HIPERBILIRUBINEMIILE LA NOU NĂSCUT

G ZaharieG Zaharie

• Hiperbilirubinemia neonatală este Hiperbilirubinemia neonatală este manifestarea unui grup de afecmanifestarea unui grup de afecţţiuni ce au iuni ce au fost semnalate încă de pe vremea lui fost semnalate încă de pe vremea lui Hipocrate. A fost descrisă ca boală în Hipocrate. A fost descrisă ca boală în secolul ΧΙΧ-lea, şi are o prevalenţă în secolul ΧΙΧ-lea, şi are o prevalenţă în continuă creştere de-a lungul timpului.continuă creştere de-a lungul timpului.

• Icterul reprezintă după detresa respiratorie, Icterul reprezintă după detresa respiratorie, a doua cauză de morbiditate neonatală.a doua cauză de morbiditate neonatală.

Definiţie:• Etimologic cuvântul “icter - icterus” - provine din greacă Etimologic cuvântul “icter - icterus” - provine din greacă

(ikteros) iar icter - din franceza veche - jaundice.(ikteros) iar icter - din franceza veche - jaundice.• Hiperbilirubinemia neonatală termen sinonim cu icterul Hiperbilirubinemia neonatală termen sinonim cu icterul

neonatal este frecvent întâlnită în patologia neonatală.neonatal este frecvent întâlnită în patologia neonatală.• Icterul reprezintă coloraţia galbenă a tegumentelor şi Icterul reprezintă coloraţia galbenă a tegumentelor şi

mucoaselor corespunzător unei creşteri ale bilirubinemiei mucoaselor corespunzător unei creşteri ale bilirubinemiei >5mg%.>5mg%.

• Incidenţa icterului este crescută în perioada neonatalăIncidenţa icterului este crescută în perioada neonatală: : aproximativ 60-70% din nou-născuţi au icter neonatal. aproximativ 60-70% din nou-născuţi au icter neonatal. La nou-La nou-născuţii prematuri incidenţa poate fi mai mare, până în jur de născuţii prematuri incidenţa poate fi mai mare, până în jur de 80%.80%.

• Limita superioară a icterului fiziologic este evaluată în jur de Limita superioară a icterului fiziologic este evaluată în jur de 12-13 mg% (205-220µmoli/l).12-13 mg% (205-220µmoli/l).

Particularităţile metabolismului bilirubinei la făt şi nou-născut : 

• Bilirubina este produsul final al catabolismului Bilirubina este produsul final al catabolismului hemului.hemului.

• Bilirubina neconjugată (indirectă) este Bilirubina neconjugată (indirectă) este fracţiunea de bilirubină insolubilă în apă şi fracţiunea de bilirubină insolubilă în apă şi care este neurotoxică în concentraţii crescute.care este neurotoxică în concentraţii crescute.

• Bilirubina conjugată (directă sau bilirubină Bilirubina conjugată (directă sau bilirubină

glucuronid sau diglucuronid) este fracţiunea de glucuronid sau diglucuronid) este fracţiunea de bilirubină solubilă în apă fiind benignă.bilirubină solubilă în apă fiind benignă.

• Metabolismul bilirubinei are 4 etape:Metabolismul bilirubinei are 4 etape:• Biligeneza are loc la nivelul SRH (preponderend ficat, splină, Biligeneza are loc la nivelul SRH (preponderend ficat, splină,

măduva osoasă) existând 2 tipuri de bilirubină:măduva osoasă) existând 2 tipuri de bilirubină:• Eritropoetică, care la rândul ei este:Eritropoetică, care la rândul ei este:

• eritrocitară (85-90% din bilirubina totală) provenind eritrocitară (85-90% din bilirubina totală) provenind din distrucţia eritrocitelor îmbătrânitedin distrucţia eritrocitelor îmbătrânite

• neeritrocitară (10-15% din bilirubina totală)neeritrocitară (10-15% din bilirubina totală) provenind provenind din din hemul intramedular hemul intramedular neutilizat neutilizat în formarea Hbîn formarea Hb sau sau rezultat din distrucţia rezultat din distrucţia iintramedulară a unor elemente ntramedulară a unor elemente foarte tinere ale seriei roşiifoarte tinere ale seriei roşii

• Neeritropoetică sau metabolică ce se formează în ficat, în Neeritropoetică sau metabolică ce se formează în ficat, în cantităţi mici, din precursori ai hemului.cantităţi mici, din precursori ai hemului.

• Transportul la ficat prin sânge se face sub forma legată de Transportul la ficat prin sânge se face sub forma legată de albumină. Unele medicamente (antipiretice, fenilbutazona, albumină. Unele medicamente (antipiretice, fenilbutazona, antibiotice ca cefalosporine, peniciline, sulfamide, antibiotice ca cefalosporine, peniciline, sulfamide, novobiocina, bromsulfonftaleina) pot disloca bilirubina novobiocina, bromsulfonftaleina) pot disloca bilirubina neconjugată de pe albuminneconjugată de pe albuminăă. Excesul de bilirubină . Excesul de bilirubină neconjugată, care circulă liberă, se poate excreta renal sau neconjugată, care circulă liberă, se poate excreta renal sau traversează membranele celulare cu risc de toxicitate traversează membranele celulare cu risc de toxicitate cerebrală (icter nuclear).cerebrală (icter nuclear).

