Ηλίας Δ. Θώδης Καθ. ΝεφρολογίαςΠαν/κή Νεφρολογική Κλινική

Δ.Π.Θ.Δ/ντής: Καθ. Βασ. Α.

Βαργεμέζης

Υγρών, Ηλεκτρολυτών & Οξεοβασικής Ισορροπίας

Μαρώνεια - Σεπτέμβρης 2010

Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο

4o Σεμινάριο: Μεταβολισμός Καλίου

Σχολιασμός - Παραδείγματα

Κυρίαρχοι Μηχανισμοί Ανάπτυξης Υπερκαλιαιμίας

ψευδοϋπερκαλιαιμία

↑↑ είσοδος Κ+ στον οργανισμό

ανακατανομή Κ+

↓↓ νεφρική αποβολή

Nephrol Dial Transpl 19:2004

CHARM Programm// Study : J Am Coll Card 50:2007

Hyperkalemia: Incidence –Predictors

CHARM Study: Journ Am Coll Card 2007

Σχολιασμός - Παραδείγματα

Hyperkalemia: Incidence –Predictors

CHARM Study: Journ Am Coll Card 2007

Σχολιασμός - Παραδείγματα

Hyperkalemia: Incidence – PredictorsFactors Affecting Potassium Homeostasis

increase dietary potassium load reduction in the filtered sodium load

• intrinsic renal disease

• nephrotoxins

• hypovolemia

• ↓↓ cardial output

diminished aldosterone production• old age

• diabetes

block production or action of renin• NSAIDs

• Renin inhibitors /// b-blockers

Block production or action of Angiot-II• ACE-Inhibitors

• ARBs

Age related decline in GFR

CHARM Study: John Am Coll Card 2007

Σχολιασμός - Παραδείγματα

Aldactone in the Real World Population

RALES Study: N Eng J Med: 1999: 341

“από την θεωρία στην πράξη»

Σχολιασμός - Παραδείγματα

…serious hyperkalemia 2%...

Hyperkalemia: Incidence – Predictors

CHARM Cohort n=7,599 HR (95% CI)

Treatment assignmentAge ≥75 yrsDiabetesACE Inhibitor useSpironolactone use

2.81.72.01.81.8

NORTH AMERICAN Cohort n=2,675Treatment assignmentAge ≥75 yrsDiabetesACE Inhibitor useSpironolactone useCreatinine ≥ 2.0Potassium ≥ 5.0

2.11.51.22.21.63.42.6

Clinically Important Hyperkalemia

Σχολιασμός - Παραδείγματα

Independent Risk Factors for Hyperkalemia

OR↓↓ GFRSpironolactoneACE-InhibDiabetes

8.364.182.252.42

Ramadan FH, et al: J Clin Pharm Ther. 2005Okubo S., et al: J Clin Invest 99:1997

DeGasparo M., et al: J Pharmacol Exp 240:1990

Σχολιασμός - Παραδείγματα

ΥπερΚ+αιμία από Υπερβολική Πρόσληψη

ουσιαστική μείωση GFR μειωμένα επίπεδα ALD ανεπαρκής απέκκριση Η+

CHARM Study: John Am Col Card 2007

από στόμα > 2.5 mEq/Kgr ΒΣ

IV > 40 mEq/ώρα

Σχολιασμός - Παραδείγματα

παρουσίαση περιστατικού

στην ΟΝΒ

στην γαλακτική οξέωση

σε συνδυασμό των ανωτέρω

Ασθενής με σηπτικό shock και ΟΝΒ παρουσιάζει υπερΚ+αιμία, η οποία θα μπορούσε να αποδοθεί :

παρουσίαση περιστατικού

Inorganic Organic

Okubo S., et al: J Clin Invest 99:1997

HCl

Lactic Acid

Σχολιασμός - Παραδείγματα

Ασθενής 50 ετών, με διάχυτη διήθηση λεμφαδένων από λέμφωμα. Ήπια έκπτωση νεφρικής λειτουργίας:Ουρία 85 mg%, κρεατ: 2 mg%, K: 3.2 mEq/L.

