Generalidades

Clasificación

Tratamiento

Fármacos hippglicemiantes

Objetivod de tratamiento

Complicaciones de DM

Seguimiento de DM

GENERALIDADES I:

Páncreas es una glándula exocrina y endocrina q

sintetiza y secreta hormonas

La insulina es sintetizada en los islotes de langerhans

por las células β

La hiperglicemia ocurre con mayor frecuencia que la

hipoglicemia

InsulinaGlucagon

Somatostatina.Enzimas digestivas

GENERALIDADES II:

La secreción de insulina se da en forma continua (estado basal) y en picos estimulados por la ingesta de alimentos (post-prandial)

Síntomas :

Complicaciones tardías:

Macro/microangioptías

Cetoacidosis

Enfermedad vascularRetinopatíaNefropatía

Neuropatías periféricas Pie diabético

Amputaciones

PolidipsiaPoliuriaPolifagia

Perdida de peso

CRITERIOS ACTUALES PARA EL DIAGNÓSTICO DE

DIABETES:

HbA1C ≥6.5%

Glucemia en ayunas ≥126 mg/dL: El ayuno se define como la

falta de ingesta calórica durante al menos 8 horas

2 glucemias ≥200 mg/dL durante la Test de tolerancia a la

glucosa oral (TTGO). Carga de glucosa equivalente a 75 g de

glucosa anhidra disuelta en agua

Glicemia al azar ≥200 mg/dL (en un paciente con síntomas

clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglicémica)

Glucosuria: >180 mg/dL

En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el resultado debe

confirmarse por la repetición del análisis

Clasificación (ADA):

Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM 1)

Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM 2)

Diabetes Mellitus Gestacional

Otras Diabetes

DIABETES MELLITUS:

DM Tipo I (ID):

Jóvenes

No asocian obesidad.

Propensos a

cetoacidosis.

Deficiencia absoluta

de insulina.

Complicaciones

tardías son más

frecuentes.

No responden a

hipoglicemiantes

orales.

10% de los DM

DM tipo II (ID):

90% de DM

Obesidad

Adultos > de 35 años.

Antecedentes

heredofamiliares

Inicia como resistencia a

la insulina

Cetoacedosis es poco

frecuente

Inactividad física

Resistencia a la insulina:

Disminución de receptores de insulina.

Disminución de afinidad de receptores de insulina

SÍNDROME METABÓLICO:

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DIETÉTICO DM 2:

Minimizar las fluctuaciones de la glucemia

Evitar la hiperglucemia o hipoglucemia

Proporcionar una dieta equilibrada considerando según sexo, edad y situación fisiopatológica

Normalizar los niveles de lípidos plasmáticos y de tensión arterial

Detener, retrasar o evitar las complicaciones vasculares

Prevenir las complicaciones agudas

Llevar al paciente a su peso saludable

Lograr una buena calidad de vida

CARACTERÍSTICAS DE LA DIETA:

Desayuno 20% -Media mañana 10%-Almuerzo 30%--Comida 30%-

Cena 10%: Finalidad mantener tanto como sea posible un nivel

estable de glicemia, evitando los niveles hiperglicémicos

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL CALÓRICA DE

LOS NUTRIENTES:

El aporte de hidratos de carbono oscila generalmente

entre 120 y 300 gr diarios, no siendo aconsejable utilizar

dietas que contengan cantidades superiores a 300 gr

La ingestión proteica recomendada para los diabéticos

es en la mayoría de los casos del 10 al 20% de la

energía calórica total

La recomendación más frecuente consiste en reducir la

grasa total a 30% de energía y la grasa saturada a

menos del 10%

Dietas y variación del índice Glucémico:Una parte fundamental a explicar a los pacientes es el índice glucémico, puesto que este desempeñara un papel fundamental en el control que ellos tengan de la ingesta diaria de ciertos alimentos

FÁRMACOS HIPOGLICEMIANTES:

Insulina

Hipoglicemiantes orales

Insulina rápida Insulina NPH Y LENTA Análogos de la insulina (prolongada/ultra

rápida)

Secretagogos de la

insulina

Biguanidas

Tiazolidinedionas

Inh. de la α glicosilasa

Relacionadascon

incretinas

INSULINA:

Es una proteína pequeña que consta de dos cadenas depoli péptidos . La cual se sintetiza como pro-insulinaluego sufre un desdoblamiento y se convierte en insulina

La insulina puede aislarse del páncreas de los bovinos ,porcinos y humanos

La insulina se va a administrar por vía :

• SC

• IV

• Inhalada.

