PRENATALNA DIJAGNOSTIKA HROMOZOMOPATIJA

Mr dr Snežana Stamenović Ginekološko akušerska klinika, Klinički Centar Niš

Bul. dr Zorana Đinđića 48

E-mail: z.stamenovic@gmail.com

SAŽETAK Svaka žena ima rizik da njen fetus/dete ima

hromozomopatiju, zato se ulažu veliki napori u što bolji prenatalni skrining i dijagnostiku. Tokom proteklih tridesetak godina mnogobrojna istraživanja imala su za cilj razvijanje neinvazivnog metoda prenatalne dijagnostike. Kod trudnica starijih od 35-38 godina rutinski se preporučuje invazivna prenatalna dijagnostika radi kariotipizacije ploda i rezultat toga je maksimalno smanjen broj novorođene dece s hromozomopatijama u starijih trudnica.

S druge strane došlo je do pojave biološko-statističkog paradoksa, da je u grupi trudnica mlađih od 35 godina, kod kojih nije sproveden nikakav skrining na

hromozomopatije, pojava rađanja deteta sa prenatalno ne otkrivenom hromozomopatijom znatno češda pojava nego u starijih trudnica. Stoga se nametnula potreba za uvođenjem novih tehnika skrininga hromozomopatija u svih trudnica. Ultrazvučna dijagnostika postala je sastavni i neizostavni deo prenatalne dijagnostike, trudnicama treba preporuditi i biohemijski skrining na hromozomopatije koji zadovoljava stopu detekcije preko 60% i lažno pozitivne nalaze manje od 5%. Ultrazvučne i biohemijske markere treba kombinovati u cilju efikasnijeg skrininga, nego kad se ova dva metoda koriste odvojeno. Kod trudnica kod kojih je rizik vedi od 1:250, treba predložiti i preduzeti neku od invazivnih dijagnostičkih metoda.

UVOD Prenatalna dijagnostika predstavlja niz odabranih postupaka i metoda za otkrivanje visoko rizičnih ili patoloških stanja u neselektovanoj populaciji trudnica bez prethodno postojedeg opteredenja za njhov nastanak s ciljem da se očuva zdravlje, spreči obolevanje majke i rodi doneseno, zdravo i za život sposobno dete. Danas se primenjuju dve međusobno komplementarne metode neinvazivnog skrininga fetusa na hromozomopatije, ultrasonografski i biohemijski.

Najčešde hromozomopatije su:

• Trizomia 21 ili Down sindrom

• Trizomia 18 ili Edwardov sindrom

• Trizomia 13 ili Patauov sindrom

• Monosomia X ili Turnerov sindrom

Biohemijski markeri

Činjenica da je skrining test koji uključuje samo godine majke siromašan dovela je do razvoja sofisticiranijih metoda skrininga koje se baziraju pored godina majke, merenjima pri ultrazvučnom pregledu i biohemijskim markerima. Merenje nivoa određenih protein markera koji se u toku trudnode nalaze u serumu majke je neinvazivna i ne tako skupa metoda. Svaki biohemijski marker u serumu majke ima svoje važede srednje vrednosti za određenu gestacijsku starost trudnode ili cut-off. Cut-off vrednosti važedih skrinig markera u praksi mogu biti stavljene proizvoljno.

Merenja sa vrednostima iznad važedeg cut-off-a mogu ukazivati na povedanu mogudnost postojanje oštedenja kod fetusa, a merenja sa vrednostima ispod cut-off-a isključivati tu mogudnost. Lažno negativan rezultat je onaj koji daje vrednost ispod cut-off vrednosti iako se smatra da je oštedenje prisutno, a lažno pozitivan rezultat je onaj koji daje vrednosti iznad cut-off-a iako se smatra da oštedenje kod fetusa nije prisutno. Uspešnost skrininga može biti izražena kao stopa detekcije (DR) za određenu lažno pozitivnu stopu (FPR).

Američki Koledž Medicinske Genetike (ACMG) preporučuje da merenja moraju biti standardizovana i da se pri preračunavanju rizika uzmu u obzir i:

• Analitička metodologija

• Gestacijske nedelje određene ultrasonografskim merenjima unutar par dana pre uzimanja krvi majke

• Različitosti populacija

• Individualni demografski uslovi koji utiču na merenje (težina majke, etnička pripadnost, pušenje, insulin zavisni diabetes – IDDM).

Vrednosti nivoa biohemijskih markera u serumu majke izražavaju se odstupanjem izmerenih vrednosti od srednje vrednosti za datu gestacijsku nedelju - multiple of the median (MoM).

Za važedu cut-off vrednost majčinih godina-35god. stopa detekcije fetusa s hromozomopatijom je samo oko 30%, a lažno negativna stopa detekcije visoka oko 15-20% . Ukoliko koristimo izolovano najbolje biohemijske markere može se ostvariti DR manja od 60% za FRP od 5%, kombinacija markera može podidi DR na više od 90%

Biohemijski markeri u prvom trimestru

U prvom trimestru trudnode kao biohemijski skrining uobičajen je tkz. dupli (double) test koji podrazumeva određivanje u serumu majke vrednosti dva markera:

• Slobodni ( free) βhCG – β subjedinica humanog horionskog gonadotropina (hCG). Pronađen je signifikantni porast vrednosti u serumu majke tokom prvog i drugog trimestra u fetusa s Down sindromom.

