Traitement de la crise :Particularités pédiatriques

Traitement de la crise :Traitement de la crise :ParticularitParticularitéés ps péédiatriquesdiatriques

Pr Christophe Delacourt

Necker

Mots clésSilence auscultatoire

Elocution difficile

Corticoïdes

Réponse β2DEP

SaO2

TA

Fréquence respiratoire

Crise légère Crise modérée

Traitement d'emblée

Crise sévère

+

B2-mimétiques inhalés + chambre d’inhalation1 bouffée / 2 à 4 kg de poids ; 10 bouffée maximum

OU nébulisations Salbutamol 50 à 150 µg/kg(dosettes 1,25 mg/2,5 ml jusqu’à 10 kgs ; 2,5 mg/2,5 ml jusqu’à 16 kgs ; ou 5 mg/2,5 ml si > 16 kg)

OU nébulisations Terbutaline 50 à 150 µg/kg(dosettes 5 mg/2 ml : 1 à 2 gttes/kg – 10 gttes min)

Renouvelable toutes les 20 minutes pendant 1 heure

Atrovent1 dose / 3ères nébulisations

Bronchodilatateurs inhalés

Traitement d'emblée

+

B2-mimétiques inhalés ou nébulisésRenouvelable toutes les 20 minutes pendant 1 heure

Corticoïdes oraux : Prednisone/Prednisolone : 2 mg/kgIV si vomissement ou épuisement

(solumédrol 2 mg/kg puis 0,5 mg/kg/6h)

±

+Atrovent

1 dose / 3ères nébulisations

Pas de signe de gravité initiale

Corticothérapie systémique

Crise modérée Crise sévère

Traitement de fond :Particularités pédiatriques

Traitement de fond :Traitement de fond :ParticularitParticularitéés ps péédiatriquesdiatriques

Symptômes diurnes > 1/semaine Symptômes nocturnes > 2/mois

ΔDEP > 20%

LEGER

INTERMITTENT

Symptômes diurnes > 1/jourSymptômes nocturnes > 1/semaineGêne lors des activités physiquesVEMS < 80% ou ΔDEP > 30%

MODERE

Symptômes diurnes continusSymptômes nocturnes fréquents

Limitation des activités physiquesVEMS ≤ 60%

SEVEREClassification selon la sévérité :

permet de fixer le niveau thérapeutique de départ

Classification de la sévérité avant traitement de l’asthme de l’enfant de moins de 36 mois

Recommandations 2009

Corticoïdes inhalés faibles doses (≤ 500 µg/ j DPB)

+ ß2 mimétiques courte action à la demande

ß2 mimétiques courte action à la demande

1

2

+ ß2 mimétiques inhalés longue durée ou antileucotriènes+ ß2 mimétiques courte action à la demande

3

Corticoïdes inhalés faibles doses

Corticoïdes inhalés fortes doses+ ß2 mimétiques inhalés longue durée

+ ß2 mimétiques courte action à la demande

4

± antileucotriènes / Théophylline retard per os

Inte

rmitt

ent

Lég

er

Mod

éré

Sévè

re

Diminution par paliers lorsqu'un bon contrôle de

l'asthme est obtenu

Augmentation si mauvais contrôle

malgré bonne observance et

bonne technique d'inhalation

Avis spécialisé recommandé

Avis spécialisé indispensable

OU Montelukast, si non adhérence aux CI

± omalizumab

Adaptation sur

contrôle

Vous revoyez Sarah, 5 ans, que vous suivez depuis l’âge de 3 ans pour des manifestations d’asthme persistant léger. Vous aviez réalisé à 3 ans une radiographie de thorax (normale) et une exploration allergologiquecutanée (négative). Il existe un contexte atopique familial (mère avec rhinite pollinique). En dehors de l’asthme, Sarah ne pose aucun souci ; sa croissance est très régulière. Elle suit depuis deux ans un traitement par fluticasone 50 µg + chambre d’inhalation : 2 bouffées x 2 / jour, et salbutamol en cas de symptômes. La consultation actuelle était prévue dans le cadre d’une surveillance régulière, tous les 6 mois. Depuis la dernière visite, Sarah n’a pas présenté de crise. Toutefois, la mère vous décrit des épisodes de toux fréquents après les efforts, ou lors des rires. Leur disparition est spontanée, sans prise de salbutamol.