• Etapa hepatică presupune:Etapa hepatică presupune:• Captarea bilirubinei neconjugate la nivelul polului Captarea bilirubinei neconjugate la nivelul polului

vascular vascular • Conjugarea bilirubinei neconjugate se face cu acidul Conjugarea bilirubinei neconjugate se face cu acidul

glicuronic, în prezenţa glicuronic, în prezenţa g glicuroniltransferazei.licuroniltransferazei.• Transportul bilirubinei conjugate către polul biliar al Transportul bilirubinei conjugate către polul biliar al

hepatocitului şi apoi excreţia ei în arborele biliarhepatocitului şi apoi excreţia ei în arborele biliar

• Etapa intestinală – bilirubina conjugată în Etapa intestinală – bilirubina conjugată în intestinul subţire, sub acţiunea florei bacteriene intestinul subţire, sub acţiunea florei bacteriene reducătoare, reducătoare, →→ urobilinogenul urobilinogenul

- se elimină prin scaun (convertit în stercobilină şi se elimină prin scaun (convertit în stercobilină şi urobilină) pe care îl pigmenteazăurobilină) pe care îl pigmentează

- <20% se absoarbe în intestin şi apoi prin circulaţia portă <20% se absoarbe în intestin şi apoi prin circulaţia portă ajunge la ficat, fiind reexcretat în căile biliare şi intestin ajunge la ficat, fiind reexcretat în căile biliare şi intestin (ciclu enterohepatic)(ciclu enterohepatic)

- <10% din urobilinogenul absorbit se elimină prin urină<10% din urobilinogenul absorbit se elimină prin urină

• La nou-născuţi, sub acţiunea β-glucuronidazei La nou-născuţi, sub acţiunea β-glucuronidazei intestinale se produce hidroliza intestinale se produce hidroliza →→bilirubină bilirubină conjugată în bilirubină neconjugată care se conjugată în bilirubină neconjugată care se reabsoarbe în circulaţia enterohepatică, circulaţie reabsoarbe în circulaţia enterohepatică, circulaţie mult mai accentuată decât la adult.mult mai accentuată decât la adult.

Factorii de risc perinatal pentru icter neonatal:• Factorii de risc genetici, etnici şi influenţe familialeFactorii de risc genetici, etnici şi influenţe familiale

• Factorul genetic: incidenţa crescută a hiperbilirubinemiei Factorul genetic: incidenţa crescută a hiperbilirubinemiei la nou-născuţii care au avut fraţi cu icter cu la nou-născuţii care au avut fraţi cu icter cu hiperbilirubinemie.hiperbilirubinemie.

• Părinţi sau rude cu antecedente de anemie sugerează Părinţi sau rude cu antecedente de anemie sugerează prezenţa unei anemii hemolitice familiare sau a prezenţa unei anemii hemolitice familiare sau a sferocitozei ereditare.sferocitozei ereditare.

• Producţia de bilirubină este mai crescută la nou-născuţii Producţia de bilirubină este mai crescută la nou-născuţii americani băştinaşi, populaţiile de rasă est asiatică, americani băştinaşi, populaţiile de rasă est asiatică, precum şi la greci.precum şi la greci.

• Factori materni care influenţează nivelul Factori materni care influenţează nivelul bilirubinemiei neonatalebilirubinemiei neonatale::

• Primipare sau mame vârstnice, diabet matern, Primipare sau mame vârstnice, diabet matern, hipertensiune arterială indusă de sarcină, contraceptive hipertensiune arterială indusă de sarcină, contraceptive orale folosite în timpul concepţieiorale folosite în timpul concepţiei

• Sângerare în trimestrul 1 de sarcinăSângerare în trimestrul 1 de sarcină

• Nivelul de zinc plasmatic scăzut Nivelul de zinc plasmatic scăzut

• Fumatul maternFumatul matern

• Medicamente administrate mamei:oxitocină, diazepam, Medicamente administrate mamei:oxitocină, diazepam, anestezie epidurală, prometazină, perfuzii de glucoză în anestezie epidurală, prometazină, perfuzii de glucoză în travaliu. ( agenţi narcotici, barbiturice, aspirină, travaliu. ( agenţi narcotici, barbiturice, aspirină, rezerpină, fenitoină, heroină, alcoolul sunt asociate cu rezerpină, fenitoină, heroină, alcoolul sunt asociate cu scăderea nivelului bilirubinemiei).scăderea nivelului bilirubinemiei).

