β-lactamasas AmpC

Fenotipos de resistencia

Detección en el

laboratorio

C. Segura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de

Catalunya

GeneralidadesEspectro actividad

Origen y tipos AmpC plasmídicas

Inhibidores

Detección en el laboratorio

Especies sin AmpC cromosómico

Especies con AmpC cromosómico

Confirmación sensibilidad carbapenems

Descartar la presencia de carbapenemasas

C. Segura. Patologia Infecciosa. Laboratori de

Referència de Catalunya

Estas enzimas se caracterizan por ser resistentes a los inhibidores como el

ácido clavulánico (AC) y Tazobactam . Espectro de actividad cefalosporinasa.

Cromosómica de E. coli (constitutiva), E. cloacae (Inducible), C. freundii

(I),…C. Segura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de Catalunya

Espectro actividad e inhibición

Betalactámicos/Betalactamasas

1940-1950 Penicilinas/Aminopenicilinas S. aureus penicilinasa

1960-1970Aminopenicilinas/cefalosporinas

orales

Betalactamasas de amplio

espectro (TEM-1, TEM-2,

SHV-1)

1980

Cefalosporinas 3ª generación

Inhibidores de betalactamasa

Betalactamasa de espectro

extendido (derivadas de TEM y

SHV), betalactamasas

resistentes a los inhibidores

Hiperproducción de AmpC

1990-2000Cefalosporinas 4ª generación

Carbapenems

Betalactamasas de espectro

extendido (CTX-M derivadas)

AmpC plasmídicas

Carbapenemasas plasmídicas

C. Segura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de Catalunya

CMY-1

AmpC –Lactamases George A. Jacoby Clin Microbiol Rev 2009:161-82

Updated Functional Classification of -Lactamases

Karen Bush and George A. Jacoby. AntimicrobiAgents and Chemother, Mar.

2010, p. 969–976C. Segura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de Catalunya

Movilización de genes AmpC del cromosoma de especies

productoras de esta enzima. Inserción en transposones y

plásmidos conjugativos

DHA-1, 2

C. Segura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de Catalunya

FOX (7), MOX (3), CMY (50), LAT (1), MIR (4), ACC (4),

ACT (3), DHA (2)

ACT-1, DHA-1, DHA-2 y CMY-13 están ligados al gen ampR y

son inducibles

Resto AmpC plasmídicas no están ligadas al gen ampR y se

expresan contitutivamente (similar a desrepresión)

Presencia de promotores eficaces que incrementan la

expresión tanto en las inducibles como en constitutivas

β-lactamasas AmpC plasmídicas

C. Segura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de Catalunya

AmpC –Lactamases George A. Jacoby Clin Microbiol Rev 2009:161-82

C. Segura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de Catalunya

Inhibidores AmpC

• Aztreonam

• Cloxacilina

• Ác. borónico

C3G

C. Segura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de Catalunya

Disco cloxacilina (500 µg)

Medio con cloxacilina

250 µg/ml)

Inhibidores AmpC

Cefotetan + cloxacilina

C. Segura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de Catalunya

Inhibidores AmpC

Cloxacilina/Borónico (300 µg) Borónico + Caz; Borónico +

Ctx

C. Segura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de Catalunya

DETECCIÓN EN EL

LABORATORIO

C. Sgura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de Catalunya

SISTEMAS AUTOMATIZADOS

C. Segura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de Catalunya

Detección en el laboratorio

• Especies sin AmpC cromosómico

Salmonella, Proteus mirabilis, Klebsiella spp.,

Citrobacter koseri, Citrobacter amalonaticus

Detección fácil. Perfil que no concuerda con la especie

C. Segura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de Catalunya

Proteus mirabilis AmpC plasmídica/cefamicinasa (DHA)

C. Segura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de Catalunya

Proteus mirabilis AmpC plasmídica/cefamicinasa (DHA)

