PATHOLOGIES DES SURRENALES

Rappels physiologiques :Les surrénales sont 2 glandes situées au-dessus des reins.Les tumeurs surrénaliennes peuvent donnent des métastases envahissant les reins, la veine cave inférieure, le foie.

Dans chacune des 2 glandes, on distingue :- la cortico-surrénale- la médullo-surrénale

La cortico-surrénale est elle-même divisée en 3 couches fonctionnelles : de l'extérieur vers l'intérieur :

- zone glomérulée synthétisant les minéralocorticoïdes (aldostérone)- zone fasciculée synthétisant les glucocorticoïdes (cortisol)- zone réticulée synthétisant des androgènes (DHEAS : sulfate de déhydroépiandrostérone)

La médullo-surrénale synthétise des catécholamines : adrénaline (Adr), noradrénaline (NA), dopamine (DA).Rem : La NA est également sécrété par le SNC sympathique

Régulation :- ACTH (adréno-cortico-trophine hormone, synthétisée par les cellules

corticotropes de l'antéhypophyse) régule la synthèse du cortisol et du DHEASL'antéhypophyse synthétise la pro-opiomélanocortine (qui donne ensuite l'ACTH) et la corticolibérine (CRH = Corticotropin Releasing Hormone)

- système rénine-angiotensine (SRA) régule la formation d'aldostérone- Adr (hormone du stress aigu) régule la synthèse de cortisol (hormone

du stress chronique)

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capsule

zona glomerulosa ALDOSTÉRONE

zona fasciculata CORTISOL

zona reticularis

medulla CATÉCHOLAMINES

}

}} DHEAS

Naima BAZIOU MODULE 9Eloïne PALLUS Mr LECOMTE 13/02/2012

Pathologie endocrine :- Fonctionnelle : hyper ou hyposécrétions :

o primaire (Ir) : glande hyperactive autonome ou détruiteo secondaire (IIr) : commande hypothalamo-hypophysaire hyperactive ou détruite

et donc glande hypersécrétante ou au repos si les cellules corticotropes hypophysaires synthétisent trop d'ACTH, on aura donc une hypertrophie bilatérale des surrénales si les cellules corticotropes hypophysaires ne synthétisent pas d'ACTH, on aura une atrophie des zones fasciculée et réticulée (la zone glomérulée étant sous contrôle du SRA)

- Morphologique : amas cellulaires : kystes (remplis de liquide), adénomes (bénins) ou carcinomes (malins),

En clinique humaine :Insuffisance cortico-surrénalienne Ir :

- totale (d'origine auto-immune ou après tuberculose) = maladie d'Addison (déficit en sécrétion) : asthénie, fatigabilité musculaire, perte de poids, hypotension, troubles digestifs, hypoglycémie, pigmentation noirâtre (mélanodermie)

o ACTH sécrété par la POMC (Pro-opiomelanocortine)- partielle : ne touchant que les 2 couches profondes et laissant intacte la sécrétion

d'aldostérone

Traitement par supplémentation : compensation en glucorticoïdes (hydrocorstisone = cortisol = hormone naturelle), en minéralocorticoïdes (fludrocortisone : Florinef = ADIXON® (H)), régime riche en NaCl (chez l'enfant, dont les reins sont immatures, et qui répond peu à la fudrocortisone), et androgènes (discuté).

Hyperfonctionnement cortico-surrénalien Ir (autonomie de cellules sécrétantes) :- glucocorticoïdes : syndrome de Cushing (hypercortisolisme)- minéralocorticoïdes : syndrome de Conn (hyperaldostéronisme Ir) HTA + hypoK- androgènes : syndrome virilisant avec hirustisme (DHEA et DHEAS)

Biosynthèse des corticoïdes : cf ENTA retenir : la 21-hydroxylase (P450c21) permet le passage de la 17-hydroxyprogestérone au 11-déoxycortisol pour la synthèse du cortisol; et intervient aussi dans la synthèse de l'aldostérone.En cas de déficit en 21-hydroxylase, il ne peut donc plus y avoir de synthèse de cortisol et d'aldostérone à partir du cholestérol et il y aura uniquement synthèse d'androgènes → syndrome de perte de sel, hyperK, décès par défaut d’aldostérone + organes génitaux masculinisés chez la femme par synthèse unique d’androgène.Recherche d’Ac dirigé contre la 21-hydroxylase

I. GLUCOCORTICOIDES

1. Transport sanguin, catabolisme du cortisol :La CBG (transcortine), synthétisée par le foie, lie 75% du cortisol avec une haute affinité, et lie aussi la progestérone.L'albumine lie 15% du cortisol.Cortisol libre = 10% du cortisol total, seule forme active; mesuré dans salive ou urines des 24h.La mesure de la créatinine urinaire permet de savoir si on a bien recueilli les urines des 24h.