• Factorii legaţi de travaliu şi expulzieFactorii legaţi de travaliu şi expulzie • ruptura prematură de membrană, prezentaţia ruptura prematură de membrană, prezentaţia

pelviană, extracţia cu forceps şi vacuum. pelviană, extracţia cu forceps şi vacuum.

• Factori legaţi de nou-născut:Factori legaţi de nou-născut:• greutate mică la naştere, VG sub 38 de greutate mică la naştere, VG sub 38 de

săptămâni, sexul masculin, întârzierea legării săptămâni, sexul masculin, întârzierea legării cordonului ombilical, eliminarea tardivă a cordonului ombilical, eliminarea tardivă a meconiului, alimentaţie naturală, aport caloric meconiului, alimentaţie naturală, aport caloric scăzut scăzut

• Medicamente: cloralhidrat, pancuronium, vit. K Medicamente: cloralhidrat, pancuronium, vit. K • Alti factoriAlti factori

• Altitudine inaltAltitudine inaltăă, , carenţă în vitamina E.carenţă în vitamina E.

Factori de risc pentru hiperbilirubinemii severe:

• Icter în primele 24 de ore – întotdeauna patologicIcter în primele 24 de ore – întotdeauna patologic• Nou-născuţii prematuriNou-născuţii prematuri• Sex masculinSex masculin• Vârsta mamei peste 25 de aniVârsta mamei peste 25 de ani• Etnie est asiatică sau nativi americaniEtnie est asiatică sau nativi americani• Traumatisme obstetricale la naştere (cefalhematoame, Traumatisme obstetricale la naştere (cefalhematoame,

echimoze întinse)echimoze întinse)• Incompatibilitate de grup ABO şi RhIncompatibilitate de grup ABO şi Rh• Diabet gestaţionalDiabet gestaţional• PolicitemiePolicitemie• Administrarea la mamă în cursul sarcinii de diazepam, Administrarea la mamă în cursul sarcinii de diazepam,

oxitocinoxitocin

Factori de risc pentru icter nuclear:• Externare precoce, sub 48 de ore fără dispensarizare. Acest Externare precoce, sub 48 de ore fără dispensarizare. Acest

aspect este important la nou-născuţii prematuri cuprinşi aspect este important la nou-născuţii prematuri cuprinşi între 35-37 de săptămâni de gestaţie.între 35-37 de săptămâni de gestaţie.

• Neinvestigarea nivelului de bilirubinemie serică la nou-Neinvestigarea nivelului de bilirubinemie serică la nou-născuţii cu icter în primele 24 de ore.născuţii cu icter în primele 24 de ore.

• Subestimarea severităţii icterului prin evaluări clinice, Subestimarea severităţii icterului prin evaluări clinice, vizualevizuale

• Minimalizarea prezenţei icteruluiMinimalizarea prezenţei icterului• Întârzierea în determinarea bilirubinei serice totale în ciuda Întârzierea în determinarea bilirubinei serice totale în ciuda

icterului accentuat sau în iniţierea fototerapiei în prezenţa icterului accentuat sau în iniţierea fototerapiei în prezenţa valorilor crescute ale bilirubinemiei.valorilor crescute ale bilirubinemiei.

• Scăderea vigilenţei părinţilor în evaluarea icterului, Scăderea vigilenţei părinţilor în evaluarea icterului, alimentaţie insuficientă sau letargie.alimentaţie insuficientă sau letargie.

• Criteriile care exclud diagnosticul de icter fiziologic Criteriile care exclud diagnosticul de icter fiziologic sunt:sunt:• icterul evident clinic în primele 24 oreicterul evident clinic în primele 24 ore• creşterea cu >5 mg/dl/zicreşterea cu >5 mg/dl/zi• valoarea bilirubinei totală > 12,9 mg/dl la nou-valoarea bilirubinei totală > 12,9 mg/dl la nou-

născutul la termen, şi > 15mg/dl la prematurnăscutul la termen, şi > 15mg/dl la prematur• bilirubina directă > 1,5-2 mg%bilirubina directă > 1,5-2 mg%• Icterul persistent peste 2 săptămâni la nou-nascutul Icterul persistent peste 2 săptămâni la nou-nascutul

la termen şi peste 3 săptămâni la prematurla termen şi peste 3 săptămâni la prematur• Scaune acolice şi urini coluriceScaune acolice şi urini colurice• Valorile ale bilirubinemiei corelate cu vârsta Valorile ale bilirubinemiei corelate cu vârsta

civilă: civilă: • Peste 5 mg/dl în prima ziPeste 5 mg/dl în prima zi• Peste 10 mg/dl în a doua ziPeste 10 mg/dl în a doua zi• 12-13 mg/dl după a doua zi12-13 mg/dl după a doua zi

Icterul fiziologic al nou-născutului:• Icterul fiziologic este cunoscut şi sub numele de icter Icterul fiziologic este cunoscut şi sub numele de icter

comun al nou-născutului şi nu modifică starea generală comun al nou-născutului şi nu modifică starea generală nou-născutului.nou-născutului.

