Βακτηριακή Μηνιγγίτιδα της Κοινότητας

Ετήσια συχνότητα: 1.38 cases per 100,000 population Σημαντικό αίτιο νοσηρότητας και θνησιμότητας: 4100 κρούσματα / έτος 500 θάνατοι / έτος ποσοστό θνητότητας (case fatality rate) 14.3% Μέτρα προφύλαξης εμβολιασμός (Hib vaccine, meningococcal vaccine, pneumococcal

p/s vaccine [PPSV], pneumococcal conjugate vaccine [PCV])

screening των εγκύων για GBS Αποτελέσματα του προγράμματος προφύλαξης μείωση της συχνότητας της λοίμωξης κατά 31% αύξηση της ενδιάμεσης (median) ηλικίας των πασχόντων από

30 years (1998-1999) σε 42 years (2006-2007) 90% μείωση της συχνότητας του Hib

Επιδημιολογία

‘’Bacterial meningitis in the United States, 1998-2007’’ NEJM 2011

Bacterial meningitis in the United States, 1998-2007 NEJM 2011


Bacteria 1978-81 1986 1995 1998-2007

H.influenzae 48% 45% 7% 6.7%

N.meningitidis 20% 14% 25% 13.9%

S.pneumoniae 13% 18% 47% 58%

GBS 3% 6% 12% 18.1%

L.monocytogenes

2% 3% 8% 3%

http://emedicine.medscape.com/article/232915-overview#a0156


696 κρούσματα ΒΜ της κοινότητας σε ενήλικες, στην Ολλανδία

- ετήσια επίπτωση 2.6:100,000 πληθυσμό ενηλίκων

- υπεύθυνοι μικροοργανισμοί S.pneumoniae 51% N.meningitidis 37% B (173:257 cases), C (79:257 cases)

Y (3:257 cases), W135 (1:257 cases), H (1:257cases)


Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis NEJM 2004;351(18)

o N.meningitidis Κύριοι ορότυποι: Α, Β, C, Υ, W135, X Meningitis belt (υποσαχάρια Αφρική): Α, W135, X συχνότητα 1-20:100,000 πληθυσμό επιδήμιες κατά τη διάρκεια του θερμού και ξηρού καιρού Δυτικός Κόσμος: Β, C σποραδικά κρούσματα συρροές κρουσμάτων/επιδημικές εξάρσεις (clusters/outbreaks) κυρίως μεταξύ εφήβων και νεαρών ενηλίκων 2 κρούσματα από τον ίδιο ορότυπο σε συγκεκριμένο πληθυσμό και σε χρονικό διάστημα βραχύτερο του αναμενόμενου για τον υπό επιτήρηση πληθυσμό προκαλούνται από την παρεμβολή ενός νέου ορότυπου σε πληθυσμό όπου επι- δημιολογικά επικρατεί άλλος ορότυπος

το συζευγμένο εμβόλιο έχει ελαττώσει σημαντικά τη συχνότητα (καλύπτει τους ορότυπους A, C, Y, W – δεν καλύπτει τον B)

ΕπιδημιολογίαPrinciples and Practice of Infectious Diseases 7th Edition 2010

o <1 έτος S.agalactiae, L.monocytogenes, E.coli K1, K.pneumoniae

o 1-2 έτη S.agalactiae, E.coli K1 S.pneumoniae, H.influenzae, N.meningitidis (H.influenzae σε ανεμβολίαστα παιδιά 3mo – 3yrs, κρούσματα πέραν της παιδικής ηλικίας συνδέονται με παράγοντες κινδύνου [ανοσοκαταστολή, παραμηνιγγική

εστία])

o 2-50 έτη N.meningitidis, S.pneumoniae (Ν.menigitidis: ίσως το πιο συχνό <30 ετών, στο 98% πρόκειται για σποραδικά