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- Créatinurie : N = 1,5-2 g/L chez l'homme; 1 g/L chez la femmeLa créatinine est un dérivé métabolique de la créatine (composant musculaire) et est donc présente en quantités plus importantes chez l'homme que chez la femme. Cortisol total = cortisol libre + cortisol liéAugmente de façon importante pendant la grossesse ou sous pilule oestro-progestative.Catabolisme par le foie.

2. Dosages du cortisol :Plasma :

- noter l'heure du prélèvement (cycle nycthéméral : synthèse physiologique max vers 2-4h du matin, min vers 20-22h).

- Cortisol total o à 8h : N = 350-600 nMo à 20h: N = 100-200 nM.

Salive : cortisol salivaire = cortisol libre- peut se faire en pharmacie

Urines : - CLU (cortisol libre urinaire)

o N = 10-50 μg/24h (27-220 nM/24h)- + créatininurie

3. Différentes actions du cortisol :

- métabolisme des glucides : hyperglycémianto néoglucogénèse, synthèse de glucides à partir d'acides aminés, glycogénolyse,

diminue consommation périphérique du glucose (insulino-résistance) en cas d'excès de cortisol (Cushing): hyperglycémie, insulino-

résistances, diabète de type 2- métabolisme des protides :

o catabolisme protéique avec bilan azoté négatif (acides aminés repris dans la néoglucogénèse)

en cas d'excès de cortisol: fonte musculaire, peau fine (« en papier à cigarette »), ostéoporose (« ostéoporose cortisonique » due aux corticoïdes de synthèse, dégradation de la trame protéique de l'os et inhibition de la croissance osseuse chez l'enfant

- métabolisme des lipides o en cas d'excès de cortisol: redistribution centrale des graisses (visage arrondi, bosse

de bison, membres grêles, abdomen riche en graisses)- électrolytes : action minéralocorticoïde faible (aldostérone agit sur le rein)- métabolisme de l'eau : cortisol empêche l'action de l'ADH sur le tube collecteur du néphron

(effet diurétique)- résistance aux agressions : cortisol = hormone du stress- action anti-inflammatoire, anti-allergique, immunodépressive

o Action Fondamentale des glucocorticoïdes de synthèse (prédnisone, prédnisolone)- action sur les éléments figurés du sang : stimule la synthèse des hématies (si anémies

réfractaires), des plaquettes (si thrombopénie auto-immune)

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- action sur le SNC : action euphorisante (agitation) ou dépressive (variations d'humeur du syndrome de Cushing)

4. Mécanisme d'action :Le cortisol agit sur les récepteurs stéroïdiens.Récepteur pour Glucocorticoïdes, Minéralocorticoïdes et Androgènes.

5. Régulation :- hypophyse antérieure : destruction de l'hypophyse →

atrophie des zones réticulée et fasciculée → cortisol et du DHEASisolement de l'ACTH : fragment d'un polypeptide plus long, la POMC (pro-opiomélanocortine)

- hypothalamus : CRH

Régulation de la sécrétion d'ACTH :

- cortisol rétrocontrôle négativement l'ATCH Il en est de même avec les corticoïdes de synthèse avec atrophie des couches internes des corticosurrénales → Attention ! A l'arrêt d'un traitement prolongé par corticoïdes de synthèse : risque d'insuffisance surrénalienne mortelle → diminuer progressivement les doses.En cas d'insuffisance surrénalienne ou surrénalectomie bilatérale : augmentation de POMC et ACTH : effet mélano stimulant et pigmentation

- hypothalamus (noyaux para ventriculaire NPV) : CRH, polypeptide de 41 acides aminés isolé de 1982, qui stimule les cellules corticotropes

Axe hypothalamo-hypophysaire surrénalien :

Hypophyse

Hypothalamus

Glandes surrénales

Si la corticothérapie est prolongée, les glandes deviennent atrophiées

Test à la CRH :La CRH augmente l'ACTH au bout de 30min, puis le cortisol au bout de 60min.Le SYN ACTH EN = test de stimulation directe des surrénales.