• Incidenţa:Incidenţa: 50-80% la nou-născutul la termen şi 90% la 50-80% la nou-născutul la termen şi 90% la prematuri.prematuri.

• Gartner şi colaboratorii clasifică icterul fiziologic în două Gartner şi colaboratorii clasifică icterul fiziologic în două faze evolutive:faze evolutive:

• Prima fază ce include primele 5 zile de viaţă la nou-Prima fază ce include primele 5 zile de viaţă la nou-născut la termen şi este caracterizată prin creşterea născut la termen şi este caracterizată prin creşterea rapidă a nivelului de bilirubină serică spre ziua 3-a, 4-a, rapidă a nivelului de bilirubină serică spre ziua 3-a, 4-a, când apoi începe să scadă.(la prematuri ziua 6-7)când apoi începe să scadă.(la prematuri ziua 6-7)

• Faza a doua este caracterizată prin stabilitate până la 2 Faza a doua este caracterizată prin stabilitate până la 2 săptămâni la nou-născut, după 2 săptămâni nivelul săptămâni la nou-născut, după 2 săptămâni nivelul bilirubinei scade(la prematuri 3sbilirubinei scade(la prematuri 3săăptptăămmâânini).).

• Carateristicile icterului fiziologic sunt:Carateristicile icterului fiziologic sunt:

• icter cu bilirubină neconjugată ( indirectă): 3-5 mg/dl icter cu bilirubină neconjugată ( indirectă): 3-5 mg/dl şi nu depăşeşte 12,9 mg/dl la nou-născutul la şi nu depăşeşte 12,9 mg/dl la nou-născutul la termen).termen).

• nu se însoţeşte de alte anomalii (anemie, nu se însoţeşte de alte anomalii (anemie, eritroblastoză).eritroblastoză).

• urina şi scaunul sunt normal colorateurina şi scaunul sunt normal colorate• nu se evidenţiază hepatosplenomegalienu se evidenţiază hepatosplenomegalie• evoluţia icterului este favorabilă, icterul scade rapid evoluţia icterului este favorabilă, icterul scade rapid

în intensitate şi nu necesită nici un tratament.în intensitate şi nu necesită nici un tratament.

Etiologia hiperbilirubinemiei cu bilirubină neconjugată:

• Producţie excesivă de bilirubinăProducţie excesivă de bilirubină• Afecţiuni hemoliticeAfecţiuni hemolitice

• ImuneImune• Rh, ABO şi alte incompatibilităţi de grup sangvinRh, ABO şi alte incompatibilităţi de grup sangvin

• GeneticeGenetice• Defecte ale membranei eritrocitareDefecte ale membranei eritrocitare : sferocitoză, : sferocitoză,

piknocitozăpiknocitoză• Deficit enzimatic eritrocitar: Deficit enzimatic eritrocitar: deficit de G6PD, deficit de deficit de G6PD, deficit de

piruvat kinază şi alte deficite de enzime eritrocitarepiruvat kinază şi alte deficite de enzime eritrocitare• Hemoglobinopatii: Hemoglobinopatii: α talasemia, β-γ-talasemiaα talasemia, β-γ-talasemia

• DobânditeDobândite• Medicamente sau infecţieMedicamente sau infecţie

• Extravazare sanguină (debut >48 ore): cefalhematom, hemoragie Extravazare sanguină (debut >48 ore): cefalhematom, hemoragie intracraniană, pulmonară, cerebrală, intraabdominalăintracraniană, pulmonară, cerebrală, intraabdominală

• Policitemie (debut >48 ore): Ht>70%Policitemie (debut >48 ore): Ht>70%,, tardivă a cordonului tardivă a cordonului ombilical, tireotoxicoză, diabet zaharat, sindrom transfuzor ombilical, tireotoxicoză, diabet zaharat, sindrom transfuzor –transfuzat–transfuzat

• Induse medicamentos: Induse medicamentos: vitvit.. K ( doze mari ) de aceea se K ( doze mari ) de aceea se administrează doar K1 1-5 mg/ziadministrează doar K1 1-5 mg/zi

• Creşterea circulaţiei enterohepatice a bilirubineiCreşterea circulaţiei enterohepatice a bilirubinei• obstrucobstrucţţii intestinale, ii intestinale, • stenoză hipertrofică de pilor, stenoză hipertrofică de pilor, • sânge înghiţitsânge înghiţit,,• ileus meconial, ileus meconial, • fibroză chistică fibroză chistică • orice boală asociată cu stază intestinală nu produce icter orice boală asociată cu stază intestinală nu produce icter

ci agravează icterul de orice cauzăci agravează icterul de orice cauză

• Icterul prin alimentaţie naturală (la sân)Icterul prin alimentaţie naturală (la sân)

• PrematuritateaPrematuritatea

• Defecte de conjugare sau excreţieDefecte de conjugare sau excreţie

• deficit hormonal (hipotiroidism, hipopituitarism)deficit hormonal (hipotiroidism, hipopituitarism)