Εισάγεται για έναρξη αγωγής με: C/S

Τα μεσάνυχτα της επόμενης ημέρας ο ασθενής υφίσταται ανακοπή με ανεπιτυχή προσπάθεια αναζωογόνησης: Τα εργαστηριακά που λήφθηκαν άμεσα έδειξαν:

Ουρία 140 mg%, κρεατ. 2.4 mg%, K: 9.7 mEq/L, ουρικό οξύ 11 mg%

παρουσίαση περιστατικού

Οξεία ΥπερΚ+αιμία

ραβδομυόλυσιςαιμόλυσιςαιμάτωμα – αιμορραγία πεπτικούισχαιμία εντέρου έναρξη αγωγής με ↑↑ δόσεις στεροειδών

ιατρογενής φόρτιση – μεταγγίσειςλήψη KCl

Σχολιασμός - Παραδείγματα

Οξεία ΥπερΚ+αιμία

Παιδιά

IV-χορήγηση καλιούχου πενικιλλίνης (bolus) πρόσληψη υποκατάστατου αλατιού με Κ+

μετάγγιση μεγάλων όγκων ολικού αίματος

Shaffer SG.,et al:Journ Pediatr 121:1992Schweiger B.,et al:Curr Opin Pediatr 21:2009

Gumaney H.,et al:Anesth Analg 109:2009

Σχολιασμός - Παραδείγματα

Σε τι Συνίσταται η Πρόβλεψη;

Συχνή εκτίμηση Κ+ ορούτοποθέτηση κεντρικής γραμμής

Νεφρολόγος

Clin J Am Soc Nephrol 3 :2008

ΥπερΚ+αιμία – Ανασπάσεις Επάρματος R

Lead v1 v2 v3 v4 v5 v6

n 1 27 29 29 3 1

Distribution of lead with maximum positive R-wave deflection

Montagne BT., et al: Am Soc Nephrol 2:2007Hsien MH., et al: J Card Phys 8:2006

Shiraichi H., et al: J Electrocard 37:2004

ΥπερΚ+αιμία – Συνύπαρξη Μεταβολών Τ,R

Am J Kidn Dis 36 :2010

Επείγουσα Αντιμετώπιση ΥπερΚ+αιμίας

Holander-Rodriguez CJ., et al: Am Farm Phys 73:2006Burrowes JD., et al: Adr Chr Kidn Dis 12:2005

Wang Q., et al: Hypertension 46:2005

. . . επειδή οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν

ΗΚΓ/φικές διαταραχές όταν η [Κ+] στο αίμα είναι

μεγαλύτερη από 6.7 mEq/L, η υπερΚ+αιμία θα πρέπει

να αντιμετωπίζεται ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΣ όταν η [Κ+] στο

αίμα είναι 6.5 mEq/L, ή/και όταν υπάρχουν ΗΚΓ/φικές

διαταραχές οξείας υπερΚ+αιμίας, ανεξάρτητα από τη

[Κ+] στο αίμα.

Παρουσίαση περιστατικού

Ασθενής με ΧΝΝ (V)/ Αιμοκάθαρση Τ/Ν:Να: 135 mEq/L, K: 7.5 mEq/L, PH: 7.34, HCO3

-=21, PCO2: 37

Δυνατότητες παρέμβασης: ινσουλίνη διττανθρακικά β2-διεγέρτης ιοντοανταλλακτική ρητίνη συνεδρία αιμοκάθαρσης

Θεραπευτικοί Χειρισμοί - Συγκέντρωση Καλίου

ινσουλίνη+γλυκόζη

αλμπουτερόλη

ινσουλίνη+γλυκόζη+αλμπουτερόλη

Χρόνος, Λεπτά

Θεραπευτικοί Χειρισμοί - Συγκέντρωση Καλίου

Αιμοκάθαρση στην ΥπερΚ+αιμία

↑↑ Κ+ ορού και εγκατεστημένη ΧΝΝ ↑↑ Κ+ ορού και ολιγουρική ΟΝB ↑↑ Κ+ ορού και οξεία ραβδομυόλυση ανθεκτική υπερΚ+ λαιμία ↑↑ Κ+ ορού και καρδιακή ανακοπή και ΚΑΡ.Π.Α.