INSULINOTERAPIA I:

INSULINOTERAPIA II:

0.3-0.5 U/Kg/día

2/3 por la mañana y 1/3 por la noche

Se puede iniciar NPH o Mix

Preferible iniciar mínimo 2 dosis

Indicaciones:

DM tipo I

DM tipo II mal controlado

DM tipo II y embarazo

DM con enfermedad aguda y/o cirugía

DM con IAM y/o ECV

INICIO PICO (HORAS) DURACIÓN (HORAS)

PRESENTACIÓN Y NOMBRE COMERCIAL

ULTRARRÁPIDA 15 min. 1 5 Lispro (Humalog

KwikPen®) 1 Aspart

(NovoRapid fp®) 1

Glulisina (Apidra

solostar

RÁPIDA 30 min. 3 8 Regular (Actrapidinn®) 2

INTERMEDIA 1-2 h. 6-10 18 NPH (Humulina NPH

pen®) 2 NPL

(Humalog NPL

KwikPen®) 1

PROLONGADA 2 h. No 24

20

Glargina (Lantus

optiset y solostar®) 1

Detemir (Levemir fp e

inn®) 1

TIPOS DE INSULINA COMERCIALIZADAS EN ESPAÑA :

EFECTOS ADVERSOS DE LA INSULINA:

Hipoglicemia:

• Taquicardia

• Confusión

• Vértigo

• Diaforesis

Lipodistrofia

Hipersensibilidad (alergia)

Adherencia al tto

Secretagogos de la insulina

• Sulfonilureas

• Meglitinidas:repaglinida,nateglínida

Insulino-sensibilizadores

• Bguanidinas

• Tiazolidinedionas

Inh. de la α glicosilasa

• Acarbasa

Relacionadas con incretinas

• GLP-1 símiles

• DPP4 inhibidores:

sita/vila/saxagliptinas

HIPOGLICEMIANTES ORALES:

SECRETAGOGOS DE INSULINA:

Sulfonilureas:

• Actúan a nivel de célula β para estimular secreción deinsulina.

Meglitinidas:

• Actúan en el mismo receptor que las SU, pero en

distinto sitio

• Rápido efecto hipoglucemiante (postprandial)

• Menos potentes que las SU

• Disminuyen A1C en 1 %

• Vida media más corta

• Hipoglicemias menos severas

• Administración preprandial, 2-4 veces al día

GENERACION PRINCIPIO ACTIVO

PRIMERA Clorpropamida

Acetohexamida

Tolazamida

Tolbutamida

SEGUNDA Glibenclamida

ULTIMA

GENERACION

Glimepiride

SULFONILUREAS I:

MEDICAMENTO DOSIS

MEDIA

(MG)

DOSIS

DIARIA

MÁX.(MG)

VIDA

MEDIA

(H)

DURACIÓN ELIMINACIÓN

CLORPROPAMI

DA

250 500 36 60 Renal

GLIBENCLAMI

DA

5 20 10 18-24 RENAL 50%

BILIAR 50%

GLICLAZIDA 80 320 6-12 16-24 RENAL 70%

BILIAR 30%

GLICAZIDA 30 120 20 24 RENAL 70%

BILIAR 30%

GLIPIZIDA 5 40 2-4 16-24 RENAL 80%

BILIAR 20%

GLIMEPIRIDA 2 8 9 24 RENAL 60%

BILIAR 40%

SULFONILUREAS II:

BIGUANIDAS:

METFORMINA

Disminuye síntesis hepática de glucosa

Disminuye gluconeogenesis

Aumenta captación de glucosa en mm y

adipocitos

Tienden menos a la hipoglicemia

Paciente usualmente baja de peso

METFORMINA:

INDICACIONES

Estadios

prediabéticos

Diabéticos tipo II

Tratamiento del

síndrome

metabólico

EFECTOS

ADVERSOS

Nauseas

Prurito

Trastornos gastro-

intestinales

Anemia

Hipoglicemia

Acidosis láctica

Contraindicados en

pacientes

insuficiencia

hepática y renal

TIAZOLIDINEDIONAS (GLITAZONAS) I:

PIOGLITAZONA – ROSIGLITAZONA

Disminuye resistencia a la insulina

Disminuye síntesis de lípidos en los adipositos

Disminuye gluconeogenesis

Son hepatotoxicos

No disminuyen complicaciones

Aumenta el riesgo de infartos

TIAZOLIDINEDIONAS(GLITAZONAS) II:

