις εξατομικεύονται

σε σχέση με τα επιμέρους «χαρακτηριστικά»

του ασθενούς και κατά την κρίση του

θεράποντος αγγειοχειρουργού με την

ανάλογη/ αντίστοιχη κατά περίπτωση

τεκμηρίωση




Ενδαγγειακή αποκατάσταση

ΙΔΑΝΙΚΟ ΕΝΔΟΜΟΣΧΕΥΜΑ

• Μικρή διάμετρος συστήματος εισαγωγής

• Εύχρηστο (ευχερής, ταχεία, ακριβής έκπτυξη)

• Εύκαμπτο και ανθεκτικό

• Στήριξη/συγκράτηση μόνιμη και ισχυρή

• Διασφάλιση μόνιμης «σφράγισης»




Επεμβατική αντιμετώπιση

• Εξατομίκευση περιεγχειρητικής θνητότητας

• Προσδόκιμο επιβίωσης

• Προτίμηση ασθενούς




Επεμβατική αντιμετώπισηΕξατομίκευση περιεγχειρητικής θνητότητας

Θνητότητα σχετιζόμενη με το χειρουργόΘνητότητα σχετιζόμενη με το χειρουργό

Θνητότητα (%):Θνητότητα (%):βαθμοίβαθμοί

33-5-5

44-2-2

5500

66+2+2

88+5+5

1212+10+10

Θνητότητα σχετιζόμενη με τον ασθενήΘνητότητα σχετιζόμενη με τον ασθενή

ΗλικίαΗλικίαβαθμοίβαθμοί

6060-4-4

707000

8080+4+4

Φύλο:Φύλο:βαθμοίβαθμοί

♂♂+4+4

♀♀00

Καρδιολογική συνοσηρότητα:Καρδιολογική συνοσηρότητα:βαθμοίβαθμοί

““E” E” +3+3

ΚΑΚΑ+8+8

ΗΚΓ/φική ΗΚΓ/φική ισχαιμίαισχαιμία

+8+8

Νεφρική συνοσηρότητα:Νεφρική συνοσηρότητα:βαθμοίβαθμοί

Creatinine>1.8mg/dlCreatinine>1.8mg/dl+12+12

Αναπνευστική συνοσηρότητα:Αναπνευστική συνοσηρότητα:βαθμοίβαθμοί

ΧΑΠΧΑΠ+7+7

Σύνολο βαθμώνΣύνολο βαθμών -5-5 00 55 1010 1515 2020 2525 3030 3535 4040

Αναμενόμενη περιεγχειρητική Αναμενόμενη περιεγχειρητική θνητότητα %θνητότητα %

11 22 33 55 88 1212 1919 2828 3939 5151




Επεμβατική αντιμετώπισηΠροσδόκιμο επιβίωσης(μετά από αποκατάσταση ΑΚΑ)

Ηλικία Άνδρες Γυναίκες

60 12 14

65 11 12

70 9 10

75 8 9

80 6 7

≥85 4 5




Επεμβατική αντιμετώπισηΠροτίμηση ασθενούς

Υπεύθυνη ενημέρωση

από αγγειοχειρουργό

ικανό να προσφέρει

«ανοικτή»

και

ενδαγγειακή

αντιμετώπιση




Ασθενείς με ΑΚΑ < 5cm

μεγαλύτεροι των 60 ετών

«υψηλού» εγχειρητικού κινδύνου

παρακολούθηση/συντηρητική αντιμετώπιση




Παρακολούθηση ασθενώνμε ΑΚΑ 4-5cm- ασφαλής- αντιμετώπιση επιβαρυντικών παραγόντων- φαρμακευτική υποστήριξη

Ελάττωση ρυθμού αύξησης

• β-αποκλειστές(προπανολόλη)

• στατίνες(σεριβαστατίνη)

• κυτταρική θεραπεία(αντιπρωτεάσες)

• δοξυκυκλίνη ροξυθρομυκίνη




ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

Σύγχρονη θεωρητική γνώση/ κατάρτισηπρακτική δεξιότητα/ εμπειρία

Επεμβατική αντιμετώπιση ΑΚΑ

• ενδαγγειακή- εξομοιωτές- νέα υλικά/ τεχνολογία

• χειρουργική

Η πιθανότητα μετατροπής απώτερατης ενδαγγειακής επέμβασης σε ανοικτήΑΠΑΙΤΕΙ άριστη εκπαίδευση/ εξοικείωσητων αγγειοχειρουργών με την κλασσική χειρουργική

ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΑΟΡΤΗΣ...

Documents

Transcript of ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΑΟΡΤΗΣ...