ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ HIGH RISK ΟΥΡΟΘΗΛΙΑΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ

ΚΟΡΙΤΣΙΑΔΗΣ ΓΕ.Α.Ν. ΜΕΤΑΞΑ

RISK GROUP STRATIFICATION

ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ

•NMIBC 5 yr survival >88%

• recur >70%

• progression 10-20%

pT1 vs pT2

«Interobserver variability in diagnosinglamina propria invasion is substantial,35% of carcinomas initially diagnosed asstage pT1 were downstaged to pTa, and3% were upstaged as pT2-4 carcinomas»

Modern Pathology (2009) 22, S70–S95

RESTAGING TUR-BT in HIGH RISK NMBC

J urol Vol 191 341

Recurrence 22 vs 36months, p<0.001

Progression 67.2% vs 81.7%, p <0.001

Υπολειπόμενος όγκος 55%

75.3% με high grade disease και 629 (61.6%) με primary Tis

Τα αποτελέσματα διαρκούν και στην 5ετία

ΝΟΜΟΓΡΑΜΜΑΤΑ

EORTC & CUETO

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΑ MONTEΛΑ ΣΕ Τa-Τ1υπό θεραπεία με BCG από ένα έως τρία χρόνια

1812 Ta–T1 patients from EORTC studies 30962(n = 1272 patients) and 30911 (n = 540)

Best vs worst group<4Τtumors <1 recurrence/yr

Recurrence probability 14%/yr

Eur. Urol 69 2016

AUC % (95% CI) 14.0 (10.2–17.9)

ΠΡΟΟΔΟΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ

GRADEand

T stage

TaG1 < T1G3

T1G3 5-yr progression rates 20% AUC % (95% CI) 19.8 (12.0–27.6)

Eur. Urol 69 2016 60

Death due to Bladder Cancer

T1G3 OR 11.3% στα 5yrAUC % (95% CI)11.3 (5.0–17.6)

TaG1-2 2% καταλήγει από την νόσο

Δεν μπορούμε να αναγνωρίσουμε ποιοι χρειάζονται

επιθετική αντιμετώπιση από τα Τ1

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

• Τhe most important prognostic factors for early recurrence wereprior recurrence rate, number of tumors, and grade

• For progression, the most important factors were stage and grade

•Patients previously identified at the highest risk of recurrence still remain at highrisk even when treated with 1–3 yr of maintenance BCG

•with T1G3 tumors, even without CIS, do relatively poorly, with 5-yrprogression- and disease-specific death rates of 19.8% and11.3%

• T1G3 patients with recurrent and/or multiple lesions should be considered forearly cystectomy instead of BCG

Meta analysis individual patient data

Eur. Urol 69 (2016) 231

2278 pts

[HR]: 0.65; 95% CI, 0.58–0.74; p < 0.001

Median first recurrence were 12 and 3 yr, respectively

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΜΙΑ ΔΟΣΗ Χ/ΚΟΥ

J urology 2002

ΤΡΟΠΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ΤΟΥ BCG

Eur. Urol. 61 2012.

Πως δρα το BCG στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης

J Urol. 1990 Jul;144(1):53-8.

12 μήνες μόνο αν γινότανε αναμνηστική δόση κάθε μήνα

Effects of local bacillus Calmette-Guerin therapy in patients with bladder carcinoma on

immunocompetent cells of the bladder wall

J Urol. 1990 Jul;144(1):53-8.

Mononuclear cells

12 m

Single course versus maintenance bacillus Calmette-Guerintherapyfor superficial bladder tumors: a prospective, randomized trial

. J. Urology 1987 Aug;138(2):295-8.

A prospective randomized trial of maintenance versus nonmaintenance intravesical bacillus Calmette-Guérin therapy of superficial bladder cancer.