κρού- σματα [ορότυπος Β], ο ορότυπος C συνδέεται με επιδημίες S.pneumoniae: στην Ελλάδα το πιο συχνό σε ηλικίες >35 ετών, οι μισές

περιπτώσεις αφορούν ηλικίες <4 και >65 ετών)

o >50 έτη S.pneumoniae, N.meningitidis, L.monocytogenes, Gram-negatives

ΑιτιολογίαPrinciples and Practice of Infectious Diseases 7th Edition 2010

o Ανοσοκαταστολή S.pneumoniae, N.meningitis, L.monocytogenes, H.influenzae, Gram-negatives, M.tuberculosis, C.neoformans

o Κάταγμα βάσης κρανίου S.pneumoniae, H.influenzae, GABHS (προσοχή στο ιστορικό μεμακρυσμένου τραυματισμού στην κεφαλή με

ή χωρίς ωτόρροια, ρινόρροια και περικογχικές εκχυμώσεις, CT/MRI: κάταγμα, κατάληψη κόλπου, υγραερικό επίπεδο, φυσαλίδες αέρα η διαρροή ΕΝΥ υφίεται αυθόρμητα εντός 1wk, άλλως αποτελεί

ένδειξη για χειρουργική αποκατάσταση)

o ΚΕΚ/ΜΤΧ S.aureus, Gram-negatives (προσοχή σε MDROs του νοσοκομείου)

Αιτιολογία Principles and Practice of Infectious Diseases 7th Edition 2010

Στο 95% υπάρχουν τουλάχιστον 2 εκ των εξής: πυρετός κεφαλαλγία αυχενική δυσκαμψία μεταβολή επιπέδου συνείδησης

Η κλασσική 3άδα πυρετού – αυχενικής δυσκαμψίας – μεταβολών επιπέδου συνείδησης έχει μικρή συχνό-τητα στην ΒΜ της κοινότητας

Κλινική εικόνα

‘’Community-Acquired Bacterial Meningitis in Adults’’ NEJM 2006;354

696 κρούσματα ΒΜ της κοινότητας προδιαθεσικοί παράγοντες 48% κεφαλαλγία 87% αυχενική δυσκαμψία 83% πυρετός 77% μεταβολή επιπέδου συνείδησης (GS <15) 69% κώμα 14% εξάνθημα 26% εστιακά νευρολογικά ελλείμματα 33% επιληψία 5% ≥2 συμπτώματα (από τα 4 κλασσικά) 95% κλασσική τριάδα 44% 1 σύμπτωμα 4% κανένα σύμπτωμα 1%



S.pneumoniae vs N.meningitidis πιο βαριά νόσος πιο συχνά μεμακρυσμένη εστία (58% vs 27%) μεταβολή του επιπέδου συνείδησης επιληπτικοί σπασμοί εστιακά νευρολογικά ελλείμματα πιο σπάνια εξάνθημα (176 total cases, 8 vs 162)



Σε ασθενή με ΒΜ η ΟΝΠ και αντιβιοτική αγωγή το συντο-μότερο δυνατόν μετά την προσέλευση, αλλά πάντα ελέγχουμε για τα εξής τρία:

- παράγoντες κινδύνου για L.monocytogenes

(προσθήκη ampicillin στο σχήμα)

- κακούς προγνωστικούς παράγοντες

(έναρξη dexamethasone προ της αντιμικροβιακής αγωγής)

ή πάντα έναρξη dexa και μετά διακοπή ή συνέχιση αναλό-

γως των ευρημάτων στην gram ή/και της κλινικής υποψίας

S.pneumoniae

- ενδείξεις CT/MRI προ της ΟΝΠ

(αιμοκ/α -> dexa+αντιβιοτική αγωγή -> CT/MRI -> ΟΝΠ)


Παράγοντες κινδύνου L.monocytogenes - ηλικία >50 ετών - ανοσοκαταστολή (κορτικοειδή, ΧΜΘ, κακοήθεια, HIV,