• PAPP-A Pregnancy Associated Plasma Protein, glikoprotein koga luče trofoblastne delije posteljice.

U normalnoj trudnodi njegove vrednosti u majčinom serumu rastu sve do termina, pad vrednosti PAPP-A u serumu majke u prvom trimestru uočen je kod trudnoda s Down sindromom, dok su tokom drugog trimestra vrednosti normalne ili samo blago snižene.

Kod trudnoda sa hromozomopatijom, koncentracije slobodnog humanog horionskog gonadotropina beta (β-hCG) u serumu majke je viša nego kod hromozomski normalnih fetusa ( > 2 MoM), dok je koncentracija plazmatskog proteina A (PAPP-A) niža ( < 0,5 MoM).

Nema značajne veze između fetalne NT i slobodnog β-hCG ili PAPP-A u serumu majke ni u trudnodama sa trizomijom 21 ni u normalnim .

trudnodama i samim tim ultrazvučni i biohemijski markeri mogu se kombinovati u cilju efikasnijeg skrininga u odnosu na onaj kada se koriste odvojene metode (18). Nekoliko prospektivnih studija skrininga potvrdile su da je mogude efikasno kombinovati fetalnu NT i serumski slobodni β-hCG i PAPP-A. U udruženim podacima ispitivano je oko 40 000 trudnoda, stopa detekcije trizomije 21 uz lažno pozitivnih nalaza od 5% bila je 86,3% (13,18,19).

Kod trizomije 18 i 13 slobodni β-hCG i PAPP-A u serumu majke su sniženi . Kod anomalija polnih hromozoma, slobodni β-hCG je normalan, a PAPP-A je nizak. Kod paternalno izvedene triploidije slobodni β-hCG u serumu majke je jako povedan, dok je PAPP-A blago snižen.

Triploidije maternalnog porekla povezane su sa značajno sniženim serumskim slobodnim β-hCG i PAPP-A.

Za stopu lažno pozitivnih nalaza oko 5%, skrining koji obuhvata ultrazvučni pregled fetalne NT i nosne kosti i određivanje koncentracije slobodnog β-hCG i PAPP-A u serumu majke, potencijalno identifikuje više od 95% trudnoda sa trizomijom 21. U Kanadi, Udruženje obstetričara i Ginekologa Kanade (SOGC) objavilo je Klinički Praktični Vodič u februaru 2007, u kome se svakoj trudnici bez obzira na godine starosti preporučuje prenatalni skrining test . Prenatalni scrining minimalnog standarda ponuđen Kanadskim ženama trebalo je da ima stopu detekcije 75% sa ne više od 5% lažno pozitivnih rezultata.

Biohemijski skrining u drugom trimestru Skrining na trizomije i prisustvo defekta neuralne cevi koji se sprovodi u drugom trimestru podrazumeva određivanje u serumu majke vrednosti tri markera (triple) ili četiri (quadriple) test i obično se radi između 15-18gn (14-20gn). Kod triple testa određuju se vrednosti:

•AFP – glikoprotein koji se sintetiše u fetalnoj jetri, vrednosti u plodovoj vodi i serumu majke u vezi su sa fetalnim malformacijama posebno sa defektima nervne cevi (kada su vrednosti povišene). Nađeno je da vrednosti u serumu majke u trudnodi sa Down sindromom prosečno padaju za 30%.

•Ukupni βhCG – humani horionski gonadotropin, glikoproteinski hormon koga u početku trudnode luče trofoblastne delije oplođenog jajašca, a kasnije placentno tkivo. U trudnodi sa Down sindromom dolazi do porasta vrednosti u serumu majke.

•uE3 – nekonjugovani estriol, steroid feto-placentnog porekla. Vreme poluraspada u serumu majke je 20-30min.. Pad vrednosti u serumu majke kod trudnoda sa down sindromom.

Kod quadriple testa u sklopu preračunavanja rizika ukalkulisane su i vrednosti inhibina-A. Inhibin-A proteinski hormon koga sekretuju granuloza delije ovarijuma kod žena i sertolijeve delije testisa kod muškaraca. Kod trudnoda sa Down sindromom uočen je porast u serumu majke

Prospektivna ispitivanja na više od 50 000 trudnoda, uključujudi i više od 250 fetusa sa trizomijom 21, pokazala su da skrining pomodu kombinacije fetalne NT i serumske biohemije u prvom i drugom trimestru, može da identifikuje 85-90% fetusa sa trizomijom 21, uz stopu lažno pozitivnih nalaza od 5% (20)

Najnovija istraživanja fokusirala su se na prisustvo slobodne (vandelijske) fetalne DNK u majčinoj plazmi i kvantificiranje koncentracije muške fetalne DNK u trudnica sa muškim fetusom koristedi "real time" kvantitativni PCR (polymerase chain reaction). Vrlo je verovatno da de ispitivanje fetalnih delija iz majčine periferne krvi postati skrining metoda za neinvazivnu prenetalnu dijagnozu hromozomopatija.

