Patologie di interesse andrologico - sunhope.it · Polineuropatia CAUSE ANATOMICHE / STRUTTURALI...

01/01/2017

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Patologie di interesse andrologico

Marco De Sio

L'andrologia (dal greco ανηρ: uomo e λόγος: discorso) è la branca specialistica della medicina che focalizza i propri studi sulla salute maschile, con particolare riferimento alle disfunzioni dell'apparato riproduttore e urogenitale.

- Disfunzioni sessuali maschili (Disfunzione Erettile, Eiaculazione Precoce)

- Infertilità maschile

- Induratio Penis Plastica

- Fimosi

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• La DE è un sintomo riferito come la

ricorrente/persistente incapacità di mantenere e/o

raggiungere un’erezione sufficiente per l’attività

sessuale.

• Per una diagnosi di disfunzione erettile, i sintomi

devono essere presenti per un periodo > ai tre mesi

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: dovuta a cause vascolari , neurologiche,

ormonali o cavernose

: causata da inibizione centrale del

meccanismo erettile in assenza di cause organiche

: causata da un insieme di fattori organici e

psicogeni

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� diabete in trattamento 28% DE completa

� ipertensione trattata 15% DE completa

� cardiopatia in trattamento 39% DE completa

diabete in trattamento 13.6% con DE

� ipertensione trattata 25.7% con DE

� cardiopatia in trattamento 43.6% con DE

� Riduzione progressiva di T, DHEA, Cortisolo,

Estradiolo

� Incremento di LH, FSH, sex Hormone-Binding

Globulin (SHBG),Prolattina

� Sindrome da deficit di Testosterone

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� Depressione: Aumento aggiustato per l’età del rischio di DE (fino al 90% nei casi di depressione severa)

� Alcool: Un consumo eccessivo di alcool (> 600ml/settimana) è associato con una aumentata probabilità di DE fino al 29%

� Fumo di sigaretta: rischio aumentato fino al 70% in pazienti con abitudine al fumo > 20 anni

� Patologie Neurologiche: Qualsiasi disturbo di una qualunque componente del SNC o del sistema nervoso periferico può causare la comparsa di DE

Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994

� antiipertensivi 14% con DE completa

� ipoglicemizzanti 26% con DE completa

� farmaci cardiaci 28% con DE completa

� vasodilatatori 36% con DE completaFeldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994

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� Chirurgia Urologica Lindner A et al, Urology, 1991

Gillig PJ et al, New Zeal Med J, 1988

Soderdahl DW, J Urol, 1996

Melman A e Gingell JC, J Urol, 1999

• Prostatectomia radicale

- Follow-up 18 mesi 59.9% impotente

65.6% di non NSRRP

58.6% monolateral NSRRP

36% bilateral NSRRPStanford JL, ET AL. JAMA. 283:354-360, 2000

CAUSE DI D.E.

CAUSE VASCOLARI

Patologie cardiovascolari

Ipertensione

Diabete

Dislipidemie

Fumo

Chirurgia o radioterapia pelvica

CAUSE NEUROGENE

Disturbi degenerativi (Parkinson, Sclerosi Multipla, etc)

Traumi midollari

Ictus

Tumori del sistema nervoso centrale

Neuropatia diabetica

Polineuropatia

CAUSE ANATOMICHE / STRUTTURALI

Ipospadia, epispadia

Curvatura peniena (congenita, IPP)

CAUSE ORMONALI

Ipogonadismo

Iperprolattinemia

Iper ed ipo- tiroidismo

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• Caratteristiche del problema:– entità del problema (penetrazione possibile ma senza mantenimento,

penetrazione impossibile)

– esordio (improvviso, graduale)

– frequenza (“sempre”, “solo con quella partner”, “solo in quella situazione”)

– caratteristiche del desiderio

– presenza di erezioni spontanee

• Anamnesi farmacologica, anamnesi patologica remota

• Impiego di questionari

Anamnesi

Questionari:International Index of Erectile Function (IIEF)

� L'IIEF è un questionario composto da 15 domande che il paziente compila senza l’aiuto del medico.