αλκοολισμός, ΣΔ, ΧΝΑ, κίρρωση ήπατος κλπ)

- αιμοχρωμάτωση


Κακοί προγνωστικοί παράγοντες - έκπτωση επιπέδου συνείδησης (GS≤11) - επιληπτικοί σπασμοί - υπόταση - χαμηλός αριθμός κυττάρων ΕΝΥ - κλινικές ενδείξεις S.pneumoniae (ηλικία >65 ή <2yrs,

ανοσοκα- ταστολή, απουσία εξανθήματος, πνευμονία, ωτίτιδα, ρινοκολπίτιδα)

Παρόντες στο 34% των κρουσμάτων

‘’Community-Acquired Bacterial Meningitis in Adults’’ NEJM 2006;354


o Dexamethasone - σε ύποπτη ή αποδεδειγμένη πνευμονιοκοκκική ΒΜ συστήνεται ακόμα και για highly-resistant strains

- 15-20min προ ή συγχρόνως με την αντιβιοτική αγωγή - μειώνει τη νοσηρότητα και θνητότητα, ελαττώνοντας: την φλεγμονώδη απάντηση και τις συμφύσεις στον υπαραχνοειδή χώρο τον υδροκέφαλο το εγκεφαλικό οίδημα την αγγειίτιδα στη βάση του κρανίου

- όχι μετά την έναρξη της αντιμικροβιακής αγωγής - δεν έχει αποδειχθεί ότι ωφελεί σε ΒΜ από άλλα μικρόβια στους ενήλικες

Practice Guidelines for Bacterial Meningitis • CID 2004:39


Ενδείξεις έναρξης αντιμικροβιακής αγωγής και CT εγκεφάλου προ της ΟΝΠ

- ανοσοκαταστολή (HSCT, ΧΜΘ, HIV/AIDS)

- ιστορικό ΚΝΣ νόσου (ΑΕΕ, ΧΚΕ, απόστημα, υδροκέφαλος, VPS,

ΚΕΚ/NΧ επέμβαση)

- εστιακά νευρολογικά ελλείμματα - έκπτωση επιπέδου συνείδησης - επιληπτικοί σπασμοί εντός 7ημέρου - οίδημα οπτικής θηλής



Ενδείξεις έναρξης αντιμικροβιακής αγωγής και CT εγκεφάλου προ της ΟΝΠ

235:301 (78%) pts με υποψία μηνιγγίτιδας υπεβλήθησαν σε CT προ της ΟΝΠ 56:235 (24%) pts είχαν παθολογική CT εγκεφάλου και 11:235 (5%) pts είχαν ΧΚΕ 96:235 (41%) pts δεν είχαν κατά την προσέλευση

εστιακά ή άλλα νευρολογικά ελλείμματα και από αυτούς οι 93

είχαν φυσιολογική CT εγκεφάλου (npv 97%)

‘’Computed Tomography of the Head before Lumbar Puncture in Adults with Suspected Meningitis’’ NEJM 2001;345


Ενδείξεις - ενδείξεις για απεικόνιση προ της ΟΝΠ - υποψία SAH - ταχεία επιδείνωση (μεταβολή επιπέδου συνείδησης, σπασμοί

κλπ)

- μαστοειδίτιδα ή παραρρινοκολπίτιδα CT με σκιαγραφικό: εγκεφαλικό οίδημα έως 20% εγκεφαλικό απόστημα <1% άλλα (οστικό έλλειμμα, έμφρακτα, υποσκληρ.