• deficite în metabolismul bilirubineideficite în metabolismul bilirubinei

• congenitalecongenitale• sindrom Crigler Najar tip I, cu transmitere autosomal sindrom Crigler Najar tip I, cu transmitere autosomal

recesivă – deficit total al glucuronil-transferazeirecesivă – deficit total al glucuronil-transferazei• sindrom Crigler Najar tip II, cu trasmitere autosomal sindrom Crigler Najar tip II, cu trasmitere autosomal

dominantă – deficit parţial al glucuronil-transferazeidominantă – deficit parţial al glucuronil-transferazei• icter Gilberticter Gilbert

• Dobândite – sindrom Lucey DriscollDobândite – sindrom Lucey Driscoll

• Cauze metabolice: Cauze metabolice: ggalactozemiaalactozemia, , anomalii congenitale ale anomalii congenitale ale metabolismului aa: hipertirozinemie, hipermetioninemiemetabolismului aa: hipertirozinemie, hipermetioninemie

• Substanţe ce afectează legarea de albumină a bilirubineiSubstanţe ce afectează legarea de albumină a bilirubinei,, medicamente, acizii graşi din preparate nutriţionale, asfixia, medicamente, acizii graşi din preparate nutriţionale, asfixia, acidoza, sepsis, hipotermie, hiperosmolaritate, hipoglicemia.acidoza, sepsis, hipotermie, hiperosmolaritate, hipoglicemia.

Hiperbilirubinemie cu bilirubină conjugată (directă):

• 1.Infecţii:1.Infecţii:• septicemia bacterianăsepticemia bacteriană• infecţia intrauterină: TORCH (toxoplasmoză, rubeolă, citomegalovirus, infecţia intrauterină: TORCH (toxoplasmoză, rubeolă, citomegalovirus,

herpes simplex, coxsackie), alte virusuriherpes simplex, coxsackie), alte virusuri• 2.Asfixie perinatală2.Asfixie perinatală• 3.Hemoliză severă3.Hemoliză severă• 4.Alimentaţie parenterală prelungită4.Alimentaţie parenterală prelungită• 5.Obstrucţii ale ductului biliar:5.Obstrucţii ale ductului biliar:

• ColangiopatiiColangiopatii• Perforaţii spontane ale ductului biliarPerforaţii spontane ale ductului biliar• Stenoza de conduct biliarStenoza de conduct biliar• Afecţiune CaroliAfecţiune Caroli• Alte cauzeAlte cauze

• 6.Sindrom colestatic idiopatic 6.Sindrom colestatic idiopatic

• 7.Boli metabolice:7.Boli metabolice:

• Afecţiuni ale metabolismului aminoacizilorAfecţiuni ale metabolismului aminoacizilor

• Afecţiuni ale metabolismului lipidelorAfecţiuni ale metabolismului lipidelor

• Afecţiuni ale metabolismului ciclului ureeiAfecţiuni ale metabolismului ciclului ureei

• Afecţiuni ale metabolismului carbohidraţilorAfecţiuni ale metabolismului carbohidraţilor

• Afecţiuni ale sintezei acizilor biliariAfecţiuni ale sintezei acizilor biliari

• Afecţiuni ale fosforilării oxidativeAfecţiuni ale fosforilării oxidative

• Alte suferinţeAlte suferinţe

• 8.Asociaţii variate:8.Asociaţii variate:

• Şoc, hipoperfuziiŞoc, hipoperfuzii

• Lupus eritematos neo-natalLupus eritematos neo-natal

• ECMOECMO

Hiperbilirubinemia prin incompatibilitate Rh (izoimunizarea Rh)

• Hiperhemoliză neonatală ce apare secundar agresiunii Hiperhemoliză neonatală ce apare secundar agresiunii anticorpilor izoimuni materni asupra eritrocitelor fetale şi anticorpilor izoimuni materni asupra eritrocitelor fetale şi neonatale.neonatale.

• IncidenţaIncidenţa raportată la numărul de femei cu sarcini raportată la numărul de femei cu sarcini heterospecifice (mama Rh negativă şi soţ Rh pozitiv) este heterospecifice (mama Rh negativă şi soţ Rh pozitiv) este aproximativ de 5%. Boala hemolitică tinde să fie mai severă la aproximativ de 5%. Boala hemolitică tinde să fie mai severă la a doua sarcină decât la prima, la care a apărut sensibilizarea, a doua sarcină decât la prima, la care a apărut sensibilizarea, iar la următoarele sarcini severitatea bolii este uniformăiar la următoarele sarcini severitatea bolii este uniformă

• Prezenţa antigenului Rh la copil se identifică prin tipizare Prezenţa antigenului Rh la copil se identifică prin tipizare sanguină. Imunoglobina anti D conţine numai anticorpi anti D.sanguină. Imunoglobina anti D conţine numai anticorpi anti D.

