Uso racional de los Glucocorticoides

Adriana Rojas-Villarraga, MD, Esp.Profesor Asociado y Coordinadora

Centro de Estudio de Enfermedades Autoinmunes (CREA)Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud

Universidad del RosarioBogotá, Colombia

ARTRITIS INFECCIOSA

http://med.unne.edu.ar/catedras/farmacologia/clas2do/14_glucocortic_04.pdf

17α-hidroxilasa

3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa-Δ5-isomerasa

21-hidroxilasa

11β-hidroxilasa

17α-hidroxilasa

3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa-Δ5-isomerasa

Mitocondria

REL

Mitocondria

http://med.unne.edu.ar/catedras/farmacologia/clas2do/14_glucocortic_04.pdf

Hormona liberadora de corticotropina

CorticotropinaAdrenocorticotropa

Regulación por la ACTH

• ACTH liberada en forma episódica

• Pulsos de mayor frecuencia y magnitud temprano en

la mañana

• Pulsos de ACTH seguidos de picos de cortisol

plasmático

• Picos seguidos de caídas más lentas (8 a 10 diarios)

Rev Med Univ Navarra/vol 53, nº 1, 2009, 9-1

Acciones glucocorticoides

• Acciones genómicas• Interacción elementos transcripción

estimulándolos• Interacción factores transcripción (inhibición

trans-represión)• Inhibición NFkB (Estímulo IkB)• Factor AP-1: Freno transcripción

IF:InmunofilinaRC: Receptor corticoideERC:Elemento respuesta corticoideC:Corticoide

Barnes P. Eur J Pharmacol 533 (2006) 2–14

Acciones glucocorticoides

• Acciones no genómicas• Efectos membranas citoplasmáticas• Canales iónicos• Interacción celular: Macrófagos Linfocitos

Neutrófilos

Farmacocinética• Absorbidos tracto gastrointestinal, sinovial y

conjuntival y muy lentamente piel• Se debe evitar la administración a pacientes con

disfunción hepática y por vía tópica• 80 – 90% cortisol unida a globulina de unión al

cortisol (transcortina)• Dexametasona no se une a proteínas• Estrógenos → ↑ síntesis transcortina

Sistémico Tópico Inhalado

Hidrocortisona Betametasona Beclometasona

Betametasona Clobetasol Budesonide

Prednisona Fluocortolona Fluticasona

Prednisolona Hidrocortisona

Metilprednisolona Mometasona

Deflazacort Flumetasona

Pineda Tamayo: Glucocorticoides en: Artritis Reumatoide Bases Moleculares, Clínicas y Terapéuticas, CIB 2006

EL VADEMECUM…..

……………………….

Indicaciones glucocorticoides

• Condiciones Inflamatorias• Enfermedades Autoinmunes• Neoplasias• Alergias• Trauma• Anafilaxia

Indicaciones glucocorticoides autoinmunidad

• Lupus Eritematoso sistémico• Dermatopolimiositis• Vasculitis sistémicas• Glomerulonefritis• Hemorragia alveolar-neumonitis• Citopenias autoinmunes• Artritis Reumatoide• Guillán Barré – Esclerosis múltiple• Enfermedad Graves

Pineda Tamayo: Glucocorticoides en: Artritis Reumatoide Bases Moleculares, Clínicas y Terapéuticas, CIB 2006

Indicaciones corticosteroides

• Absorción • Vía aplicación – Depósito• Afinidad lípidos• Potencia• Duración efecto• Dosis• Profilaxis metabolismo Ca++• Horario

• Dosis supra farmacológicas• Intermitente mejorando efectividad y

disminución efectos adversos• Arbitrariamente definido como mayor a 250

mg de prednisona o su equivalente• Primeros pulsos: Transplante renal en LES

Pulsoterapia

Sinha A, Bagga A. Indian J Pediatr2008;75:1057-66

• Primeras dosis utilizadas: 1 – 2 gramos en choque traumático

• Metilprednisolona 20-30mg/Kg (max 1 gramo)

• Infusión 1 – 3 horas• Diluyente inicial + 150-250 ml

(DAD5% o SSN 0.9%)• También se ha descrito

dexametasona

Dosificación

Novak E, et al. Clin Pharmacol Ther 1970; 11 : 711-717.

Metilprednisolona:Derivado de modificación de la hidrocortisonaAcción intermedia (12-36 horas)Potente anti inflamatorio (1.25 veces

prednisona)Menor retención hidrosalina (vs.

Hidrocortisona)

Farmacocinética

• Alta biodisponibilidad (mejor que vía oral y sin efecto gastrointestinal)

• Unión a albúmina y baja unión a transcortina (concentración libre alta luego de la infusión)

• Pico elevado a las 3 horas• Luego del bolo ingresa a circulación entérica,

esplénica y es des-metilada en el hígado (prednisona)

Barnes P. Eur J Pharmacol 533 (2006) 2–14

Buttgereit F, Ann Rheum Dis 2002;61:718–7228

• Un solo pulso: saturación del 100% de los receptores citosólicos

• Ocupación revierte rápidamente a su valor original

• Más de un pulso si se desea efecto sostenido

Beneficios pulsoterapia• Eficacia rápida• Disminución de la lesión inflamatoria • Menores efectos adversos vs altas

dosis orales• Mejoría clínica duradera (3 semanas)• No hay inhibición crónica del eje

hipotálamo hipofisiario

Sabir et al. Derm Clin 2000;3:437-445

• Osteoporosis• Obesidad centrípeta• Alteración cicatrización• Riesgo infección• Supresión eje hipotálamo-hipofisis• ↓Crecimiento

RAM (Reacciones adversas medicamentosas)

• Miopatía• Osteonecrosis• Hipertensión• Estrías• Edema• Hiperlipidemia• Euforia,ansiedad• Diabetes Mellitus• Cataratas

RAM• Pancreatitis• Hirsutismo• Paniculitis• Amenorrea• Lipomatosis• Acné

http://med.unne.edu.ar/catedras/farmacologia/clas2do/14_glucocortic_04.pdf

Osteoporosis y fracturas

Candidiasis y cataratas

Cushing

RAM asociadas a pulsoterapia

• Hipotensión – hipertensión• Alteraciones psiquiátricas (desorientación,

psicosis, alteración del sueño) ≈ 10%• Hipercalemia • Hiperglicemia• Infecciones• Arritmias y muerte súbita (reportes, infusión

rápida)

Guías EULAR

1. Discutir con el paciente los riesgos del pulso de esteroides2. Dosis inicial y la disminución dependen de cada enfermedad, la actividad de la misma y factores de riesgo de cada paciente3. Evaluar comorbilidades antes de empezar: Infecciones, Hipertensión, diabetes, enfermedad acidopéptica, fracturas recientes, catarata o glaucoma, medicación concomitante (AINES)4. Considerar antiresortivos en casos de alto riesgo osteoporosis5. contemplar riesgo de insuficiencia suprarenal si se utilizan más de un mes (disminución abrupta)

Hoes J et al. Ann Rheum Dis 2007;66:1560–1567

Recomendaciones pre-protocolo infusión

• Individualizar cada caso• Evaluar factores riesgo y comorbilidades• Evaluar presión arterial, controlar antes de iniciar• Desparasitación (no hay consenso mundial unificado)• Conteo leucocitario• Creatinina• Glicemia• Electrolitos : Sodio, potasio• Electrocardiograma: según cada caso

Recomendaciones Durante y Post infusión

• Infundir inmediatamente luego de preparar• Infundir 1 a 3 horas• Monitorizar frecuencia cardiaca, tensión arterial y

respiratoria cada 30 minutos• Si se sospecha arritmia: suspenderla. Tomar EKG• Monitorizar niveles de glicemia y electrolitos al

día siguiente de cada bolo• Tamizaje cuidadoso de infecciones

Recomendaciones seguimiento

• Durante hospitalización: continuar dosis intermedia, IV preferiblemente

• Escoger metilprednisolona o hidrocortisona según cada caso

• Efecto glucocorticoide y mineralocorticoide• Controversia deflazacort vs prednisona a largo

plazo (menor elevación de glicemia y osteoporosis)• Explicar al paciente a la salida

Conclusiones• Ampliamente utilizados• Efectos genómicos y no genómicos• Indicaciones en múltiples patologías: Uso puntual• Vigilancia uso agudo y crónico• Evitar uso de depósito!!• Múltiples Reacciones adversas medicamentosas• Uso racional

Gracias