Normalan kariotip fetusa

Povedana debljina NT, patološki biohemijski skrining i/ili patološki protok kroz ductus venosus mogu se nadi i kod fetusa sa normalnim kariotipom i biti povezani sa širokim spektrom fetalnih malformacija, disgeneza, genetskih sindroma, zastojem u razvoju fetusa, urođenim srčanim manama bez hromozomopatije fetusa (21-24).

ZAKLJUČAK

Skrining tokom trudnode je multidisciplinaran i objedinjuje klinička, laboratorijska, ultrazvučna, epidemiološka i ekspertska ispitivanja s ciljem da identifikuje one trudnode kod kojih je relativno povedan rizik od poremedaja kod fetusa, koji mogu uzrokovati ili fetalnu smrt ili rođenje obolelog neonatusa. S ozirom da invazivne metode povedavaju rizik od mogudeg fetalnog oštedenja i/ili gubitka trudnode, da su takođe i skupe, njih treba izvršiti samo u indikovanim situacijama tj. kada daju najvedu mogudu korist. Neinvazivni skrining je upravo metoda koja de iz opšte populacije trudnica izdvojiti one koje bi imale indikaciju za invazivnu prenatalnu dijagnostiku i time dati pomod i podršku u odlučivanju da li ili ne nastaviti s trudnodom.

LITERATURA

• Levi S, Hyiazi Y, Schaaps et al. Sensitivity and specificity in routine antenatal screening for congenital anomalies by ultrasound. The Belgian multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol 1991; 1:102.

• Anderson N, Boswell O, Duff G: Prenatal sonography for the detection of fetal anomalies. Results of a prospective study and comparison with prior trial. Am J Roentgenol 1995; 165:943.

• Grandjean H, Larroque D, Levi S et al. The performance of routine ultrasonographic screening of pregnancies in Eurofetus Study. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 446-454.

• Levi S. Screening procedures in perinatology. U: Kurjak A.(ur) Textbook of Perinatal Medicine. The Parthenon Publishing Group, Carnforth, UK, 1998, str. 561-562.

• Kos M, Kurjak A, Matijevi’ R. Ultrazvučni pregled u prvom tromesečju. U: Kurjak A, Kupešid S, Kos M (ur).: Ultrazvuk u ginekologiji i porodništvu, Art Studio Azirovid, Yagreb, 2000, 234-249.

• Filly RA, Handlock FP. Sonographic determination of menstrual age. U: Callen PW. Ultrasound in Obstetrics and Gynecol 3rd ed., Philadelphia, WB Saunders, 2000, str. 146-170.

• Antsaklis A. Debate about ultrasound screening policies. Fetal Diagn Terapy 1998; 178:742.

• Kos M, Kurjak A, Hafner T. Postupak ultrazvučnog nadzora u trudnodi. U: Kurjak A: Ginekologija i Perinatologija II, Znanstvena biblioteka, Varaždinske Toplice,2003,199-204.

• VanDorsten JP, Hulsey TC, Newman RB et al. Fetal anomaly detection by second trimester ultrasonography in a tertiary center. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:742.

• Pilu G, Nikolaides KH. Diagnosis of fetal abnormalities: The 18-23 week scan. The Parthenon Publishong Group, Carnforth, UK, 1999, str. 3-5.

• Snijders RJM, Farrias M, von Kaisenberg C, Nikolaides KH. Fetal abnormalities. U: Snijders RJM, Nicolaides KH (ur). Ultrasound markers for fetal chromosomal defects. Parthenon Publishing Group, New York – London, 1996, str. 121-157.

• Kurjak A, Kos M, Stipoljev F et al. Ultrasonic markers of fetal chromosomal abnormalities. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol; 1999; 85: 105-8.

• Nicolaides KH. Nuchal translucency and other first-trimester sonographic markers of chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 2004, str 7-43.

• Farkas LG, Katic MJ, Forrest CR, Litsas L. Surgace anatomy of the face in Down's syndrome: linear and angular measurements in the craniofacial regions. J Craniofac Surg 2001č12:373-9.

• Cicero S, Sonek JD, McKenna DS, Croom CS, Johnson L, Nicolaides KH. Nasal bone hypoplasia in trisomy 21 at 15-22 weeks' gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:15-8.

• Matias A, Gomes C, Flac N, Montenegro M, Nicolaides KH. Screening for chromosomal abnormalites at 11-14 weeks: the role of ductus venosus blood flow. Ultrasound Obstet. Gynecol 1998;2:380-4.

• Borrell A, Martinez JM, Seres A, Borobio V, Cararaach V, Fortuny A. Ductus venosus assessment at the time of nucheal translucency measurement in the detection of fetal aneuploidy. Prenat Diagn 2003;23:921-6.

• Spencer K, Souter V, Tul N, Snijders R, Nicholaides KH. A screening program for trizomy 21 at 10-14 weeks using fetal nuchal translucency, maternal serum free β-human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein-A. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:231-7.

