ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑ ΣΕ ΑΝΟΣΟΕΠΑΡΚΕΙΣ ΚΑΙ

ΑΝΟΣΟΑΝΕΠΑΡΚΕΙΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ

Ε.ΜΙΧΑΗΛΙΔΟΥΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ Α’ ΕΣΥ

Γ’ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΘΓ.Ν.ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ 2014ΣΑΒΒΑΤΟ 15 ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΥ

Η ομιλία αυτή δε χρηματοδοτήθηκε από

καμία φαρμακευτική εταιρεία και δεν

υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων

Τι είναι εγκεφαλίτιδα?

Φλεγμονή του εγκεφάλου, που συνήθως αφορά και στη λευκή και στη φαιά ουσία

Όμως

• Μηνιγγοεγκεφαλίτιδα• Λοιμώξεις με νευρολογική συμμετοχή

(σύφιλη, ελονοσία κλπ)• Εγκεφαλοπάθεια• Μεταλοιμώδης εγκεφαλομυελίτιδα (ADEM)• Μετά εμβολιασμό εγκεφαλίτιδα• Αυτοάνοση εγκεφαλίτιδα• Εγκεφαλίτιδα lethargica

«Συνολικά, τα αποτελέσματά μας δείχνουν ποικιλία στην κλινική διάγνωση της εγκεφαλίτιδας, με σημαντικές διαφορές μεταξύ παιδονευρολόγων και λοιμωξιολόγων. Παρόλο που τα αποτελέσματά μας δεν επιτρέπουν την πρόταση ειδικού ορισμού, τα ευρήματά μας τονίζουν την ανάγκη και τη σημασία ύπαρξης κοινώς αποδεκτών διαγνωστικών κριτηρίων. Τα κριτήρια αυτά θα διευκόλυναντην άμεση σύγκριση των αποτελεσμάτων διαφόρων ερευνών και δυνητικά θα συνέβαλαν σε συμφωνία ως προς την κλινική διάγνωση, βελτιώνοντας τη μελλοντική έρευνα και την φροντίδα των ασθενών.»

Clinical Infectious Diseases 2013;57(8):1114–28

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑΣ ΚΑΙ ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑΣ ΠΙΘΑΝΗΣ ΛΟΙΜΩΔΟΥΣ Ή

ΑΥΤΟΑΝΟΣΗΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ

Μείζον κριτήριο (απαραίτητο):Μεταβολή του νοητικού επιπέδου ( ελάττωση ή μεταβολή του επιπέδου συνείδησης, λήθαργος ή αλλαγή προσωπικότητας) διάρκειας ≥24 ωρών, χωρίς άλλη εμφανή αιτία

Ελάσσονα κριτήρια ( >2 πιθανή διάγνωση, ≥3 βέβαιη διάγνωση):

Επιβεβαιωμένος πυρετός ≥38ο C 72 ώρες πριν ή μετά την εισαγωγή

Γενικευμένοι ή εστιακοί σπασμοί που δεν μπορούν να αποδοθούν σε προϋπάρχουσα νόσο

Νεοεμφανιζόμενα εστιακά νευρολογικά σημεία Πάνω από 5 κύτταρα/mm3 στο ΕΝΥ Παθολογική νευροαπεικόνιση του εγκεφαλικού

παρεγχύματος ενδεικτική εγκεφαλίτιδας, που δεν προϋπήρχε

Παθολογικό ΗΕΓ ενδεικτικό εγκεφαλίτιδας που δεν μπορεί να αποδοθεί σε άλλες αιτίες.

Consensus Statement of theIntenational Encephalitis Consortium, CID 2013

ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑ

– Αίτιο– Ανοσιακή απάντηση του ασθενούς (ακραίες ηλικίες,

ανοσοκατασταλμένοι)– Εντόπιση κι έκταση βλάβης

● Κλινική εκδήλωση

● Πορεία και έκβαση

● Υπολείμματα

ΙΟΙ ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΑΠΟ ΑΝΘΡΩΠΟ ΣΕ ΑΝΘΡΩΠΟ

• Ιός HSV 1 και 2• Ιός VZV• Ιός Epstein-Barr• Κυτταρομεγαλοϊός• Ανθρώπειος Ερπητοϊός 6• Ανθρώπειος Ερπητοϊός 7• Εντεροϊοί

