SINDROMES HEMORRAGIPAROS CLASIFICACION. PACIENTE CON SANGRADO SANGRADO MAYOR: Amenaza la vida Shock...

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  • SINDROMES HEMORRAGIPAROS CLASIFICACION
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  • PACIENTE CON SANGRADO SANGRADO MAYOR: Amenaza la vida Shock o P.A.S.
  • SINDROMES HEMORRAGIPAROS SINTOMA Ptes. (QPD) Fam. Sanos OR (IC 95% ) Sangrados c/ estilo de vida 60%0 Hematomas espontneos 55%34% 2 (0,8-6,5) H. s/proporcin con trauma 39%12% 4,7 (1,5-15) >1 naranja o extiende al pie 32%0 Sangrado x das (corte prof.) 56%3% 37 (5,6-320) Epistaxis57%24% 4,0 (1,4-12) Hematuria50%12% 7,7 (2,4-25) Hemartrosis43%0 Blood 2004; 104(1):159-65
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  • SINDROMES HEMORRAGIPAROS Blood 2004; 104(1):159-65 SINTOMA Ptes. (QPD) Fam. Sanos OR (IC 95% ) Exodoncias c/ sangrado 94%35% 30 (3,8-644) Exodoncia y sangrado>24 hs 94%8% 176 (18-4250) Cirugas c/ sangrado 50%9% 10 (2,7-41) Accidente serio c/ sangrado 86%39% 9,2 (1,6-70) A. s. c/internacin 67%26% 5,8 (1,4-26) Cicatrizacin c/problemas 26%7% 4,9 (1,3-19) Requirieron transfusiones 52%10% 9,8 (3,1-32) Menstruaciones > 7 das 50%7% 14 (1,6-147)
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  • SINDROMES HEMORRAGIPAROS PETEQUIAS Extravasaciones de sangre en capilares Dimetro < 3 mm En cualquier rgano Mculas o ppulas
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  • SINDROMES HEMORRAGIPAROS EQUIMOSIS Sangrado > 3 mm Macular, sin volumen Exclusivos de dermis
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  • SINDROMES HEMORRAGIPAROS HEMATOMA Extravasacin de sangre palpable Dimetro > 3 mm En cualquier rgano o tejido HEMARTROSIS Sangrado articular En cavidad sinovial Tumefaccin + dolor
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  • SINDROMES HEMORRAGIPAROS VASCULO PLAQUETARIOS COAGULACION PLASMATICA Sangrado x heridas superf. Profuso y prolongado No excesivo PetequiasSiNo Equimosis Si (pequeas y mltiples) No/Si (extensas) Hematomas No/Si (pequeos y superficiales) Si (Profundos y voluminosos)
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  • SINDROMES HEMORRAGIPAROS VASCULO PLAQUETARIOS COAGULACION PLASMATICA HemartrosisNo Comn en casos graves Sangrado por heridas profundas Inmediato Coercible por compresin local Tardo (minutos a horas) Incoercible Puede durar das Sangrado mucoso SiSi
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  • SINDROMES HEMORRAGIPAROS TROMBOCITOPATIAS Por alteracin de las molculas de adhesin CONGENITAS: Bernard-Soulier (Ib-V-IX), Glanzmann (IIb-IIIa) ADQUIRIDAS: x drogas (abciximab, eptifibatide). Atcs. (paraprotenas, autoatcs.) Por alteracin de los receptores para agonistas CONGENITAS: Dficit del receptor p/ADP (P 2 Y 12 ) ADQUIRIDAS: x drogas (clopidogrel), SMP ( receptores adrenrgicos)
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  • SINDROMES HEMORRAGIPAROS TROMBOCITOPATIAS Por alteracin de los grnulos citoplasmticos CONGENITAS: Enf. del pool de depsito (SPD): , y combinadas ADQUIRIDAS: Post by-pass cardiopulmonar Por alteracin de la transduccin de seales CONGENITAS ADQUIRIDAS: x drogas (AAS, AINES) Otras ADQUIRIDAS: Uremia, hepatopata
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  • SINDROMES HEMORRAGIPAROS VASCULOPATIAS ESTRUCTURALES CONGENITAS: T.H.H., Ehler-Dahnlos, Marfn ADQUIRIDAS: Cushing, senil, escorbuto, amiloidosis VASCULITIS: prpura palpable Infecciosas: Endocarditis, Ricketsias, Virus Paraneoplsicas Por drogas Autoinmunes