Test CRH/AVP (DDAVP = D-6-D-aminoAVP) :Stimules les cellules corticotropes, pour voir si l’hypophyse est faignante.

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Exerce un rétrocontrôle négatif, comme le cortisol

[Rappel : hormones post-hypophysaires : ocytocine (contraction des muscles utérins), AVP = arginine vasopressine (rétention hydrique)]Synergie post-hypophyse et anté-hypophyse corticotrope.Cortisol et stress :

DOSSIER 1 :Femme de 49 ans, mariée, 3 enfants.Prise de poids, sensation de pesanteur sur le cou et les épaules.Apparition de douleurs lombaires, faiblesses dans les mains, ecchymoses faciles.Très fatiguée, elle ne peut plus exercer sa profession de garde d'enfants à domicile.Réglée il y a 2 semaines mais depuis 7 ans, elle n'est plus réglée que 3 à 4 fois par an depuis 5 ans.ATCD : diabète type 2 depuis 2 ans, HTA depuis 7 ans traitée depuis 2 ans.Examen clinique : 76 kg pour 1,55 m, obésité androïde, PA 176/90, FC 84 bpm, fonte musculaire des extrémités.(les photos de cette patiente ne seront pas mise dans ce ronéo, afin de ne pas choquer les esprits, mais celle-ci sont toutes fois présente sur l’ENT)

Quel diagnostic évoquez-vous ? Sur quels arguments ?→ excès de glucocorticoïdes : syndrome de Cushing typique

arguments : prise de poids, ecchymoses, faiblesse musculaire, diabète, HTA, troubles du cycle (aménorrhées IIr)

Quels examens de débrouillage ?→ CLU + créatininurie et test de freinage minute

CLU : 257 nM/24h (N < 220)créatininurie: 1g/24h

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Test de freinage MINUTE : on donne 1mg de dexaméthasone (DXM) à minuit (0h) puis on mesure le cortisol plasmatique à 8h. La DXM est un stéroïde de synthèse analogue du cortisol, qui réduit donc les taux d'ACTH par rétrocontrôle négatif chez les patients sains, et donc les taux de cortisol.Si l'administration de DXM ne freine pas le cortisol plasmatique → oriente le diagnostic vers un Cushing.Cortisol plasmatique à 8h : 251 nM = non freiné → CushingN < 50nm/L

Quels examens demandez-vous pour AFFIRMER le diagnostic ?Et pour préciser l'étiologie ? (surrénale ou hypophyse ?)

→ test de freinage faible et mesure du taux d'ACTHTest de freinage FAIBLE : on donne de faibles doses de DXM: 0,5 mg toutes les 6h pendant 48h, puis on mesure le cortisol plasmatique à 8h.Permet d'affirmer le diagnostic de Cushing = hypercortisolisme permanent et non freinable.[NB: Il existe aussi un test de freinage FORT : on donne de fortes doses de DXM: 2 mg toutes les 6h pendant 48h, puis on mesure le cortisol plasmatique à 8h. Permet de distinguer une origine hypophysaire (cortisol non freiné) d'une origine surrénalienne (cortisol freiné par fortes doses). Pour distinguer l'étiologie, on peut aussi mesurer le taux d'ACTH, comme on le fait ici.]

Dans notre cas:- test de freinage faible : cortisol plasmatique à 8h: 78 nM (N < 50 nM).- ACTH de base à 8h < 5 pg/mL (N = 10-80 pg/mL)

Qu'en concluez-vous ?Le cortisol n'est pas freiné par le test de freinage faible : on a donc bien un Cushing.L'ACTH est effondré, l'hypercortisolisme est donc ACTH-indépendant, c'est-à-dire périphérique (autonomisation des surrénales).

Quel examen d'imagerie prescrivez-vous ?→ scanner (cf ENT) : adénome de la cortico-surrénale droite.