Echo, Coxsackie, enteroviruses 9,71, polio

• Reovirus• Ιοί Ινφλουέντζας Α και Β• Ιοί Παραϊνφλουέντζας 1-3

• Ιός RSV• Αδενοϊοί

ορότυποι 1,6,7,12,32

• Ιός Ερυθράς• Human Coronavirus• Ιός Παρωτίτιδας• Ιός Ιλαράς• Ιός Ευλογιάς• Ιοί Ηπατίτιδας A,B,C• Human Parvovirus• Rotavirus• Ιοί BK και JC

Feigin and Cherry;s Textbook of Pediatrics

ΙΟΙ

ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΑΠΟ ΚΡΟΤΩΝΕΣ Ή ΚΩΝΩΠΕΣ

Αρμποϊοί • West Nile Virus• Tick-borne

Encephalitis Virus• Eastern and Western

Equine Encephalitis viruses

• Japanese Encephalitis Virus, κ.α.

ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΑΠΟ ΘΗΛΑΣΤΙΚΑ

• Ιός Λύσσας• Simian Herpesvirus

(Herpesvirus B)• Ιός Λεμφοκυτταρικής

Χοριομηνιγγίτιδας • Ιός Hendra• Ιός Nipah

Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, Sixth Edition Saunders, Elsevier 2009, R.D. Feigin, J.D.Cherry, G.J.Demmler-Harrison, S.L.Kaplan

ΒΑΚΤΗΡΙΑ

• Αιμόφιλος Ινφλουέντας• Μηνιγγιτιδόκοκκος• Πνευμονιόκοκκος• Μυκοβακτηρίδιο

Φυματίωσης• Σπειροχαίτες– Ωχρά Σπειροχαίτη– Λεπτόσπειρα– Borrelia Burgdorferi– Borrelia spp

• Βρουκέλλα spp• Ακτινομύκητας και

Νοκάρδια• Bartonella Henselae• Listeria Monocytogenes

Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, Sixth Edition Saunders, Elsevier 2009, R.D. Feigin, J.D.Cherry, G.J.Demmler-Harrison, S.L.Kaplan

ΑΛΛΑ

• Χλαμύδια Pneumoniae

• Χλαμύδια Psittaci

• Ρικέτσιες

– Πυρετός Q

– Ερλιχίωση

– Τύφος

• Μυκόπλασμα Pneumoniae

• Μυκόπλασμα Hominis

• Μύκητες

– Cryptococcus Neoformans

– Coccidioides immitis

• Πρωτόζωα

– Πλασμώδιο spp

– Τρυπανόσωμα spp

– Naegleria spp

– Toxoplasma gondii

• Έλμινθες

– Trichinella spiralis

– Schistosoma spp

– Strongyloides Srercoralis

Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, Sixth Edition Saunders, Elsevier 2009, R.D. Feigin, J.D.Cherry, G.J.Demmler-Harrison, S.L.Kaplan

ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΜΕΝΟΙ

HSV1/2 ανθεκτικοί σε ακυκλοβίρη

HHV6

CMV κυρίως σε HIV

VZV χωρίς απαραίτητα εξάνθημα

JC PML (προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια)

Τοξόπλασμα

Μύκητες (κρυπτόκοκκος)

Εμφάνιση οξεία, με βαρειά κλινική εικόνα και ταχεία εξέλιξη

ήΒραδεία είσοδος με άτυπες διαταραχές που μπορεί να μπερδεύονται με της κυρίας νόσου

Μακρά θεραπεία Έλεγχος της κυρίας νόσου Συντήρηση μακροχρόνια

ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΜΕΝΟΙ

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

• Ιστορικό

• Κλινική εικόνα

• Κλινική εξέταση

• Εργαστηριακός έλεγχος

ΔΙΑΓΝΩΣΗ• Ιστορικό

Πώς και πότε άρχισαν τα συμπτώματαΑλλαγές στη συμπεριφοράΑνοσολογική κατάσταση του ασθενούςΛοίμωξη αναπνευστικού ή πεπτικού που

προηγήθηκε και πότεΕμβολιασμός και πότεΤαξίδι στο εξωτερικόΕπάγγελμαΤόπος διαμονής

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ - 1

• ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ– ΕΝΥ• Πίεση• Κύτταρα• Γλυκοζη• Λεύκωμα• Gram χρώση• Καλλιέργεια• PCR για HSV 1/2 ( αντισώματα IgM και IgG)• PCR για εντεροϊούς

