SINDROME ANEMICOMatías G. ZanuzziCátedra de Clínica Medica – Hospital San Roque

REPASO FISIOLOGICO - HEMOGLOBINA

Formada por grupo HEMO (Hierro y Oxigeno)

Estructura cuaternaria (4 cadenas polipeptidicas)

• HbA (Adulta):- 2 cadenas α- 2 cadenas β

HbF (Fetal) 2 cadenas γ 2 cadenas β

REPASO FISIOLOGICO - HIERRO

REPASO FISIOLOGICO - ERITROPOYETINA

Recuento de Reticulocitos Índice de act. eritropoyética

Estimulada por la hipoxia (Eritropoyetina) Detectada por los riñones (90%) Apoyada por el hígado (10%)

Varios días para su acción

Estimulación máxima: +5 días

1 semana

24 a 48h

REPASO FISIOLOGICO - HEMOLISIS

T½ = 120 días (Tasa de destrucción: 1% diario en bazo)

HbHb

Hemo

Globina

Bilirrubina NC

Bilirrubina C

Fe

Aa Aa

Aa Aa

Grado de Destrucción

DEFINICION

Hemoglobina por debajo del valor normal de referencia para el sexo y la edad:

1-3 días: 14,5 - 22,5 gr/dL

6 meses a 2 años: 10,5 - 13,5 gr/dL

Varón adulto: 14-17,5 gr/dL

Mujer adulta: 12,3 - 15,3 gr/dL

HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE CON ANEMIA

Psicológica

Ingesta Inadecuada

Pérdida de Sangre

Mal absorción

Comorbilidades

Historia de abuso de drogas

Historia familiar

MANIFESTACIONES CLINICAS

Alteración de función corporal esta condicionada por:

1. Deterioro del transporte de oxígeno2. Reducción de los índices de glóbulos rojos y Hb3. Signos y síntomas del proceso patológico

Gravedad Rapidez Edad Salud

MANIFESTACIONES CLINICAS

Las manifestaciones se producen sobre todo como consecuencia de los mecanismos de adaptación o a la

propia enfermedad responsable de la anemia.

MANIFESTACIONES CLINICAS - SINTOMAS

• Frecuentes

– Fatiga, debilidad muscular

– Cefalea, pérdida de la concentración

– Mareos

• Disnea de esfuerzo, palpitaciones.

• Angina, claudicación intermitente.

MANIFESTACIONES CLINICAS - SIGNOS

• No específicos

– palidez, taquicardia, soplo sistólico

• Específicos

– coiloniquia, estomatitis angular, glositis

– neuropatía, demencia, paraplejía

– ictericia, deformidades óseas, úlceras en miembros inferiores.

CLASIFICACION

CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA

Falta de Producción Aumento en la Destrucción

•Alteración en las Células Progenitoras

– Aplasia global y roja pura

– Síndrome Mielodisplásico

– Endocrinopatías

•Alteraciones globulares

– Membrana

– Enzimas

– Hemoglobina

•Alteración Síntesis de ADN

– Déficit de B12

– Déficit de Ácido Fólico

•Alteraciones extraglobulares

– Mecánicas

– Físico-químicas

– Infecciosas

– Inmunes

– Hiperesplenismo

•Alteración Síntesis de Hemoglobina

– Ferropenia

CLASIFICACION SEGÚN ETIOPATOGENIA (reticulocitos)

La MO conservada o tiene

aumentada su capacidad de

producción, lo que sucede cuando

hay aumento de la destrucción aumento de la destrucción

eritrocitaria o pérdidas en forma eritrocitaria o pérdidas en forma

de hemorragia aguda.de hemorragia aguda.

La MO es incapaz de mantener la

producción eritrocitaria de forma

adecuada ya sea por defecto de defecto de

la MO o por falta de factores la MO o por falta de factores

necesarios.necesarios.

ANEMIAS MICROCITICASVCM < 80 fL

ANEMIA FERROPENICA

Es la más frecuente y afecta principalmente a mujeres en

edad fértil, ancianos y niños.