CHARM Study: John Am Col Card 2007

Resuscitation 2005; 67

Θεραπεία YπερK+αιμίας

Study K at time of

Arrest

CPR pre-RRT

Type of RRT Dialysis duration at ROSC

K at ROSC

Torriecilla 1989 10,2 10 HD 90 6.5

Lin 1990 9,6 55 HD 25 7.6

8,5 35 HD 30 7.2

8,5 105 HD 35 5.2

Costa 1994 9,6 15 HD 95 7.2

Kao 2000 8,3 100 HD 40 5.1

Alfonzo Ann.,Simpson K.,et al:Resuscitation 73:2007

Μέθοδος υποκατάστασης για τη θεραπεία υπερκαλιαιμίας σε καρδιακή ανακοπή

British Medical Journal: 312 May 1996

Θεραπεία YπερK+αιμίας

Study K at time of

Arrest

CPR pre-RRT

Type of RRT Dialysis duration at ROSC

K at ROSC

Torriecilla 1989 10,2 10 HD 90 6.5

Lin 1990 9,6 55 HD 25 7.6

8,5 35 HD 30 7.2

8,5 105 HD 35 5.2

Costa 1994 9,6 15 HD 95 7.2

Kao 2000 8,3 100 HD 40 5.1

Jackson 1996 9,8 165 Perit Dial 40 4.3

Alfonzo Ann.,Simpson K.,et al:Resuscitation 73:2007

Μέθοδος υποκατάστασης για τη θεραπεία υπερκαλιαιμίας σε καρδιακή ανακοπή

…in a patient with no cardiac output who is hyperkalemic and severely acidotic the only form of Dialysis immediately available to correct hyperkalemia is usually Peritoneal….

Hyperkalemia and Peritoneal Dialysis

British Medical Journal: 312 May 1996

και οι συγγραφείς κατέληξαν..

Τυχαίο !! Δεν νομίζω…

Quick G et al,:Ann of Emergency Med 24:1994

Υπενθύμιση

Πρόβλεψη;

Dialysis and Potassium Removal

. . . δύο μελέτες σε ενήλικα πληθυσμό αιμοακαθαιρόμενων υπό παρόμοιες συνθήκες . . .

διάρκεια συνεδρίας: 4 hαιματική ροή: 300 ml/minδιαλύματος ροή: 500 ml/minφίλτρο: high fluxκάλιο διαλύματος: 1 mEq/L

. . . έδειξε ότι το σύνολο του αποβαλλόμενου Κ+ κυμαίνονταν μεταξύ 80 mEq – 140 mEq

De Nicola L., et al: J Am Soc Nephrol 11:2000Xehnder C., et al: Nephrol Dial Transpl. 16:2001

Παρουσίαση περιστατικού

Ασθενής: 70 Kgr, Poή Αίματος: 300+ ml/minPon Διαλύματος 500+ ml/min

Απώλεια Κ+ στην διάρκεια της συνεδρίας1.5 mEq/Kgr* ΒΣ/συνεδρία: 105 mEq

Απώλεια Κ+ δια των κοπράνων0.3 mEq/Kgr* ΒΣ/ημέρα: 21 mEq

σύνολο απωλειών Κ+ σε 7 ημέρες: 462 mEq

ημερήσια απώλεια///δυνατότητα χειρισμού

462:7 = 66 mEq/ημέρα

Παρουσίαση περιστατικού

Ασθενής με ΧΝΝ (V)/ Αιμοκάθαρση Τ/Ν:Να: 135 mEq/L, K: 7.5 mEq/L, PH: 7.31, HCO3

-=21, PCO2: 37

Δυνατότητες παρέμβασης: ινσουλίνη διττανθρακικά β2-διεγέρτης ιοντοανταλλακτική ρητίνη συνεδρία αιμοκάθαρσης

Sodium Polystyrene Resin

. . . left in contact with the potassium-secreting cells of the colon for at least 30 minutes, each gram of resin dinds 0.65-1 mEq of K+ and is eliminated in the stoll . . .

. . . major limitations of binding resins are at least 2 hours, with the maximum effect seen at 4-6 hours, and the risk of intestinal necrosis . . .

Scherr L., et al: N Engl J Med 264:1961Lillemoe K., et al: Surgery 101:1987

Gestmann B., et al: Am J Kidn Dis 18:1991Rogers F., et al: J Trauma 51:2005

Exchange Resin-Kayexalate

. . . numerus case reports of patients who have developed intestinal necrosis after exposure to Kayexalate in sorbitol as an enema or as an oral agent. 

Wooten FT., et al: Ann Int Med 111:1989Scott TR., et al: Dis Colon Rectem 36:1993

Gerstman BB., et al: Am J Kidn Dis 20:1992Blumberg A., et al: Nephrol Dial Transpl 12:1997