Δρ. Γκιρτοβίτης ΦώτηςΑιματολόγος

Κέντρο Αίματος – ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ

Αιμορραγικές εκδηλώσεις από κληρονομικές ή επίκτητες διαταραχές των:

1. Αιμοπεταλίων2. Παραγόντων της πήξης

Πρέπει να δοθεί απάντηση:

- Πρόκειται πράγματι για αιμορραγία;

- Εάν ναι, είναι εντοπισμένη ή γενικευμένη;

- Εάν είναι γενικευμένη, αφορά σε διαταραχή των αιμοπεταλίων ή της πήξης;

- Πρόκειται για κληρονομική διαταραχή ή για επίκτητη;

Διαφορική διάγνωση:

Ιστορικό – Κλινική εικόνα – Εργαστηριακά ευρήματα

Προσέγγιση ασθενούς με αιμορραγία

Η λήψη του ιστορικού είναι καθοριστική για την διαφορική διάγνωση των αιμορραγικών νοσημάτων

Πρέπει να γνωρίζουμε τον τρόπο με τον οποίο κάθε νόσημα κληρονομείται

Θα πρέπει να αφορά τον ασθενή και την οικογένειά του και να

είναι εξειδικευμένο στα αιμορραγικά νοσήματα

Ιστορικό

- Ρινορραγίες- Εκχυμώσεις- Ουλορραγίες- Τραύματα- Χειρουργικές επεμβάσεις- Εξαγωγή δοντιού- Μεταγγίσεις- Φάρμακα- Παθήσεις - Έμμηνος ρύση- Τοκετοί- Τόπος καταγωγής- Αιμορραγικές εκδηλώσεις σε άλλα μέλη της οικογένειας

Ιστορικό

Αιμορραγικές εκδηλώσεις που επαναλαμβάνονται πολλές φορές με εκδηλώσεις σε μέλη του οικογενειακού περιβάλλοντος, κατευθύνουν τη διάγνωση προς τις κληρονομικές αιμορραγικές διαταραχές

Ενώ η ξαφνική, για πρώτη φορά, εμφάνιση αιμορραγικών εκδηλώσεων υποδηλώνει επίκτητες αιμορραγικές διαταραχές

Ιστορικό

Διαταραχές των αιμοπεταλίων

Ποσοτικές Λειτουργικές

Κληρονομικές Επίκτητες

Διαταραχές των αιμοπεταλίων

- Συγγενής αμεγακαρυοκυτταρική θρομβοπενία

Ποσοτικές

Διαταραχές των αιμοπεταλίωνΠοσοτικές

- Κεντρικού τύπου

Μεγαλοβλαστική αναιμία, ιογενείς λοιμώξεις, φάρμακα, αλκοόλ, απλαστική αναιμία, αιματολογικές κακοήθειες, μεταστατικά νεοπλάσματα, ακτινοβολία

- Περιφερικού τύπουΦάρμακα, υπερσπληνισμός, ανοσολογικά αίτια (ΙΘΠ, ΣΕΛ, λοιμώξεις), ΔΕΠ

Μυελόγραμμα

Κεντρικού τύπου: Απουσία ΜΚΚ

Περιφερικού τύπου: Αυξημένος αριθμός ΜΚΚ

Αποκλεισμός άλλων παθήσεων

- Σύνδρομο Bernard-Soulier - Νόσος Glanzmann - Gray platelet syndrome - Ανεπάρκεια δ-σωματίων- Διαταραχή τύπου ασπιρίνης- Platelet-type von Willebrand disease- Σύνδρομο Wiskott-Aldrich

Διαταραχές των αιμοπεταλίωνΠοιοτικές

- Σύνδρομο Bernard-Soulier

- Σπάνια κληρονομούμενη ασθένεια- Οφείλεται σε έλλειψη της γλυκοπρωτεΐνης Ib - Διαταραχή της προσκόλλησης των αιμοπεταλίων στο

ενδοθήλιο - Κλινικά: ήπιες αιμορραγικές εκδηλώσεις από τους

βλεννογόνους και το δέρμα- Αριθμός αιμοπεταλίων φυσιολογικός- Χαρακτηριστικό του συνδρόμου είναι τα πολύ μεγάλα

αιμοπετάλια (μεγαθρομβοκύτταρα)

- Σύνδρομο Bernard-Soulier

- Νόσος Glanzmann

- Σπάνια κληρονομούμενη αιμορραγική νόσος- Οφείλεται στην έλλειψη της GPΙΙb-ΙΙΙa - Ο αριθμός των αιμοπεταλίων είναι φυσιολογικός - Κύριες κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου είναι

οι αιμορραγίες από τους βλεννογόνους ενώ σπάνια μπορεί να εμφανιστούν και αιματώματα

- Gray platelet syndrome

- Αποτελεί σπάνιο κληρονομούμενο νόσημα - Χαρακτηρίζεται από έλλειψη των α-κοκκίων των

αιμοπεταλίων και από το φαιό χρώμα που παίρνουν αυτά στο επίχρισμα του περιφερικού αίματος

- Κλινικώς οι ασθενείς παρουσιάζουν ήπια αιμορραγική διάθεση

- Εργαστηριακώς παρατηρούνται μεγαλύτερα από το συνηθισμένο αιμοπετάλια και μέτρια θρομβοπενία

- Gray platelet syndrome

- Ανεπάρκεια δ-σωματίων:Διαταραχή απελευθέρωσης σεροτονίνης και αδρεναλίνης κατά την διέγερση