Eficacia máxima a las 6 a 8

semanas

Se asocian

• Metformina

• Sulfunilureas

Metformina + S.U

Monoterapia

INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASAS I:

Retardan la absorción de la sacarosa y

el almidón

Retrasan el aumento de glucosa en

sangre tras las comidas

Efectos secundarios:

• Flatulencia

• meteorismo

• diarrea

Acarbasa

Contraindicaciones:

Enfermedades intestinales : Crohn

Neuropatía autonómica: afectación TGI

Insuficiencia hepática

Tomar justo antes de comer

INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASAS II:

GLP-1 (Byetta®)

Las incretinas son hormonas secretadas por las

células endócrinas del intestino en respuesta a la

ingesta de nutrientes

Las incretinas influyen en la homeostasis de la

glucosa a través de acciones múltiples incluyendo

la secreción de insulina dependiente de glucosa,

la supresión del glucagón postprandial, y el

Enlentecimiento del vaciado gástrico

EFECTO INCRETINA

El efecto incretina representa ~ 60% de la

liberación total de insulina tras una ingesta

LAS INCRETINAS I:

GLP-1: En cominación con metformina y SU tras

dosis máxima y no alcanzar objetivo.

FÁRMACOS QUE POTENCIAN A GLP-1

(incretin-miméticos)

Derivados de GLP-1 resistentes a la DPP-IV:

análogos de GLP-1

Péptidos nuevos que imitan algunas de las

acciones glucorreguladoras de GLP-1:

Exenatida

Agentes que prolongan la actividad del GLP-1

endógeno: Inhibidores de la DPP-IV

LAS INCRETINAS II:

LAS INCRETINAS III:

ACCIÓN DE LAS INCRETINAS:

GLUCOREGULACIÓN DE INCRETINAS:

FARMACO EFICACIA(Capacidad

hipoglicemia

nte)

SEGURIDAD(Efectos tóxicos

y adversos

severos)

TOLERANCIA(Efectos adversos

leves)

PRECIO

SULFONLUREA ++++ +++ ++++ ++++

METFORMINA ++++ ++++ ++ ++++

GLITAZONAS +++ ++ +++ ++

ACARBASA ++ ++++ + +++

MELIGLINDAS ++ ++++ ++++ ++

INSULINA ++++ +++ ++++ ++

PERFILES:

CONSENSO ADA/EASD

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS I:

HbA1c A1C < 7%

HbA1c A1C 6,0-6,5%

Duración corta de la enfermedad

Esperanza de vida prolongada

Sin ECV significativa

HbA1c 7,5-8,0 -8,5%

Hipoglucemia grave

Esperanza de vida escasa

Complicaciones avanzadas

Comorbilidades graves

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS I:

OBJETIVOS

HbA1C (%) <7

Glicemia capilar

(mg/dL)

Basal y postprandial

Postprandial (>2 hr)

90-130

<180

TA (mmHg) 130/80

Colesterol

(mg/dL)

Colesterol total

Trigliceridos

LDL

HDL

<200

<150

<100

>40

Tabaco NO

ELEMENTOS DE DECISIÓN PARA LA

INDIVIDUALIZACIÓN DE OBJETIVOS:

Actitud del paciente y

expectativa

de compromiso en el

tratamiento

Riesgos potenciales asociados

a hipoglucemia y otros eventos

adversos

Duración de la enfermedad

Expectativa de vida

Importancia de las comorbilidades

Complicaciones vasculares

establecidas

Recursos, apoyo del sistema

Consideraciones para el manejo de la hiperglucemia

Más estrictoMenos estricto

Altamente motivado, adherenteExcelentes capacidad para auto-cuidado

Poco motivado, no adherentebaja capacidad para auto-cuidado

Diagnóstico reciente

Alto

Larga

Bajo

Larga

Ausentes Severas

Ausentes Severas

Presentes Limitados

Pocas/moderadas

Pocas/moderadas

Corta

Consenso ADA/EASD

2012:

terapia combinada

TRATAMIENTO ESCALONADO:

TRATAMIENTO ESCALONADO:

TRATAMIENTO ESCALONADO:

TRATAMIENTO ESCALONADO:

Tasas de hipoglucemia con ADO:(Metanálisis de 27 estudios en que se utilizaron ADOs y análogos del GLP-1 en

combinación con metformina)

Phung OJ et al. Effect of noninsulin antidiabetic drugs added to metformin therapy on glycemic control,

weight gain, and hypoglycemia in type 2 diabetes.JAMA 2010;303:1401-1408.