εμπύημα) MRI: μεγαλύτερη ευαισθησία σε οίδημα, απόστημα, SAH

Απεικόνιση κρανίου/εγκεφάλου στην οξεία ΒΜ της κοινότητας

Γενικά δεν προσφέρει στην οξεία φάση vs CT Σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών - ανοσοκαταστολή (HIV, ΗSCT, ΧΜΘ) - βαλβίδα υδροκεφάλου, Ν/Χ επέμβαση Μεγαλύτερη ευαισθησία στα εξής - υπαραχνοειδής αιμορραγία (μπορεί να υποδυθεί την

άσηπτη μηνιγγίτιδα, ξανθοχρωματικό ΕΝΥ)

- διάκριση του οιδήματος από το φυσιολογικό παρέγχυμα

- απόστημα ή και δορυφόρες βλάβες - κεγχροειδείς βλάβες - βλάβες εγκεφαλίτιδας (ΗSV, WNV κλπ)

ΜRI εγκεφάλου στην οξεία ΒΜ της κοινότητας

Μέσος χρόνος καθυστέρησης μεταξύ της προσέλευσης στο ΤΕΠ και της ΟΝΠ είναι οι 4 hrs

Χρόνος καθυστέρησης >6hrs από την προσέλευση συνδέ-εται με αυξημένη συχνότητα θανάτου

Τa αντιβιοτικά πρέπει να δοθούν το συντομότερο, ακόμα και προ της ΟΝΠ και της CT

…Αντιβιοτικά το συντομότερο

Delays in administration of antibiotics are associated with mortality from adult acute bacterial meningitis QJM 2005;98

Οι καλλιέργειες αίματος ήταν θετικές σε ποσοστό 66% μεταξύ 611 κρουσμάτων ΒΜ της κοινότητας ενηλίκων (συνηθέστερο απομονωμένο παθογόνο ο S.pneumoniae)

Χρήσιμες ιδιαίτερα στις περιπτώσεις όπου η αντιβίωση θα χορηγηθεί προ της διενέργειας ΟΝΠ

…Αντιβιοτικά το συντομότερο


o Πίεση διάνοιξης o Όψηo Κύτταρα o Βιοχημικά χαρακτηριστικάo Gram χρώση και καλλιέργειαo LATEX o Μοριακός έλεγχος (PCR)o Άλλες εξετάσεις (επί ‘’άσηπτης’’ μηνιγγίτιδας) Viruses (PCR, ΙgM, CSF:serum IgG ratio) M.tuberculosis (Ziehl-Nielsen, PCR και καλλιέργεια) C.neoformans (Indian blue, LATEX για αντιγόνο,

καλλιέργεια) Τ.pallidum (VDRL, FTA/ABS)

Ανάλυση του ΕΝΥ

o Προφίλ κυττάρων στο ΕΝΥ ουδετεροφιλικός τύπος/υπογλυκορραχία (πυώδης μηνιγγίτιδα / οξεία βακτηριδιακή)

λεμφοκυτταρικός τύπος/γλυκόζη κφ λεμφοκυτταρικός τύπος/υπογλυκορραχία


Οξεία βακτηριδιακή μηνιγγίτιδα πίεση διάνοιξης 200-500 mmH2O (στον παιδιατρικό πληθυ-

σμό ενίοτε <200 mmH2O), θολή όψη (εξαρτάται από τον αριθμό

των κυττάρων, το φορτίο των μικροβίων και την συγκέντρωση του

λευκώματος), κύτταρα 1000-5000/μl (range: <102 ως >104/μl),

πολυμορφοπυρηνικός τύπος (90% των κρουσμάτων, τυπικά

>80% πολυμορφοπύρηνα ουδετερόφιλα), ή λεμφοκυτταρικός τύπος (10% των κρουσμάτων, >50% λεμφοκύτταρα), γλυκόζη <40mg/dl (50-60% των κρουσμάτων), λεύκωμα >100mg/dl (σχεδόν σε όλους)



Ιογενής μηνιγγίτιδα - κύτταρα <400/μl ενίοτε >1000/μl (enteroviruses, mumps, LCMV)

- λεμφοκυτταρικός τύπος ενίοτε πολυμορφοπυρηνικός τύπος (x48hrs με

enteroviruses, x1wk με WNV)

