Ηλίας Δ. Θώδης Καθ. Ν ε φρολογίας Παν/κ ή Νεφρολογική...
description
Transcript of Ηλίας Δ. Θώδης Καθ. Ν ε φρολογίας Παν/κ ή Νεφρολογική...
Ηλίας Δ. Θώδης Καθ. ΝεφρολογίαςΠαν/κή Νεφρολογική Κλινική
Δ.Π.Θ.Δ/ντής: Καθ. Βασ. Α.
Βαργεμέζης
Υγρών, Ηλεκτρολυτών & Οξεοβασικής Ισορροπίας
Μαρώνεια - Σεπτέμβρης 2010
Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο
4o Σεμινάριο: Μεταβολισμός Καλίου
Σχολιασμός - Παραδείγματα
Κυρίαρχοι Μηχανισμοί Ανάπτυξης Υπερκαλιαιμίας
ψευδοϋπερκαλιαιμία
↑↑ είσοδος Κ+ στον οργανισμό
ανακατανομή Κ+
↓↓ νεφρική αποβολή
Nephrol Dial Transpl 19:2004
CHARM Programm// Study : J Am Coll Card 50:2007
Hyperkalemia: Incidence –Predictors
CHARM Study: Journ Am Coll Card 2007
Σχολιασμός - Παραδείγματα
Hyperkalemia: Incidence –Predictors
CHARM Study: Journ Am Coll Card 2007
Σχολιασμός - Παραδείγματα
Hyperkalemia: Incidence – PredictorsFactors Affecting Potassium Homeostasis
increase dietary potassium load reduction in the filtered sodium load
• intrinsic renal disease
• nephrotoxins
• hypovolemia
• ↓↓ cardial output
diminished aldosterone production• old age
• diabetes
block production or action of renin• NSAIDs
• Renin inhibitors /// b-blockers
Block production or action of Angiot-II• ACE-Inhibitors
• ARBs
Age related decline in GFR
CHARM Study: John Am Coll Card 2007
Σχολιασμός - Παραδείγματα
Aldactone in the Real World Population
RALES Study: N Eng J Med: 1999: 341
“από την θεωρία στην πράξη»
Σχολιασμός - Παραδείγματα
…serious hyperkalemia 2%...
Hyperkalemia: Incidence – Predictors
CHARM Cohort n=7,599 HR (95% CI)
Treatment assignmentAge ≥75 yrsDiabetesACE Inhibitor useSpironolactone use
2.81.72.01.81.8
NORTH AMERICAN Cohort n=2,675Treatment assignmentAge ≥75 yrsDiabetesACE Inhibitor useSpironolactone useCreatinine ≥ 2.0Potassium ≥ 5.0
2.11.51.22.21.63.42.6
Clinically Important Hyperkalemia
Σχολιασμός - Παραδείγματα
Independent Risk Factors for Hyperkalemia
OR↓↓ GFRSpironolactoneACE-InhibDiabetes
8.364.182.252.42
Ramadan FH, et al: J Clin Pharm Ther. 2005Okubo S., et al: J Clin Invest 99:1997
DeGasparo M., et al: J Pharmacol Exp 240:1990
Σχολιασμός - Παραδείγματα
ΥπερΚ+αιμία από Υπερβολική Πρόσληψη
ουσιαστική μείωση GFR μειωμένα επίπεδα ALD ανεπαρκής απέκκριση Η+
CHARM Study: John Am Col Card 2007
από στόμα > 2.5 mEq/Kgr ΒΣ
IV > 40 mEq/ώρα
Σχολιασμός - Παραδείγματα
παρουσίαση περιστατικού
στην ΟΝΒ
στην γαλακτική οξέωση
σε συνδυασμό των ανωτέρω
Ασθενής με σηπτικό shock και ΟΝΒ παρουσιάζει υπερΚ+αιμία, η οποία θα μπορούσε να αποδοθεί :
παρουσίαση περιστατικού
Inorganic Organic
Okubo S., et al: J Clin Invest 99:1997
HCl
Lactic Acid
Σχολιασμός - Παραδείγματα
Ασθενής 50 ετών, με διάχυτη διήθηση λεμφαδένων από λέμφωμα. Ήπια έκπτωση νεφρικής λειτουργίας:Ουρία 85 mg%, κρεατ: 2 mg%, K: 3.2 mEq/L.