� L'IIEF descrive, dunque ,la qualità della funzione sessuale maschile indagando 5 diverse funzioni:

�funzione erettile� funzione orgasmica�desiderio sessuale�soddisfazione sessuale �soddisfazione generale

� Nella pratica clinica si utilizza più comunemente il questionario abbreviato IIEF-5 composto da 5 domande, ognuna delle quali ha un punteggio da 0 a 5; il punteggio finale sarà dunque compreso tra 0 e 25. Più è basso il punteggio e più probabile la presenza della disfunzione erettile, che va sospettata per tutti i punteggi al di sotto di 21

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L’anamnesi e l’esame obiettivo devono essere effettuati “su misura” in base alla

sintomatologia e ai fattori di rischio del paziente

L’esame obiettivo e le valutazioni laboratoristiche di molti pazienti con DE spesso risultano

nella norma

TEST SPECIALISTICI

Rigidometria notturna peniena (RigiScan Test)

Ecodoppler penieno basale e dinamico

Cavernosometria e cavernosografia

Studi neurofisiologici

Valutazione psicosessuologica

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Modifica dello stile di vita e trattamento delle cause «curabili»

Inibitori delle fosfodiesterasi 5

Vacuum Device e/o Prostaglandine Intracavernose

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Impianto di protesi peniena 4

• Cause ‘curabili’ di DE

– Cause ormonali

• (Tearapia sostitutiva)

• (Terapia dell’iperprolattinemia)

– DE arteriogenica post-traumatica in pz. giovani

• (rivascolarizzazone chirurgica)

– Counselling e terapia psicosessuologica

EAU Guidelines, 2015

• Modifiche dello stile di vita

– Obesità

– Fumo

– Attività Fisica

– Alcol

– Controllo glicemico

– Profilo lipidico

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Farmaco Dosaggi Assuzione prima del rapporto

Iniziodell’attività

Durata

Sildenafil 25 - 50 - 100 mg 1 h 14 - 60 min 4 – 6 h

Tadalafil 5 – 10 - 20 mg 1-12 h 16 – 45 min 36 h

Vardenafil 10 – 20 mg 1 h 25 min 4 h

Avanafil 100 – 200 mg 30 min 15 – 45 min 6 – 8 h

L’unica controindicazione assoluta all’utilizzo degli inibitori delle 5-fosfodiesterasi è rappresentato dalla

concomitante assunzione di nitroderivati !

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Iniezioni intracavernosedi PGE1

Vacuum Device

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Disturbi dell’eiaculazione

• Eiaculazione precoce

• Eiaculazione ritardata

• Aneiaculazione con o senza anorgasmia

• Eiaculazione Retrograda

• Eiaculazione Dolorosa

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Disfunzione sessuale maschile molto

diffusa

In letteratura sono riportati

disturbi di PE auto-riferiti

fino al 30-40%

Bassissima richiesta di

trattamento

L’ EIACULAZIONE PRECOCE

Epidemiologia non facilmente

definibile…

Adattata da Patrick et - al J Sex Med 2005

PRIMARIA O PRIMITIVA

� Disfunzione sessuale maschile caratterizzata da:

- un’eiaculazione che avvienere sempre, o quasi

sempre, entro 1 minuto dalla penetrazione;

indipendentemente dalla partner e sin dai primi

tentativi di rapporto sessuale;

- Incapacità di ritardare l’eiaculazione in tutte o

quasi tutte le penetrazioni vaginali;

- Conseguenze negative sul soggetto e sulla

coppia (distress, frustrazione, tendenza ad evitare

i rapporti)

ISSM 2008

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EP SITUAZIONALE

� Tempo di eiaculazione mai consistentemente

rapido, ma puramente casuale e situazionale.

Può essere considerato come una normale

variabilità della performance sessuale, con una

poco rilevante ed irregolare eiaculazione

anticipata, spesso associata a ridotto controllo

della stessa

Waldinger MD,. J Sex Med 2006;3:693–705.

Waldinger MD. Premature ejaculation: Definition and drug treatment. Drugs 2007;67:547–68

SECONDARIA O ACQUISITA

� EP inizia ad un certo punto della vita, avendo avuto

in precedenza normali esperienze eiaculatorie. Può

essere dovuta a problemi psicologici o relazionali,

DE, prostatiti o disturbi tiroidei

Primaria o «lifelong»

• 65% dei pazienti con diagnosi di EP

• Fin dall’inizio dell’attività sessuale, con tutte

o quasi le partner e durante ogni o quasi

rapporto sessuale

Patrick DL et al. Premature Ejaculation: An observational study of men and their partners. J Sex Med; 2005:358-367

