Παρουσίαση περιστατικούΌψιµη λοιµώδη ενδοκαρδίτιδα βιολογικής προσθετικής αορτικής βαλβίδας µε συνοδό σπονδυλοδισκίτιδα

Καρδιολογική κλινική Γ.Ν.Δράµας

Κωνσταντινίδης Περικλής Ειδικευόµενος Καρδιολογίας

Προσέγγιση ασθενούς

Ασθενής 85 ετών , µε βιολογική προσθετική αορτική βαλβίδα

Συµπτώµατα • Οσφυαλγία • Μέλαινες κενώσεις • Δεκατική πυρετική κίνηση άγνωστης έναρξης (λόγω λήψης παυσίπονων αντιπυρετικών) • Αδυναµία βάδισης • Καταβολή δυνάµεων • Ζάλη • Δύσπνοιας

Ατοµικό ιστορικό

• προ 5τίας αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας µε βιολογική προσθετική

• Χρόνια κολπική µαρµαρυγή υπό Apixaban • Ανεπάρκεια µιτροειδούς βαλβίδας µέτριου βαθµού • ΣΔ2 υπό δισκία • Δυσλιπιδιαιµία • ΧΑΠ υπό εισπνεόµενα • Υποθυρεοειδισµός • ΚΥΠ !Προ 2 µήνου οδοντιατρική µικροεπέµβαση µε χηµειοπροφύλαξη µε αµοξικιλλινη

1η εξέταση

Ζωτικά :110/50 mmHg, sp02 93%,σφ 85/min ,θ =37,5 C Aκρόαση :Μείωση αναπν ψιθυρίσµατος δεξιάς βάσης, ήπιος συριγµός

Συστολικό φύσηµα ανεπαρκείας µιτροειδούς (γνωστό)

Θετική δακτυλική

ΗΚΓ :Κολπική µαρµαρυγή µε LAH (προυπάρχει)

ΕCHO (TTE ) καρδιάς : Σταθερά ευρήµατα ( EF 55% , MR µετρίου βαθµού…)

Ro θώρακα: Ασαφοποίηση δεξιάς πλευροδιαφραγµατικής γωνίας

Εργαστηριακά :

Ht 23 , Hb 7.5 (προ 15ηµέρου Ht 33 Hb 11 !)

RCRP 140 (µε κφ όριο 3) D-D 4,4

Ουρία 69

κρεατινίνη 1,1

τροπονίνη 0

Παθολογική εκτίµηση

IV omeprazole στάγδην IV transamin x4 Μετάγγιση µε RBC X 2 Ampiciline IV

2η εξέταση στο 8ωρο Συνέχιση µέλαινων κενώσεων Ht 21 Hb 7 , ουρία 87 ,κρεατινίνη 1,1 Αιµοδυναµικά σταθερός → µετάγγιση µε RBC Χ 3 + FFP Χ 2

ΔΙΑΚΟΜΙΔΗ σε 3βαθµιο κέντρο Ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού Mallory Weiss και φλεβεκτασιές οισοφάγου → απολίνωση φλεβεκτασιών

Επάνοδος Σταθεροποίηση Ht • ΑΜΚ →streptococcus farigius • Απύρετος ↑WBC, τριψήφιες ΤΚΕ και CRP → Έναρξη moxifloxacin-ceftriaxone iv βάσει αντιβιογράµµατος και ηπαρίνης ΧΜΒ

Επιµονή οσφυαλγίας - HRCT α/κ/ο → Παρασπονδυλικά αποστήµατα-Σπονδυλοδισκίτιδα ΟΜΣΣ

- ΜRI επιβεβαίωση

Νέες ΑΜΚ άνευ πυρετού – streptococcus farigius Βιοψία παρασπονδυλικών αποστηµάτων και καλλιέργεια (-)

Υπόνοια ενδοκαρδιτιδας : TTE (-) TOE (-) CT καρδίας (-) → Συνέχιση moxif/ceftriaxone για 6 εβδοµάδες Προσωρινή βελτίωση CRP + TKE

Εκ νέου επιδείνωση : Απύρετος µε δυσουρικά ενοχλήµατα µε ↑WBC ,CRP ,TKE: • ΑΜΚ (-) • Κ/ΟΥΡΩΝ – ανάδειξη ENTEROCOCCUS FAECIUM → Έναρξη vancomycin για 7 ηµέρες Βάσει αντιβιογράµµατος -ύφεση ΤΚΕ ,CRP και συµπτωµάτων • Νέες ΑΜΚ και Κ/ΟΥΡΩΝ (-)