• Bindra R, Heath V, Liao A, Spencer K, Nicolaides KH. One stop clinic for assessment of risk for trisomy 21 at 11-14 weeks: A prospective study of 15,030 pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:219-25.

• Malone FD, Wald NJ, Canick JA, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, Bukowski R, et al. First-and second-trimester evaluation of risk (FASTER) trial: Principal Results of the NICHD multicenter Down syndrom screening study. SMFM 2004, Abstract 1.

• Brady AF, Pandya PP, Yucsal B, Greenough A, Patton MA, Nicholaides KH. Outcome of chromosomally normal livebirth with increased fetal nuhal translucency at 10-14 weeks gestation. J Med Genet 1998;35:222-4.

• Hyett JA, Moscoso G, Nicolaides K. Abnormalites of the hart and great arteries in first trimester chromosomally abnormal fetuses. Am J Med Genet 1997;69:207-16.

• Hyett JA, Perdu M, Sharland G, Snijders R, Nicolaides KH. Using fetal nucheal translucency to screen for major congenital cardiac defects at 10-14 weeks of gestation: populacion based cohort study. BMJ 1999;318:81-5.

• Souka P, von Kaisenberg CS, Hyett JA, Sonek JD, Nicolaides KH. Increased nuhal translucency with normal karyotype. Am J Obstet Gynecol 20004; 71-94.

BELEŠKE

UTICAJ ENDOGENIH I EGZOGENIH FAKTORA NA BIOHEMIJSKE PARAMETRE

PRENATALNOG SKRINNGA

Dr med. Žaklina Anđelković, spec. kliničke biohemije

Poliklinika za laboratorijsku dijagnostiku “Neolab”

Bul.Nemanjića 67, lok 1, Niš

Telefon: 018/516 033

E-mail: biohemija@neolab.co.rs

• Prenatalna dijagostika obuhvata djagnostičke

metode kojima se isključuju ili dokazuju

hromozomske anomalije, urođeni metabolički

poremećaji, nasledne bolesti, rascepi kičme (spina

bifida) i druge morfološke abnormalosti ploda.

• Prenatale dijagnostičke metode:

invazivni dijagnostički testovi

neinvazivni skrining

• Hormoni koji se proizvode tokom trudnoće potiču iz endokrinih žlezda majke i fetusa.

• Placenta proizvodi niz steroidnih i proteinskih hormona koji se izlučuju u krvotok fetusa i majke.

• Sinteza hormona u posteljici raste proporcionalno sa masom posteljice, pa se njihova koncentracija povećava u krvi majke. Izuzetak je samo HCG koji maksimum dostiže pred kraj prvog trimestra.

• Neki od tih hormona u kombinaciji sa drugim parametrima mogu se koristiti za neinvazivni prenatalni skrining.

• Individualana koncentracija markera u serumu majke deli se sa medijanom koncentracija u neugroženim trudnoćama specifičnim za gestacijsku starost i izražava kao MoM (multiple of median) vrednosti.

• Medicinsko biohemjska dijagnostika u kliničkoj praksi; Elzabeta Topić, Dragan Primorac, Stipan Janković

• Nekoliko pretpostavki podržava upotrebu biohemijsih markera u krvi majke kao pokazatelje aneuploidije fetusa:

posteljica koja nastaje iz oplođene jajne ćelije na isti

način je promenjena brojem hromozoma kao i fetus

trudnoća sa trizomijom je nezrelija u odnosu na

euploidnu, čemu ide u prilog viša koncentracija ukupnog

HCG ili fβHCG uz nižu koncentracju AFP i f-Estriola

narušena ravnoteža u fetoplacentalnom delu u

aneuploidnoj trudnoći rezultuje povećanom sintezom

placentalnih a smanjenom sintezom fetalnih markera

Smanjena koncentracija HCG u trudnoći sa trisomjom 18 ???

• Medicinsko biohemjska dijagnostika u kliničkoj praksi; Elzabeta Topić, Dragan Primorac,

Stipan Janković

• Biohemijski markeri koji se koriste u neinvazivnom prenatalom skriningu u kombinaciji sa drugim parametrima:

PAPP-A (Pregnancy-associated plasma protein)

Free Beta HCG

AFP (Alpha-fetoprotein)

HCG (Human chorionic gonadotropin)

Free Estriol

Inhibin A

PAPP-A

• Glikoproten velike molekulske mase (Mr ~200 kD)

• Produkuju ga trofoblasti i oslobađa se direktno u serum majke (nema ga u amnionskoj tečnosti)

• Može se detektovati od 6 nedelje trudnoće

• Koncentracija u serumu raste do porođaja

• Najbolje je meriti koncentraciju u serumu majke od 11-14 nedelje trudnoće

Lin, T-M, et ol. Measurment PAPP-A durng human gestation. J Clin Invest 1974; 54: 576-82

PAPP-A

• Drugi faktori koji mogu uticati na nivo PAPP-A u serumu:

60% veći u žena sa Afričkog kontinenta

10% niži u žena kod kojih je rađena IVF

20% niži u žena koje puše

blizanačka trudnoća

PAPP-A

• Snižen nivo se uočava kod potencijalnih T21

trudnoća (< 0.4 MoM)

• Spenser K et al; A screeningprogram for T21 at 10-14 weeks using fetal nuchal traslucency,

matenal serum free-beta-HCG and PAPP-A. Ultrasound Obstet.Gynecol.1999; 13:231-7

SLOBODNI βHCG • HCG (humani hoionski gonadotropin) je glikoprotein

molekulske mase 39,5 Kd.