• Patogenia Patogenia ::• Cuplu heterospecific: mama Rh negativ, soţ Rh pozitiv, făt Rh pozitiv.Cuplu heterospecific: mama Rh negativ, soţ Rh pozitiv, făt Rh pozitiv.

• eritrocite fetale Rh pozitiv trec în circulaţia maternă eritrocite fetale Rh pozitiv trec în circulaţia maternă şşi se realizeazi se realizeazăă ssensibilizarea maternă la antigenul eritrocitar fetal, cu producţie de ensibilizarea maternă la antigenul eritrocitar fetal, cu producţie de anticorpi anti Rh D materni (Ig M inianticorpi anti Rh D materni (Ig M iniţţial care nu traverseazial care nu traverseazăă placenta placenta şi şi IgG la a 2-a sarcinIgG la a 2-a sarcinăă).).

• Pasaj activ transplacentar al anticorpilor anti Rh tip IgG materni în Pasaj activ transplacentar al anticorpilor anti Rh tip IgG materni în circulaţia fetală.circulaţia fetală.

• Ataşarea anticorpilor materni pe suprafaţa eritrocitelor fetale Rh Ataşarea anticorpilor materni pe suprafaţa eritrocitelor fetale Rh pozitiv D cu distrugerea sau liza eritrocitelor fetale învelite cu pozitiv D cu distrugerea sau liza eritrocitelor fetale învelite cu anticorpi.anticorpi.

• Anticorpii persistă la nou-născut timp de şase luni, procesul de Anticorpii persistă la nou-născut timp de şase luni, procesul de hemoliză fiind astfel întreţinut. hemoliză fiind astfel întreţinut.

• Mamele se sensibilizează cel mai adesea în timpul naşterii, numai 0,5 Mamele se sensibilizează cel mai adesea în timpul naşterii, numai 0,5 ml de sânge este suficient dacă patrunde în circulaţia maternal din ml de sânge este suficient dacă patrunde în circulaţia maternal din circulaţia fetală. Această transfuzie la mamă este obişnuită în timpul circulaţia fetală. Această transfuzie la mamă este obişnuită în timpul naşterii, al complicaţiilor obstetricale sau a altor proceduri ca naşterii, al complicaţiilor obstetricale sau a altor proceduri ca amniocenteza sau avort terapeuticamniocenteza sau avort terapeutic

• Sensibilizarea mamei se identifică prin testul Coombs indirect (reacţie indirectă Sensibilizarea mamei se identifică prin testul Coombs indirect (reacţie indirectă antiglobulină la mamă). antiglobulină la mamă).

• La nou nLa nou năăscut tscut testul Coombs direct evidenţiază ataşarea anticorpilor naturali la estul Coombs direct evidenţiază ataşarea anticorpilor naturali la eritrocitele fătului sau nou-născutului.eritrocitele fătului sau nou-născutului.

• Incidenţa izoimunizării creşte de la 5% la 17% când sângele fătului este ABO Incidenţa izoimunizării creşte de la 5% la 17% când sângele fătului este ABO compatibil cu al mamei.compatibil cu al mamei.

• Dacă cei doi, mama şi fătul, nu sunt identici în antigenitatea ABO există şansa Dacă cei doi, mama şi fătul, nu sunt identici în antigenitatea ABO există şansa ca hematiile fetale ajunse în circulaţia maternă să fie distruse de aglutininele de ca hematiile fetale ajunse în circulaţia maternă să fie distruse de aglutininele de grup α, β şi astfel să nu aibă posibilitatea de producere de anticorpi. grup α, β şi astfel să nu aibă posibilitatea de producere de anticorpi.

• Incompatibilitatea ABO oferă protecţie faţă de sensibilizarea Rh.Incompatibilitatea ABO oferă protecţie faţă de sensibilizarea Rh.

Diagnosticul prenatal:• Diagnosticul prenatal este important pentru diferite intervenţii oportune sau Diagnosticul prenatal este important pentru diferite intervenţii oportune sau

pentru finalizarea sarcinii. Diagnosticul prenatal se bazează pe:pentru finalizarea sarcinii. Diagnosticul prenatal se bazează pe:• Dispensarizarea gravidelor Dispensarizarea gravidelor

• la prima vizită a gravidei se determină grup sanguin şi Rhla prima vizită a gravidei se determină grup sanguin şi Rh• dacă mama este Rh negativă se deteremină Rh la tatădacă mama este Rh negativă se deteremină Rh la tată• dacă Rh este pozitiv riscul de izoimunizare este prezentdacă Rh este pozitiv riscul de izoimunizare este prezent• dacă tata este Rh pozitiv, heterogrup în sistem ABO, fătul poate fi dacă tata este Rh pozitiv, heterogrup în sistem ABO, fătul poate fi

incompatibil cu mama în sistem ABO, cu scăderea riscului la 2%incompatibil cu mama în sistem ABO, cu scăderea riscului la 2%• dozările de Ac se efectuează astfel: dacă la 12 SS Ac sunt negativi – se dozările de Ac se efectuează astfel: dacă la 12 SS Ac sunt negativi – se