Conclusion Dossier 1:- syndrome de Cushing par adénome de la corticosurrénale droite.- surrénalectomie unilatérale par cœlioscopie si adénome. (=Ablation)

(La cœlioscopie consiste à accéder à la cavité abdominale sans ouvrir la paroi abdominale)- précaution post-opératoire : donner de l'hydrocortisone. Vital puisqu'on a un risque

d'insuffisance surrénalienne aiguë car l’autre surrénale est atrophiée, il faut qu’elle se remette en route.

- si surrénalectomie : surrénale contro-latérale atrophique → récupération inconstante.

Conclusion Cushing:- diagnostic positif : CLU (sur urine des 24h + créatininurie) augmenté: sensibilité 94% et

spécificité 98% !- Cycle du cortisol (et ACTH) aboli (mesure cortisol à 0h).- freinage minute (DXM 1mg à 0h puis dosage cortisol à 8h) = test de débrouillage →

élimine les hypercorticismes adaptatifs de l'obésité simple : N < 50 nM.- freinage faible (DXM 0,5mg toutes les 6h pendant 2j puis dosage cortisol à 8h) : N < 50 nM.

Si > 50 nM = diagnostic + de Cushing.- diagnostic différentiel : alcoolisme, dépression, sujets métabolisant mal à DXM- diagnostic étiologique : dosage de l'ACTH

o bas: cause surrénalienneo N ou élévé: cause hypophysaire

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o très élevé: attention cause paranéoplasique maligne- diagnostic de localisation :

o hypophyse IRM mais + 50%o surrénale: scanner spiralé avec wash out +/- scintiiodocholestérol (cf ENT)

II. MINÉRALOCORTICOÏDES / ALDOSTÉRONE

1. Biosynthèse

Le SRAA:L'aldostérone se lie à son récepteur (R) → le R se dimérise (homodimère) et entraîne l'activation de la pompe Na+/K+ ATPase → action sur le canal apical sodique (EnaC). La 11HSD2 transforme le cortisol (actif) en cortisone (inactive).Le cortisol n'a pas d'activité minéralocorticoïde à l'état physiologique. Néanmoins, si la 11HSD2 est bloquée (réglisse) ou saturée (hypercortisolisme), le cortisol peut agir sur les récepteurs aux minéralocorticoïdes → HTA.En cas d'alcalose hypokaliémante (Cushing sévère/malin, syndrome paranéoplasique), on a une hypersécrétion d'aldostérone.

2. Transport, catabolisme, dosagesTransport : aldostérone circule surtout à l'état libre dans le sang → épuration hépatique massive

Catabolisme = foie

Dosages:- Plasmatique : radio-immunologique : noter:

o position du malade: couchée/debouto apports en sel de l'alimentation: sans sel + 6g NaCl (comme ça l’aldostérone ne retient plus

le sel s’il y a un apport)o résultats : 25-150 pM couché ; 100-400 pM debout

- urinaire : THAldostérone : 150 μg/24h + créatininuriealdostérone glycuronide : 5-15 μg/24h + créatininurie

3. Actions de l'aldostérone- rénale : action au niveau du TCD : réabsorption de Na+ et sécrétion d'ions K+ et H+

(activation de la Na/K ATPase)insuffisance surrénalienne en minéralocorticoïdes : Na+ réabsorbé → hyponatrémie avec

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Fasciculée: cortisol contrôle ACTH

Progestérone

17 OH Progestérone

désoxycortisol

cortisol Enzymes: CYP 17, 21CYP 11B1

Progestérone

Désoxycorticostérone (DOC)

corticostérone

Aldostérone

Enzymes: CYP 21, 11B2« 3 minéralocorticoïdes  »

natriurèse, K+ et H+ sécrétés → acidose hyperkaliémique avec kaliurèseL'administration prolongée sur plusieurs jours d'aldostérone s'accompagne d'un échappement rénal à la rétention sodée : hyperNa puis normalisation (ANP et BNP)

- extra-rénales : TD : côlon : réabsorption Na+ et sécrétion K+

glandes salivaire / sudoripares : diminution du contenu en Na+

4. Application cliniqueInsuffisance surrénalienne : insuffisance en aldostérone

→ hypoNa → hypotonie extracellulaire → déshydratation extracellulaire → CCV → hyperK → trouble de conduction myocardique

Hyperaldostéronisme (Syndrome de Conn): → hypoK et rétention sodée → hypertonie extracellulaire → HTA

5. Régulation aldostéronecf ENTDosage Rénine active:Dosage radio-immunologique qui a remplacé la mesure de l'activité rénine plasmatique (quantité d'angiotensine I formée / unité de temps en fonction de la concentration de rénine dans le plasma).En clinique: hyperaldostéronisme IIr à rénine élevée (IC, IR, IH avec cirrhose ascitique, grosse), hyperaldostéronisme Ir à rénine basse (freinée).