• Sastoji se iz 2 nekovalentno povezane subjedinice (α i β).

• Sinteza ovih podjedinica odvija se u ćelijama sinciciotrofoblasta.

• Iz ćelija posteljice izlučuju se dimerni oblici (intaktni HCG) i slobodne podjedinice (slobodni βHCG I slobodna hiperglikozilisana α-podjedinica).

• U toku prolaska hormona iz sinciciotrofoblasta u krv majke nastaju postranslacijske promene (disocijacija, hidrolitičko cepanje peptidnih veza u β-lancu, hiperglikozilacija, hipoglikozilacija).

• Slobodna β-podjedinica je potencijalni marker fetalnih aneuploidija u prvom tromesečju trudnoće.

• Cole LA, Restrepo-Candelo H, Lavy G, DecherneyA. HCG free β-subunit an earlz marker of outcome of in vitro fertilizatio clinical pregnancies. J Clin Endocrinol Metab 1987: 64:1328-30

• Elliott, M., Kardana, A., Lustbader, J. and Cole, L. Carbohydrate and peptide structure of the alpha- and beta-subunits of hCG from normal and aberrant pregnancy and choriocarcinoma. Endocrine 7:15-32, 1997.

SLOBODNI βHCG

• Drugi faktori koji mogu uticati na nivo slobodnog βHCG u serumu:

10% viši u žena sa Afričkog kontinenta

10% viši u žena kod kojih je rađena IVF

20% niži u žena koje puše

blizanačka trudnoća

SLOBODNI βHCG

• Povišen nivo se uočava kod potencijalnih T21

trudnoća (2.0-2.5 MoM)

• Spenser K et al; A screeningprogram for T21 at 10-14 weeks using fetal nuchal traslucency,

matenal serum free-beta-HCG and PAPP-A. Ultrasound Obstet.Gynecol.1999; 13:231-7

• Prvi trimestar biohemijski parametri:

PAPP-A

FREE-BETA-HCG

Preporučeniperiod određivanja 11-14 nedelja

trudnoće

Kombinacija biohemijskih parametara sa

ultrazvučnim podacima (CRL, NT, nosna kost)

AFP

• Glikoprotein molekulske mase oko 70000 kD.

• U početku se proizvodi u žumančanoj kesi fetusa a kasnije u jetri fetusa (manje količine u želucu i bubrezima).

• Maksimalna koncentracija u serumu fetusa se dostiže oko 16 nedelje gestacije stalno opada do kraja termina.

• Obrnuto se dešava sa koncentracijom u serumu majke.

• Povećanje propustljivosti opne i placente dovodi do stalnog povećanja u serumu majke od 14 nedelje trudnoće do termina porođaja

• Kod defekata nervnog kanala postoji direktna komunikacija između nervnog kanala i amnionske tečnosti te proteini koji su normalno ograničeni na krv fetusa i cerebrospinalnu tečnost u većim koncentracijama dolaze u krv majke (AFP).

• Osnovi kliničke hemije. Norbert W.Tietz

AFP

• Drugi faktori koji mogu uticati na nivo AFP-a u serumu majke:

20% viši u žena sa Afričkog kontinenta

6-8% niži u trudnica sa insulin zavisnim dijabetes melitusom

vaginalno krvarenje viši nivo

uzorkovanje krvi majke nakon amniocenteze

blizanačka trudnoća

AFP

• Povišen nivo se sreće kod potencijalnih

trudnoća sa DNT (> 2.5 MoM)

• Wald N et al; First and second trimester antenatal screening for Down’s Syndrome: The

results of the Serum Urine, and Ultrasound Screening Study. J.Med.Screen. 2003; 10:56-104

NEKONJUGOVANI ESTRIOL

NEKONJUGOVANI ESTRIOL

• Drugi faktori koji mogu uticati na nivo slobodnog Estriola u serumu majke:

6-8% niži u trudnica sa insulin zavisnim dijabetes melitusom

10% niži u žena kod kojih je rađena IVF

blizanačka trudnoća

• Izolovani nizak nivo free-Estriola

• Normalan ultrazvuk

• Normalan nivo HCG AFP

• Razmišljati o IAD ( Izolovana ACTH deficijencija)

• Low Estriol Levels in the Maternal Triple-Marker Screen as a Predictor of Isolated Adrenocorticotropic Hormone Deficiency Caused by a New Mutation in the TPITGene Naomi Weintrob et al

• Drugi trimestar biohemijski parametri:

AFP

FREE-ESTRIOL

HCG

Inhibin A

Period određivanja 14-20 nedelja trudnoće.

Preporučeni period 15-16 nedelja trudnoće.

Kombinacija biohemijskih parametara sa ultrazvučnim podacima.