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  • SINDROMES HEMORRAGIPAROS DEFICIT DE 1 FACTOR DE COAGULACION CONGENITO: F.VIII, F.IX, F.XI. F.VII ADQUIRIDO: F.VIII (autoatcs.), F.X (amiloidosis) DEFICIT DE MULTIPLES FACTORES CONGENITOS (raros) ADQUIRIDOS Hepatopata Hepatopata Dficit de vitamina K (colostasis, malabsorcin, antibiticos, dicumarnicos) Dficit de vitamina K (colostasis, malabsorcin, antibiticos, dicumarnicos) C.I.D. C.I.D. Heparina Heparina
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  • SINDROMES HEMORRAGIPAROS POR HIPERFIBRINOLISIS Iatrognica Insuficiencia heptica L.P.A. Ca. de prstata By-pass cardiopulmonar
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  • PACIENTE CON TROMBOCITOPENIA EVALUACION y ESTUDIO
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  • TROMBOCITOPENIA Recuento < 150.000 plaquetas/L 2,5% de la poblacin normal tiene
  • TROMBOCITOPENIA y DETERIORO de la HEMOSTASIA PRIMARIA RTO. PLAQUETARIO TIEMPO de SANGRIA RIESGO de SANGRADO > 100.000/ L ( 5) ( 5)Ausente 50.000 - 100.000/ L 5 - 10 Incremento mnimo 20.000 - 50.000/ L 10 - 20 Ante lesiones leves < 20.000/ L > 20 Espontneo
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  • 0: no bleeding; 1: minimal bleeding after trauma; 2: spontaneous but self- limited bleeding; 3: spontaneous bleeding requiring special attention, such as nasal packs for epistaxis; and 4: severe, life-threatening bleeding.
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  • TROMBOCITOPENIA CINETICA PLAQUETARIA Produccin diaria (trombopoyesis): 35.000 a 50.000/L/da. Puede hasta x 8. Distribucin: a circulacin y al pool esplnico Sobrevida plaquetaria: 8 a 12 das Destruccin: por el S.R.E. (no se conoce el mecanismo)
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  • SINDROMES HEMORRAGIPAROS TROMBOCITOPENIA por trombopoyesis (central: M.O. patolgica) Toxicidad por quimioterpicos/radioterapia Enf. Oncohematolgicas: L.A., linfomas, mieloma mltiple, SMD Mieloftisis (metstasis, granulomas)/ mielofibrosis Megaloblastosis/Aplasia medular
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  • SINDROMES HEMORRAGIPAROS TROMBOCITOPENIA perifrica (M.O. ) Por marginacin plaquetaria: hiperesplenismo Por consumo hemosttico: C.I.D., PTT/SUH, preeclampsia, sme. HELLP Por destruccin no inmune: Sepsis severa (hemofagocitosis) Por destruccin inmune (mediada por anticuerpos): PTI primaria o secundaria Dilucionales: Trombocitopenia incidental del embarazo. Trombocitopenia post transfusin masiva de Gs Rs
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  • PACIENTE conTROMBOCITOPENIA: ANAMNESIS ANTECEDENTES FAMILIARES Trombocitopenia (herditarias) Ditesis hemorrgicas ANTECEDENTES PERSONALES Exposicin a drogas y txicos: QT, Rx, alcohol, tiazidas, heparina, quinina, cotrimoxazol Contactos de riesgo para HIV/HCV Enfermedades autoinmunes Enfermedades malignas
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  • PACIENTE conTROMBOCITOPENIA: ANAMNESIS SINTOMAS SISTEMICOS Fiebre, artritis, dolores en aparato locomotor SANGRADO Tiempo de evolucin: agudo vs. crnico Severidad: en piel (prpura seca), en mucosas (prpura hmeda), viscerales Sangrado ante procedimientos (ciruga, biopsia, exodoncia) Respuesta en caso de transfusin plaquetaria