DOSSIER 2 :Femme de 35 ans hospitalisée pour bilan d'une HTA. En dehors d'une appendicectomie, elle est atteinte par une endométriose ovarienne qui a nécessité un traitement par FIV (Fécondation in Vitro) devant une infertilité. Deux échecs de FIV ont été suivis par la naissance de deux enfants conçus spontanément et sans HTA gravidique.Chez son père HTA découverte à 45 ans.HTA à 180/100 découverte récemment devant des céphalées. Anxiété et nervosité depuis 2 ans. Pas de tabagisme.L'examen est pauvre : 1,62m et 49 Kg, bilan lipidique normal.

Chez cette femme jeune, quels examens ?Pour quelles hypothèses diagnostiques ?

- phéochromocytome car pathologie mortelle et de présentation trompeuse = tumeur de la médullosurrénale

- hyperaldostéronisme (sécrétion automatisée) car cause fréquente: 6% des HTA- Cushing- Faire les dérivés méthoxylés plasmatiques et ionogramme + rénine aldostérone couché

et debout avec régime contrôlé des apports en sel et correction de l'hypokaliémie et aldostéronurie sur les urines de 24h.

- Attention aux médicaments anti-hypertenseurs qui doivent être arrêtés (IEC, ARAII, β-, diurétiques) car ils aggravent l’hypoK et doivent être remplacés par les inhibiteurs calciques ou les anti-hypertenseurs centraux.

Position Aldostérone (pmol/L)

Références Rénine (μg/L) Références

Couchée 872 30 – 300 2,1 5 – 25Debout 708 100 – 800 3,9 8 – 40Couchée 666 Idem 3,2 IdemDebout 661 3,6

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Aldostéronurie : 97 nmol/24h (N : 6-50)Dérivés méthoxylés plasmatiques normauxIl n'y a aucune différence entre debout et couchée donc la synthèse d'aldostérone est autonome → hyperaldostéronisme primaire car la rénine est constante. Quel est votre diagnostic ?Quel examen d'imagerie ?On fait un scanner : adénome sur la surrénale gauche. Il s'agit d'une cause curable: ablation de l'adénome par cœlioscopie, le sujet devient alors normotendu. On refait aldostérone couchée et debout + rénine pour vérifier si le patient est guéri.

Conclusion Dossier 2 :- hyperaldostéronisme primaire par adénome de Conn- cause fréquente et curable d' HTA

Positions Aldostérone (pmol/L)

Références Rénine (μg/L) Références

Couchée 136 30 – 300 5,4 5 – 25Debout 560 100 – 800 11,9 8 – 40

Hyperaldostéronisme primaire :- Définition : HTA modérée avec (K+ < 4) hypokaliémie et hyperkaliurie mais HTA résistant au

traitement.- Cause fréquente : 4 à 6% des HTA- Quand y penser?

o Signes musculaires : crampes, paresthésies, pseudo-myasthénieo Signes urinaires : polyurie-polydipsie (diabète insipide néphrogénique acquis) comme

hypercalcémieo ECG : extra-systoles, arythmie, ondes P plates, onde U

- diagnostic biologique : arrêter médicaments anti-hypertenseurs : aldactone (diurétique épargneur de K) 6 semaines, bétabloqueurs, IEC, sartans 4 semaines. Ne garder que les inhibiteurs calciques et les antihypertenseurs centraux. (arrêt progressif, sinon risque de problèmes cardio-vasculaire)

- recharger en potassium- régime contrôlé en sel : sans sel + 6 g de sel en sachets- mesurer la natriurèse (> 150 mmol/L ) on le fait 2 fois car on peut avoir un résultat discordant- diagnostic biologique : en hospitalisation, mesure de la rénine active et de l'aldostérone

couché et debout, 2 ou 3 fois le matin à jeun- aldostérone élevée et rénine active basse non réactive - aldostéronurie sur urines de 24h et créatinurie - diagnostic différentiel : hyperaldostéronisme secondaire (diurétiques, laxatifs), sténose de

l'artère rénale- diagnostic de localisation : scanner spiralé petit adénome le plus souvent < 2 cm ; sensibilité