EP: eziologia e QoL

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EP: eziologia e QoL

• Primaria (EP Costituzionale)– Predisposizione genetica

• Alterazione recettoriale e di neurotrasmissione– Iposensibilità recettoriale 5-HT2C e /o ipersensibilità 5-HT1A

(Waldinger M. The neurobiological approach to premature ejaculation. J Urol 1998;168:2359–67)

– Il polimorfismo genetico del trasportatore della 5-HT è associato a variazioni della latenza eiaculatoria nei pazienti affetti da EP permanente

» Genotipo LL 100% di diminuita latenza rispetto al genotipo SS

(Serotonin transporter promoter region (5-HTTLPR) polymorphism is associated with the intravaginalejaculation latency time in Dutch men with lifelong premature ejaculation. Janssen PK, Bakker SC, Réthelyi J, Zwinderman AH, Touw DJ, Olivier B, Waldinger MD.

J Sex Med. 2009 Jan;6(1):276-84.)

EZIOLOGIA

Eiaculazione precoce secondaria

Cause (ipotizzate)

• Patologia urologica- Prostatiti batteriche/abatteriche, prostatovesciculiti- Patologie organo-terminali (fimosi/frenulo breve)- DEFICIT ERETTILE

• Patologia endocrina- Ipertiroidismo

• Patologia neurologica- Neuropatia periferica- Compressioni midollari- Sclerosi multipla

• Problematiche psicologico/relazionali

• Farmaci/droghe- Agonisti dopaminergici- Amfetamine- Cocaina

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DIAGNOSI DI EP

EP nella pratica clinica è frequentemente un disturbo “self-reported”

una corretta raccolta della anamnesi patologica e della storia sessuale del paziente è necessaria per la valutazione della reale

presenza di un disturbo di EP

Althof S et al, J Sex Med 2010;7:2947–69Hatzimouratidis K et al, Eur Urol 2012; 62:543-52

• Il rapporto sessuale dovrebbe durare 20 min. (compreso i preliminari). Indagine condotta su 26032 paz. di tutte le età, in 26 paesi. Il tempo medio della penetrazione e’ di circa 6 minuti.

• Tempo medio normale di eiaculazione variabile fra 7 e 14 min.

Germania 7 min,USA 14 minInghilterra,Francia e Italia 10 min.

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• Identificare la presenza dei fattori caratteristici e discriminanti la EP secondo la definizione internazionale

• Distinguere le diverse forme di EP ed identificare potenziali fattori predisponenti

• Analisi oggettiva del disturbo tramite la valutazione dello IELT (Intravaginal Ejaculatory Latency Time) e dell’impatto sulla QoL: questionari di valutazione

McMahon CG et al. J Sex Med 2013;10(1):204-29Althof et al. J Sex Med 2010;7:2947–69

Hatzimouratidis K et al Eur Urol 2012; 62:543-52

OBIETTIVI DELLA RACCOLTA ANAMNESTICA

� Domande raccomandate per una corretta diagnosi

– Quanto tempo intercorre tra la penetrazione e l’eiaculazione?

– E’ in grado di ritardare l’eiaculazione?

– Si sente preoccupato, disturbato e/o frustrato dal suo disturbo?

McMahon CG et al. J Sex Med 2013;10(1):204-29

� Domande raccomandate per una corretta diagnosi differenziale

– Quando ha avvertito il disturbo la prima volta?

– Il disturbo era presente sin dal primo rapporto in quasi tutti i tentativi e con tutti i partner?

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• L’anamnesi patologica è necessaria per escludere potenziali malattie associate a EP

E’ importante escludere:

– Malattie neurologiche

– Disordini ormonali (distiroidismi)

– Sintomi riconducibili a IVU (prostatiti)

– LUTS

– Disfunzioni sessuali concomitanti (DE)

McMahon CG. Nat Clin Pract Urol 2005;2:426-33McMahon CG et al. J Sex Med 2013;10(1):204-29

VALUTAZIONE DELLE COMORBIDITA’

• La raccolta anamnestica deve includere informazioni riguardanti

eventuali terapie del paziente� in particolare la recente

sospensione di farmaci (raboxetina, citalopram)

• Occorre inoltre indagare la astinenza da alcol e droghe� la

sospensione degli oppiacei è stata associata ad EP

Althof et al J Sex Med 2010;7:2947–69Hatzimouratidis K et al Eur Urol 2012; 62:543-52