→ Εξέρχεται υπό moxifloxacin για 2 µήνες - θεραπεία σπονδυλοδισκίτιδας βάσει οδηγιών -κάλυψη για τη προσθετική βαλβίδα

2η νοσηλεία :

Μετά 2µήνου νέο εµπύρετο 38,5C µε εικόνα αρχόµενου οξέος πνευµονικού οιδήµατος 2 ΑΜΚ επί πυρετού –Enterococcus faecium ! (90% εντεροκοκ Λ.Ε- Enterococcus faecalis και 5 % faecium) Εργ έλεγχος : WBC 13000 , CRP 130 , TKE 98 ,Ht 32/Hb 11

Υψηλή υπόνοια λοιµώδους ενδοκαρδίτιδας Εκ νέου • TTE (-) • TOE (-) Παραµονή υψηλής κλινικής υπόνοιας για Λ.Ε → Έναρξη IV vancomycin και gentamycin βάσει αντιβιογράµµατος για 6

εβδοµάδες.

Διαρκής δεκατική πυρετική κίνηση Προσωρινή ύφεση CRP , ΤΚΕ µε υποτροπή στις 7ηµέρες ΑΜΚ και Κ/ΟΥΡΩΝ (-)

Επιλογή εναλλακτικών απεικονιστικών µεθόδων

HR -MSCT καρδίας –θώρακα : (+) ελικοειδούς µορφολογίας εικόνα εκβλαστήσεων > 10mm

max µήκους εξορµούµενες από τις αορτικές πτυχές και προβάλλουσες εντός της ανιούσας αορτής !

• TTE (-) • TOE (+) ✓ Μη διαγνωστική εικόνα πρόσθετου ιστού στη πρόσθια επιφάνεια της προσθετικής βαλβίδας

✓Ελάχιστη ανεπάρκεια της προσθετικής βαλβίδας που δεν προϋπήρχε

Διάγνωση όψιµης λοιµώδους ενδοκαρδίτιδας σε βιολογική προσθετική αορτική βαλβίδα

ESC GUIDELINES 2015

Επιλογή συντηρητικής αντιµετώπισης ✓Άρνηση από το οικογενειακό περιβάλλον για χειρουργική αντιµετώπιση Φτωχή πρόγνωση λόγω ✓Μεγάλης ηλικίας ✓ΣΔ ✓Ενεργούς εµπυρέτου λοιµώξεως

→ Προσωρινή δοκιµή linezolide 600 mg για 3 εβδοµάδες χωρίς βελτίωση ! Παρέµβαση λοιµωξιολόγου →by consensus προσθήκη meropenem στο διπλό σχήµα gentamycin-vancomycin

Πλήρης ύφεση εµπύρετου ,CRP , TKE

ΛΟΙΜΩΔΗ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΣΕ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗ ΒΑΛΒΙΔΑ(PVE)

• Η PVE αναλογεί ετησίως στο 10-30 % των Λ.Ε (ισότιµα µηχανικές και βιολογικές)

• Αντιστοιχεί στο 1-6% όλων των προσθετικών βαλβίδων

! 37% των PVE ενοχοποιούνται ενδονοσοκοµειακές λοιµώξεις ή οποιαδήποτε άλλη υγειονοµικού ενδιαφέροντος επαφή του ασθενούς

• Τεχνητός διαχωρισµός → πρώιµες <1χρ από την αντικατάσταση → όψιµες ≥1χρ ! Σηµαντικότερη η συσχέτιση της PVE µε την περιεγχειρητική

διαδικασία και το είδος του µικροβίου που ενοχοποιείται • Πιο συχνά πρώιµα οι µηχανικές και όψιµα οι βιολογικές

Wang A et al. Contemporary clinical profile and outcome of prosthetic valve endocarditis

✓ Περιεγχειρητική µόλυνση – η λοίµωξη αναπτύσσεται συνήθως στη συµβολή µεταξύ δακτυλίου και annulus οδηγώντας σε