• Understanding Biochemical Markers for Antenatal Screening1Jaideep Malhotra, 2Ruchika Garg 1Vice President, FOGSI, Consultant, Malhotra Nursing and Maternity Home (P) Ltd., Agra, Uttar Pradesh,

India 2Lecturer, Department of Obstetrics and Gynecology, SN Medical College, Agra, Uttar Pradesh, India

Inhibin A

• Produkuje se u placenti odakle odlazi u krv

majke.

• Za kalkulaciju quad screening testa

• Povišen nivo se sreće kod potencijalnih

trudnoća sa T21 i drugim anomalijama

• Kod tumačenja nalaza PRISCA NT uzeti u obzir sve parametre

• Proračunati rizik

• Rizik sa godinama

• Rizik sa i bez podataka za NT

• Dodatni podaci ultrazvuka (nosna kost)

• Vrednosti korigovanih MoM-a

• Oboljenja trudnice (posebno renalna oboljenja→smanjena ekskrecija biohemijskih parametara iz krvi majke)

• Prethodne dijagnostičke i terapijske procedure

BELEŠKE

METODE MERENJA ULAZNIH PARAMERTARA KAO UZROK RAZLIČITIH

PROCENA PRENATALNOG SKRININGA

Mr sci biol. Slađana Vučković, spec.med.biohemije

Poliklinika za laboratorijsku dijagnostiku “Neolab”

Bul.Nemanjića 67, lok 1, Niš

Telefon: 018/516 033

E-mail: sladja@neolab.co.rs

Metode prenatalnog ispitivanja

Ultrasonografija–

hromozomopatije, kongenitalne anomalije, defekt neuralne tube

Ispitivanje delija fetusa iz krvi majke (PCR,hibridizacija)

Ispitivanje vandelijske DNK – real-time PCR

biohemijski prenatalni skrining

Invazivne metode – dijagnoza hromozomopatija i drugih genetskih oboljenja i defekta neuralne tube: AFP i acetilholin esteraza (amniocenteza, biopsija horionskih

resica – CVS)

Neinvazivni biohemijski prenatalni skrining

Lako dostupan, brz, nije dijagnostički test

10+0 do 13+6

1. Trisomy 21 ( ili Down Syndrome ) 2. Trisomy 18 ( ili Edwards Syndrome ) 3. Trisomy 13 ( ili Patau Syndrome )

14+0 do 20+6

1. Trisomy 21 ( ili Down Syndrome ) 2. Trisomy 18 ( ili Edwards Syndrome ) 3. Defekt neuralne tube (DNT)

Ultrazvučni parametri Crown rump lenght – CRL

10 + 0 do 13+6 nedelja (38 do 84 mm)

45 do 84 mm ( 11 do 13+6 nedelja)

Gestaciona starost preračunava se na osnovu algoritma Robinson and Fleming, Br J Obstet Gynaecol, 1975 (Prisca 5.0)

Drugi algoritmi za preračunavanje gestacione starosti

BPD – biparietal diametar

Gestaciona starost preračunava se na osnovu algoritma Hadlock (AJR 1981) (Prisca 5.0)

26 do 56 mm (14 + 0 do 20 + 6)

Drugi algoritmi za preračunavanje gestacione starosti

Gestaciona starost na osnovu samo ultrazvuka

Ultrazvučni parametri

Nuhalna translucenca (NT)

75% fetusa sa trizomijom 21 ima povedanu NT

Tarnerov sindrom i druge hromozomopatije, fetalne malformacije

Uspešnost merenja NT je 98 – 100% u periodu između 11 i 13 + 6 nedelja gestacije kada je CRL između 45 i 84 mm; iznad 14. nedelje uspešno merenje NT je kod 90% trudnica

Medijane NT: Nicolaides et al., Prenat Diagn 18:511-523 (1998)

Nosna kost

60% do 70% fetusa sa trizomijom 21 nema nosnu kost

o Roalinde Snajders,Kypros Nikolaides. Fetal Medicine Foundation, London, 2004

Starost majke

Inicijalni rizik – (5% učestvuje u konačnom riziku), uključuje i gestacionu starost

Rizik raste sa godinama za Trizomiju 21, 18 i 13

Detektuje se samo 20 do 30% Trizomija 21

• Roalinde Snajders,Kypros Nikolaides. Fetal Medicine Foundation, London, 2004

• N.J.Wald, BMJ. 1988 October 8; 297(6653): 883–887.