Cas clinique

1. Quelle analyse faites-vous de cette observation ?

2. Modifiez-vous le traitement ? Si oui, comment ?

Cas clinique

Suivi de l’asthmatique

Contrôle clinique de l’asthme

Contrôle fonctionnel de l’asthme

Education de l’asthmatique (et de sa famille)

Techniques d’inhalation

Plan d’action (adaptations thérapeutiques)

Consultations programmées régulières

CONTRÔLE DE L’ASTHME : GINA 2009

Niveau de contrôle Action thérapeutique

Contrôlé Maintien et recherche de la dose minimale efficace

Partiellement contrôlé Discuter ↑ pour un meilleur contrôle

Non contrôlé ↑ jusqu’au contrôle

Exacerbation Traitement de l’exacerbation

CONTRÔLE DE L’ASTHME CHEZ L’ENFANT : Objectifs thérapeutiques en pratique

Test de contrôle de l’asthme chez l’enfant (ACT)

Score de 19 ou moins = mauvais contrôle

Test de contrôle de l’asthme chez l’enfant (ACT)

NE REMPLACE PAS UN INTERROGATOIRE NE REMPLACE PAS UN INTERROGATOIRE SYSTEMATIQUE EN CONSULTATIONSYSTEMATIQUE EN CONSULTATION

Validation du score sur appréciation du spécialiste

Critères du contrôle ?

Discordance entre avis du « spécialiste » et symptômes des enfants (par ex. 18% de contrôle complet vs 31% sans aucun symptôme)

VPP score ≤ 19 = 52 % !!52% des enfants se classant comme non contrôlés sont effectivement non contrôlés

VPN score ≤ 19 = 85 %

Globalement, seulement 72% enfants correctement classés

Liu et al. J Allergy Clin Immunol 2007

METHODES D'INHALATION

Aérosol-doseur

Aérosol-doseur + chambre

d'inhalation

Pas de coopération Faible coopérationBonne coopération

DIP ≥ 30 l/minCoordination main-

poumons

2 - 3 ans 5 - 6 ans 8 - 9 ans

Aérosol-doseur + chambre d'inhalation +

masque facial

Nébulisation en l'absence

d'amélioration

ou

Inhalateur de poudre

ou

Aérosol-doseur autodéclenché

TurbuhalerDiskus Novolizer Autohaler

Inhalateurs de poudre AD auto-déclenché

Pas de supériorité clinique démontrée d’un système

Le bon système est celui que l’enfant fait correctement !

3. Six mois plus tard, Sarah n’est pas venue à son rendez-vous habituel. Vous ne la revoyez que 9 mois plus tard. La mère vous dit qu’elle a spontanément stoppé tout traitement de fond car elle avait vu que les corticoïdes gênaient la croissance. L’état de Sarah est inchangé : pas de crise et une toux présente à l’effort. Que décidez-vous ?

Cas clinique (suite)

Bêta 2 Agonistes inhalés

DiaryDiaryreportreport

ChronologChronologrecordrecord

Doses Doses takentakenatat correct timescorrect times

Corticoïdes inhalés

ChronologChronologrecordrecord

Doses Doses takentakenatat correct timescorrect times

DiaryDiaryreportreport

Observance de l’enfant asthmatique : problème majeur

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

7070

8080

9090

100100

110110

120120

Milgrom J Allergy Clin Immunol 1996

% d

oses

tota

les t

héor

ique

s

Corticoïdes inhalésCorticoCorticoïïdes inhaldes inhalééss

Beclomethasone

Budésonide

Fluticasone

SprayAutohalerInhalerClickhalerEasyhaler

SprayTurbuhalerInhalerNovolizer

SprayDiskus

≤ 500 µg/j, sauf solutions : 100 µg x2/j

≤ 400 µg/j

≤ 250 µg/j

BecotideBeclojetBeclone

Beclometasone MerckEcobec

SpirQVAR (solution)Nexxair (solution)

