Post on 13-Feb-2016
description
MEDICAŢIA ANTIHIPERTENSIVĂ
Tipul de antihipertensiv Loc de actiune MecanismSubstante modificatoare ale functiilor simpato-adrenergice
Centrale Clonidina Guanfacina Α-metil dopa
Moxonidina Rilmenidina
Activarea receptorilor α2 centrali
Activarea receptorilor I1 imidazolinici
Activarea sistemului depresor centralScaderea tonuslui simpatic periferic
ANTIHIPERTENSIVE
PerifericiGuanetidina
Ganglioblocante
α1 blocante adrenergice - Selective Prazosin Doxazosin - Neselective Fentolomina
β blocante adrenergice - Neselective Propranolol
- Selective Atenolol
α-β blocante Labetalol Carvediol
Terminatia adrenergica
Ganglioni vegetativi
Receptori α1 adrenergici periferici
Receptori β1 adrenergici periferici
Receptorii β1 si α1 adrenergici periferici
Blocarea transmisiei adrenergice
Blocarea transmisiei ganglionare
Blocaj selectiv al receptorilor α1
adrenergici periferici: vasodilatatie
Scad debitul cardiac prin blocarea receptorilor β1 cardiaciScad secretia de renina pri blocarea receptorilor β1 juxtaglomerulare
Insumeaza efectele α si β blocarii adrenergice
MixteRezerpina
Neuroni centrali, terminatii adrenergice
Blocarea recaptarii NA si golirea depozitelor de NA
Tiazidice Tub distal Blocheaza reabsortia de Na, Cl si K
Diuretice de ansa-Furosemid-Acid etacrinic
Ansa Henle (ramura ascendenta)
Blocheaza reabsortia de Cl si Na
Antagonisti de aldosteron-Spironolactona Tub distal, receptorii
pentru aldosteronBlocheaza schimbul de Na/K: se elimina Na, se retine K
Alte diuretice care retin K-Triamteren-Amilorid
Tub distal si colector Blocheaza schimbul de Na/K: se elimina Na, se retine K
Diuretice
Directe-Hidralazina-Dihidralazina-Minoxidil-Diazoxid-Nitroprusiat
Activarea canalelor de K Hiperpolarizare membranara
Indirecte
-Antagonistii de calciu (calciu-blocante)
- Inhibitori ai sistemului renina-angiotensina Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei I
Blocanti ai receptorilor angiotensinei II Losartan Valsartan Ibesartan
Canalele de calciu
Enzima de conversie
Receptorii angiotensinei II
Blocheaza influxul de calciu – vasodilatatie
Blocheaza geneza angiotensinei II
Blocheaza receptorii pentru angiotensina II
Vasodilatatoare
Ketanserina Receptorii serotoninici 5-HT2 Blocarea receptorilor 5-HT2 -vasodilatatie
Antagonisti de serotonina
Selectia in trepte a antihipertensivelor
(modificat dupa Opie 2001)
Optiunea clasica
1. Diuretic sau beta-blocant
2. Asocierea acestora
3. Vasodilatatoare
4. Compusi cu efect central
Noua abordare
1. Diuretic (doze mici)
2. Beta-blocant
3. Calciu-blocant
4. IEC
5. Blocanti ai receptorilor pentru AgII
Diuretice Centrale Alfa-blocante Beta-blocante IEC Calciu bloc.
Efecte hemodinamice
Scadere vol. plasmaticVasodilatatie periferica
Scaderea debitului cardiac
Vasodil perif. Scadere DC Vasodilatatie periferica
Vasodilatatie periferica
Ef. secundare evidente
SlabiciunePalpitatii
SedareUscaciune gura
Ameteala posturala
BronhospasmObosealaSlabiciune
TuseTulb. gustInrosire
Edem localConstipatie(verapamil)
Ascunse HipoKHipercolest.Intol. glucozaHiperuricemie
Sdr. IntrerupereSdr. Autoimun (alfa metildopa)
Intol. glucozaHiperTG.Scad HDL
LeucopenieProteinurie
Tulb.cond. AV (verapamil, diltiazem)
Contraindicatii Vol. plasmatic redus preexistent
AstmBlocuri cardiace
Sarcina
Precautii DiabetGutaIntox. digitalica
Ischemie perif.Diabet IDAlergieSpasm coronar.
Insuf. RenalaAfectare reno-vasc.
IC
Avantaje speciale
Eficiente varstniciPotenteaza alte antiHTA
Nu altereaza lipidele sang.Nu produce retentie hidrosalina
Nu scad DC.Nu altereaza lipidele sang.Fara sedareAmelioreaza simpt. hipertens.
Scad incidenta crizele anginoaseScad anxietateaEf. antianginosAntimigrenosAntiglaucomatos
Fara efect SNCTratam. ICScad incidenta crizelor anginoase si dezv ICProtectie renala
Eficiente la varstniciFara efecte SNCCoronodilatatoare
Antihipertensive de prima alegere
Clasa Indicatii certe Indicatii posibile
CI certe CI posibile
Diuretice ICVarstniciHTA sistolicaInsuficienta renala
Diabet Guta Dislipidemie
Beta-blocante AnginaPost-IMATahiaritmie
ICSarcinaDiabet
Astm si blocuri cardiace
DislipidemieAtleti sau pacienti activi fizicBoli vasculare periferice
IEC ICDisfunctie VSPost-IMANefropatie diabetica
IC SarcinaHiperKStenoza arteriala renala bilaterala
Antagonisti de Ca AnginaVarstniciHTA sistolica
Boli vasculare periferice
Blocuri cardiace IC
Alfa-blocante Hipertrofie prostatica Intol glucozaDislipidemie
hTA ortostatica
Blocanti receptori pentru Ag II
Tuse IC SarcinaStenoza arteriala renala bilateralaHiperK
Indicatiile si contraindicatiile antihipertensivelor de prima alegere
Indicaţiile şi contraindicaţiile principalelor clase de medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007)
Clasa Condiţii care favorizează utilizarea
Contraindicaţii
Obigatorii PosibileDiuretice (tiazidice) Insuf. cardiacă cong. Guta Sarcina
Hipertensivi vârstnic
HTA sistolică izolată
Hipertensivi de origine africană
Diuretice (de ansă) Insuficienţă renală
Insuf. cardiacă congestiva Insuficienţă renală
Diuretice (antialdosteronice)
Insuf. cardiacă congestiva Hiperpotasemie
Indicaţiile şi contraindicaţiile principalelor clase de medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007)
(2)
Clasa Condiţii care favorizează utilizarea
Contraindicaţii
Obigatorii PosibileBeta Blocante Angină Pectorală, Post
IM, Insuficienţa cardiacă congestivă, Sarcină, Tahiaritmie
Astm bronşic, Boală pulmonară cronică obstructivă, Bloc A-V (gr. 2 sau 3)
Boală vasculară periferică, Intoleranţă la glucoză, atleţi sau persoane fizice active
Calciu Blocante (verapamil, diltiazem)
Angină Pectorală, Ateroscleroză carotidiană, Tahiaritmie supraventriculară
Bloc A-V (gr. 2 sau 3) Insuf. cardiacă congestivă
IEC Insuf. cardiacă congestiva, Disfuncţie VS, Post IM, Nefropatie nondiabetică, Nefropatie diabetică tip I, proteinurie
Sarcină, Hiperpotasemie, Stenoză bilaterală de arteră renala
Indicaţiile şi contraindicaţiile principalelor clase de medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007)
(3)
Clasa Condiţii care favorizează utilizarea
Contraindicaţii
Obigatorii PosibileBlocanţi ai
receptorilor de angiotensină
Nefropatie diabetică tip II, microalbuminurie diabetică, proteinurie, hipertrofie VS, tuse la IEC
Sarcină, Hiperpotasemie, stenoză bilaterală a arterelor renale
Alfa-Blocante Hiperplazie prostatică, hiperlipemie
Hipotensiune ortostatică
Insuficienţă cardiacă cong.
Alegerea medicamentului antihipertensiv(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo
sau comparative)
Principalul beneficiar al tratamentului antihipertensiv – scăderea valorilor tensionale “per se” (practic independent de medicamentele utilizate)
Totuşi:
Diferitele clase de medicamente pot avea efecte diferite – pe termen lung – asupra unor grupe speciale de pacienţi.