4317814

CAZIMI

CROA+CCTX

CEPAZT

C. Segura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de Catalunya

Ampicilina >16

Amox+AC >16 /8

Pip/Taz <=8

Cefalotina >16

Cefazolina >16

Cefoxitina <=8

Ceftazidima 16

Ceftazid/AC >2

Cefotaxima 16

Cefotax +AC >4

Cefepime <=1

Aztreonam <=1

Ertapenem <=0.5

Imipenem <=1

K. pneumoniae CMY-2

Ampicilina

Ticarcilina

Piperacilina

Piper/Tazo

Amox / clav

Cefalotina

Cefoxitina

Cefuroxima

Cefotaxina

Ceftazidima

Cefepime

Aztreonam

Imipenem

CMI

R

R

R

R

R

R

R

R

R

R

S

R

S

Interpr

R

R

R

R

R

R

R

R

r/R

r/R

S

r/R

S

Real

>256

64->256

32->256

64- >256

>256

>256

32->256

32->256

2->256

2->256

0,12-1

2->256

0,06-0.12

AMP PIP CEF

CXM CAZ FOX

CTX AMC FEP

ATM IPM

C. Segura. Patologia Infecciosa. Laboratori de Referència de

Catalunya

SEIMC GEMARA. F. Navarro

K. pneumoniae DHA-1 + CTX M 15

AZTFEP

CTX

CRO CAZ

IMIAMC

C. Segura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de Catalunya

Ampicilina >16

Amox+AC >16/8

Pip/Taz 64

Cefalotina >16

Cefazolina >16

Cefoxitina >16

Ceftazidima >32

Ceftazid/AC >2

Cefotaxima >16

Cefotax +AC >4

Cefepime >16

Aztreonam >16

Ertapenem <=0.5

Imipenem <=1

4304893

K. pneumoniae DHA-1 + CTX M 1 + SHV-12

4633366 C. Segura. Patologia Infecciosa. Laboratori de Referència de Catalunya

Ampicilina >16

Amox+AC >16/8

Pip/Taz <=8

Cefalotina >16

Cefazolina >16

Cefoxitina >16

Ceftazidima >16

Ceftazid/AC >2

Cefotaxima >32

Cefotax +AC > 4

Cefepime >16

Aztreonam >16

Ertapenem <=1

Imipenem <=1

Detección en el laboratorio

• Especies con AmpC cromosómico

• Constitutiva de baja expresión: Escherichia coli

Difícil de detectar por métodos fenotípicos

• Inducible: Enterobacter cloacae, Enterobacter

aerogenes, Citrobacter freundii, Morganella morganii,

Providencia spp.

No detectable por métodos fenotípicos

C. Segura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de Catalunya

Hiperproducción de la β-lactamasa cromosómica

(AmpC).

Ampicilina

Ticarcilina

Piperacilina

Piper/Tazo

Amox / clav

Cefalotina

Cefoxitina

Cefuroxima

Cefotaxina

Ceftazidima

Cefepime

Aztreonam

Imipenem

32->256

8-32

8-32

32->256

32->256

32->256

16->256

16->256

0,25-2

1-4

0,06-0.12

0,25-2

0,06-0.12

CMI

R

I

I

R

R

R

R

R

I/R

I/R

S

I/R

S

Interpr

R

r

r

R

R

R

R

R

r

r

S

r

S

Real

AMP PIP CEF

CXM CAZ FOX

CTX AMC FEP

ATM IPM

E. coli

SEIMC GEMARA. F. Navarro

Producción de una cefamicinasa plasmídica

(AmpC)

Ampicilina

Ticarcilina

Piperacilina

Piper/Tazo

Amox / clav

Cefalotina

Cefoxitina

Cefuroxima

Cefotaxina

Ceftazidima

Cefepime

Aztreonam

Imipenem

CMI

R

R

R

R

R

R

R

R

R

R

S

R

S

Interpr

R

r/R

r/R

R

R

R

R

R

r/R

r/R

S

r/R

S

Real

>256

16->256

16->256

32->256

>256

>256

32->256

32->256

2->256

2->256

0,12-1

2->256

0,06-0.12

AMP PIP CEF

CXM CAZ FOX

CTX AMC FEP

ATM IPM

E. coli CMY-2

SEIMC GEMARA. F. Navarro

E. coli AmpC plasmídica DHA-1

4476959

C. Segura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de Catalunya

Ampicilina >16

Amox+AC >16/8

Pip/Taz <=8

Cefalotina >16

Cefazolina >16

Cefoxitina >16

Ceftazidima 16

Ceftazid/AC 2

Cefotaxima 8

Cefotax +AC 1

Cefepime <=1

Aztreonam 8

Ertapenem <=0.5

Imipenem <=1

Producción de una cefamicinasa plasmídica (AmpC). Sensible a cefoxitina.