Εισάγεται για έναρξη αγωγής με: C/S
Τα μεσάνυχτα της επόμενης ημέρας ο ασθενής υφίσταται ανακοπή με ανεπιτυχή προσπάθεια αναζωογόνησης: Τα εργαστηριακά που λήφθηκαν άμεσα έδειξαν:
Ουρία 140 mg%, κρεατ. 2.4 mg%, K: 9.7 mEq/L, ουρικό οξύ 11 mg%
παρουσίαση περιστατικού
Οξεία ΥπερΚ+αιμία
ραβδομυόλυσιςαιμόλυσιςαιμάτωμα – αιμορραγία πεπτικούισχαιμία εντέρου έναρξη αγωγής με ↑↑ δόσεις στεροειδών
ιατρογενής φόρτιση – μεταγγίσειςλήψη KCl
Σχολιασμός - Παραδείγματα
Οξεία ΥπερΚ+αιμία
Παιδιά
IV-χορήγηση καλιούχου πενικιλλίνης (bolus) πρόσληψη υποκατάστατου αλατιού με Κ+
μετάγγιση μεγάλων όγκων ολικού αίματος
Shaffer SG.,et al:Journ Pediatr 121:1992Schweiger B.,et al:Curr Opin Pediatr 21:2009
Gumaney H.,et al:Anesth Analg 109:2009
Σχολιασμός - Παραδείγματα
Σε τι Συνίσταται η Πρόβλεψη;
Συχνή εκτίμηση Κ+ ορούτοποθέτηση κεντρικής γραμμής
Νεφρολόγος
Clin J Am Soc Nephrol 3 :2008
ΥπερΚ+αιμία – Ανασπάσεις Επάρματος R
Lead v1 v2 v3 v4 v5 v6
n 1 27 29 29 3 1
Distribution of lead with maximum positive R-wave deflection
Montagne BT., et al: Am Soc Nephrol 2:2007Hsien MH., et al: J Card Phys 8:2006
Shiraichi H., et al: J Electrocard 37:2004
ΥπερΚ+αιμία – Συνύπαρξη Μεταβολών Τ,R
Am J Kidn Dis 36 :2010
Επείγουσα Αντιμετώπιση ΥπερΚ+αιμίας
Holander-Rodriguez CJ., et al: Am Farm Phys 73:2006Burrowes JD., et al: Adr Chr Kidn Dis 12:2005
Wang Q., et al: Hypertension 46:2005
. . . επειδή οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν
ΗΚΓ/φικές διαταραχές όταν η [Κ+] στο αίμα είναι
μεγαλύτερη από 6.7 mEq/L, η υπερΚ+αιμία θα πρέπει
να αντιμετωπίζεται ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΣ όταν η [Κ+] στο
αίμα είναι 6.5 mEq/L, ή/και όταν υπάρχουν ΗΚΓ/φικές
διαταραχές οξείας υπερΚ+αιμίας, ανεξάρτητα από τη
[Κ+] στο αίμα.
Παρουσίαση περιστατικού
Ασθενής με ΧΝΝ (V)/ Αιμοκάθαρση Τ/Ν:Να: 135 mEq/L, K: 7.5 mEq/L, PH: 7.34, HCO3
-=21, PCO2: 37
Δυνατότητες παρέμβασης: ινσουλίνη διττανθρακικά β2-διεγέρτης ιοντοανταλλακτική ρητίνη συνεδρία αιμοκάθαρσης
Θεραπευτικοί Χειρισμοί - Συγκέντρωση Καλίου
ινσουλίνη+γλυκόζη
αλμπουτερόλη
ινσουλίνη+γλυκόζη+αλμπουτερόλη
Χρόνος, Λεπτά
Θεραπευτικοί Χειρισμοί - Συγκέντρωση Καλίου
Αιμοκάθαρση στην ΥπερΚ+αιμία
↑↑ Κ+ ορού και εγκατεστημένη ΧΝΝ ↑↑ Κ+ ορού και ολιγουρική ΟΝB ↑↑ Κ+ ορού και οξεία ραβδομυόλυση ανθεκτική υπερΚ+ λαιμία ↑↑ Κ+ ορού και καρδιακή ανακοπή και ΚΑΡ.Π.Α.