Consensus Statement of theIntenational Encephalitis Consortium, CID 2013

• ΟΡΟΣ–Καλλιέργειες αίματος–Αντισώματα για EBV και μυκόπλασμα ( 2

δείγματα με 15 ημέρες διαφορά)• Νευροαπεικόνιση (MRI)• ΗΕΓ• Αλλοι Ιστοί και Υγρά– PCR για μυκόπλασμα σε φαρυγγικό– PCR για εντεροϊούς σε φάρυγγα και

κόπρανα

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ - 2

Consensus Statement of theIntenational Encephalitis Consortium, CID 2013

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ - 3

• ΕΛΕΓΧΟΣ ΒΑΣΕΙ ΕΙΔΙΚΩΝ ΣΥΝΘΗΚΩΝ– Παιδιά <3 χρονών PCR για Parechoviruses– Ανοσοκατασταλμένοι :

• ΕΝΥ – PCR για CMV– PCR για HHV6– PCR για HIV

• Αντιγόνο κρυπτοκόκκου• Αντισώματα για τοξόπλασμα ή/και PCR • Έλεγχος για φυματίωση• Έλεγχος για μύκητες• Έλεγχος για West Nile Virus Consensus Statement

of the Intenational Encephalitis Consortium, CID 2013

• ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ– Ασία: JE, Δάγγειος, Ελονοσία– Ευρώπη : TBE, WNV– Αφρική : Δάγγειος, Ελονοσία, Τρυπανοσωμίαση κλπ

• ΕΠΟΧΗ ΚΑΙ ΕΚΘΕΣΗ– Καλοκαίρι / Φθινόπωρο : αρμποϊοί, νόσοι από κρότωνες– Δήγμα ζώων : λύσσα , κλπ

• ΕΙΔΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ - 4

Consensus Statement of theIntenational Encephalitis Consortium, CID 2013

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓH

o Airway Breathing Circulation

o Ομοιόσταση υγρών, ηλεκτρολυτών, γλυκόζης

o Αντιμετώπιση ενδοκράνιας υπέρτασης

o Αντιμετώπιση σπασμών

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

◊ Borrelia : Κεφτριαξόνη ήΠενικιλλίνη G iv για 2-4w

◊ Ρικέτσιες : Δοξυκυκλίνη

◊ Τοξόπλασμα : Πυριμεθαμίνη με σουλφαδιαζίνη και φολικό οξύ

◊ Κρυπτόκοκκος : Αμφοτερικίνη Β και φλουκυτοσίνη (ή φλουκοναζόλη)

◊ Μυκόπλασμα : Μακρολίδη ή λεβοφλοξασίνη / IVIG

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

• Κορτικοστεροειδή :-εγκεφαλίτιδα από κρυπτόκοκκο-σε ανοσολογικής αιτιολογίας εγκεφαλίτιδες

• IVIG

• Μονοκλωνικά αντισώματα

• HAART σε ασθενείς με HIV και PML (προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια) από JCV

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Θνητότητα :– Μη ερπητική εγκεφαλίτιδα :

από πολύ χαμηλή (VZV, WNV) έως πολύ υψηλή (Ανατολική ίππια

εγκεφαλίτιδα, λύσσα)– Ερπητική εγκεφαλίτιδα :

-χωρίς θεραπεία 70%-με θεραπεία 20-30%

Υπολείμματα: 15-45%

ΠΡΟΛΗΨΗ

• Βασικές προφυλάξεις για μετάδοση ιώσεων• Εμβολιασμός για τις παιδικές αρρώστιες• Σωστή ένδυση το καλοκαίρι και σε αγροτικές ή

δασικές περιοχές• Χρήση εντομοαπωθητικών• Έλεγχος των εντόμων – αρθροπόδων • Επαγρύπνηση για επιδημίες σε ζώα• Εμβολιασμός των ζώων με αντιλυσσικό• Εμβολιασμός για κάποιους αρμποϊούς (JEV, TBEV)