Se debe a eritropoyesis deficiente por falta o

disminución del Hierro.

ANEMIA FERROPENICA - CAUSAS

Pérdida excesiva

Crónicas: hemorroides, esofagitis, UP, neoplasias, EII, etc.

Menstruales.

Hemodonación frecuente o pérdidas iatrogenias por análisis de sangre.

Disminución del aporte

Aumento de las necesidades

Disminución de la absorción

Alteraciones del transporte

ANEMIA FERROPENICA - CLINICA

Sme. anémico

Sme. ferropénico:

Pelo: caída, puntas quebradizas y sin brillo.

Uñas: frágiles, con estrías (coiloniquia), uñas en cuchara.

Sme. de pica

Trastornos en la conducta.

Retraso en el crecimiento (niños)

Estomatitis angular

ANEMIA FERROPENICA - LABORATORIO

i Tipo de Anemia: Microcítica Hipocrómica

i Índices: VCM y RDW

i Frotis: aniso y poiquilocitosis, micro, hipo

i Depósitos: - SRE (-)

- Ferritina

i Hierro Sérico

i Transferrina y receptor soluble (Saturación )

i Trombocitosis reactiva

FERRITINA SÉRICA < 15 g/L

DESARROLLO DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO

Se desarrolla en 3 etapas:

Depósitos

Ferremia

Hemoglobina

Déficit

N

Anemia

Depleción

N

N

ANEMIA FERROPENICA - TRATAMIENTO

1.1. Tratar la causa Tratar la causa

2.2. Corregir el déficitCorregir el déficit

Hierro VO

Hierro parenteral: Intolerancia vía oral Mal absorción Gran cantidad de dosis

ANEMIA FERROPENICA - TRATAMIENTO

• No farmacológico:No farmacológico:

▫Dieta:

▫Jugo de naranja.

▫Alimentos ricos en Fe+ (carnes rojas, pescado de

mar, espinaca, lentejas, morcilla, hígado, riñón).

ANEMIA FERROPENICA

Farmacológico: Farmacológico:

•Hierro elemental 200 mg/día.

• Darlo en ayunas o 1hs. luego del desayuno.

• Duración: 4 – 6 meses

• EA: náuseas, vómitos, estreñimiento, heces oscuras.

• Control a los 15 días de reticulocitos.

TALASEMIAS

Grupo heterogéneo de alteraciones congénitas

Característica común es un defecto en la síntesis de una o varias de las cadenas de globina.

Cada talasemia recibe el nombre de la cadena que deja de sintetizarse.

β-talasemia: falta de síntesis de las cadenas β , con un exceso de cadena α

α-talasemia: resultado de la falta de síntesis de las cadenas α , con un exceso de cadenas β

δβ -talasemia, cuando falta más de una cadena (δβ ).

TALASEMIAS - FISIOPATOLOGIA

La disminución de la síntesis de las cadenas de globina provoca un desequilibrio entre cadenas alfa y beta, provocando una

acumulación anormal de la globina excedente.

Estos precipitados intracelulares son los responsables de la destrucción precoz de los eritroblastos, tanto en la propia médula

ósea (eritropoyesis ineficaz), como en la sangre periférica (hemólisis).

TALASEMIAS - CLINICA

El grado de severidad de la anemia depende del tipo de mutación y del carácter homocigoto o heterocigoto.

TALASEMIAS - CLINICA

Desde el punto de vista clínico pueden ser:

asintomáticas (talasemia silente)

clínicamente manifiestas (anemia hemolítica)

incompatible con la vida (hidropesía fetal)

TALASEMIAS - DIAGNOSTICO

Examen hematológico elemental (Hb, Indices Hematimetricos, Perfil de Hierro y frotis de sangre periférica)

Determinación de Hb A2 y Hb F mediante electroforesis de Hb y la cuantificación de las hemoglobinas. (en α-talasemia

pueden ser normales)

La confirmación última del diagnóstico y el tipo específico de la talasemia se hace por estudio de cadenas de globina y ADN

molecular.