Biohemijski parametri

Prvi trimestar:

Slobodni beta hCG

PAPPA

Drugi trimestar:

AFP

Ukupni hCG (slobodni beta HCG)

Nekonjugovani estriol

Inhibin A

Tim Rynolds, Int J Womens Health. 2010; 2: 83–88

N.J.Wald, BMJ. 1988 October 8; 297(6653): 883–887

Drugo tromesečje Biohemijski parametri (AFP, ukupni hCG,

nekonjugovani Estriol, Inhibin A – double, triple i

quadruple) - za istu starosnu granicu registruje se 50

do 70% trizomija 21 (5% lažno pozitivni)

• Double- AFP i ukupni hCG (Tr.21 i DNT)

• Double - AFP i slobodan beta hCG (Tr.21 i DNT)

• Triple - AFP, ukupni hCG, nekonjugovani Estriol (Tr.21, Tr. 18 i DNT) (porast lažno pozitivnih, korelira sa AFP kod Tr.21, procenat detekcije vedi 5 % u odnosu na double)

• Quadruple - AFP, ukupni hCG, nekonjugovani Estriol, Inhibin A (Tr.21, Tr. 18 i DNT) (velike varijacije između testova i nije rutinski našao širu primenu (UK, USA), procenat detekcije vedi 5 do 10% u odnosu na triple)

• Niži procenat lažno pozitivnih smanjuje ove procente Tim Rynolds, Int J Womens Health. 2010; 2: 83–88

Wald NJ., Prenat Diagn, 1997; 17(3)

Prvo tromesečje

Double (biohemijski rizik) (slobodni beta hCG, PAPPA) u prvom trimestru bez UZ parametara registruje trizomiju 21 samo 4% više u odnosu na triple test u drugom tromesečju

Biohemijski parametri (slobodni beta hHCG, PAPPA) i NT - Kombinovani - za istu starosnu granicu registruje se 85 do 90% trizomija 21

Biohemijski parametri (slobodni beta hCG, PAPPA) i NT i NK – Kombinovani - za istu starosnu granicu registruje se preko 95% trizomija 21

Stopa lažno pozitivnih 5%

Niži procenat lažno pozitivnih smanjuje ove procente detekcije Tim Rynolds, Int J Womens Health. 2010; 2: 83–88

Spenser K., Ultrasound Obstet Gynecolog, 1999 Apr;13(4):231-7.

• Serumski integrisani test – PAPPA i Quadruple ( ili Triple)

• Integrisani test – NT, PAPPA i Quadruple ( ili Triple)

• Stopa detekcije do 90% i 93% (Tim Rynolds, Int J Womens

Health. 2010)

• Multicentrične studije – stopa detekcije od 60% do 83% (Roalinde Snajders, Kypros Nikolaides. Fetal Medicine

Foundation, London, 2004)

• Sekvencijalni skrining (prvo i drugo tromesečje)

• Sekvencijalni skrining prvog tromesečja (97% , 5% lažno pozitivni)

A Disintegrin And Metalloprotease 12 (ADAM 12) i PAPPA 8. do 9. nedelja gestacije

NT i slobodan beta HCG 12. nedelja gestacije

Laigaard J., Prenat Diagn, 2006, 26

/

NHS FASP UK (National Health Service Fetal Anomaly Screening Programme) “ Detekcioni nivo skrining programa za Down-ov sindrom treba da bude najmanje 75% sa 3% lažno pozitivnih rezultata od 2007”.

Tim Rynolds, Int J Womens Health. 2010, 2

Feta

l Me

dic

ale

Fon

da

cio

n, L

on

don, 2

00

4

Trizomija 21

Povišena koncentracija slobodnog beta hCG i ukupnog hCG-a povedava rizik za trizomiju 21 (>2,5 kor.MoM-a)

Povišena koncentracija Inhibina A povedava rizik za trizomiju 21 (>2,5 kor.MoM-a)

Snižena koncentracija nekonjugovanog estriola povedava rizik za trizomiju 21 (<0.4 kor.MoM-a) samo u drugom trimestru

Snižena koncentracija PAPPA povedava rizik za trizomiju 21 (<0.4 kor.MoM-a) samo u prvom trimestru

Snižena koncentracija AFP povedava rizik za trizomiju 21 (<0.4 kor.MoM-a)

Cut-off 1:250 (između 1:200 i 1:300)

Amnionski rizik 1:200

Sve vrednosti su za stopu lažno pozitivnih od 5% Prisca 5.0 – Operator Guide

Trizomija 18 i 13

Niske koncentracije slobodnog beta hCG i PAPPA povedavaju rizik za Trizomiju 18 i 13(<0.4 kor.MoM-a)

Niske koncentracije ukupnog hCG i nekonjugovanog estriola povedavaju rizik za Trizomiju 18 (<0.4 kor.MoM-a)

Cut-off 1:100

Defekt neuralne tube

Visoke koncentracije AFP povedavaju rizik za defekt neuralne tube (>2.5 kor.MoM-a)

Cut-off 2.5 kor.MOM-a

Cut-off vrednosti se mogu povedati (smanjuje se broj lažno

pozitivnih ali i rizik za neotkrivanje trizomija) ili smanjiti

(povedava se broj lažno pozitivnih)

Prisca 5.0 – Operator Guide

Faktori koji utiču na rezultat prenatalnog screening-a:

Pušenje (beta hCG 20% niži, inhibin A 60% viši)

Dijabetes (AFP 6% a nekonjugovani Estriol 8% niži kod insulin zavisnog dijabetesa)

Telesna težina (biohemijski markeri niži kod gojaznih a viši kod mršavih žena)

Etnička pripadnost

Broj fetusa (blizanačka trudnoda svi markeri su povišeni)

IVF ( beta hCG 10% viši a nekonjugovani Estriol 20% niži)