Antihipertensive din clase diferite produc efecte adverse diferite, în corelaţie cu reactivitatea individuală
Alegerea medicamentului antihipertensiv(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo
sau comparative) (2)
Exemple:
IEC Sunt mai eficienţi în prevenirea AVC decât beta-blocantele sau alte terapii, in particular la pacienţii cu HVS sau la vârstnici
Diureticele tiazidice
Singure sau asociate sunt mai eficiente decât alte medicamente în prevenirea insuficienţei cardiace congestive
IEC si Blocanţi ai
R de Ag
Întârzie progresia deteriorării renale la diabetici şi non-diabetici
Blocanţi ai R de Ag
Sunt mai eficienţi decât beta-blocantele în regresia hipertrofiei ventriculare stângi
Blocante de calciu
Sunt mai eficiente decât diureticele sau beta-blocantele si IEC mai eficente decât diureticele în diminuarea progresiei aterosclerozei carotidiene
Alegerea medicamentului antihipertensiv(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo
sau comparative) (3)
Efortul de a alege prima clasă de antihipertensive este probabil depăşit de necesitatea de a utiliza 2 sau mai multe medicamente în asociere, pentru a atinge valoarea adecvată a tensiunii arteriale
Alegerea medicamentului este influenţată de mulţi alţi factori:
• Experienţa prealabilă a pacientului în utilizarea antihipertensivelor
• Costul medicamentelor; acesta nu este prioritar în raport cu eficacitatea sau tolerabilitatea
• Profilul riscurilor cardio-vasculaculare ale pacientului, prezenţa sau absenţa sau absenţa leziunilor în organele ţintă, boli cardio-vasculare, renale sau diabet
• Preferinţa pacientului
IEC - Indicaţii
• Insuficienţă cardiacă – toate formele
• HTA, în special la pacienţii cu risc înalt şi diabetici
• IMA, postinfarct cu disfuncţie de ventricul stâng
• Nefropatie, în special la diabetici
• Protecţie cardiovasculară
IEC – Efecte adverse
• Tuse (uzual)• Hipotensiune (în caz de stenoza a arterei renale sau insuficienta cardiaca
severa)• Deteriorarea functiei renale• Angioedem (rar, potential fatal)• Insuficienta renala (rara in prezenta stenozei de a.renala bilateral)• Hiperpotasemie (in insuficienta renala, in special cu diuretice care retin K)• Reactii cutanate (in special la captopril)
Descrise la captopril:Tulburari de gustNeutropenieProteinurieLeziuni orale (rar)
IEC şi blocanţi ai receptorilor de angiotensină Contraindicaţii
• Sarcina (atentie speciala)
• Insuficienta renala severa (creatinina – 2,5-3mg/100ml)
• Hiperpotasemie
• Stenoza bilaterala de a. renala
• Hipotensiune preexsitenta
• Stenoza aortica severa sau cardiomiopatie
Grup (selectivitate
tisulara)Generatia I-a
Generatia II-aGeneratia III-a
Formulari noi II a
Noi compusi II b
Dihidropiridine(arterial>cardiac
NifedipinaNicardipina
Nifedipina ELFelodipina ELNicardipina EL
BenidipinaIsradipinaLecarnidipinaManidipinaNilvadipinaNimodipinaNisoldipinaNitrendipina
AmlodipinaLacidipinaFalodipina
Benzotiazepine(arterial=cardiac)
Diltiazem Diltiazem EL
Fenilalkilamine(arterial<cardiac)
Verapamil Verapamil EL Galopamil
Clasificarea antagonistilor de calciu utilizati ca antihipertensive
HTA Generatia II-a Generatia III-a
Hiperlipemie Majoritatea neutre metabolic Toate sunt neutre
Diabet Majoritatea nu afecteaza glicemia sau sensibilitatea la insulinaNon-dihidropiridinele preferabile in nefropatia diabetica
Usoara ameliorare la insulina
HVS Date comparative intre dihidropiridine si non-dihidropiridine neconcludente – vizand regresia HVS
Toate par sa produca regresia HVS, simular cu generatia II-a
Postinfarct miocardic Verapamilul – neutru sau favorabil in privinta mortalitatii postinfarct miocardic
Nu sunt date pe studii extinse
Ateroscleroza periferica(carotida sau alte teritorii)
Se prefera cele cu debut lent – progresiv al efectului (se evita hipotensiunea si “furtul” de flux sanguin)
Lacidipina – efecte antiaterosclerotice, intarzie progresia bolii
Insuficienta cadiaca congestiva Date controversate Lacidipina si amlodipina cu dovezi clinice de siguranta in utilizare
Insuficienta cardiaca non – complianta Preferabila o singura administrare pe zi
Efecte de lunga durata real: lacidipina, amlodipina
Selectia blocantelor de calciu in HTA asociata cu alte afectiuni
HTA plus Aritmie
Atenţie la scăderea potasiului (ectopii ventriculare)
Se recomandă:
• Beta1-blocante• Verapamil, Diltiazem
HTA plus Afecţiuni cerebro-vasculare
Se evită scăderea sub 160/100 mm Hg
• Labetalol• Nitroprusiat Na perfuzie (creşterea p. intracraniene?)