82%, spécificité 60%- dans les cas difficiles, cathétérisme veineux avec dosages in situ de l'aldostérone - diagnostic étiologique : petit adénome unilatéral:

o Adénome de Conn (70%)- Hyperplasie bilatérale (30%) → on traite par spironolactone (Effet secondaire chez les hommes: gynécomastie)

o Carcinome (rare) (Voir scanner sur ENT)

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x2 = guéri

- traitement : n'opérer par coeliochirurgie que les patients susceptibles de guérir de leur HTA; sinon guérison 30%

- dans les autres cas : traitement adapté par anti-aldostérone : 50, 75 ou 100 mg/ jour pour Amiloride

- Attention : gynécomastie avec aldactone, spironolactone

DOSSIER 3 :Homme de 29 ans, déprimé, s'est tiré une balle dans le pied gauche il y a 4 mois.Peu après son hospitalisation, il a eu une phlébo-thrombose du même côté traitée par héparine.Quelques jours après le début de ce traitement, il s'est plaint d'anorexie, d'asthénie extrême. Sa PA habituellement à 130/ 84 est basse: 105/65.

Quel est votre diagnostic ?Quels sont les arguments biologiques ?Ce tableau clinique évoque une insuffisance surrénalienne (asthénie, anorexie, hypotension...).

- Insuffisance surrénalienne par anticoagulants avec sans doute thrombopénie.- Recherche d'une hyponatrémie.- Dosage du cortisol à 8h (+/- ACTH). Confirmé si cortisol à 8h < 100nmol (entre 100 et

300 on stimule la surrénale).- Sinon test au Synacthen 250 mg sur cortisol, aldostérone et DHEA. Confirmé si cortisol

sous Synacthen a un taux < 550nmol/L. Le synacthen est équivalent à l'ACTH, il stimule donc la synthèse des androgènes et du cortisol.

Quelle image serait utile ?→ scanner: surrénales vides donc hémorragiques

Quel traitement est nécessaire si les surrénales sont détruites ?→ on donne de l'hydrocortisone

Comment soupçonner un excès ou défaut de traitement ?→ Il faut voir s'il ne manque pas de minéralocortisone. Si oui on donne ADDIXON®

fludrocortisone.- Hydrocortisone® 10, 10, 5 mg ou 15, 10 et 5 mg ; souvent moins. Les doses de

production du cortisol ont été revues à la baisse, 5 à 7 mg/m²/ jour et 10,5, 5 peuvent suffire. La demie vie de l'hydrocortisone est de 4 à 6h : 3 prises (dose max le matin, moyenne le midi et minimale le soir, on suit le cycle nycthéméral)

- Fludrocortisone (Florinef ou ADDIXON®) Pharmacie centrale des hôpitaux 50-100 μg (comprimé à 10 et 50).

- Carte d'insuffisance surrénalienne et conseil- K+, Na+, CLU et créatininurie sur les urines de 24 heures. - Le dosage du cortisol le matin à 8h est inadéquat. La clinique prime. On ne dose pas le

cortisol le matin, car la dernière prise est le soir (donc plus de cortisol le matin). Si on augmente la dose (car le taux de cortisol mesuré le matin est faible) il y a un risque de syndrome de Cushing par excès d'apport.

- Défaut de posologie = Insuffisance Surrénalienne : perte de poids, fatigue, hypotension, signes gastro-intestinaux et hyponatrémie.

- Excès de traitement : hypertension, gain de poids, diabète, faiblesse musculaire, ostéoporose, hyperpression oculaire, arrêt de croissance chez l'enfant, hypokaliémie.

- Conseil : si stress, doubler la dose d'hydrocortisone.

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Faut-il rajouter de la DHEA ? Discuter cette prescription.- DHEA et son sulfate, stéroïde androgénique faible le plus sécrété quantitativement. Sa

diminution est parallèle à l'âge. C'est un précurseur des androgènes et des estrogènes.- Etude DHEA- âge : augmentation de densité osseuse, force musculaire, amélioration de la

qualité de vie et de la sexualité chez la femme âgée de plus de 70 ans.- 50 mg/jour vont améliorer la qualité de vie et la sexualité chez les femmes atteintes

d'insuffisance, le moral et l'asthénie chez des hommes et des femmes atteints d'insuffisance rénale.