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  • PACIENTE con TROMBOCITOPENIA: EXAMEN FISICO 1 EVALUAR PRESENCIA DE PURPURA Seca: petequias, equimosis, hematomas Hmeda: sangrado mucoso Signos premonitorios de sangrado mayor: ampollas hemorrgicas en cav. oral y/o sangrado al F. O. 2 BUSCAR ENFERMEDAD SUBYACENTE Hepato y/o esplenomegalia Estigmas de insuficiencia heptica Adenopatas
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  • PACIENTE con TROMBOCITOPENIA: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS LABORATORIO GENERAL Hemograma completo: trombocitopenia aislada vs. compromiso de 2 3 series Laboratorio general: funcin renal y heptica Activacin/ consumo de la hemostasia secundaria (TP, APTT, TT, F.I, PDF, DD)
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  • PACIENTE con TROMBOCITOPENIA: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS FROTIS DE SANGRE PERIFERICA Descarta pseudotrombocitopenia Plaquetas anmalas: o tamao, degranuladas Alteraciones de las otras clulas hemticas Microangiopata trombtica (esquistocitos) ESTUDIO DE MEDULA OSEA Diferencia trombocitopenia central de perifrica Cuantificacin y morfologa de megacariocitos
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  • PACIENTE con TROMBOCITOPENIA: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS LABORATORIO ESPECIALIZADO Sobrevida plaquetaria Anticuerpos antifosfolipdicos Anticoagulante lpico Anticuerpos anti PF4-heparina (H.I.T.)
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  • PACIENTE con TROMBOCITOPENIA y AMBULATORIO : DIAGNOSTICOS ASINTOMATICOS (hallazgo de laboratorio) Pseudotrombocitopenia Por drogas Autoinmune (P.T.I.) Gestacional Menos frecuentes Hepatopata oculta MielodisplasiaHereditaria Infeccin por H.I.V.
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  • PACIENTE con TROMBOCITOPENIA y AMBULATORIO : DIAGNOSTICOS SINTOMATICOS (trombocitopenia severa) Por drogas Autoinmune (P.T.I.)
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  • PACIENTE INTERNADO con TROMBOCITOPENIA: DIAGNOSTICOS CON ENFERMEDADES MULTISISTEMICAS Por drogas Por hepatopata Por sepsis Por CID asociada a neoplasias Obsttricas: Preeclampsia, Sme. HELLP, abruptio placentae con C.I.D. Fallo multiorgnico P.T.T./S.U.H.
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  • SINDROMES HEMORRAGIPAROS CASOS CLINICOS
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  • SINDROMES HEMORRAGIPAROS MOTIVO DE CONSULTA 36 aos 36 aos Aborto incompleto en curso Sangrado ginecolgico exclusivamente No hepatomegalia (obesa) No esplenomegalia No adenopatas P.A.: 105/65 mmHg LABORATORIO Hb: 11,5 g/dL Gs Bs: 9.300/L Plaquetas: 45.000/L Cr: 1,1 mg/dL Hepatograma Hepatograma Ac. rico: 2,8 mg/dL T.P.: 13,2 (87%) K.P.T.T.: 42 ( )
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  • SINDROMES HEMORRAGIPAROS DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Trombocitopenia incidental del embarazo PreeclampsiaP.T.I. C.I.D. asociada al aborto Trombocitopenia hereditaria QUE ESTUDIO SE EFECTUO?
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  • FROTIS DE S.P. CON EDTA
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  • SINDROMES HEMORRAGIPAROS HALLAZGOS Plaquetas agrupadas en grandes grumos N de plaquetas en frotis digital Recuento de plaquetas en sangre citratada DIAGNOSTICO Seudotrombocitopenia por aglutininas dependientes de EDTA RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS Puede operarse (hemostasia primaria )
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  • SINDROMES HEMORRAGIPAROS MOTIVO DE CONSULTA 28 aos 28 aos Manchas en piel Sangrado bucal ANTECEDENTES Meningitis vir