- γλυκόζη κφ (λόγος >0.6) σπανίως χαμηλός λόγος η παρουσία ερυθρών καταναλώνει την

γλυκόζη - λεύκωμα <50-100mg/dl - LDH <50iu/l


Principles and Practice of Infectious Diseases 7th Edition 2010

o Διάκριση από την οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα (;)

- CRP κφ και αρνητικό αποτέλεσμα gram χρώσης

πολύ υψηλή npv για την ΒΜ ‘’Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis’’ CID 2008;39

- PCΤ >0.2ng/ml

sens/spec έως 100% για ΒΜ High sensitivity and specificity of serum procalcitonin levels in adults with bacterial

meningitis. CID 1999; 28

- κύτταρα >2000/ml ή ουδετερο >1180/ml ή γλυκόζη <0.28

ή πρωτεΐνη >220mg/dl

spec ≥99% για ΒΜ ‘’Differential diagnosis of acute meningitis: an analysis of the predictive value of initial

observations’’ JAMA 1989;262 (analysis of 422 patients with meningitis)

- γαλακτικό ΕΝΥ >4,2mmol/l

ppv 100% npv 97% για ΒΜ ‘’Cerebrospinal fluid lactate in 78 cases of adult meningitis’’. Intensive Care Med 1990; 16

o Διάκριση από την οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα (;) - CRP κφ και αρνητικό αποτέλεσμα gram χρώσης πολύ υψηλή npv για την ΒΜ ‘’Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis’’ CID 2008;39

- PCΤ >0.2ng/ml sens/spec έως 100% για ΒΜ. High sensitivity and specificity of serum procalcitonin levels in adults with bacterial meningitis. CID 1999; 28

- κύτταρα >2000/ml ή ουδετερο >1180/ml ή γλυκόζη <0.28

ή πρωτεΐνη >220mg/dl spec ≥99% για ΒΜ ‘’Differential diagnosis of acute meningitis: an analysis of the predictive value of initial observations’’ JAMA 1989;262 (analysis of 422 patients with meningitis)

- γαλακτικό ΕΝΥ >4,2mmol/l ppv 100% npv 97% για ΒΜ ‘’Cerebrospinal fluid lactate in 78 cases of adult meningitis’’. Intensive Care Med 1990; 16

Κανένα από τα παραπάνω δε συστήνεται ως οδηγία για τη χορήγηση ή μη χορήγηση εμπειρικής αγωγής ’’Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis’’ CID 2008;39

o Λεμφοκυτταρικός τύπος σε μη ιογενή μηνιγγίτιδα: - Gram-negatives στην νεογνική μηνιγγίτιδα - Ατελώς θεραπευμένη βακτηριδιακή μηνιγγίτιδα Listeria monocytogenes (30% cases)

- M.tuberculosis (70% cases)

- Μύκητες Cryptococcus spp, Histoplasma spp etc

- Σπειροχαίτες T.pallidum, B.burgdorferi, Leptospira spp - Brucella spp


o Λεμφοκυτταρικός τύπος / υπογλυκορραχία: Μ.tuberculosis Μύκητες Cryptococcus spp Histoplasma spp, Coccidioides spp, Bastomyces

spp Candida spp Σαρκοείδωση Καρκινική μηνιγγίτιδα Αίμα στον υπαραχνοειδή χώρο


o To λεύκωμα μπορεί να φτάσει σε μεγάλες τιμές πχ 500-1000mg/dl τιμές >1000mg/dl αναφέρονται ειδικά στην

φυματιώδη και την κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα


Sens 60-90% και Spec ≥97% στην οξεία ΒΜ - για να θετικοποιηθεί απαιτούνται αποικίες >103cfu/ml - παράγοντες που επηρεάζουν την ευαισθησία παθογόνο (S.pneumoniae: sens 90%, H. influenzae: sens