-περιβαλβιδιδικό απόστηµα -απώλεια πρόσφυσης -ψευδοανεύρυσµα -fistula

✓ Στις όψιµες PVE – συνήθης εντόπιση στις πτυχές της προσθετικής µε -εκβλαστήσεις -ρήξη πτυχών -διάτρηση

• Νέα βαλβιδική ανεπάρκεια • Μεγάλες εκβλαστήσεις αποφρακτικά και εµβολικά φαινόµενα

Μικροβιολογική Σε πρώιµες PVE- Staphylococci, µύκητες και gram (-) βάκιλοι πιο συχνοί Σε όψιµες PVE- παρόµοια µε NVE (Enterococci , oral Streptoc, Strept

bovis)

Διάγνωση

-δυσκολότερη στις PVE

-τα τροποποιηµένα κριτήρια κατά DUKE (2015) έχουν 70-80% ευαισθησία στις NVE ,µειώνεται στις PVE ειδικά σε πρώιµες

-Στις πρώιµες προεξέχει άτυπη κλινική συµπτωµατολογία λόγω µετεγχειρητικών φλεγµονών και εµπυρέτου

-U/S και ΑΜΚ βασικά στηρίγµατα στη διάγνωση ! Πολύ συχνά ΤΤΕ,TOE,ΑΜΚ αρνητικά (-)

-Η διαγνωστική αξία του TTE και TOE µειώνεται σε σύγκριση µε τις NVE 70→50% και 96→90% αντίστοιχα

-30% PVE η U/S είναι φυσιολογική περιοριζόµενη από την ακουστική σκίαση ειδικά σε διερεύνηση της πρόσθιας περιαορτικής περιοχής

HR CT -ισάξια διαγνωστική δυναµική µε τον U/S στην PVE της ΑoV

-ανάδειξη εκβλαστήσεων µε λεπτοµέρειες µεγέθους , σχήµατος , εντόπισης και ανατοµίας της ρίζας και της ανιούσας αορτής

-προβολή των περιβαλβιδικών επεκτάσεων µε ανατοµικά στοιχεία των ψευδοανευρυσµάτων , αποστηµάτων , απώλειας πρόσφυσης και επικοινωνιών

-πλεονέκτηµα στο χειρουργικό προγραµµατισµό -πιο εφικτή σε κρίσιµους ασθενείς

-ανάδειξη εξωκαρδιακών επιπλοκών (αποστήµατα ,αρτηριακά έµβολα συνήθως στα ενδοκράνια αγγεία ,αιµορραγίες , σηπτικά (µυκωτικά) πνευµονικά έµβολα

-follow up Εκβλαστήσεις στην HR CT Απεικόνιση ως σκληρία στη βαλβίδα , ανώµαλη οµοιογενής υπόπυκνη µάζα

Θεραπευτικά -η αντιµικροβιακή θεραπεία στη PVE είναι παρόµοια µε τη

NVE -εξαίρεση ο Staphyl. aureus που χρήζει ≥6 εβδοµάδες

Χειρουργική θεραπεία -Στη PVE ισχύουν οι ίδιοι κανόνες ριζικής αφαίρεσης κάθε προσβεβληµένου ιστού όπως στις NVE -Συστήνεται κυρίως όταν PVE προκαλεί σοβαρή

δυσλειτουργία της βαλβίδας ή καρδιακή ανεπάρκεια. -Στους ασθενείς µε ανεπάρκεια βαλβιδική ,µεγάλη

εκβλάστηση , απώλεια πρόσφυσης της βαλβίδας, fistula, παραβαλβιδική διαφυγή -Στους HIGH RISK ασθενείς

Συµπέρασµα

-Δυσκολία στη διάγνωση της ΛΕ ειδικά της PVE

-Ανάγκη υψηλής υποψίας σε κλινική υπόνοια ΛΕ και η επιµονή και υποµονή στη διαγνωστική διερεύνηση

-Χρησιµότητα εναλλακτικών απεικονιστικών µεθόδων όπως η HR MSCT ,να συνοδεύουν το ΤΤΕ και ΤΟΕ

-Επιθετική θεραπευτική προσέγγιση

-Συνεργασία πολλαπλών ειδικοτήτων (καρδιολόγος,λοιµωξιολόγος,ακτινολογος,µικροβιολόγος,χειρουργός)

-Ανάγκη οργάνωσης κέντρου αναφοράς για ΛΕ (οµάδα αντιµετώπισης ΛΕ)

Ευχαριστώ