ANAMNESI FARMACOLOGICA E RICREAZIONALE

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ESAME OBIETTIVO FOCALIZZATO

Coincide sostanzialmente con l’esame

obiettivo uro-andrologico e viene completato

con una semplice visita neurologica per lo

studio dei riflessi dell’area genitale

VALUTAZIONE DEL PENE

� Dimensioni

� Fimosi

� Frenulo corto

� Flogosi del glande

� Flogosi del solco balano-prepuziale

� Malattie veneree


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Finalizzata all’esclusione di:

� processi flogistici a carico del pene

� alterazioni morfologiche che potrebbero causare

una ipersensibilità topica a livello dei genitali

esterni

� alterazioni morfologiche con conseguente riverberi

psicologici e conseguenze sul controllo volontario

dell’eiaculazione

VALUTAZIONE DEL PENE

VISITA PROSTATO-VESCICOLARE (DRE)

� Simmetria

� Consistenza

� Dolenzia

� Prostatorrea


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Finalizzata all’esclusione di processi

flogistici a carico della ghiandola

prostatica che potrebbero

compromettere il normale controllo

volontario dell’eiaculazione

VISITA PROSTATO-VESCICOLARE (DRE)

VISITA NEUROLOGICA

� Riflesso cremasterico

� Riflesso bulbo-cavernoso

� Riflesso anale


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Evocazione del riflessoEsito del

riflesso

Tratto del

midollo

spinale

coinvolto

Riflesso

cremasterico

Strisciamento della cute

sulla faccia interna della

coscia a livello

prossimale

Contrazione del

muscolo

cremastere con

sollevamento

del testicolo

L1 – L2

Riflesso bulbo-

cavernoso

Compressione o stimolo

sensoriale del glande

Contrazione

dello sfintere

dell’ano

S1 – S4

Riflesso anale

Strisciamento della

regione perianale con

una barretta di legno

Contrazione

dello sfintere

dell’ano

S5

Gianni Forti – Sessuologia medica – Cap. 60 – Pag. 323

CENNI di SEMEIOTICA

NEUROANDROLOGICA

I dosaggi ormonali di Testosterone totale

e/o libero, PRL, FSH e LH sono appropriati

in caso di sospetta endocrinopatia

correlata all’ EP

EP – TEST DI LABORATORIO

DOSAGGI ORMONALI

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� Ipogonadismo ipogonadotropo

� Ipogonadismo età-correlato (LOH)

Patologie in cui solitamente l’EP si associa a DE

Corona G et al. Psyco-biological correlates of rapid

ejaculation in patients attending an andrologic unit for

sexual dysfunctions. Eur Urol 2004 46:615-22

ENDOCRINOPATIE CORRELATE

ALL’EP

Il dosaggio ormonale del TSH è

appropriato in caso di sospetta sindrome

tiroidea correlata all’EP

EP – TEST DI LABORATORIO

DOSAGGI ORMONALI

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EIACULAZIONE PRECOCEDIAGNOSI DI II LIVELLO

- Ecografia prostatica trans-rettale

- Esame delle urine ed urinocoltura

- Test di Meares-Stamey

- Biotesiometria

• Valutazione soglia di sensibilità (pallestesia) alle vibrazioni prodotte dallo strumento a livello del glande

• La refertazione dell’esame si basa sui valori riportati da uno studio fatto su un ampio campione di uomini italiani risalente al 1992

(Nomogram for penile biothesiometry.Breda G, Xausa D, Giunta A, Tamai A, Silvestre P, Gherardi L. Eur Urol. 1991;20(1):67-9.)

Biotesiometria

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Inibizione del trasportatore (5-HTT) e quindi del reuptake della serotonina

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Profilo farmacocinetico

Gli SSRI convenzionali sono generalmente somministrati cronicamente e possono richiedere giorni o settimane per raggiungere le concentrazioni plasmatiche allo

steady state, con emivite che variano da 16 ore a 4 giorni

Profilo di sicurezza

L’incidenza di effetti collaterali sessuali è molto bassa (<5%)

Placebo 1,9%Dapoxetina 30 mg 2,9%Dapoxetina 60 mg 3,8%

Assenza di sindrome da sospensione

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• Eiaculazioni più frequenti