MiflasoneAsmabecBemedrex

PulmicortMiflonil

Novopulmon

Flixotide

Dose usuelleSpécialitésSystèmes

Doses quotidiennes de corticostéroïdes inhalés chez l’enfant de moins de 36 mois

Recommandations 2009

Corticoïdes inhalés : sont-ils différents ?

8 études (1260 participants), dont 1 pédiatrique, comparantHFA-DPB extra-fin vs FP pendant 3 à 12 semaines

Pas de différence sur VEMS, scores symptomatiques, score de qualité de vie, taux de sortie d’étude, taux d’effets secondaires

Pas d’argument actuel pour « prioriser » un CI sur un autre en première intention

Lasserson et al. Cochrane Database Syst Rev 2006

CI précoce : quel impact sur l’histoire naturelle ?

285 enfants 2-3 ans avec ≥ 4 épisodes de wheezing + autre facteur de risque d’asthme (asthme parental, DA, sensibilisation à ≥ 1 pneumallergène …), randomisés pendant 2 ans fluticasone 88 µg x2/j vs placebo, puis laissés un an sans traitement de fond. Possibilités de traitements ouverts si recours fréquents à corticoïdes oraux ou hospitalisation : montelukast ou fluticasone 110 µg x2/j, avec diminution / 2 mois.

Critère principal = % jours sans symptômes

Guilbert et al. NEJM 2006

Aucune étude contrôlée n’a démontré d’effet cliniquement ou statistiquement significatif de 100 à 200 µg/j de CI sur la croissance.

Des effets sur la croissance peuvent être observée avec tous les CI lorsqu’une dose suffisamment élevée est proposée, sans ajustement sur la sévérité de la maladie.

La taille finale adulte des enfants asthmatiques traités avec CI a toujours été montrée normale.

Les effets des CI sur la croissance au cours de la 1ère année de traitement apparaissent transitoires et sans valeur prédictive sur la taille adulte.

Tolérance à long terme des CI : croissance

Tolérance à long terme des CI : axe HHSLes insuffisances surrénales cliniques

Todd et al. Arch Dis Child 2002

30 (91%) ont reçu fluticasone, 1 (3%) fluticasone et budesonide, et 2 (6%) beclomethasone ; dose moyenne (extrêmes) /j = 980 µg (500–2000) chez les enfants et 1380 (1000–2000) chez les adultes

En pratique …

Tous les corticoïdes inhalés, à faible dose, sont bien tolérés

Il n’y a pas d’indication à une surveillance de la fonction surrénalienne en routine clinique chez l’asthmatique

Le traitement de fond doit être au mieux adapté pour limiter les cures de corticoïdes oraux

Lors de prescription de (très) fortes doses de corticoïdes inhalés, la fluticasone a un potentiel systémique plus marqué

Prise en compte des facteurs associés

Suivi et Education …

Prise en compte des facteurs associPrise en compte des facteurs associééss

Suivi et Education Suivi et Education ……

Rhinite allergique

Fréquemment associée

Evoquée sur obstruction ± rhinite ± éternuements ± prurit

Retentissement significatif sur qualité de vie et apprentissages scolaires

Diagnostic sur symptômes + exploration allergologique

Rhinite allergique

Traitements médicamenteux possibles : antihistaminiques oraux ou locaux ; corticoïdes locaux ; antileucotriènes

Eviction allergénique si possible

Immunothérapie sublinguale

Démarche progressive, intégrée aux soins

Adaptation aux demandes et capacités de l’enfant

Le « minimum » :

Adhérence à traitement régulier et prolongé

Qualité des techniques d’inhalation

Autogestion de crise d’asthme (plan d’action)

Education au quotidien