LA CHIRURGIA DEL SEGMENTO POSTERIORE

Relazione tra difetto anatomico e disfunzione

CREMA, 13 Maggio 2016 G. DODI

UNIVERSITA’ DI PADOVACLINICA CHIRURGICA 1

• Ὁ βίος βραχύς, ἡ δὲ τέχνη μακρή, ὁ δὲ καιρὸς ὀξύς, ἡ δὲ πεῖρα σφαλερή, ἡ δὲ κρίσις χαλεπή

• vita brevis, ars longa, occasio praeceps, experimentum periculosum, iudicium difficile

• la vita è breve, l'arte è lunga, l'occasione fuggevole, l'esperimento pericoloso, il giudizio difficile

Ippocrate di Coo Aforismi, 1, 1

rettocele: definizione

protrusione della parete anteriore del retto • nel lume vaginale (attraverso il setto r-v) • nel centro tendineo del perineo

Rettocele: stadiazionea b

c d

puborettalesf. interno

sf. esterno

imene

rc1p0

p1

p2

p3

rc3rc2

rc1

*

.

• ..

Sistema IPGH(incontinenza, pavimento pelvico/prolassi, fattori generali, handicap)

Dati archiviati come acronimi per immediata interpretazione del caso

I Iu (0..3) l y r n. qdv (0..3)

Ia (0..120) y r nP V a p s el (0..4) r n. qdv (0..3) y PCT (0..9)

A h m r ed rc (0..4) r n. qdv (0..3) C (0..30+ 0..9 constipaq+ 0..3 x n) prel (0..2) y G (0..3)

H (0..3)

Artibani W, Benvenuti F, Di Benedetto P, Dodi G, Milani R. Staging of female urinary incontinence and pelvic floor disorders. Proposal of IPGH system. Urodinamica, Neurourology, Urodynamics & Continence 1996; 6:1-5.Farnsworth B, Dodi G. Short-IPGH system for assessment of pelvic floor disease. Pelviperineology 2007; 26:73-77.

“II” Incontinences“PP” Pelvic floor and Prolapses“GG” General factors “HH” Handicap

Etiologia del rettocele

• Causati da difetti nell’integrità della parete vaginale posteriore e del setto rettovaginale (?)

• Una causa può essere uno stiramento, una separazione o una lacerazione della fascia rettovaginale (es. traumi da parto)

Sintomi del rettocele

• La disfunzione del compartimento posteriore è trattata in diversi modi poichè non vi è consenso sulle indicazioni

• Disfunzioni possone essere defecatorie (evacuazione incompleta, tenesmo, utilizzo digitazioni) e sessuali (dispareunia, calo del desiderio, anorgasmia)

CC numero defecazioni/settimananumero defecazioni/settimana 0..40..4OO defecazione difficile/dolore/ponzamentodefecazione difficile/dolore/ponzamento 0..40..4NN evacuazione incompleta/pollacocheziaevacuazione incompleta/pollacochezia 0..40..4SS dolore addominale/meteorismodolore addominale/meteorismo 0..40..4TT tempo (min) per singolo tentativotempo (min) per singolo tentativo 0..40..4II assistenza alla defecazione: lassativi, supposteassistenza alla defecazione: lassativi, supposte 0-10-1PP assistenza alla defecazioneassistenza alla defecazione : clisteri, digitazioni: clisteri, digitazioni 0-2 0-2 AA tentativi infruttuositentativi infruttuosi 0..40..4QQ durata della stipsi (anni)durata della stipsi (anni) 0..40..4 influenza sulla QdVinfluenza sulla QdV 0..30..3

CCS modificato CONSTIPAQCCS modificato CONSTIPAQ

constipaq = .. / 30 + n lettere > 2 + (QoL x n. medici consultati)

Rettocele: via bassa

• TransvaginaleTransvaginale– colposuspensione

• TransperinealeTransperineale– rete intrasettale

• TransanaleTransanale– legature elastiche

– Sullivan

• Khubchandani

• Sehapayak

– Block

– Sarles

– Doppia stapler

– colpoperineoplastica

Colpoperineoplastica

Intervento di Block (1986)