• Rilassamento dello sfintere anale durante il coito

• Usare la posizione in cui la donna è sdraiata sopra

• Preservativi ritardanti

Suggerimenti pratici e counselling sessuale per l’EP

Jannini, 2010

Sex therapy:tecniche cognitive e comportamentali

• Sensate focus

• Stop-start technique (Semens, 1956)

• Squeeze (Master & Johnson, 1970)

• Esercizi di Kegel e riabilitazione del pavimento pelvico

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‘ L’Infertilità è l’assenza di concepimento all’interno di una coppia sessualmente attiva per un anno che non utilizza contraccettivi ’

(WHO)

INFERTILITÀ:

1/3 M

1/3 F

1/3 M + F

50%

Ruolo maschile

Circa il 15% delle coppie non riescono a concepire nell’arco di un anno e quindi si rivolgono al medico per

il trattamento di tale condizione


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Fattori Prognostici per l’infertilità maschile:

� Durata dell’infertilità;

� Infertilità primaria o secondaria;

� Risultati dello spermiogramma;

� Età e fertilità della propria partner.

La infertilità maschile può essere

causata da:

� Anormalità urogenitali congenite o

acquisite;

� Infezioni urogenitali;

� temperatura scrotale aumentata;

� patologie endocrine;

� alterazioni genetiche;

� Fattori immunologici

Nel 30-40% dei casi non possono essere identificati dei fattori eziologici associati all’inferitlità maschile (Infertilità maschile idipatica).


Prevenzione

• Trattamento delle patologie Pediatriche

Terapia Medica

• Terapia ormonale

• Terapia delle infezioni genitourinarie

PMA

• FIVET

• ICSI

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I Nuovi valori delloSpermiogramma


Linee guida EAU 2015

OAT, NOA & OA

Indipendentemente dalle cause di infertilità, in seguito ad una

valutazione clinica andrologica, si potranno definire i seguenti quadri

di infertilità:

OligoAstenoTeratospermia

Azoospermia Non Ostruttiva

Azoospermia Ostruttiva


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OligoAstenoTeratospermia

�Oligospermia: numero di spermatozoi inferiore a 15 milioni/ml

�Astenospermia: insufficiente mobilità degli spermatozoi < 32%

�Teratospermia: il numero di spermatozoi normali è estremamente ridotto < 4%

Molto spesso, queste tre anomalie possono verificarsi simultaneamente e vengono qunque definite OligoAstenoTeratozoospermia (OAT)


Azoospermia non ostruttiva


� La azoospermia non ostruttiva è unacondizione medica di un uomo che nonha livelli misurabili di spermatozoi nelsuo sperma.

� È associata a livelli di fertilità nulli, ericonosce gli stessi fattori eziologicidella OAT, anzi stando alle indicazionidella WHO questa eventualità clinicadeve essere ritenuta una formaestrema di OAT, nella quale non sonoaffatto evidenziabili spermatozoi vivi nelliquidi seminale.

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Azoospermia ostruttiva


�L’ Azoospermia ostruttiva (OA) è definita come la impossibilitàdi rilevare spermatozoi e/o altre cellule spermatogeniche sia nelliquido seminale che nelle urine post-eiaculatorie.

�Questo quadro viene a determinarsi a causa di una ostruzione bilateraledelle vie seminali.

�La OA è meno comune della NOA ed è presente nel 15-20% degli uominicon azoospermia.

Condizione Congenita Aquisita

Ostruzione epididimale Ostruzione epididimaleidiopatica

Post-infettiva (epididimite)Post-chirurgica (cisti dell’epididimo)

Ostruzione dei vasi deferenti

Assenza congenita dei vasi deferenti

Post-vasectomiaPost-chirurgica ( ernia, chirurgia scrotale)

Ostruzione dei dotti eiaculatori

Cisti prostatica ( cisti Mülleriana)

Post-chirurgica ( chirugia del collo vescicale) Post-infettiva



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• Gli uomini che presentano una OA hanno spesso valori di FSHnormali, testicoli di normali dimensioni e un epididimo digrosse dimensioni.

• Lo spermiogramma andrebbe effettuato almeno due volte adistanza di 2-3 mesi (in accordo con le disposizioni WHO)

• L’ecografia scrotale può essere di ausilio nel determinare lalocalizzazione della ostruzione a livello delle vie seminali.