86%, N.meningitidis: sens 75%, Gram-negatives: sens 50%, L.monocytogenes: sens 33%)

μικροβιακό φορτίο (<103cfu/ml: sens 25%, 103-105cfu/ml:

sens 60%, >105cfu/ml: sens 97% )

έκθεση σε αντιμικροβιακά (η sens μειώνεται κατά ≥20%)

- η απόδοση της χρώσης αυξάνεται έως και x100 με την

μέθοδο cytospin

Gram χρώση ΕΝΥ

Practice Guidelines for the Managementof Bacterial Meningitis CID 2004:39

Προβλήματα με την ανίχνευση της L.monocytogenes στην χρώση κατά gram

οι αποικίες συνήθως <103cfu/ml η χρώση αποβαίνει αρνητική στα 2/3 pts gram-positive που ομοιάζει με τα Diphteroides spp μπορεί να εκληφθεί ως επιμόλυνση (διαφοροποίηση: προκαλεί β-αιμόλυση σε αιματούχο άγαρ)

πλειόμορφο που μπορεί να εμφανίζεται ως κόκκοι μπορεί να εκληφθεί ως S.pneumoniae πλειόμορφο βακτηρίδιο που αποχρωματίζεται

εύκολα μπορεί να εκληφθεί ως H.influenzae

Gram χρώση ΕΝΥ

Sens 70-85% (χωρίς έκθεση σε αντιμικροβιακά) Μειονεκτήματα - μετά την έναρξη αντιμικροβιακών η sens πέφτει

<50% γενικά αποστείρωση ≤2hrs για τον S.pneumoniae αποστείρωση ≤4hrs

- το αποτέλεσμα καθυστερεί 48hrs

Καλλιέργεια ΕΝΥ


Ταχεία δοκιμασία (αποτελέσματα ≤15min) με αντι-ορό που ανιχνεύει τα πολυσακχαριτιδικά αντιγόνα των μηνιγγιτιδικών παθογόνων: S.pneumoniae, N.meningitidis, Hib, S.agalactiae, E.coli K1 (μπορεί να μην ανιχνεύει τον N.meningitidis serotype Β)

Sens 50-100% και Spec 95-100% Ποια η αξία της στην κλινική πράξη; 901 CSF antigen tests (καμία τροποποίηση στην αγωγή σε 22 από τους 26 ασθενείς με θετικό αποτέλεσμα) study: 344 CSF specimens (το αποτέλεσμα δεν επηρεάζει την απόφαση χορήγησης αγωγής, την αγωγή και τη διάρκεια νοσηλείας και

πρόγνωση του ασθενούς) Χρήσιμη ίσως σε όσους έχουν εκτεθεί σε αντιβιοτικά, με

αρνητική χρώση και καλλιέργεια

LATEXClinical usefulness of cerebrospinal fluid bacterial antigen studies. J Pediatr 1994

More laboratory testing: greater cost but not necessarily better. Pediatr Infect Dis J 2000;19

PCR

Μοριακή μέθοδος, DNA amplification -ανιχνεύει γενετικό υλικό και άρα και νεκρούς παθογόνους μικροοργανισμούς, ακόμα και μετά την έναρξη αγωγής και την αποστείρωση του ΕΝΥ S.pneumoniae N.meningitidis, Hib L.Monocytogenes S.agalactiae E.coli

PCRBacterial Meningitis in Burkina Faso: Surveillance Using Field-Based Polymerase Chain Reaction Testing CID 2004;40

Broad-based PCR sens 100%, spec 98.2%, ppv 98.2%, npv 100%

PCR

Broad-range bacterial polymerase chain reaction for early detection of bacterial meningitis. CID 2003; 36

Broad-based PCR sens 100% (83/83) for presence of Eubacteriales in clinical samples for patients with suspected bacterial meningitis

PCR

A broad range assay for rapid detection and etiologic chara-cterization of bacterial meningitis: performance testing in samples from sub-Sahara Diagn Microbiol Infect Dis. 2012

Οξεία ≤24hrs Υποξεία days-wks Χρόνια ≥4wks

Ιστορικά οι πρότυπες υποξείες/χρόνιες μηνιγγίτιδες είναι η φυματιώδης και η κρυπτοκοκκική

Διάκριση μηνιγγίτιδας με βάση την φυσική πορεία

Υποξεία/χρόνια μηνιγγίτιδα - M.tuberculosis - Fungi C.neoformans H.capsulatum, C.imitis, Blastomyces spp, Sporothrix spp - Spirochetes T.pallidum, B.burgdorferi - Brucella spp - Erlichia spp - Taenia solium - Ατελώς θεραπευόμενη βακτηριακή μηνιγγίτιδα L.monocytogenes παραμηνιγγική εστία - Μη λοιμώδη αίτια αυτοάνοσα (α’παθής αγγειίτιδα του ΚΝΣ, ΣΕΛ, σύνδρομο Sjogren, ΡΑ, ANCA-αγγειίτιδες, σαρκοείδωση) καρκινική μηνιγγίτιδα (καρκίνος μαστού, πνεύμονα, μελάνωμα) χημική μηνιγγίτιδα (πχ κρανιοφαρυγγίωμα, κρανιοτομή, IVIG, TMP/SMX)

N Engl J Med 2014; 370

Η φυματίωση του ΚΝΣ έχει 3 μορφές - μηνιγγίτιδα - φυματώματα πολλαπλές δακτυλιοειδείς βλάβες συχνά απουσία μηνιγγίτιδας, εφόσον δεν διαρρηγνύονται

στον υπα- ραχνοειδή χώρο

- απόστημα μονήρες με πολυλοβωτή παρυφή

Παθογένεια: Rich’s foci

Φυματιώδης μηνιγγίτιδα

Συνηγορητικά κλινικά στοιχεία - ιστορικό συμπτωμάτων 5-15days (υποξεία και πιο νωθρή φυσική εξέλιξη) - παραλύσεις κρανιακών νεύρων (III,VI,VII) - λεμφοκυτταρικός τύπος με κύτταρα 5-1000/μl, γλυκόζη <0.4 και πρωτεΐνη >100 mg/dl (μπορεί έως >1000mg/dl) - ενδείξεις ενεργού φυματίωσης εκτός του ΚΝΣ - εικόνα κεγχροειδούς φυματίωσης - στοιχεία παλαιάς ή πρόσφατης φυματίωσης στην α/α θώρακος - ανοσοκαταστολή (πχ κορτικοειδή) ή επιδημιολογικός παράγων

(πχ μετανάστης από χώρα ενδημίας)


Η CT/MRI μπορεί να δείξει: ενίσχυση των μηνίγγων, ιδιαίτερα στην βάση του

κρανίου (λεπτο/οζώδης εμπλουτισμός)

έμφρακτα λόγω αγγειίτιδας

αποφρακτικό υδροκέφαλο εγκεφαλικό οίδημα Ο λεπτοοζώδης εμπλουτισμός των μηνίγγων

εμφανίζεται επίσης σε: - κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα - σαρκοείδωση - κοκκιωμάτωση του Wegener

- καρκινική μηνιγγίτιδα



Leptomeningeal enhancement, either linear or granulous, and tuberculomas. Fungal meningitis eg Cryptococcal meningitis, may have a similar picture

Διάγνωση - κ/α ENY (σε φιάλη ΒACTEC απαιτεί 2wks)

- PCR ΕΝΥ έχει υψηλή spec αλλά μικρότερη sens από την

κ/α (60%)

- Ziehl-Nielsen ΕΝΥ (sens <20%)

με φυγοκέντρηση 5ml εγκεφ. υγρού (50-60%)

