Chronische Niereninsuffizienz

Prof. M. Dickenmann Nephrologie und Transplantationsimmunologie

USB

Definition Niereninsuffizienz

GFR / Kreatinin Clearance < 60 ml/min/ 1,73m2

Δ Serum Kreatinin Anstieg > 50%

Definition chronische Nierenerkrankung = CKD

Vorliegen eines strukturellen Nierenschadens •  Pathologischer Urinstatus / Sediment / Nierenbiopsie •  Bildgebend pathologische Niere

Eingeschränkte Nierenfunktion •  GFR < 60 ml/min/1.73m2

Renal bedingte Elektrolytstörung

Während mindestens 3 Monaten

Einteilung CKD

Berechnung der Nierenfunktion

CKD-EPI Gleichung (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)

GFR = 141 * min(SerumCreat/kappa, 1)alpha * max(SerumCreat/kappa, 1) -1.209 * 0.993Age * Sex * Race

= eGFR (ml/min/1.73m2)

2x im Abstand von 14 Tagen

Wie häufig?

UK Population Prävalenz (%)

Prävalenz Stadium 3-5: 8.5%

Ursachen CKD Schweiz

Diabetische Nephropathie

31%

Andere Nephropathien

16%

Vaskuläre Nephropathie

11%

Interstitielle Nephritis

7%

Obstruktive NP/

Pyelonephritis 4%

Zystennieren 8%

Glomerulonephritis 23%

7 Daten: Swiss Renal Registry

Ursache suchen!

Bei wem CKD suchen?

•  Diabetes Typ 1 und 2

•  Hypertonie

•  Kardiovaskuläre Erkrankung (KHK, PAVK, zerebro-vaskulär)

•  Erkrankung der Harnwege (Prostatahyperplasie, Nierensteine)

•  Systemerkrankung mit möglicher Nierenbeteiligung (Lupus)

•  (Chronischer) Gebrauch nephrotoxischer Medikamente (Lithium)

•  Familiäre oder genetische Nierenerkrankung bekannt

Was suchen?

•  Blutdruck messen

•  Serum Kreatinin

•  Albumin-Kreatinin Quotient im Spontanurin

•  Urin Streifentest -  Hämaturie oder Leukozyturie -  Urinsediment

Bei wem nicht suchen

•  …bei allen anderen, aber •  1x Kreatinin und Urin Streifentest oder Urin Albumin-

Kreatinin Quotient

kann nicht schaden!

CKD Prognose

Endpunkt Stadium 2

GFR 60 – 89 Stadium 3

GFR 30 – 59 Stadium 4

GFR 15 – 29

Progression zu Nierenersatz in 5 Jahren

1,1 % 1,3 % 19,9 %

Sterblichkeit in 5 Jahren 19,5 % 24,3 % 45,7 %

Keith DS, et al. Arch Intern Med 2004; 104: 659-663

Prognose

O‘Hare et al, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 2758-2765

n=209‘622, Beobachtungszeit 3.2 Jahre

Wann überweisen

•  CKD ≥ Stadium 4

•  Proteinurie ≥ 1g/Tag = Protein-Kreatinin Quotient ≥ 100 mg/mmol •  Proteinurie ≥ 500mg/Tag = Protein-Kreatinin Quotient ≥ 50 mg/mmol

+ pathologisches Sediment

•  Rasch abnehmende eGFR (>5 ml/min/1.73m2 in 1 Jahr, oder >10 ml/min/1.73m2 innerhalb von 5 Jahren

•  Seltene genetische Nierenerkankungen (Bsp. Bourneville-Pringle)

•  Verdacht auf Nierenarterienstenose.

Verlaufsuntersuchungen Nierenfunktion

•  Jährlich bei allen Risikogruppen

•  Bekannte CKD: Während akuter Erkankung und perioperativ

Stadium   eGFR   Frequenz

1  and  2     ≥60   Jährlich  3     30–59     6  monatlich

4     15–29     3  monatlich

5     <15     1-­‐2  monatlich  

Wann Komplikationen CKD suchen?

Komplikation eGFR

Hypertonie immer

Hyperparathyreoidismus < 45 ml/min

Renale Anämie < 60 ml/min

Azidose < 30 ml/min

Calcium, Phosphat, Vitamin D < 45 ml/min

Komplikation Zielwerte

Hypertonie < 140/90 mmHG

Hyperparathyreoidismus PTH < 300 ng/ml

Renale Anämie Hb 110-125 g/l

Azidose Bicarbonat > 20 mmol/l

Calcium, Phosphat, Vitamin D «normal»

Wann Komplikationen CKD suchen?