determină apoi la 28 SS, 34 SSdetermină apoi la 28 SS, 34 SS• Ac pozitivi se urmăresc în dinamică la 2 săptămâni pentru determinarea Ac pozitivi se urmăresc în dinamică la 2 săptămâni pentru determinarea

creşterii ulterioare şi posibilităţii afectării fătuluicreşterii ulterioare şi posibilităţii afectării fătului• Dacă titrul de Ac este mai mare de 1/32 se recomandă amniocenteza: Dacă titrul de Ac este mai mare de 1/32 se recomandă amniocenteza:

prima puncţie la 24 SS, apoi periodic la 2 săptămâni interval, pentru prima puncţie la 24 SS, apoi periodic la 2 săptămâni interval, pentru dozarea bilirubinei totale din lichidul amniotic; se poate realiza dozarea bilirubinei totale din lichidul amniotic; se poate realiza determinarea spectrometrică a curbelor.determinarea spectrometrică a curbelor.

Diagnostic postnatal al bolii hemolitice:

• Boala hemolitică uşoară sau icterul accentuat cu anemie moderatăBoala hemolitică uşoară sau icterul accentuat cu anemie moderată• Reprezintă jumatate din cazurile diagnosticate sunt incluse în această formă.Reprezintă jumatate din cazurile diagnosticate sunt incluse în această formă.• Nou-născuţii au o anemie moderată la naştere. Hb din cordonul ombilical este de Nou-născuţii au o anemie moderată la naştere. Hb din cordonul ombilical este de

12 g/dl sau mai mare (normal la nou-născutul la termen Hb=16-18 g/dl): iar 12 g/dl sau mai mare (normal la nou-născutul la termen Hb=16-18 g/dl): iar bilirubina din cordonul ombilical nu atinge un nivel periculos (sub 3,5 g/dl) bilirubina din cordonul ombilical nu atinge un nivel periculos (sub 3,5 g/dl) normal la termen bilirubina ar trebui să fie sub 2 mg/dl.normal la termen bilirubina ar trebui să fie sub 2 mg/dl.

• Boala hemolitică medie sau anemia severă la naştereBoala hemolitică medie sau anemia severă la naştere• Reprezintă 25-30% din copii afectaţi. În majoritate aceştia Reprezintă 25-30% din copii afectaţi. În majoritate aceştia se nasc spontan peste se nasc spontan peste

36 SS.36 SS.• Clinic se prezintă cu un scor Apgar bun, copil palid, edeme generalizate, bont Clinic se prezintă cu un scor Apgar bun, copil palid, edeme generalizate, bont

gălbui.gălbui.• Paraclinic, Hb < 12g% şi bilirubina totală este între 3-5mg/dl.Paraclinic, Hb < 12g% şi bilirubina totală este între 3-5mg/dl.• Valori ale hemoglobinei sunt între 7 şi 12 mg/dl, la valori ale hemoglobinei sub 9 Valori ale hemoglobinei sunt între 7 şi 12 mg/dl, la valori ale hemoglobinei sub 9

g/dl anemia fiind însoţită de hepatosplenomegalie.g/dl anemia fiind însoţită de hepatosplenomegalie.• Această formă impune fototerapie şi posibil exsanguinotransfuzie (EST).Această formă impune fototerapie şi posibil exsanguinotransfuzie (EST).

• Boala hemolitică severăBoala hemolitică severă

• Din feţii afectaţi, 20-25% sunt incluşi în această categorie.Din feţii afectaţi, 20-25% sunt incluşi în această categorie.• Nivelul hemoglobinei scade mult sub 7 g/dlNivelul hemoglobinei scade mult sub 7 g/dl• Hidropsul fetal este caracterizat prin:Hidropsul fetal este caracterizat prin:

• apare când valoarea Hb este mai mică de 7 g%apare când valoarea Hb este mai mică de 7 g%• edeme generalizate, paloare, hepatosplenomegalieedeme generalizate, paloare, hepatosplenomegalie• insuficienţă cardiacă congestivă, ascităinsuficienţă cardiacă congestivă, ascită• hematopoeza extramedulară ce duce la hepatosplenomegaliehematopoeza extramedulară ce duce la hepatosplenomegalie• vilozităţi placentare edemaţiate şi diluate cu perfuzie placentară vilozităţi placentare edemaţiate şi diluate cu perfuzie placentară

precipitatăprecipitată• Poate determina decesul în utero, iar dacă se naşte viu, el este prematur Poate determina decesul în utero, iar dacă se naşte viu, el este prematur

sub 34 SS.sub 34 SS.• Mortalitatea este mare chiar cu intubaţie orotraheală precoce, transfuzii, Mortalitatea este mare chiar cu intubaţie orotraheală precoce, transfuzii,

exsanguinotransfuzii, tratamentul insuficienţei cardiace.exsanguinotransfuzii, tratamentul insuficienţei cardiace.