TALASEMIAS- TRATAMIENTO

Las asintomáticas o con escasas manifestaciones clínicas no necesitan tratamiento.

En las formas clínicamente manifiestas las posibilidades terapéuticas son:

Transfusión de sangre con la periodicidad necesaria para mantener las cifras de Hb por encima de 10 g/l.

Debe acompañarse de la administración subcutánea de deferroxamina para evitar la sobrecarga férrica (hemocromatosis secundaria).

Suplementos de ácido fólico.

Esplenectomía: pacientes con hiperesplenismo intenso o compresión de órganos.

Trasplante de médula ósea: único tratamiento que puede resultar curativo (Tasa de supervivencia media superior a 5 años del 75-90% ; Mortalidad del 10-20%).

ANEMIAS MACROCITICASVCM > 100 fL

CLASIFICACION

ANTES DESCARTAR…

Alcohol

Hidroxiurea, AZT, Trimetroprima, Metotrexate, Fluorouracilo

Déficit de Vitamina B12

Déficit de Ácido Fólico

Síndromes Mielodisplásicos

Anemia Aplásica Adquirida

Enfermedades Linfoproliferativas Crónicas

ANEMIAS MEGALOBLASTICAS

Anemia por déficit de factores madurativos de la

eritropoyesis, que originan una anomalía en la síntesis de

ADN y, como consecuencia, anemia con alteraciones

megaloblásticas.

• Necesidades diarias: • Cobalamina 2 – 5 microg/día

• ácido fólico 50 – 100 microg/día

ANEMIAS MEGALOBLASTICAS - CLASIFICACION

Por déficit de Cobalamina (Vitamina B12).

Por déficit de Ácido fólico.

Por alteración del metabolismo de Cobalamina y/o ácido

fólico.

Por otras alteraciones en el ADN

DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 - CAUSAS

Disminución de la ingesta

Alteraciones de la absorción• Déficit de FI en el estómago (70%)

• Gastrectomía radical• Anemia perniciosa

Déficit de enzimas pancreáticas

Alteraciones del Intestino delgado• Esprúe y enfermedad celíaca• Síndrome de asa ciega• Parasitosis

Aumento de los requerimientos• Fisiológicos: embarazo, lactancia• Patológicos: leucemias, anemias hemolíticas, hipertiroidismo

•Atrofia gástrica

•Ausencia de células parietales

•Aclorhidria

•Déficit de FI

DEFICIENCIA VITAMINA B12 - CLINICA

Sme. anémico

Clínica del déficit de Cobalamina

Alt. epiteliales: glositis con lengua depapilada, lisa y roja.

Subictericia.

Alt. neurológicas: parestesias, alteraciones de sensibilidad

vibratoria, ataxia con Romberg +, trastornos de motilidad de

MMII.

Alt. psiquiátricas: cuadros depresivos o neuróticos

DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 - LABORATORIO

Hemograma:

MACROCÍTICA, NORMOCRÓMICAMACROCÍTICA, NORMOCRÓMICA.

Trombopenia

Leucopenia

Reticulocitos DISMINUIDOSDISMINUIDOS

Neutrófilos hipersegmentados.

Bioquímica:

Cobalamina en suero disminuida (VN: 200 – 900 pg/mL)

Bb indirecta aumentada

LDH aumentada

Ferritina sérica aumentada

DEFICIENCIA VITAMINA B12 - LABORATORIO

MO:

Eritropoyesis ineficaz

Cambios megaloblásticos

Relación mielo-eritroide de 1:1 (N 3:1)

Megacariocitos polipoides

Mielocitos

Metamielocitos

Cayados

Otros (anemia perniciosa)

Ac anti FI

Ac anti cél. parietales

Prueba de Schilling

Gigantes

VEDA

DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 - TRATAMIENTO

Si la causa es carencial, es necesario asociar una dieta con 50-150 mg de vitamina B12 al día.

El tratamiento vía intramuscular es de primera elección una vez confirmada la existencia de mal absorción.