Vaginalno krvarenje ( povedava AFP)

Predhodna amniocenteza (povedavaAFP)

Hormonska terapija (terapija progesteronom povedava slobodni beta hCG) Prisca 5.0 – Operator Guide

Nada Bujišid – Biohemijski prenatalni skrining

Najčešdi problemi Koje parametre koristiti za procenu starosti trudnode

Koliko je pouzdana vrednost kor. MoM-a za NT (autor algoritma isti kao što je navedeno u programu -koristi NT )

Nedostatak podataka za NT i nosnu kost

Nema kombinovanog rizika a u UZ izveštaju data vrednost NT

Date su vrednosti CRL i/ili BPD a ne UZ starost trudnode ali su one niske ili visoke

Nema podataka o autoru algoritma za procenu starosti trudnode

Nedostatak informacije o drugim faktorima koji mogu da utiču na rezultat

Korišdenje odgovarajudih medijana

Korišdenje validovanih metoda i programa za preračunavanja

Nedostatak podataka koji mogu da utiču na konačni rezultat

(Visok kor.MoM za slobodan beta hCG (triploidija oca, terapija progesteronom); snižen (triploidija majke)

Nizak kor.MoM za PAPPA (triploidija majke, insuficijencija placente)

Metoda Opis NT

CRL Robinson Preračunava se gestaciona starost na

osnovu CRL i algorima Robinson i

Fleming

Uključen

CRL own table Preračunava se gestaciona starost na

osnovu CRL i algorima drugih autora

Uključen

BPD Hadlock Preračunava se gestaciona starost na

osnovu BPD i algorima Hadlock

Nije uključen

BPD own table Preračunava se gestaciona starost na

osnovu BPD i algorima drugih autora

Nije uključen

UZ Preračunava se gestaciona starost na

osnovu ukupne procenjene starosti

trudnoće

Nije uključen

Datum zadnjeg

menstrualnog

ciklusa

Preračunava se gestaciona starost na

osnovu datuma zadnjeg menstrualnog

ciklusa

Nije uključen

Datum porođaja,

datum začeća,

datum uzorkovanja

Preračunava se gestaciona starost na

osnovu datuma začeća, porođaja ili

uzorkovanja

Nije uključen

Parametar Korišćen podatak Uticaj na konačni rezultat

Predhodni Down-ov sindrom Ne, nije poznato Da

Nema uticaja Povedava rizik

Nosna kost Prisutna, nepoznato Nije prisutna

Nema uticaja Povedava kombinovani rizik za Tr.21 a stepen zavisi od vrednosti CRL i etničke pripadnosti

Broj fetusa 1 2

Nema korekcije MoM-a Korigovani MoM se smanjuje približno za polovinu

Telesna težina Viša od prosečne Niža od prosečne Nije unet podatak

Povedava MoM-e kod svih biohemijskih parametara Snižava MoM-e kod svih biohemijskih parametara Koristi se prosečna telesna težina

Etničko poreklo Bez etničkog porekla/bela rasa

Nema korekcije

Azija Povedava se MoM za slobodni beta-HCG. Smanjuju se MoM-i za AFP,hCG,uE3,PAPPA, Inhibin A

Afrika Povedava se MoM za uE3 i Inhibin A. Smanjuju se MoM-i za AFP,hCG, fbetaHCG,PAPPA

Parametar Korišćen podatak Uticaj na konačni rezultat

Pušenje Ne, nije poznato Da

Nema korekcije MoM-a Povedava MoM za slobodan beta HCG, PAPA, HCG i nekonjugovani estriol Smanjuje MoM za Inhibin B i AFP

Dijabetes Ne, nije poznato Da

Nema korekcije MoM-a Povedava MoM za AFP

IVF Ne, nije poznato Da

Nema korekcije MoM-a Smanjuje MoM za HCG

AFP - fetalnog porekla

hCG -tkivo placente – slobodni beta hCG/ukupni beta hCG ili ukupni hCG/ intaktni hCG

Estriol – stvara se u placenti iz prekurzora nadbubrežne žlezde fetusa

PAPPA – stvara se u placenti

Inhibin A – stvara se u placenti

• Imunološke metode – sendvič tehnika

• Antitela vezana za čvrstu fazu reaguju sa antigenima u molekulu hormona kao i antitela vezana sa obeleževičem (RIA, FIA, ELISA, CLIA, ECLIA)

• Najbolja senzitivnost i specifičnost postignuta je hemiluminiscentnim tehnikama

• Automatizovano merenje

• Definisane mediane

• Validovane za prenatalni screening

• Programi za preračunavanje su uglavnom licencirani od strane proizvođača validovanih testova

Statistika

Starost trudnica – da li povedati granicu 35 ili 38 godina

Vedi procenat pozitivnih – promena cut-off vrednosti (1:250 ili 1:300)

Lekar koji je radio UZ

Adekvatno utvrđena i primenjena gestacijska starost na dan uzorkovanja krvi i poznavanje svih parametara koji mogu da utiču na rezultat

Korišdenje samo validovanih metoda i programa od strane stručnih lica

Komunikacija lekar ginekolog i biohemičar

BELEŠKE