Intervento di Sarles (1989)

Intervento di Sullivan (1968)

Intervento di Khubchandani (1983-97) variante tecnica di Sullivan

Int. mediante doppia stapler (Longo, 2000)

complicanze chirurgia rettocele

• Sanguinamento ed ematoma• Dolore• Dispareunia• Incontinenza / urgenza defecatoria• Fistole retto-vaginali • Stenosi

• Recidiva

Rectal intussusception (r1), rectal mucosal prolapse (m1) and low rectocele (rc) are

three anatomical conditions considered indications for surgery for pain syndromes and

obstructed defecation

AIM OF THE STUDY

Evaluate the natural history of r1, m1 and rc analyzing in patients treated conservatively the

clinical evolution of following symptoms

AIM OF THE STUDY

• constipation/defecation - unsatisfactory / retention

• fecal incontinance• urinary incontinance• pain

PATIENTS AND METHODS

We have compared the IPGH data between T0 and T1Symptoms have been quantified: - constipation Wexner/CCS scale - fecal incontinance / AMS scale - urinary incontinance / 0..3 - pain / NRS (Numerical Rating Scale)

RESULTS – Total population

RESULTS – Total population

RESULTS – Rectocele

RESULTS – Rectocele

AMI CR Mesh for pelvic floor repairAMI CR Mesh for pelvic floor repair

ANTERIOR

POSTERIOR

FOCUS on POSTERIOR COMPARTMENTFOCUS on POSTERIOR COMPARTMENT

CONSTIPATION (mean CCS 0..30) (n 41 2007-2011 2007-2011)

PRE-OPERATIVE

POST-OPERATIVE

P values(T test)

n 41 7/30± 5,5

6/30± 5,1

p = 0,3

A 6/30± 7,4

4/30± 7

p = 0,6

P 6/30± 5,2

5/30± 5,8

p = 0,5

AP 5/30± 5,2

4/30± 3,7

p = 0,6

Rettocele• Che fare con stipsi da defecazione ostruita e colpocele posteriore e / o rettocele ?• Ritenete che vi sia evidenza (EBM) che la stipsi da ostruita defecazione abbia o possa

avere una base organica?• Perchè ritenete che ci siano dei rettoceli, anche molto voluminosi, senza defecazione

ostruita?• Prima di decidere la chirurgia, quale approccio medico?• Quale approccio riabilitativo?• Ritenete che un transito rallentato abbia significato nella decisione chirurgica in caso

di difficoltosa espulsione?• Che significato attribuite alle diverse forme di digitazione?

Rettocele• Quale tecnica per il colpocele posteriore?• Data per accettata la distinzione tra "colpocele posteriore" (protrusione del

retto o enterocele) e "rettocele" (erniazione del retto solo nel centro tendineo del perineo, senza colpocele, o nella parete r-v con colpocele posteriore)

• Quando dal punto di vista ginecologico si ritiene di dover correggere il colpocele posteriore?

• Quando il rettocele (basso)?• La plastica per via transanale (Block, Sarles, Kubchandani, può risolvere anche

il colpocele posteriore?• Quando la via vaginale comporta dispareunia? questa complicanza è

prevedibile?• In una paziente con colpocele posteriore (non enterocele, quindi con

cedimento della parete r-v), ci può essere indicazione alla via transanale sevi sia o meno il cedimento del perineal body?

Terapia chirurgica del rettocele basso: conclusioni

• Non esistono studi a lungo termine per dimostrare l’efficacia delle varie tecniche chirurgiche

(S. Wexner Chirurgia del colon e del retto: operazioni anorettali. Piccin Ed. 2015)

• L’evoluzione naturale dei sintomi e delle complicanze post operatorie indica che la chirurgia offre un illusione di guarigione

• Preferibile una terapia conservativa e non chirurgica

• L’indicazione chirurgica resta valida per il colpocele posteriore sintomatico