HbA1c

(% cambio)

(95% IC)

Hipoglucemia

(RR)

(95% IC)

Peso

(kg)

(95% IC)

Otros efectos

adversos

Inhibidoresα-glucosidasas

-0,64 0,26/1,03

0,420,01-9

-1,8 -3,79/0,21

Flatulenciameteorismo

Sulfonilureas-0,79

0,62/0,794,57

2,11-11,45 +2,06

1,15/2,96

Glinidas-0,65

0,36/0,977,5

2,12-41,52+1,77

0,46/3,28

Glitazonas-0,85

0,66/1,080,56

0,19/1,69 +2,08

0,98/3,18

Edemas, anemiaInsuficiencia cardíacaFracturas en mujeres

InhibidoresDPP-4

-0,78 0,64/0,93

0,630,26/1,71

-0,14-0,94/0,63

I. Respiratoria, ITU

Análogos GLP1 -0,970,78/1,19

0,890,22/3,96

-1,74-3,11/-0,48 Vómitos

Phung OJ; et al. Effect of noninsulin antidiabetic drugs added to metformin therapy on glycemic control, weight gain, and hypoglycemia in type 2 diabetes. JAMA. 303(14): 1410-1418. 2010

Consenso

ADA/EASD 2012:

Triple terapia vs

insulinización

TRATAMIENTO ESCALONADO:

Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Aten Primaria. 2011; 43(4): 202.e1-e9.

ESTRATEGIAS SECUENCIALES DE INSULINIZACIÓN

EN DM2:

49Gráfico adaptado de Inzucchi et al. Diabetología 2012;55:1577-96

Flexibilidad

Número de inyecciones

Complejidad del régimen

1 2 +3

AltaMod.Baja

Insulina basal + 1inyección de insulina de acción rápida (en la comida)

Insulina premezclada dos veces al día

Insulina basal + ≥2inyecciones de insulina de acción rápida (en las comidas)

Regímenes no

insulínicos

Insulina basal (generalmente con

agentes orales)

Menos flexible

Más flexible

CONSENSO ALGORITMO INSULINIZACIÓN ADA/EASD:

50

Empezar con insulina intermedia al acostarse o insulina lenta matinal o al acostarse: 10 UI ó 0,2 UI/kg

Controlar la glucemia en ayunas e incrementar dosis cada 3-5 días hasta conseguir cifras de glucemia en ayunas 70-130 mg/dl

HbA1c ≥ 7% a los 2-3 meses

Continuar tratamiento y controlar HbA1c cada 3-6 meses

Si glucemia en ayunas en objetivo, determinar la glucemia antes de la comida, cena y al acostarse. En función de los resultados, añadir una

inyección de insulina rápida comenzando con 4 UI y ajustar 2 UI cada 3 días hasta alcanzar objetivo

Si hipoglucemia o glucemia en ayunas <70 mg/dl, disminuir la dosis 4UI, ó 10%

si dosis > 60 UI

SÍ

NO

Nathan D et al. Diabetes Care 2009; 32:193-203

CONSENSO ALGORITMO INSULINIZACIÓN

ADA/EASD:

51

Si glucemia en ayunas en objetivo, determinar la glucemia antes de la comida, cena y al acostarse. En función de los resultados, añadir una inyección de insulina rápida comenzando

con 4 UI y ajustar 2 UI cada 3 días hasta alcanzar objetivo

Pre-comida alta, añadir insulina rápida en el desayuno

Pre-cena alta, añadir insulina rápida en la comida

HbA1c≥ 7%

Continuar tratamiento y controlar HbA1c cada 3-6 meses

Revisar niveles antes de las comidas y si fuera de objetivos, valorar añadir otra inyección. Si la HbA1c sigue elevada, determinar glucemia postprandial y ajustar la insulina

preprandial

Antes de acostarse alta, añadir insulina rápida en la cena

NO

SÍ

Nathan D et al. Diabetes Care 2009; 32:193-203

COMPLICACIONES:

Retinopatía,

glaucoma o

cataratas

Nefropatía

Neuropatía

MICROVASCULARES MACROVASCULARES

Enfermedad

cerebrovascular

Enfermedad

de las

coronarias

Enfermedad

vascular

periférica

World Health Organization/International Diabetes Federation, 1999. Diabetes Care 2001; 24 (Suppl 1):S5–S20.