• In almeno il 44% dei maschi infertili non si evidenzianocause dimostrabili di infertilità.

•• Dal punto di vista clinico può essere spesso inquadrata

come una OAT.

• Ci sono scarse evidenze scientifiche che comunquesuggeriscono un approccio empirico a tale patologia.

Infertilità maschile idiopatica


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Criptorchidismo

Il criptorchidismo è la mancata discesa di uno o di entrambi

i testicoli nel sacco scrotale.

Epidemiologia

• Il criptorchidismo è la più comune tra le anomalie congenite nei nati maschi,

colpendo dall’ 1 al 6% dei nati a termine ed approssimantivamente lo 0.8%

dei bambini di 1 anno.

• L’incidenza totale è più alta per I nati pretermine, con una frequenza che va

dal 21 al 23% per I neonati maschi con peso alla nascita inferiore a 2.5 kg.

• La aumentata frequenza di criptorchidismo che si osserva nei prematuri è

molto probabilmente dovuta alla nascita prima che sia completata la

migrazione testicolare verso lo scroto, che inizia, normalmente, verso la 28°

settimana di gravidanza, e non si completa prima della 40°.

• Sebbene sia comunemente monolaterale, in circa il 10% dei pazienti sono

interessati entrambi I testicoli.

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Eziologie proposte

L’ eziologia del criptorchidismo è

multifattoriale:

Possono essere infatti coinvolte sia

alterazioni endocrine che difetti genetici.

È stato ipotizzato che il criptorchismo possa essere parte della così detta ”Testiculardysgenesis syndrome” (TDS), un disordine evolutivo delle gonadi che è il rusltato diinfluenze genetiche e/o ambientali nei primi mesi di gestazione.La TDS , oltre al criptorchidismo comprende, ipospadia, ridotta fertilità, aumentato rischiodi patologie oncologiche e disfunzione delle cellule di Leydig.


Tipiche localizzazioni del testicolo criptorchide

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dal momento che il testicolo non è indispensabile,

almeno fino alla pubertà, perchè è così importante

correggere il criptorchidismo in età neonatale?

Ivell R., et al., Molecular Human Reproduction, 2003

Le conseguenze del criptorchidismo

Aumentato rischio di sviluppare un cancro testicolare

Aumentato rischio di divenire infertile

Orchidopessi


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VARICOCELE

11% DEI MASCHI ADULTI NELLA POPOLAZIONE GENERALE

25% DEI MASCHI ADULTI CONALTERAZIONI DELLA FERTILITÀ

EAU guidelines - 2009

1 PAZIENTE SU 4 CON VARICOCELE PRESENTA RIDUZIONE DELLA FERTILITÀ

Varicocele

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Le ectasie sono quasi sempre

localizzate al plesso pampiniforme

sx. poiché la v. spermatica sx

sbocca ad angolo retto nella

v. renale, mentre a dx sbocca

nella vena cava inf. con un angolo

molto acutoSX

DX

Varicocele: anatomia

SPERMATOGENESI

ESFOLIAZIONE PRECOCE DELLE CELLULE GERMINALI NEL TUBULO SEMINIFERO

RIDUZIONE DEL NUMERO DELLE CELLULE GERMINALI

DILATAZIONE RETICOLO ENDOPLASMATICO CELL.

SERTOLI

ARRESTO MATURATIVO

ALTERAZIONE ATTIVITA’ MEIOTICA

IPERPLASIA CELL. LEYDIG

VaricoceleFisiopatologia

RILASCIO DITOSSINE

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VARICOCELE

DANNO TERMICO TEMPERATURA INTRASCROTALE (1-2° C)

VARICOCELE

DANNO DELLA SPERMATOGENESI

RADICALI LIBERI DELL’OSSIGENO

CAPACITÀ ANTI-OSSIDANTE

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Diagnosi: ispezione e palpazione

Ortostatismo

Manovra di Valsalva

Clinostatismo

Diagnosi: ecografia Testicolare con Doppler

• Può evidenziare un varicocele

Varicocele

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CLASSIFICAZIONE CLINICA (DUBIN)

• Varicocele subclinico: non visibile né palpabile , evidenziabile solo su base strumentale.

• Varicocele di I grado: varicocele evidenziabile alla palpazione soltanto durante una manovra di Valsalva.

• Varicocele di II grado: varicocele evidenziabile alla palpazione (palpabile).