Ampicilina

Ticarcilina

Piperacilina

Piper/Tazo

Amox / clav

Cefalotina

Cefoxitina

Cefuroxima

Cefotaxina

Ceftazidima

Cefepime

Aztreonam

Imipenem

CMI

R

R

R

R

R

R

R

R

R

R

S

R

S

Interpr

R

r/R

r/R

R

R

R

S/I

R

I

r

S

r

S

Real

>256

>256

32-256

32->256

>256

>32

4-16

>256

8-32

16-32

0,25-4

1-8

0,06-0.12

AMP PIP CEF

CXM CTX FOX

CTZ AMC FEP

ATM IPM

E. coli ACC-1

Estudio cefamicinasas

• Criterios inclusión:

Especies no AmpC cromosómica : R ó I a alguna

C3G , C4G ó M y A+C I ó R

Enterobacteriaceas con CIM a IMI >0.5 mg/L

• Período estudio: 02/2009- 07/2009

• Cepas incluidas: 184

C. Segura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de Catalunya

184 TOTAL

12 CARBAPENEMASAS SI 12

39 CEFAMICINASAS PLASMÍDICAS

NO 1

SI 30

7 E.coli *

1 E. cloacae

10 HIPERPRODUCCIÓN

E. coli

SI 7

3 E. coli*

C. Segura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de Catalunya

C. Segura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de Catalunya

Fallos

• Proteus mirabilis: Oxa- 30 + blea o hiperproducción

SHV-1 (LRC); CMY-2 (centro referencia)

• Klebsiella pneumoniae: AmpC plasmídica (LRC); No

detección de AmpC plasmídica (centro de referencia)

• Klebsiella pneumoniae: BLEA + AmpC plasmídica ??

No detección de AmpC plasmídica (centro de

referencia);

C. Segura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de Catalunya

CONFIRMAR POR DIFUSIÓN LA

SENSIBILIDAD A CARBAPENEMS

C. Segura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de Catalunya

1. Alteración en la permeabilidad. Afecta a

carbapenems en cepas con determinadas

AmpC (ciertas ampC plasmídicas, ESAC).

También en BLEAS

↑ ERTAPENEM /IMIPENEM

2. Presencia de carbapenemasas: Clase A (KPC,..),

Clase B (VIM,..), Clase D (Oxa- 48,..).

Sospechar y desenmasarar

C. Segura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de Catalunya

Disminución actividad carbapenems

1 . AmpC + alteraciones permeabilidad (Omp F-,

Omp C-)

C. Segura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de Catalunya

AmpC + alteraciones permeabilidad (Omp F-, Omp C-)

Actividad carbapenemásica en CMY-2, ACT-1 y DHA-1. Relación con

estructura R2 binding. Aparición de resistencia a carbapenems en cepas con

alteraciones en la permeabilidad.

C. Segura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de Catalunya

AmpC –Lactamases George A. Jacoby Clin Microbiol Rev 2009:161-82

1. ESAC βlactamasas:

Extended-spectrum AmpC

Subclase 1e

• Ampliación espectro: cefepime y cefpiroma

• En P. aeruginosa variante con incremento en

la actividad sobre imipenem

• Modificaciones en 6 regiones ampC

• En cepas con Omp C- y Omp F- + ESAC :

Resistencia a ertapenem y reducción

sensibilidad a imipenem

• AmpC cromosómicas y plasmídicas

• Detección sólo por biología molecularC. Segura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de Catalunya

2. Descartar carbapenemasas K. pneumoniae

DHA-1 + CTXM-15 + SHV-12

K. oxytoca ?

Ampicilina >16

Amox+AC >16/8

Pip/Taz >64

Cefalotina >16

Cefazolina >16

Cefoxitina >16

Ceftazidima >16

Ceftazid/AC >2

Cefotaxima >32

Cefotax +AC >4

Cefepime 16

Aztreonam >16

Ertapenem 1

Imipenem 2

C. Segura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de Catalunya

Ampicilina >16

Amox+AC >16/8

Pip/Taz <=8

Cefalotina >16

Cefazolina >16

Cefoxitina >16

Ceftazidima >16

Ceftazid/AC >2

Cefotaxima >32

Cefotax +AC >4

Cefepime >16

Aztreonam >16

Ertapenem <=0.5

Imipenem <=1

AmpC + BLEA + permeabilidad

??

C. Segura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de Catalunya

K. oxytoca ?

Etest IMIP/IMIP+EDTA +

VIM 1 + SHV-12

Difícil cuando existen varias enzimas y

mecanismos diferentes

1 Sinergias a diferentes distancia y con varios

inhibidores:

amoxicilina + ác. clavulánico (BLEAS , KPC)

ácido borónico (AmpC, KPC)

EDTA (metalobetalactamasas)

cloxacilina (AmpC)

2 PCR BLEAS, Carbapenemasas

C. Segura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de Catalunya

Gracias por vuestra atención

K. pneumoniae DHA-1 + CTX M 1 +

SHV-12

K. oxytoca ?

C. Segura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de Catalunya

IMI

CEP

AZTCRO

AMC

CAZAZT

K. oxytoca

C. Segura. Patologia Infecciosa.

Laboratori de Referència de Catalunya

AMC

CPE

No sinergia

AZT

AMC

sinergia