- κ/ες αίματος, ούρων, πτυέλων - βιοψία μήνιγγας (επί ορατής ενίσχυσης) ή

αποστήματος


Κλινικά χαρακτηριστικά υποξεία ή χρόνια φυσική εξέλιξη λεμφοκυτταρικός τύπος με υπογλυκορραχία κεφαλαλγία 70% πυρετός 65% μεταβολές συμπεριφοράς ή και επιπέδου συνείδησης 20-30% μηνιγγισμός 25% φυσιολογικό ΕΝΥ 20% Γενικευμένη νόσος (πνευμονική προσβολή, δερματικές

βλάβες, χοριοαμφιβληστροειδίτιδα) Παράγοντες κινδύνου (όπως με την φυματιώδη:

διαταραχές της κυτταρικής ανοσίας) HIV με CD4+ <50/μl (<100/μl), κορτικοθεραπεία, άλλα

ανοσοκατα- σταλτικά φάρμακα, σαρκοείδωση, λέμφωμα

Κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδαPrinciples and Practice of Infectious Diseases 7th Edition 2010

Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents ΜΜWR 2009;58

Διάγνωση - κ/α ENY (sens 90-100%)

- Indian blue ΕΝΥ (sens 80%)

- LATEX Ag στο ΕΝΥ (sens 90-100%)

- LATEX Ag ορού (sens 75-100%)

- κ/ες αίματος (sens 75%)

τα ποσοστά ευαισθησίας είναι υψηλότερα στους HIV-θετικούς

Κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα


Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents ΜΜWR 2009;58

Γενικοί κανόνες - άμεση έναρξη αγωγής στο ΤΕΠ αμέσως μετά την ΟΝΠ ή αμέσως μετά τη λήψη αιμοκ/ων και προ της CT/ΜRI - CCSF:MIC ≥10

απαραίτητο ώστε το αντιβιοτικό να είναι δραστικό - η CCSF της πενικιλλίνης <1μg/ml

- breakpoints για τα μηνιγγιτιδικά στελέχη S.pneumoniae:

MICpenicillin ≤0.1 (≤0.06)

MICcefotaxime ≤0.5

Θεραπεία οξείας ΒΜ της κοινότητας

Γενικοί κανόνες - εάν η συχνότητα της αντοχής του S.pneumoniae σε

ένα αντιβιοτικό είναι >2%, το τελευταίο να αποφεύγεται

- αντοχές S.pneumoniae cefotaxime 1.2-5%, ceftriaxone 5 penicillin G 20% (MIC 0.12-1) 20% (MIC ≥2) - ο συνδυασμός με vancomycin καλύπτει την πιθανότητα αντοχής στις κεφαλοσπορίνες - ποτέ ceftazidime (δεν καλύπτει τους gram-θετικούς κόκκους)

Θεραπεία οξείας ΒΜ της κοινότητας

Ceftriaxone 2gx2Cefotaxime 2gx6

+/-Vancomycin

50-60mg/Kg/d

Κίνδυνος για listeria

+Ampicillin 12-16g/d

(+ gentamycin)

o Dexamethazone 0.15mg/kgx4 x4days αμέσως προ της έναρξης της ΑΒικής αγωγής (όχι αν έχει προηγηθεί)

Όφελος σε πνευμονιόκοκκο (μειώνει τη συχνότητα νευρολογικών επιπλοκών)o Στην περίπτωση αυτή και εφόσον πρόκειται να

δοθεί και vancomycin -> Rifampin συνεργικά και επικουρικά της

τελευταίας, τα επίπεδα στο ΕΝΥ της οποίας ελαττώνονται λόγω

της μείωσης της φλεγμονής και της διαβατότητας

του ΑΕΦ

Βακτηριακή Μηνιγγίτιδα της Κοινότητας

Health & Medicine

Transcript of Βακτηριακή Μηνιγγίτιδα της Κοινότητας