• Varicocele di III grado: varicocele evidenziabile all’ispezione (visibile).

CLASSIFICAZIONE ECOGRAFICA (SARTESCHI)

• Grado 1 Reflusso all’emergenza scrotale solo dopo Valsalva, ipertofia della parete venosa senza stasi.

• Grado 2 Reflusso sopratesticolare solo dopo Valsalva, stasi venosa senza varicosità.

• Grado 3 Reflusso peritesticolare con la manovra di Valsalva, varicocele manifesto con varici cremasteriche iniziali.

• Grado 4 Reflusso spontaneo basale, incremento in Valsalva, eventuale ipotrofia testicolare; varicocele manifesto, varicosità del plesso pampiniforme.

• Grado 5 Reflusso spontaneo basale non incrementabile in Valsalva, testicolo ipotrofico; varicocele manifesto, varicosità del plesso pampiniforme.

Classificazione

INDICAZIONI ALL’INTERVENTO

Varicocele nell’adolescente che determina progressivo danno testicolare

Varicocele clinico nell’adulto

Varicocele clinico nell’adulto con alterazioni del liquido seminale ed infertilità di coppia ≥ 2 anni, che non riconosca altre cause

TRATTAMENTO DEL VARICOCELE

Il trattamento di un varicocele subclinico o in pazienti con normozoospermia è controindicato

EAU Guidelines on Male Infertility, 2015

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Le evidenze attuali

indicano che

l’intervento di

correzione del varicocele con tecnica

microchirurgica rappresenta il metodo

più efficace e con meno

complicanze tra tutte le

tecniche disponibili

TRATTAMENTO DEL VARICOCELE:quale tecnica?

TRATTAMENTO DEL VARICOCELE:quale tecnica?

EAU Guidelines on Male Infertility, 2015

Sterile strips – medicazione asciutta – antidolorifici al bisogno – ghiaccio e sollevamento dei testicoli qualora necessario

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• Le infezioni del tratto urogenitale maschile sono cause di

infertilità maschile potenzialmente curabili.

• La WHO considera come infezioni delle ghiandole accessorie

maschili ( MAGIs) essere le uretriti, le prostatiti, le orchiti e le

epididimiti.

• Comunque, non sono ancora disponibili dati precisi che possano

confermare che queste patologie hanno una influenza negativa

sulla qualità dello sperma e sulla fertilità maschile in generale.

Infezioni delle ghiandole accessorie maschili ( MAGIs) e Infertilità maschile


Infezione Compromissione della fertilità

Possible Mechanism

Uretrite Non dimostrato Ostruzione

Prostatite Oggetto di dibattito ROS nel plasma seminaleLeucociti nel plasma seminaleCitochine nel plasma seminale

Orchite Azoospermia Atrofia Testicolare

Epididimite Densità spermaticaMorfologia spermaticaMotilità spermatica

Leucociti nel plasma seminaleStenosi del dotto epididimaleROS nel plasma seminale

MAGIs e Infertilità


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La contaminazione di prelievi di spermada parte di alcune specie è strettamente

associato alla infertilità

• L’ipogonadismo è caratterizzato da una alterata

funzione testicolare che può interessare la

spermatogenesi e/o la sintesi del testosterone.

• I sintomi di ipogonadismo dal grado di deficienza

androgenica e dall’età in cui tale condizione si manifesta,

ed in particolare se prima o dopo la comparsa dei

caratteri sessuali secondari.

Ipogonadismo


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È comunemente accettatoche, i pazienti conipogonadismo primario osecondario, associato aduna ridotta produzione diandrogeni, dovrebberoessere trattati con unaterapia androgenicasostitutiva.


• Anomalie cromosomiche:- Sindrome di Klinefelter (47XXY) e varianti- Anomalie autosomiche - Traslocazioni cromosomiche

• Sindromi genetiche x-linked:- Sindrome di Kallman- Sindrome di Reifenstein (insensibilità agli androgeni)

• Microdelezioni del cromosoma Y• Sindromi genetiche autosomiche:

- S. di Prader-Willi- Atassia cerebellare- S. di Noonan- Distrofia miotonica- Deficit di 5-alfa-reduttasi

• Fibrosi cistica• Agenesia bilaterale dei vasi deferenti

Alterazioni Genetiche causa di Infertilità

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TERAPIA

Trattamento ormonale per l’infertilità

- GnRh

- Gonadotropine (LH – FSH)

- Terapia sostitutiva con testosterone

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AntiossidantiBilancia dello stress ossidativo

Kelton Tremellen, Oxidative stress and male infertility: a clinical perspective. Human Reproduction Update, ,2008

I ROS nel tratto genitourinario

causano:

� Alterazione della fluidità del liquido seminale

� Alterata morfologia degli spermatozoi

� Lesione della membrana citoplasmatica

� Danno al DNA

Le basi di DNA sono suscettibili al danno ossidativo che causa strand breaks e crosslinking

della cromatina .