J. CLINICAL ONCOLOGY 1987 Mar;5(3):441-9.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΝΤΗΡΙΣΗΣ

FDA APPROVAL 1990BCG vs CHEM First Randomized Trial Level 1

Lamm et.al

262 ασθενείς με Ta και T1 με η χωρίς in situΜε follow up 5 χρόνια

• Περισσότερες παρενέργειες αλλά όχι σοβαρές• 22.5 vs 10 μήνες DFS• BCG vs DOX σε in Situ και Ta-1

6/w -3-6-12-18-24

The holly grail

Intermediate risk ......inconclusive in high risk

Prospective randomized trialsHigh risk TCC Full (81mg) vs Rd (27mg)

CUETO 90008

Bju int 89

500 Pts T1G3 15% In situ 5%BCG μέχρι 5 μήνες

subgroup analysisbetter efficacy of the standard in T1G3 p>0.05

28% vs 30%

11%vs13%

gh

THE ONLY WITH T1G3 and in SituCUETO 95012

J Urol . 174, 1242–1247

35.4% vs 42.5% recurrence rate, and a 24.7% vs26% progression rate

12% difference in DFS p>0.05

155 pts randomized81 mg vs 27 mg(weekly 6 and fortnightly 6thereafter)

•η μελέτη ήταν διερευνητική χωρίς να έχει συγκεκριμένο στατιστικό πλάνο•το δείγμα των ασθενών δεν είχε επιλέγει βάση στατιστικών κριτηρίων

ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ UNDERPOWRED

Ta-T1/Gi-ii

ΠΟΙΟ ΕΊΝΑΙ ΤΟ ΙΔΑΝΙΚΟ ΣΧΗΜΑ BCG?

EUR UR 63 2013 462

Full dose BCG with 1 yr of maintenance

1/3 dose BCG with 1-yr maintenance

1/3 dose BCG with 3 yr of maintenance

Full dose BCG with 3 yr of maintenance

41% high risk 58% intermediate

EUR UR 63 2013 462

F/D vs 1/3 one yr/3yrs

HR: 1.15; 95% CI, 0.98–1.35; p = 0.045

(HR: 1.17; 95% CI, 0.99– 1.38; p = 0.069

F/D vs 1/3

1yr vs 3yrs

EUR UR 63 2013 462

ΠΡΟΟΔΟΣ Της ΝΟΣΟΥ ΚΑΙ ΕΠΙΒΙΩΣΗ

Urology 2005163,682–686

A Böhle

BCGMMC

favoursfavours

(OR = 0.66 95% CI 0.47 to 0.94)

P = 0.02)

1-1no statistically significant difference between the two treatments if no

maintenance was performed

ΠΡΟΟΔΟΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΊΣ ΥΠΟ BCGΜέτα ανάλυση

1277 pts BCG vs MITM

ΜΕ ΤΟ ΙN SITU TI?

BVG

BCG στο in SITU

Int.j, ur 2008 15, 309

185 patients weekly BCG instillations (80 mg) for eight weeks

The5-yearPFS rate was 78.5%

The extension of CIS was the only independent prognostic factor PFS (P = 0.020,)

BCG vs chemo στο in SITUMeta analysis 2500 ασθενείς

J Ur Vol. 174, 86 –92, July 2005

OR 0.41, 95% CI from 0.30 to 0.56, p 0.0001

OR 0.57, 95% CI from 0.34 to 0.97, p 0.04

Inconclusive for progression and survivalmedian 3.6 yrs follow up

No evidence of disease

ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΠΡΟΒΛΉΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΤΟΥ BCG

• 2012 η Sanofi (ImmuCyst))μείωσε την παραγωγή λόγω προβλημάτων αποστείρωσης στην διαδικασία παραγωγής

• το 2015 η Merck Sharp § Dohme Limited (Onoctice) ανακοίνωσε μείωση της παραγωγής λόγω προβλημάτων στην παραγωγή αλλά και για αυξημένη ζήτηση

Υπήρξε μείωση στην παγκόσμια παραγωγή

6 BCG doses = 10.000-100.000 εμβολιασμούς

ΕΠΙΛΟΓΕΣ

ΧΩΡΙΣ IN SITU, INDERMEDIATE RISK, -STOP MAINTENANCE

MONO ME IN SITU, RD x 2-3YRS

1/3 DOSE x 1YR (CANADA 2014)

MMC κάθε μήνα μέχρι ένα χρόνο

Σε ενδεχόμενο αλλεργίας η αποτυχίας στην MM C τοτε GEMCITABINE 2000 κάθε w x 6w

Eur uro 67 2015 pg 359

Eur. Urol 67 (2015) 74.

Ποιος είναι ο κατάλληλος ασθενής για κυστεκτομή

•bladder neck and prostatic urethral involvement•lamina propria invasion depth,•lymphovascular invasion

ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΙΑ ΜΕΤΑΞΥ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΥ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΟΥ

ΣΤΑΔΙΟΥ

Eur. Urol 67 (2015) 74.

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