CONTROL GLUCÉMICO: EFECTO EN LAS COMPLICACIONES

MICROVASCULARES Y MACROVASCULARES:

Toda caída de 1% en HbA1c significa una reducción del riesgo de:

21% todo final relacionado con diabetes P < 0.0001

21% muerte relacionada con diabetes P < 0.0001

14% toda causa de mortalidad P < 0.0001

14% infarto del miocardio P < 0.0001

12% apoplejía P = 0.035

43% de enfermedad vascular periférica* P < 0.0001

37% enfermedad microvascular P < 0.0001

19% extracción de cataratas P < 0.0001

Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405-412.

*Amputación de extremidades inferiores o enfermedad vascular periférica fatal

0

10

20

30

40

50

Cardiopatía isquémica

% d

e m

ort

alidad

Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995; chap 11.

MORTALIDAD EN POBLACIÓN DIABÉTICA:

Otras cardiopatías

Diabetes Cancer AVC Infección Otras

Meta-análisis CONTROL:

Beneficios del control intensivo. Eventos cardiovasculares

Pacientes que se benefician de un control intensivo

REDUCCIÓN DE

RIESGO

Infarto Miocardio 15% (0,76-0,94)

Evento cardiovascular mayor 9% (0,84-0,99)

Ictus 4% (0,83-1,10)

No efecto sobre la mortalidad general y cardiovascular

HbA1c basal < 8,5%

Duración de la DM2< 5 años

Pacientes sin complicaciones cardiovasculares

previas

Faltan datos

No ERC

ERC fase 1

ERC fase 2

ERC fase 3

ERC fase 4/5

APROXIMADAMENTE EL 40% DE LOS PACIENTES CON

DIABETES TIPO 2 TIENEN COMPLICACIONES RENALES†

ERC: enfermedad renal crónica.* Función renal normal, no hay signos de daño renal.** Albuminuria – daño renal.

† Basado en datos de 1.462 pacientes de ≥ 20 años de edad con diabetes tipo 2 que participaron en la Cuarta Encuesta Nacional de Evaluación de Salud y Nutrición (NHANES IV) desde 1999 a 2004.

La prevalencia de la enfermedad renal crónica era mayor entre las personas con

diabetes que entre las personas que no la padecían (40,2% frente a 15,4%)

FASE DE

LA ERC

eGFR

(ml/min)

Sin ERC ≥ 90*

1 ≥ 90**

2 60-89

3 30-59

4 15-29

5 < 15 o

diálisis

- Koro CE, et al. Clin Ther 2009;31:2608-17. - Coresh J, et al. JAMA 2007;298(17):2038-47.

17,7

11,1

8,6

50,8

9,52,3

ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA:

ESTADIO

*

FILTRADO GLOMERULAR

ESTIMADO

(FGE) (ML/MIN/1,73M2)

DESCRIPCIÓN

1 ≥ 90 Daño renal con FG normal

2 60-89 Daño renal con ligero descenso del FG

3A 45-59Disminución moderada del FG, con o

sin otro daño renal

3B 30-44Disminución moderada del FG, con o

sin otro daño renal

4 15-29Disminución grave del FG, con o sin

otro daño renal

5 < 15

Insuficiencia renal terminal o

necesidad

de tratamiento sustitutivo renal

* Añadir el sufijo “p” si hay proteinuria

NEFROPATÍA:

Mejor control metabólico: IECA

Bloqueadores de los canales de calcio y antagonistas adrenérgicos

Dieta hipoproteíca (0.5g/kg/día)

Cambio de estilo de vida

Diálisis hemo y peritoneal

Trasplante renal

NEUROPATÍA:

Afecta el 60-70% de los diabéticos

Incidencia: 7.5% al momento del diagnóstico de DM

y del 50% después de 25 años

Teoría vascular, del sorbitol y glucosi-lación no

enzimática de proteínas

SEGUIMIENTO I:

SEGUIMIENTO II:

Intervención temprana

Capacitar a los pacientes:

• Educación

• autocontrol

• ajuste del tratamiento

Acortar demoras en cambios del

tratamiento

Lograr y mantener las metas de glicemia

normal

Añadir otros fármacos, avanzar

rápidamente a nuevos esquemas cada vez

que los niveles de HbA1c sean ≥7%

MUCHAS

GRACIAS