των αιμοπεταλίων. Εκχυμώσεις, μετεγχειρητικές αιμορραγίες

- Διαταραχή τύπου ασπιρίνης: Διαταραχή σύνθεσης θρομβοξάνης λόγω ανώμαλης κυκλοοξυγενάσης

- Platelet-type (or pseudo) von Willebrand disease: Διαταραχή GPIb, με αποτέλεσμα παθολογική σύνδεση του vWF στα ήρεμα

αιμοπετάλια

- Σύνδρομο Wiskott-Aldrich: Θρομβοπενία, έκζεμα, ανοσοανεπάρκεια

Διαταραχές των αιμοπεταλίωνΠοιοτικές

- Συστηματικά νοσήματα

- Τροφές

- Φάρμακα

• XNA• Λεμφοϋπερπλαστικά σύνδρομα• Μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα • Μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα, κλπ

Συστηματικά νοσήματα

Ιδιοπαθής θρομβοκυττάρωση

Τροφές

Φάρμακα

• Διάφορα • Αντιαιμοπεταλιακά Αναστέλλουν την προσκόλληση ή τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων στην

αγγειακή βλάβη και χρησιμοποιούνται πρωτίστως στην αντιμετώπιση και στην πρόληψη των θρομβώσεων στο αρτηριακό σκέλος

- ασπιρίνη - τικλοπιδίνη (Ticlid) - κλοπιδογρέλη (Plavix, Iscover) - ανταγωνιστές GP IIb-IIIa

Ασπιρίνη

• Συντέθηκε για πρώτη φορά το 1887 από τον Γερμανό F. Hofmann

• Ακετυλιώνει την κυκλοοξυγενάση και αναστέλει έτσι τον σχηματισμό της θρομβοξάνης Α2

• Παρεμποδίζει την λειτουργία των αιμοπεταλίων για όλη την διάρκεια του βίου τους

• Αποτελεί μέχρι σήμερα το φάρμακο εκλογής στην θεραπεία και πρόληψη αθηροθρομβωτικών παθήσεων

• Ένα μεγάλο μειονέκτημα !

Αποκλείουν τους υποδοχείς του ADP στην μεμβράνη των αιμοπεταλίων

Αναστέλλουν την ενεργοποίηση των GPIIb-IIIa

Εμποδίζοντας την σύνδεσή τους με το ινωδογόνο

Κλοπιδογρέλη - Τικλοπιδίνη

Ανταγωνιστές GP IIb-IIIa

Abciximab

Tirofiban

Lamifiban

Eptifibatide

• Κλινική εικόνα:Οι κληρονομικές λειτουργικές διαταραχές είναι σπάνιες και οι περισσότερες

προκαλούν ήπια συμπτώματα

Οι επίκτητες λειτουργικές διαταραχές που προκαλούν:- τα περισσότερα συστηματικά νοσήματα - οι τροφές και - τα διάφορα φάρμακα πλην των αντιαιμοπεταλιακών,είναι συνήθως ήπιες και αν δεν υπάρχουν επιπρόσθετες διαταραχές του πηκτικού

μηχανισμού ή θρομβοπενία, σπάνια οδηγούν σε βαριές αιμορραγίες

Βαριές αιμορραγίες παρατηρούνται όταν ο αριθμός των αιμοπεταλίων είναι κάτω από τις 20.000/μl.

Διαταραχές των αιμοπεταλίων

Οι αιμορραγίες εκδηλώνονται ως:

- Πετέχειες- Μικρές εκχυμώσεις και - Αιμορραγίες από τους βλεννογόνους

και όχι με την μορφή αιματωμάτων ή αιμάρθρων

Διαταραχές των αιμοπεταλίων

• Κλινική εικόνα:

Διαταραχές των αιμοπεταλίων• Κλινική εικόνα:

Δεν εξαφανίζονται με την πίεση (Δ.Δ. αιμαγγειώματα)

Δεν ψηλαφώνται (Δ.Δ. αγγειίτιδες)

Διαταραχές των αιμοπεταλίων• Κλινική εικόνα:

Διαταραχές των αιμοπεταλίων• Κλινική εικόνα:

Διαταραχές των αιμοπεταλίων• Κλινική εικόνα:

Διαταραχές των αιμοπεταλίων• Κλινική εικόνα:

- Γενικές δοκιμασίες

Γενική αίματοςΠεριφερικό πλακάκι ΜυελόγραμμαΧρόνος ροήςΧρόνος σύγκλισης

Διαταραχές των αιμοπεταλίων

Οι διαταραχές της λειτουργικότητας, αποτυπώνονται κυρίως στον παρατεταμένο χρόνο ροής και στην

παθολογική συσσώρευση των αιμοπεταλίων in vitro

• Εργαστηριακή διερεύνηση

- Ειδικές δοκιμασίες

Συσσώρευση αιμοπεταλίωνΚυτταρομετρία ροής

PT & PTT: δεν επηρεάζονται

BSS

Επίχρισμα περιφερικού αίματος

Σε κάθε θρομβοπενία στον αναλυτή

Ψευδοθρομβοπενία !

Υπάρχουν θρομβοπενίες οι οποίες σχετίζονται με θρομβώσεις και όχι με αιμορραγίες !

Διαταραχές των αιμοπεταλίων

Όπως συμβαίνει:

- στην θρομβοπενία από ηπαρίνη

- στο αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο

- στην θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα