Transtorno Afetivo Bipolar: Evolução Diagnostica e Conceitos Atuais

Por Luis Otávio JustoMédico residente em Psiquiatria pelo CAISM PINEL – SP, 2015

No passado...Os termos “mania” e “melancolia”

remontam a vários séculos antes de Cristo e, ainda hoje, correspondem aproximadamente a seus conceitos originais

Araeteus (Ἀρεταῖος) da Capadócia, que viveu em Alexandria no século I depois de Cristo, foi o primeiro autor estabelecer um vínculo entre a mania e a melancolia, concebendo-as como aspectos diferentes da mesma doença.

No passado...

“(...) Penso que a melancolia é o início e, como tal, parte da mania(...) O desenvolvimento da mania é o resultado da piora da melancolia, em vez de se constituir na mudança para uma doença diferente”.

“(...) Na maioria dos melancólicos a tristeza se torna melhor depois de variados períodos de tempo, e se converte em alegria; os pacientes então desenvolvem o que se chama de mania”

Mais recentes...

Na metade do século XIX, na França, Falret e Baillarger descreveram formas alternantes de mania e depressão, chamadas, pelo primeiro, de folie circulaire e, pelo segundo, de folie à double formeo conceito de Falret leva em conta os

“intervalos lúcidos” entre as fases

Baillarger não leva em conta os intervalos, mas apenas as fases que se sucedem imediatamente

Infelizmente ao fim do século XIX a maioria dos clínicos continuava a considerar a mania e a melancolia como entidades distintas, crônicas, e com curso deteriorante

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Foi Kraepelin que, ao separar as psicoses em dois grandes grupos (a demência precoce e a insanidade maníaco-depressiva), consolidou a importância dos conceitos discutidos anteriormente. As modernas classificações (DSMs, CID-10 e outras), em linhas gerais, baseiam-se ainda nos conceitos de Kraepelin.

Colocou especial ênfase nas características da doença que mais claramente a diferenciavam da demência precoce: o curso periódico ou episódico, o prognóstico mais benigno e a história familiar de quadros homólogos (maníaco-depressivos).• Lançou a semente do que vem sendo

chamado de “espectro bipolar” 

AtualmenteKraepelin e

seu discípulo Weygandt: conceito de “estados mistos maníaco depressivos”.

Nos estados “puros”, maníacos ou depressivos, os três domínios encontram-se alterados na mesma direção. Na mania típica, por exemplo, há fuga de idéias, exaltação do humor e aumento da atividade motora. Na depressão “pura” há inibição do pensamento, lentificação psicomotora e humor triste. Nos estados mistos, ao contrário, há alterações em diferentes direções, considerando as áreas do afeto, da atividade e do pensamento.

AtualmenteNa segunda metade do século XX

havia uma disputa sobre a existência ou não do estado misto◦Jaspers e  Schneider diziam ser

impossível essa teoria◦Leonhard defendia.

Na década de 1970, nos EUA, o estado misto voltou a tona e Kraepelin tornou a ser estudado

Prevalência Estado Misto

Tipos de Transtorno BipolarNo DSM.IV são classificados 2 tipos

de Transtorno Afetivo Bipolar. O Transtorno Bipolar do Humor Tipo I,

presença de um ou mais Episódios Maníacos ou Mistos, habitualmente acompanhado por Episódio depressivo Maior;

 Transtorno Bipolar do Humor Tipo II, presença de um ou mais Episódios Depressivos Maiores, acompanhado por pelo menos um episódio Hipomaníaco

Tipos de transtornos Afetivos

Tipos de transtornos Afetivos

Tipos de transtornos Afetivos

Tipos de transtornos Afetivos

Hipomania tem sintomas semelhantes aos quadros maniacos, porém sem sintomas psicóticos e menor prejuízo ( funcional e social) ao indivíduo

Tipos de transtornos Afetivos

Espectro bipolar - Akiskal Retomando a abordagem clássica de Kraepelin, Akiskal

tem, em diversas publicações, enfatizado a importância do espectro da doença bipolar. Esse espectro incluiria desde as formas típicas da doença bipolar (bipolar I), passando pelas depressões associadas à hipomania (bipolar II) até as depressões recorrentes, sem hipomania espontânea, mas freqüentemente associadas ao temperamento hipertímico e/ou à história de transtorno bipolar na família. Estes últimos casos são chamados de "bipolar III" ou de "pseudo unipolares" , na terminologia de Akiskal.

Admite-se hoje, em geral, a existência de numerosas formas de transição entre estados depressivos e maníacos, que esbarram na fronteira dos chamados "temperamentos hipertímicos" e "depressivos". 

Hagop Akiskal De acordo com a formulação de

Akiskal, os estados mistos emergem quando um episódio afetivo se manifesta sobre um temperamento de polaridade oposta, por exemplo: um episódio maníaco ocorrendo em uma pessoa com temperamento depressivo; ou um episódio depressivo ocorrendo em uma pessoa com temperamento hipertímico. Da mesma forma, a instabilidade do temperamento ciclotímico poderia transformar um episódio depressivo em estado misto.

Teoria de Akiskal A mescla dos sintomas afetivos com o temperamento

de base pode dar origem, de acordo com a formulação de Akiskal, a três diferentes tipos de estados mistos:

(A)temperamento depressivo + episódio maníaco(B)temperamento ciclotímico + depressão maior(C)temperamento hipertímico + depressão maior

A situação descrita em A geralmente produz estados mistos de tipo psicótico, com características incongruentes com o humor. Observam-se, concomitantemente, crises de choro, euforia, aceleração do pensamento, grandiosidade, hipersexualidade, ideação suicida, irritabilidade, raiva, agitação psicomotora, insônia grave, delírios de perseguição, alucinações auditivas e perplexidade. Freqüentemente pode se associar ao abuso e dependência do álcool.

Teoria de Akiskal

A situação descrita em B (temperamento ciclotímico + depressão maior) caracteriza-se mais freqüentemente por humor depressivo, hiperfagia, hipersonia, fadiga – sintomas que podem se associar à aceleração dos pensamentos, jocosidade, hipersexualidade impulsiva e outras manifestações de desinibição do comportamento (jogo patológico, tentativas dramáticas de suicídio etc.). O abuso de álcool e de estimulantes é complicação freqüente.

A situação descrita em C (temperamento hipertímico + depressão maior) caracteriza-se por disforia, irrascibilidade e agitação, apresentando-se sobre um fundo de inibição motora, extrema fadiga com aceleração dos pensamentos, insônia, excitação sexual, manifestações histriônicas associadas à expressão genuína de intenso sofrimento. Também nestes casos o abuso de álcool e estimulantes é bastante freqüente.

Bipolar 1/2: Esquizoafetivo: há tanto a perda de contato com a realidade típica da esquizofrenia quanto um transtorno afetivo (maníaco, depressivo ou misto, caracterizando um transtorno bipolar)

a) TB tipo I – Mania plena: caracterizada pela presença de uma síndrome maníaca clássica com sintomas psicóticos (mania significa psicose em Grego).

b) TB I1/2 – depressão com mania prolongada, caracterizada pela presença de hipomania. Destaca que o limite que divide o quadro de mania e hipomania é impreciso e ainda confuso. Ainda assim, enfatiza que a hipomania não tem o caráter disruptivo presente na mania.

c) TB II – depressão com hipomania, caracterizada por episódios moderados ou severos de depressão intercalados com períodos de hipomania de, no mínimo, quatro dias de duração.

TRANSTORNO DO HUMOR BIPOLAR: UMA VISÃO DE ESPECTRO

TRANSTORNO DO HUMOR BIPOLAR: UMA VISÃO DE ESPECTRO

d) TB II1/2 – depressões ciclotímicas, caracterizadas pela presença de períodos de hipomania menores do que quatro dias em um paciente com episódios depressivos recorrentes

e) TB III – hipomania associada a antidepressivos, caracterizada por pacientes que apresentam episódios de hipomania ou mania quando em uso de antidepressivos. Usualmente ocorre em pacientes com temperamento ciclotímico prévio.

f) TB III1/2 – bipolaridade mascarada ou desmascarada por abuso de estimulantes. Os autores propõem essa categoria para pacientes que apresentam episódios de hipomania ou mania diretamente associada ao uso de estimulantes.

g) TB IV – depressão hipertímica, caracterizada por pacientes que apresentam temperamento hipertímico de longa duração, com episódios depressivos tardios sobrepostos.

Espectro BipolarConseqüências dessa mudança:

◦aumento de prevalência de 1% para 5% da população geral.

◦Expande a utilização de estabilizadores de humor em detrimento da prescrição de antidepressivos.

Limites com os transtornos da personalidadeSegundo Akiskal, cerca da metade dos pacientes

classificados como "borderline" pertenceriam ao grupo das doenças do humor (afetivas), sendo, em sua maioria, integrantes do "espectro bipolar".

Muitos desses pacientes caracterizam-se por ter uma biografia assaz tumultuada, cujo traço mais estável é a instabilidade nas relações afetivas, no trabalho, e na vida em geral.

Freqüentemente, essas pessoas passam da "calmaria" afetiva à "tempestade" das automutilações e das tentativas de suicídio. O abuso e a dependência de drogas freqüentemente se associam ao quadro.

Limites com outras doençasNo campo da nosologia psiquiátrica, além

dos transtornos da personalidade devem-se levar em conta, entre outros, os seguintes diagnósticos diferenciais:

◦ transtornos de ansiedade; ◦ alcoolismo e outras farmacodependências; ◦ transtornos esquizofrênicos, ◦ quadros esquizofreniformes e a chamada doença

esquizo-afetiva; ◦ quadros demenciais.

Obrigado!!

http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/vol32/s1/7.html

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-44461999000500003&script=sci_arttext

http://www.medscape.org/viewarticle/418724

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0101-81082003000400004&script=sci_arttext

http://conitec.gov.br/images/Protocolos/TranstornoEsquizoafetivo.pdf◦ Transtorno esquizoafetivo, - Protocolo Clínico e Diretrizes

Terapêuticas. Portaria nº 1.203, de 4 de novembro de 2014.