FICHA DE IDENTIFICACIÓN:Ψ Nombre:Ψ Fecha de nacimiento: Ψ Edad cronológica: Ψ Genero: Ψ Sección:Ψ Oficio o profesión: Ψ Estado civil:Ψ Numero de hijos:Ψ Lugar que ocupa en la familia:Ψ Nombre de la madre:Ψ Nombre del padre:Ψ Profesora guía:Ψ Lugar de residencia:Ψ Nacionalidad:Ψ Religión: Ψ Fecha de este informe: Ψ Administrador de la prueba:

PRUEBAS ADMINISTRADAS:Ψ Entrevista individualΨ ObservaciónΨ Test mini multΨ Test wisc - rΨ Test benderΨ Test figura humanaΨ Test dibujo kinético de familiaΨ Test de frases incompletasΨ Test apercepción temáticaΨ Test piers raízΨ Test raven

FECHAS DE EVALUACIÓN:

MOTIVO DE LA EVALUACIÓN:

MOTIVO DE LA REFERENCIA:

REPORTE DE EVALUACIÓN PSICODIAGNÓSTICA

Actualización: Marzo – Año 2006Realizada por: Carlos Bonilla Cortés

HISTORIA LONGITUDINAL:• DESCRIPCIÓN DE LA CONDICIÓN ACTUAL DE SALUD:

• CARACTERÍSTICAS EN SUS RELACIONES PERSONALES:

• CARACTERÍSTICAS A NIVEL EMOCIONAL:

• ANTECEDENTES DE PADECIMIENTOS O ENFERMEDADES QUE PRESENTE, TRATAMIENTOS QUE RECIBE:

• HISTORIA PRENATAL Y POST NATAL:

ASPECTOS SOCIOS FAMILIARES

• ANTECEDENTES Y CONDICIÓN ACTUAL DEL NÚCLEO FAMILIAR:

• NÚMERO DE PERSONAS QUE COMPONEN EL NÚCLEO FAMILIAR Y SUS RESPECTIVAS EDADES:

MADRE:PADRE:HERMANOS:

• NIVEL DE ESCOLARIDAD ALCANZADO DE LAS PERSONAS A CARGO DEL NÚCLEO FAMILIAR:

PADRE: MADRE:

• INGRESOS ECONÓMICOS APROXIMADOS

• EMPLEABILIDAD DE LA FAMILIA:

REPORTE DE EVALUACIÓN PSICODIAGNÓSTICA

Actualización: Marzo – Año 2006Realizada por: Carlos Bonilla Cortés

• CONDICIONES GENERALES DE LA VIVIENDA:

• PRÁCTICA RELIGIOSA:

• ANTECEDENTES DE AGRESIÓN O VIOLENCIA INTRAFAMILIAR:

• ANTECEDENTES DE DROGADICCIÓN Y/O ADICCIÓN:

• CAPTAR SI LA FAMILIA CUENTA PARA LA RECREACIÓN Y ESPARCIMIENTO:

• CAPTAR SI LA FAMILIA CUENTA CON ESPACIO DE COMUNICACIÓN CON EL ESTUDIANTE:

• RECURSOS LOCALES DE LOS QUE DISPONE EL CENTRO EDUCATIVO:

• COORDINACIÓN ESTABLECIDA CON INSTITUCIONES Y ORGANIZACIONES NO GUBERNAMENTALES:

• APARIENCIA Y COMPORTAMIENTO DURANTE LA EVALUACIÓN:

• CONSTELACIÓN FAMILIAR:

• DESARROLLO AFECTIVO:

• HISTORIA ESCOLAR:

• RESULTADOS OBTENIDOS:

REPORTE DE EVALUACIÓN PSICODIAGNÓSTICA

Actualización: Marzo – Año 2006Realizada por: Carlos Bonilla Cortés

ESCALA WECHSLER WISC - R

HABILIDADES COGNITIVAS

PRUEBAS VERBALES PUNTAJE BRUTO PUNTAJE ESCALAINFORMACIÓNSEMEJANZASARITMÉTICA

VOCABULARIOCOMPRENSIÓN

TOTAL

PRUEBAS DE EJECUCIÓN PUNTAJE BRUTO PUNTAJE ESCALAFIGURAS INCOMPLETAS

ORDENAMIENTO DE DIBUJOS

DISEÑO CON CUBOSCOMPOSICIÓN DE OBJETOS

CLAVESTOTAL

PUNTAJE ESCALA COEFICIENTE INTELECTUALPRUEBAS VERBALES

PRUEBAS DE EJECUCIÓNPUNTAJE TOTAL

ANÁLISIS DE RESULTADOS

PRUEBAS PROYECTIVAS

CONCLUSIONES

RECOMENDACIONES

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