- Pour l'instant, il s'agit d'un traitement sans AMM dont les conséquences sur le long terme ne sont pas connues

Diagnostic de l'Insuffisance surrénale- Signes cliniques : asthénie, amaigrissement, anorexie, liés au déficit au cortisol- Hypotension artérielle et/ou hypotension orthostatique- signes digestifs: nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales- signes biologiques: hyponatrémie, hypokaliémie, acidose métabolique (modérée) liés

au déficit en aldostérone; hémoconcentration, hypoglycémie (liée au déficit en cortisol), hypercalcémie rare

- les troubles de l'ionogramme sanguin induits par le déficit en aldostérone mettent en jeu le pronostic vital en cas d'insuffisance surrénalienne primaire (troubles du rythme cardiaques, troubles neurologiques, etc...)

- 2 formes: primaire avec élévation de la POMC → bronzage ou d'origine centrale (hypothalamo-hypophysaire avec destruction de la POMC donc sans bronzage).

Diagnostic biologique - cortisolémie à 8h : si < 100nmol/L → diagnostic retenu

o si > 550nmol/L → N

Dans les autres cas → tests dynamiques- ACTH à 8h :

o si élevée > 100ng/L → cause périphériqueo si N ou faible → compatible avec cause centrale

- Aldostérone basse et surtout rénine élevée (en précisant la position lors du prélèvement)- Test Synacthen® 0,250 mg; IM: cortisol à 60min doit être supérieur à 550nmol/L

Diagnostic étiologique - auto-immune : anticorps anti 21 hydroxylase- tuberculose- VIH, Méningocoque - Enfant: adréno-leuco-dystrophie récessive liée à l'X (acides gras à très longue chaîne);

hyperplasie congénitale des surrénales- Iatrogènes : anticortisoliques de synthèse- métastases bilatérales, lymphomes- sarcoïdose, amylose, mycoses- vasculaires: thromboses, anticoagulants: héparines, AVK

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DOSSIER 4 :Femme de 35 ans avec une forme classique d'hyperplasie congénitale des surrénales par déficit en 21-hydroxylase consulte pour désir de grossesse.À la naissance, hypertrophie clitoridiennePerte de sel traité par régime riche en sel, hydrocortisone et fludrocortisonePlastie clitoridienne à 1 an et plastie génitale à 18 ansMénarche à 15 ans avec spanioménorrhée (6 à 10 semaines)A l'examen, PA 110/70 sans hypotension orthostatique. 1,65m et 63 Kg.Examen gynécologique normalNa+ = 135 et K+ = 4 Dosages hormonaux à 8h : Testostérone 0,88ng/mL ( 0,10-0,75); SDHA 1,2mg/L (0,35-4,3); 17 OHP 11ng/mL (0,3-3,8)

Quelle précaution doit on prendre pour effectuer les dosages hormonaux ?Quel est celui qui manque ?

- Faire le dosage le matin vers 8h car cycle nycthéméral- On effectue le dosage de la rénine pour juger de la justesse de la dose de fludrocortisone- Après réadaptation du traitement en hydrocortisone, les cycles sont réguliers et

ovulatoires- Que lui-indiquez vous quant à ses chances d'avoir un enfant atteint? → pathologie

autosomique récessive - sujet atteint d'une forme classique néonatale = double hétérozygote qui transmettra un

allèle pathologique- tout dépend du génotype du partenaire → le conjoint doit donc bénéficier d'une enquête

génétique ( avec consentement)

Quelles sont les possibilités du génotype du conjoint ?Qu'en concluez vous quant au risque pour l'enfant ? Y a t-il un traitement in utero ?