Prevenţia primara a AVC:IECA, calciu blocante, diuretice, alfa1-blocante
Prevenţie secundarăIECA, alfa1-blocante
HTA plus HVS
HVS consecutivă acţiunii CA si angiotensinei II
Antihipertensive cu efecte de regresie a HVS:
• IEC• Blocanţi ai receptorilor angiotensinei II• Beta1-blocante• Beta1+alfa-blocante• Clonidină, α-metildopa
HTA plus Angina Pectorală
• Calciu blocante cu efecte prelungite (nu generaţia I)
• Beta-blocante
• Nitraţi
• IECA (inclusiv prevenţie secundară)
HTA plus Insuficienţă cardiacă
• IECA– Scad mortalitatea cu 1/6 în IC– Scad morbiditatea corelată cu IC
• Beta1-blocantele – scad mortalitatea cu 1/4
Antihipertensive în dislipidemie
Se preferă medicamentele care:• Nu cresc LDL• Nu scad HDL
• IECA• Calciu-blocante
• Simpatolicele centrale• Alfa1-blocante Posibil HDL
• Benzotiazepinele• Diuretice de ansă
LDL, VLDL HDL nemodif.
• Indapamid – nu modifică fracţiunile lipidice• Beta-blocantele – LDL nemodif, Scad HDL, Cresc LDL
– Cele cu activ intrinsecă – fără modificări
HTA plus Boală arterială ischemică periferică
• Scăderea suplimentară a TA – agravează ischemia periferică
• IECA, • calciu blocante cu efecte prelungite• Alfa1-blocante – tolerate mai bine
Diureticele – hemoconcentraţieBeta-blocantele – pot agrava ischemia
HTA plus Insuficienţă renalăScăderea TA la 130/85 mm Hg
• Diureticele tiazidice sunt eficiente dacă FG > 30 ml/min*• Diureticele de ansă (FG până la 5 ml/min)• Diureticele care reţin K: atenţie la hiperpotasemie• Beta-blocantele adrenergice cu eliminare renală: scăderea
dozei cu 25-30%• Calciu-blocante cu ajustarea dozelor• IECA
– Controversat efectul protector renal– Reducerea dozelor corelat cu scăderea Cl creatininei– Creşterea iniţială a creatininei– Terapia asociată conţine diuretic
*N = 125 ml/min
HTA plus Diabet
* Tiazidice – doze mici (există rezerve pentru grup)** Beta1-blocante cresc riscul hipoglicemiei
Scad glicogenoliza, maschează tahicardiaIECA – scad TA, microalbuminuria, nefropatia diabetică, rezistenţa
la insulină în diabetul tip II, ameliorează utilizarea glucozeiCalciu-blocante – scad microalbuminuria, nu influenţează toleranţa
la glucoză
Diabet tip I sau II la tineri Diabet tip II la vârstiniciScop Scădere “agresivă” a TA
(<140/90 mm Hg)Scădere lentă a TA(160/90 mm Hg)
Medicamente, monoterapie
•IEC•**Beta1-blocante•Calciu-blocante
•IEC•Calciu-blocante•*Diuretice tiazidice (+diuretice care reţin K)•Beta1-blocante
Terapii asociate Diverse permise Diverse permise
HTA în sarcină(TA > 170/110 mm Hg – pericol AVC sau eclampsie)
I. Alfa-metildopa 250 mg x 2/zi – maxim 2g/ziI. Labetalol, prazosin, sulfat de magneziuI. Calciu-blocante : Nifedipina, Verapamil
II. Beta-blocante (a-2-a alegere)Atenolol mx 100 mg/ziMetoprolol mx 200 mg/ziAcebutolol mx 400 mg/zi
Efecte adverse în utilizarea de lungă durată asupra fătului
Contraindicaţii – efecte toxiceIECA si Blocanţi ai R AT – tulburări de creştere ale fătului,
insuficienţă renală la fătDiuretice – reduc volumul plasmatic,
alterează circulaţia placentară
Salutare ionele…felicitari pentru vasodilatatoare ;)
ASOCIERI ANTIHIPERTENSIVE
RECOMADABILE
1. Diuretice + betablocante
2. Diuretice + IEC
3. Calciu-blocante (dihidropiridine) + beta-blocante
4. Calciu-blocante + IEC
5. Alfa-blocante + beta-blocante
NERECOMANDABILE
1. Diuretice + Calciu-blocante – neoptimala
2. Verapamil sau Diltiazem + beta-blocant – risc de bradicardie, blocuri
Principiul:
Sinergism – efecte pozitive (2 mecanisme diferite)
Antagonism – efecte adverse
Cauzele hipertensiunii refractare la tratamentul medicamentos
• Cauză secundară neidentificată (insuficienţă renală, cauze endocrine)
• Aderenţa slabă la tratament
• Administrarea concomitentă de medicaţie antagonică (AINS, corticosteroizi etc)
• Stil de viaţă neadecvat– Greutate corporală– Alimentaţie– Alcoolism
• Supraîncărcare lichidiană– Terapie diuretică inadecvată– Insuficienţă renală progresivă– Ingestie exagerată de NaCl