Ziel Blutdruck bei CKD

< 140 / 90 mm HG

Metabolische Azidose bei CKD

Wann? Bicarbonat < (22) 20 mmol/l

Ziel •  Verhinderung Knochenabbau

•  Verhinderung Eiweissabbau

Wie •  Natrium-Hydrogencarbonat Kapseln (Nephrotrans®)

•  50-100 mmol/Tag (5-10 Kps pro Tag)

•  Besser: Kaliumzitrat (Kalium Effervetten) 2 /Tag

Diät?

Nein!

Eiweiss 0.8-1 g/kg KG

Kochsalz idealerweise ~5g pro Tag

Herz und CKD

Srisawasdi,et al, Am J Clin Pathol 2010;133:14-23

BNP NT-proBNP

Herz und CKD

Abbas et al, Clin Chemistry 2005; 51: 2059

Troponin T: erhöht in 43% Troponin I: erhöht in 18%

Metformin und CKD

Laktatazidose:

–  Inzidenz: 9 / 100’000 Patientenjahre???

–  Mortalität 50%

•  eGFR ≥ 45 ml/min kein Problem

•  eGFR 30-45 ml/min Achtung bei akuten Ereignissen

•  eGF < 30 ml/min Kontraindiziert

Radiokontrast und CKD

Inzidenz Nierenersatz

•  < 1%

Prävention

•  Keine hyperosmosmolaren Kontrastmittel

•  Kleinstmögliche Menge Kontrastmittel

•  Absetzen potentiell nephrotoxischer Medikamente

•  Hydrierung mit Kochsalzlösung / Bicarbonat Lösung

Perrin et al, Swiss Med Wkly. 2012;142:w13608

Gadolinium und CKD

Gefahr der nephrogenen systemischen Fibrose «Kontraindiziert» bei eGFR < 15 ml/min!

•  > 100 Mio Untersuchungen weltweit

•  380 Fälle weltweit im Yale NFS Registry

•  Schweiz: ~30 Fälle?

Yale NFS Registry 2014: http://www.icnfdr.org/ Swissmedic Vigilance News 12/2010

Einlauf und CKD

Achtung: keine Phosphat haltigen Einläufe bei eGFR < 60 ml/min!

Impfungen bei CKD

•  Hepatitis B

•  Pneumokokken

Abschätzen der Progression

0 10 20 30 40 50 60

1.1.

04

1.6.

04

1.11

.04

1.4.

05

1.9.

05

1.2.

06

1.7.

06

1.12

.06

1.5.

07

1.10

.07

1.3.

08

1.8.

08

1.1.

09

1.6.

09

1.11

.09

1.4.

10

1.9.

10

1.2.

11

1.7.

11

1.12

.11

1.5.

12

1.10

.12

1.3.

13

1.8.

13

1.1.

14

eGFR

Transplantation Dialyse

•  Hämodialyse

•  Peritonealdialyse

•  Lebendspender

•  Warteliste

eGFR < 30ml/min: Planung Nierenersatz

Nierenersatzverfahren Konservativ

Perikarditis

Überwässerung

Hypertonie

Hyperkalämie

Enzephalopathie

Notfallmässige Dialyse

Schlussfolgerung!

40 Suche nach Komplikationen

20 Wahl Nierenersatzverfahren

10 Transplantation, Dialysebeginn

Kreatinin-Clearance

60 Sicherung Diagnose, Blutdruck

Zusammenarbeit (Haus)Arzt – Nephrologe

•  GFR = 100 Behandlung Hausarzt

•  GFR = 20 Behandlung Nephrologe

Frage

Wann soll man einen Patienten dem Nephrologen zuweisen!

A) CKD Stadium 2

B) Proteinurie 20mg/mmol Kreatinin

C) CKD Stadium 4

D) Sediment: Ec 2-5 / Gesichtsfeld

E) Progression CKD 1 ml/min/Jahr

Frage

Wann soll man einen Patienten dem Nephrologen zuweisen!

A) CKD Stadium 2

B) Proteinurie 20mg/mmol Kreatinin

C) CKD Stadium 4

D) Sediment: Ec 2-5 / Gesichtsfeld

E) Progression CKD 1 ml/min/Jahr

Danke!