CHARM Study: John Am Col Card 2007
Resuscitation 2005; 67
Θεραπεία YπερK+αιμίας
Study K at time of
Arrest
CPR pre-RRT
Type of RRT Dialysis duration at ROSC
K at ROSC
Torriecilla 1989 10,2 10 HD 90 6.5
Lin 1990 9,6 55 HD 25 7.6
8,5 35 HD 30 7.2
8,5 105 HD 35 5.2
Costa 1994 9,6 15 HD 95 7.2
Kao 2000 8,3 100 HD 40 5.1
Alfonzo Ann.,Simpson K.,et al:Resuscitation 73:2007
Μέθοδος υποκατάστασης για τη θεραπεία υπερκαλιαιμίας σε καρδιακή ανακοπή
British Medical Journal: 312 May 1996
Θεραπεία YπερK+αιμίας
Study K at time of
Arrest
CPR pre-RRT
Type of RRT Dialysis duration at ROSC
K at ROSC
Torriecilla 1989 10,2 10 HD 90 6.5
Lin 1990 9,6 55 HD 25 7.6
8,5 35 HD 30 7.2
8,5 105 HD 35 5.2
Costa 1994 9,6 15 HD 95 7.2
Kao 2000 8,3 100 HD 40 5.1
Jackson 1996 9,8 165 Perit Dial 40 4.3
Alfonzo Ann.,Simpson K.,et al:Resuscitation 73:2007
Μέθοδος υποκατάστασης για τη θεραπεία υπερκαλιαιμίας σε καρδιακή ανακοπή
…in a patient with no cardiac output who is hyperkalemic and severely acidotic the only form of Dialysis immediately available to correct hyperkalemia is usually Peritoneal….
Hyperkalemia and Peritoneal Dialysis
British Medical Journal: 312 May 1996
και οι συγγραφείς κατέληξαν..
Τυχαίο !! Δεν νομίζω…
Quick G et al,:Ann of Emergency Med 24:1994
Υπενθύμιση
Πρόβλεψη;
Dialysis and Potassium Removal
. . . δύο μελέτες σε ενήλικα πληθυσμό αιμοακαθαιρόμενων υπό παρόμοιες συνθήκες . . .
διάρκεια συνεδρίας: 4 hαιματική ροή: 300 ml/minδιαλύματος ροή: 500 ml/minφίλτρο: high fluxκάλιο διαλύματος: 1 mEq/L
. . . έδειξε ότι το σύνολο του αποβαλλόμενου Κ+ κυμαίνονταν μεταξύ 80 mEq – 140 mEq
De Nicola L., et al: J Am Soc Nephrol 11:2000Xehnder C., et al: Nephrol Dial Transpl. 16:2001
Παρουσίαση περιστατικού
Ασθενής: 70 Kgr, Poή Αίματος: 300+ ml/minPon Διαλύματος 500+ ml/min
Απώλεια Κ+ στην διάρκεια της συνεδρίας1.5 mEq/Kgr* ΒΣ/συνεδρία: 105 mEq
Απώλεια Κ+ δια των κοπράνων0.3 mEq/Kgr* ΒΣ/ημέρα: 21 mEq
σύνολο απωλειών Κ+ σε 7 ημέρες: 462 mEq
ημερήσια απώλεια///δυνατότητα χειρισμού
462:7 = 66 mEq/ημέρα
Παρουσίαση περιστατικού
Ασθενής με ΧΝΝ (V)/ Αιμοκάθαρση Τ/Ν:Να: 135 mEq/L, K: 7.5 mEq/L, PH: 7.31, HCO3
-=21, PCO2: 37
Δυνατότητες παρέμβασης: ινσουλίνη διττανθρακικά β2-διεγέρτης ιοντοανταλλακτική ρητίνη συνεδρία αιμοκάθαρσης
Sodium Polystyrene Resin
. . . left in contact with the potassium-secreting cells of the colon for at least 30 minutes, each gram of resin dinds 0.65-1 mEq of K+ and is eliminated in the stoll . . .
. . . major limitations of binding resins are at least 2 hours, with the maximum effect seen at 4-6 hours, and the risk of intestinal necrosis . . .
Scherr L., et al: N Engl J Med 264:1961Lillemoe K., et al: Surgery 101:1987
Gestmann B., et al: Am J Kidn Dis 18:1991Rogers F., et al: J Trauma 51:2005
Exchange Resin-Kayexalate
. . . numerus case reports of patients who have developed intestinal necrosis after exposure to Kayexalate in sorbitol as an enema or as an oral agent.
Wooten FT., et al: Ann Int Med 111:1989Scott TR., et al: Dis Colon Rectem 36:1993
Gerstman BB., et al: Am J Kidn Dis 20:1992Blumberg A., et al: Nephrol Dial Transpl 12:1997