Existen varias pautas, la más adecuada: 1 mg de Vitamina B12 im diariamente durante 1 semana

semanal durante un mes mensualmente durante toda la vida.

DEFICIENCIA DE ACIDO FOLICO - CAUSAS

Alteraciones en la ingesta

Alteraciones en la absorción

• Resección intestinal amplia

• Esprúe y celiaquía

• Mal absorción

Aumento de los requerimientos de ácido fólico

Fisiológicos: embarazo, lactancia

Patológicos: leucemias, anemias hemolíticas, hipertiroidismo

DEFICIENCIA DE ACIDO FOLICO – CLINICA Y DIAGNOSTICO

Clínica idéntica a Déficit de Vit B12, pero sin manifestaciones neuropsiquiátricas.

Laboratorio similar, solo hay déficit de Acido Fólico (VN: 2,5 – 20 pg/mL)

DEFICIENCIA DE ACIDO FOLICO - TRATAMIENTO

Dosis:

1 a 5 mg/día (vo) x 4 meses

15 mg/día en anemias causadas por antagonistas

del Folato ( Trimetropima Sulfametoxasol –

pirimetamina – etc.).

ANEMIAS NORMOCITICASVCM 80 – 100 fL

POR ORDEN DE FRECUENCIA…

• Nutricionales

• Insuficiencia Renal

• Hemolíticas

•Anemia de los Procesos Crónicos

•Enfermedades Primarias de la Médula Ósea (ej: aplasia)

ANEMIAS HEMOLITICAS - CLASIFICACION

Herencia:

Congénitas

Adquiridas

Lugar donde se produce la hemólisis:

Intravasculares (torrente sanguíneo)

Extravasculares (bazo, hígado)

Mecanismo de lesión:

Corpusculares o intrínsecas (defecto del hematíe)

Extra corpusculares o extrínsecas (defecto fuera del hematíe)

ANEMIAS HEMOLITICAS

Causas intrínsecas de HemólisisHemoglobina: SS, Talasemias, etc.Membrana: Esferocitosis Hereditaria, etc.Enzimas: Déficit 6-fosfato DH, etc.

Causas extrínsecas de Hemólisis:Inmunes: autoinmune, transfusional, recién nacido.

Fragmentación/daño físico: CID, válvula cardíaca, vasculitis, PTT, hemodiálisis, etc.

InfeccionesDrogasOtros: hiperesplenismo, enf. Hepática.

ANEMIAS HEMOLITICAS - CLINICA

Síndrome. anémico.

Ictericia acolúrica.

Crisis aplásica o eritroblastopénica: caída brusca de la cifra de Hb, con reticulocitopenia y marcada disminución de los precursores eritroides en el aspirado medular.

Crisis hemolítica y megaloblástica.

Litiasis biliar.

Esplenomegalia.

Anomalías esqueléticas: turricocefalia, el cráneo en cepillo engrosamiento y estriación del frontal y de los parietales, visibles en la radiografía del cráneo), las malformaciones del maxilar y la mal oclusión dentaria.

ANEMIAS HEMOLITICAS INMUNITARIAS

Son un grupo de anemias de origen adquirido que se producen

por Anticuerpos frente a Antígenos eritrocitarios.

Estos pueden ser:

Ac del mismo individuo frente a estructuras antigénicas

propias (Autoinmunes)

Ac del individuo frente a Ag de otro individuo (Isoinmunes)

ANEMIAS HEMOLITICAS - DIAGNOSTICO

Reticulocitos aumentados Reticulocitos aumentados en sangre periférica.

LDH aumentada.

Bilirrubina Indirecta aumentada

Hiperplasia eritroide en MO.

Crioglobulinas (Enfermedades autoinmunes, VHC)

Test de Coombs

Directo: detecta Ac en la superficie de las células del paciente

Indirecto: detecta Ac en el suero del paciente

ANEMIAS HEMOLITICAS - TRATAMIENTO

Depende de la etiología:

Corticoides

Esplenectomía

Anticuerpos Monoclonales

Transfusiones sanguíneas

GRACIAS POR SU ATENCION……PREGUNTAS?