Journal club 9 oct 2012Cristiana Tanasie

Presentation clinique

♂ 56 ans, amené par son fils a l’urgence pour de la dyspnée depuis une semaine, pire depuis deux jours

SaO2 59% AA a l’arrivée des ambulanciers

SV

• 112/84 mmHg• RR 30• π 108• 89% avec 100% O2

• 36.7 º C• Gluco 7.2

HMA

• Dyspnée de longue date, exacerbée depuis 1-2 semaines• Toux chronique pire depuis 1 sem, expectos plus abondantes,

colorées, Ø hémoptysies• Perte de poids graduelle depuis 3 mois• Tº peut-etre il y a une semaine, Ø clair

RDS: ♥: Ø DRS, OMIUro: –GI: Ø melena, Ø rectorrhagie, Ø dlr abdo

HDV

• R-OH chronique, consom en ↓, actuellement 4 bieres/j

• Tabac ½ pqt/j• Consommation cocaine cessée il y a deux ans

Examen physique

• Hygiene negligée, odeur de tabac• Cachexie extreme (37 kg)• Cou, N♥• Poumons: tirage sus-claviculaire et sous costal, ronchis

+++, qq crepitants et sibilances diffus• Abdo souple Ø HSM• OGE N• TR Ø melena• Ø OMI, mollets souples• Peau: petechies a/n deux bras

DDX petechies a/n bras

Thrombocytopenie 2nd a malnutrition (B12, folate)2nd a hypertension portale si cirrhoseDans contexte infectieuxCIVD

Scurvy. Perifollicular hemorrhage on the leg. The follicles are often plugged by keratin (perifollicular hyperkeratosis). This eruption occurred in a 46-year-old alcoholic, homeless male, who also had bleeding gums and loose teeth.

DDx

• MPOC decompensée• Pneumonie• Neo du poumon • SCA• OAP• Neo autre (hepatique, colon)• Embolie pulmonaire

Bilans• FSC• Base• CK tropos, ECG• Gaz veineux• Bilan hepatique• INR PTT• Ca, Mg• Albumine• RX pulm

Rx prescrits

• A2V2 qid• Ventolin prn• O2 pour SaO2 88-92%• Azithromycine/ Ceftriaxone• Soulmedrol IV• Thiamine 100mg iv die• Ativan prn• NS 75cc/h

Quel Dx voulez-vous eliminer a la lumiere de ce Rx pulm?

Resultats labos

GB 18.9 ↑Neutros 15.6 ↑Hb 154VGM 101.6Plaq 182

pH 7.21 ↓pCO2 103.2 ↑HCO3 41.8

Na 117 ↓K 5.0Cl 69 ↓Creat 60uree 8.6 ↑Bilan hepatique NAlbumine 42Prot tot 63INR 1.1TSH 1.8

Comment corriger l’hyponatremie?

• poids corporel 37kg• Eau corporelle totale 22.2L• Deficit en Na (135-117)*22.2= 400 mEq• 1 L NS 154mEq Na• Patient doit ↑ le Na de 0.5 mEq/h, donc doit

recevoir 11.1 mEq/h• 1000ccNS 154mEq Na• X 11.1 mEq Na• NS 72cc/h

Hyponatremia

Na+ requirement (mmol) = total body water x (desired Na+ - serum Na+ )

Rate of infusion (cc/hr) =

Na+ requirement (mmol) x 1000

infusate Na+ (mmol/L) x time (hours)

Comment corriger l’hyponatremie?Adrogue formula

NS 315 cc/h

En resume

1. MPOC severe surinfecte2. R-OH chronique – sevrage a surveiller3. Cachexie – malnutrition probable vs neo4. Hyponatremie chronique SIADH vs R-OH

Bibliography• The Treatment of Hyponatremia, Richard H. Sterns, MD, Sagar U.

Nigwekar, MD, and John Kevin Hix, MD - Seminars in Nephrology, Vol 29, No 3, May 2009, pp 282-299

• Fitzpatrick’s Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology • Guide pratique de medecine interne – Luc Lanthier, cinquieme edition

2009• http://www.sciencephoto.com/media/262948/enlarge • http://www.medcalc.com/sodium.html• http://www.weizmann.ac.il/home/odedzil/journal/.htm