και για τη λύσσα σε ομάδες υψηλού κινδύνου

Togaviridae

Alphavirus

Chikungunya Western Equine

Encephalitis Eastern Equine

Encephalitis Venezuelan

Equine Encephalitis

Bunyaviridae

Rift Valley Fever

Crimean-Congo αιμορραγικός πυρετός

La Crosse Εγκεφαλίτιδα

Εγκεφαλίτιδα της Καλιφόρνια

Flaviviridae

Δάγγειος Πυρετός

Κίτρινος Πυρετός

West Nile Ιαπωνική

Εγκεφαλίτιδα Tick-borne

Εγκεφαλίτιδα

ΑRthropod-BOrne Viruses

TICK-BORNE ENCEPHALITIS

ΙΟΣ ΔΥΤΙΚΟΥ ΝΕΙΛΟΥ

ΙΟΣ ΔΥΤΙΚΟΥ ΝΕΙΛΟΥ

ΙΟΣ ΔΥΤΙΚΟΥ ΝΕΙΛΟΥ

• Χρόνος επώασης 3-14 ημέρες• Ασυμπτωματική ή ελαφρά νόσηση 80%• Νευροδιεισδυτική νόσος – > 60ετών – Ανοσοκαταστολή– Χρόνια νοσήματα– Μεταμόσχευση κοίλων οργάνων

Παιδιά ήπια νόσηση

WEST NILE ΕΠΙΔΗΜΙΑ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ 2010-2013

2010

2011

2012

2013

Κρούσματα

262 100 161 86

Θάνατοι 35 9 18 11 Πηγή ΚΕΕΛΠΝΟ

Tick-Borne Encephalitis

ΛΥΣΣΑ

• Ενδημική >150 χώρες• >60.000 θάνατοι ετησίως – Ασία, Αφρική• 40% των δαγκωμένων από ύποπτα ζώα παιδιά

<15 ετών• Περίπου 150x106 λαμβάνουν προφύλαξη μετά

έκθεση ετησίως

• Από το 1987 ελεύθερη λύσσας και από το 1970 χωρίς κρούσμα σε άνθρωπο

• 2012-2013 επανεμφάνιση λύσσας σε 17 ζώα– 14 κόκκινες αλεπούδες– 2 τσομπανόσκυλα– 1 γάτα104 άτομα προφύλαξη μετά από έκθεση σε λυσσύποπτα ζώα

October 2012 – March 2013. Euro Surveill.2013;18(18):pii=20474. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20474

ΛΥΣΣΑ

• Μετάδοση από το σίελο μολυσμένων θηλαστικών με:– Δήγμα,– Επαφή με περιοχές με λύση συνεχείας δέρματος,– Επαφή με βλεννογόνους

Επώαση από ημέρες έως χρόνια, συνήθως 4-12 εβδομάδες

Διαταραχές συνείδησης, επιθετικότητα, υδροφοβίαΜικρό ποσοστό παραλυτική μορφή

100% θανατηφόρος

ΛΥΣΣΑ - ΠΡΟΛΗΨΗ

• Εμβολιασμός δεσποζόμενων και αδέσποτων ζώων

• Εμβολιασμός σε ταξιδιώτες και ομάδες υψηλού κινδύνου

• Προφύλαξη μετά επαφή

• Συνεργασία με όμορες χώρες για έλεγχο της λύσσας σε άγρια ζώα

ΝΟΣΟΣ LYME

• 1977 «αρθρίτιδα Lyme»

• Borrelia burgdorferi

• Μετάδοση με κρότωνες

ΝΟΣΟΣ LYME

• 1ο στάδιο: τοπικές εκδηλώσεις– Erythema migrans

• 2ο στάδιο: πρώιμη διάχυτη νόσος– Νευρικό σύστημα– Καρδιακή συμμετοχή

• 3ο στάδιο : εμμένουσα λοίμωξη– Αρθρίτιδα– Υποξεία εγκεφαλοπάθεια ή πολυνευροπάθεια

(παθολογικό ΕΝΥ ή ηλεκτρομυογράφημα)– Σύνδρομο χρόνιας κόπωσης, έκπτωση νοητικής

λειτουργίας

• Πρώιμη νόσος : Δοξυκυκλίνη ή αμοξυκιλλίνη per os, 14-

21d σε αλλεργία : κεφουροξίμη ή

ερυθρομυκίνη

• Νευρομπορελίωση : Κεφτριαξόνη ή Πενικιλλίνη G iv, 2-4w

• Καρδιακή συμμετοχή :ενδοφλέβια αγωγή και μετά per os, 4w

• Αρθρίτιδα : per os αγωγή για 4-8 w

ΝΟΣΟΣ LYME - ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Συνοψίζοντας…

Εγκεφαλίτιδα: νόσος με πολλά πρόσωπα

Απαραίτητη η ύπαρξη ομοφωνίας ως προς

τα διαγνωστικά κριτήρια

Απαραίτητη η έρευνα για :

Διαγνωστικές μεθόδους

Θεραπευτικούς παράγοντες

Εμβόλια