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Stress ossidativo, Antiossidanti e infertilità

Le evidenze suggeriscono che la supplementazione con antiossidanti nel maschio

subfertile può aumentare la percentuale di nascite ed il pregnancy

Rate nelle coppie con problemi di fertilità che si affidano alla PMA.

Fertility and Sterility Vol. 86, Suppl 4, November 2006

�TECNICHE DI RECUPERO DAL TESTICOLO

�Biopsia testicolare a cielo aperto (TESE)�Aspirazione testicolare percutanea (PTSA)�Biopsia testicolare percutanea (PercBiopsy, Needle Biopsy)

�TECNICHE DI RECUPERO DALL ’EPIDIDIMO

�Aspirazione microchirurgica dall ’epididimo (MESA)�Aspirazione percutanea dall ’epididimo (PESA)


Azoospermie ostruttive e non ostruttive

Aneiaculazione

Tecniche di recupero spermatozoi

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Harris E. et al. Urol Clin N Am 35 (2008)

La biopsia testicolare a cielo aperto è la tecnica di recupero da preferire nei

pazienti con azoospermia non ostruttiva al fine di ottenere una

quantità di tessuto sufficiente alletecniche di fertilizzazione in vitro.

T.E.S.E.

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Definizione

Patologia del pene, caratterizzata dalla formazione anomala di tessuto fibroso-cicatriziale in corrispondenza dei corpi cavernosi. Ciò si riflette negativamente sulla funzionalità erettile, dando luogo a una condizione medica chiamata pene curvo.

Definizione

Descritta per la prima volta da Francois Gigot de la Peyronie nel 1743

Conosciuta anchecome induratio penis plastica

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Presentazione clinica

Picco di incidenza4a – 6a decade

Dolore e curvatura del pene in erezioneRapporti difficoltosiTalvolta Disfunzione erettileNodulo fibroso palpabile alla palpazione


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Eziologia

Fibrosi diffusa della tunica albuginea (patologia d’organo) Microtraumi ripetutiPossibile patogenesi autoimmuneSpesso associata a contrattura di

Possibile etiologia geneticaPiù frequente nei soggetti diabetici

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Decorso clinico

Autolimitantesi in molti casi

Fase acutaDolorePeggioramento della curvatura deformityAumento volumetrico della placca12 – 18 mesi di durata

Fase cronicaAssenza di doloreDeformità stabilePresenza di calcificazioni intraplacca

Trattamento

MedicoSolitamente nella fase acuta

Terapia oraleVitamina E

Para-aminobenzoato di potassio

Colchicina

Tamoxifene

Pentossifillina

PDE-5 inibitori

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Trattamento

IntralesionaliVerapamil

INF alfa 2 beta

Cortisonici

Terapia fisicaESWT (onde d’urto)

Trattamento chirurgico

Pazienti con malattia stabile (almeno 12 mesi con curvatura stabile da almeno 3 mesi)

3 groups of surgeryPlicature (accorciamento penieno)

Chirurgia di placca

Impianto protesico

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Incapacità di scoprire il glande a riposo o in erezione

Difficoltà urinarie

Dolore

Coesistente lichen o altre lesioni del prepuzio

Motivazioni religiose

VANTAGGI SVANTAGGI

Riduzione delle infezioni Ipersensibilità del glande

Miglioramento della minzione Infezioni della ferita / ascessi

Riduzione incidenza ca. pene Risultato estetico insoddisfacente

Migliore igiene personale Deiscenza della ferita

Prevenzione della parafimosi Recidiva della fimosi

Ematomi

TRATTAMENTO DELLA FIMOSI


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Medicazione con asta peniena in scaricoGhiaccio nelle prime ore postoperatorieDisinfezione 3 - 4volte /die con Betadine

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