- conjoint hétérozygote avec 1 risque /2 d'avoir un enfant atteint et 1 risque / 4 d'avoir une fille atteinte

- si haplotype sévère: risque de forme classique chez l'enfant; si haplotype peu sévère: risque de forme non classique (révélée tardivement)

- conjoint à génotype sain: l'enfant sera transmetteur mais non atteint- oui la prévention des malformations génitales chez la fille est obtenue dans plus de 80%

des cas par la DXM donnée à la mère dès la 6ème semaine après biopsie choriale

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Testostérone

DOSSIER 5 : Femme de 45 ans avec HTA brutale, céphalées intenses, palpitations, sueurs, malaise avec douleur thoracique oppressanteAntécédent d’une tumeur du cou surveillé par un ORLA l’examen: PA à 200/110 avec rythme cardiaque accéléré à 120bpmTendance à l’amaigrissement spontané depuis quelques mois, sans modification diététiqueQuel diagnostic évoquez-vous ? HTA = problème de synthèseAmaigrissement lipolytique = excès de sécrétion de catécholaminesDans le cou = paraganglione de la medullosurrénale = PhéochromocytomeDosage des catécholamines, mais Ad, NOR, DA ont une demi vie trop courte, leur dosages n’est donc pas possible, on effectue donc le dosage sur les dérivés :

- normethadrénaline- Metedrénaline

Phéochromocytomes et paragangliomes Définition : tumeur sécrétant des catécholamines : dopamine, noradrénaline, adrénaline (spécifique)Essentiellement la médullo-surrénale mais aussi les ganglions sympathiques para rachidiens et parasympathiques cervicaux : paragangliomes

- Sécrétion la plus fréquente : noradrénaline- Cause RARE d’HTA mais cause létale ++ - Paragangliomes = boule dans le cou

Médullo - surrénale La médullo-surrénale est la principale source d'hormones du groupe des catécholamines (adrénaline et noradrénaline) Partie interne de la glande surrénale qui secrète l'adrénaline spécifiqueUn gros ganglion du système ΣLes cellules disposées en amas, cordons ou colonnes, entourés d'un riche réseau capillaire

Biosynthèse des catécholamines

Phéochromocytomes

Quand y penser ? - HTA paroxystique : céphalées (80%), sueurs (71%), palpitations (64%) triade de bonne

sensibilité diagnostique- HTA permanente- Hypotension (phéos sécrétant dopamine)- Grossesse- Amaigrissement (lipolyse), fièvre, diabète

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Examens- Dosages des dérivés méthoxylés plasma ou urines des 24 h sur HCl- Métadrénaline et Normétadrénaline

- Normétadrénaline : 3411 et 4026 pg/mL (N <2000)- Métadrénaline : 1423 et 1501 pg/mL (N < 1000)

- ECG pour éliminer insuffisance coronaire- Imagerie pour localiser la source de sécrétion

Quelle imagerie ? (Cf ent pour voir les images ) IRM et scannerQuand on met en évidence un phéochromocytome on l'enlève mais il peut relarguer beaucoup de catécholamines donc en précaution on donne des alpha-bloquants voire inhibiteurs calciques voire association alpha-béta bloquants, jamais de béta bloquants seuls.

Quelle attitude adopter ? - Préparation médicale soigneuse par alpha bloquants et/ou inhibiteurs calciques- Anesthésiste expérimenté; remplissage- Chirurgie cœlioscopique sauf suspicion de malignité- Maladie génétique (même en l’absence de cas familiaux)- Quels gènes sont impliqués ?

Devant tout phéochromocytome Apparemment sporadique: rechercher des mutations VHL, SDHB, SDHD, (SDHC)Attention aux formes familiales: VHL, SDHB, SDHD, NEM II a et b, NF1

Maladies familiales et phéochromocytome Syndrome fréquence phénotype Risque de phéo % mutation

VHL-2 1/36 000

Angiome rétinien, hémangioblastome du SNC, kystes et tumeurs pancréatiques et rénaux

15-20VHL (3p 25 3q21)Gène suppresseur de tumeur

Paragangliomes et Phéochromocytome 1/30 000 Tumeur du glomus carotidien

(chémodectome) 20 SDHB, SDHD(11q 21-23)

MEN-2a 1/25 000Carcinome médullaire de la thyroïde (CMT) Hyperparathyroïdie (HPT)

30-50 RET(10q11)Protooncogène

MEN-2b CMT, HPT, ganglioneuromatose 50

RET

NF-1 1/3 000 Neurofibromes, gliome du chiasma, taches café au lait 1

NF-1 (17q11) Gène suppresseur de tumeur

Nécessité suivi prolongé ++

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