Date paraclinice:• demonstrarea cuplului heterospecific (Rh pozitiv tata şi demonstrarea cuplului heterospecific (Rh pozitiv tata şi

mama Rh negativă; mama Rh negativă copil Rh pozitiv);mama Rh negativă; mama Rh negativă copil Rh pozitiv);

• test Coombs direct şi indirect pozitiv la copil şi mamă;test Coombs direct şi indirect pozitiv la copil şi mamă;

• titru de anticorpi Rh mai mare de 1/64 la mamă;titru de anticorpi Rh mai mare de 1/64 la mamă;

• hemoleucograma arată –Hb < 13 g% în sângele cordonului hemoleucograma arată –Hb < 13 g% în sângele cordonului ombilicalombilical

• reticulocite crescutereticulocite crescute

• eritroblaşti 50.000-200.000 cu origine în focare de eritroblaşti 50.000-200.000 cu origine în focare de eritropoeză extramedularăeritropoeză extramedulară

• bilirubinemia indirectă în cordon peste 3 mg/ml, valori bilirubinemia indirectă în cordon peste 3 mg/ml, valori alarmante la 18-20alarmante la 18-20mmg% bilirubină, când bilirubina directă g% bilirubină, când bilirubina directă este crescută — este un indicator de afectare hepaticăeste crescută — este un indicator de afectare hepatică

Complicaţii:• Cea mai gravă complicaţie Cea mai gravă complicaţie - - icterul nuclear.icterul nuclear.• Alte complicaţiiAlte complicaţii: hemoragii, hipoglicemie, anemii precoce şi : hemoragii, hipoglicemie, anemii precoce şi

tardive.tardive.• Sindromul de „bilă groasă”Sindromul de „bilă groasă” este datorat hemolizei severe. este datorat hemolizei severe.

Rezultă un icter persistent caracterizat prin conversia Rezultă un icter persistent caracterizat prin conversia bilirubinemiei indirecte în bilirubinemie directă într-un interval de bilirubinemiei indirecte în bilirubinemie directă într-un interval de până la 2 luni.până la 2 luni.

• Icterul colestaticIcterul colestatic apare secundar unei hemolize masive apare secundar unei hemolize masive consecutivă dopurilor de bilă intra şi extrahepatice.consecutivă dopurilor de bilă intra şi extrahepatice.

• Sarcina se va termina la vârsta de gestaţie de 34-35 de săptămâni Sarcina se va termina la vârsta de gestaţie de 34-35 de săptămâni prin inducerea unei naşteri naturale sau prin cezariană când în prin inducerea unei naşteri naturale sau prin cezariană când în istoricul obstetrical al gravidei se semnalează copil născut cu istoricul obstetrical al gravidei se semnalează copil născut cu anasarca cu titru de anticorpi crescuţi.anasarca cu titru de anticorpi crescuţi.

• Se indică terminarea sarcinii la 36-37 săptămâni de gestaţie când Se indică terminarea sarcinii la 36-37 săptămâni de gestaţie când în antecedentele obstetricale există un icter grav al nou-născutului în antecedentele obstetricale există un icter grav al nou-născutului şi titru de anticorpi crescut.şi titru de anticorpi crescut.

Boala hemolitică prin incompatibilitate sanguină de grup ABO

• Boala hemolitică prin incompatibilitate sanguină de grup ABO este mai Boala hemolitică prin incompatibilitate sanguină de grup ABO este mai frecventă decât incompatibilitatea Rh, în schimb formele clinice grave sunt frecventă decât incompatibilitatea Rh, în schimb formele clinice grave sunt mai rare. Incidenţa bolii raportată la cupluri incompatibilitatea este de 5-mai rare. Incidenţa bolii raportată la cupluri incompatibilitatea este de 5-10%.10%.

• Cea mai frecventă formă de imunizare în cadrul grupelor sanguine ABO Cea mai frecventă formă de imunizare în cadrul grupelor sanguine ABO este prin incompatibilitate materno-fetale (0Ι, AΙΙ) după care urmează (0Ι, este prin incompatibilitate materno-fetale (0Ι, AΙΙ) după care urmează (0Ι, BΙΙΙ).BΙΙΙ).

• Hemoliza asociată cu incompatibilitatea ABO este similară bolii hemolitice Hemoliza asociată cu incompatibilitatea ABO este similară bolii hemolitice Rh, în care anticorpii maternali anti A şi anti B intră în circulaţia fetală şi Rh, în care anticorpii maternali anti A şi anti B intră în circulaţia fetală şi reacţionează cu antigenele A şi B de la suprafaţa eritrocitelor.reacţionează cu antigenele A şi B de la suprafaţa eritrocitelor.

• Boala hemolitică poate apare la prima sarcină la 1/3 din cupluri. Icterul de Boala hemolitică poate apare la prima sarcină la 1/3 din cupluri. Icterul de obicei apare de la 24 de ore de viaţă până la 72 de ore, mai târziu decât în obicei apare de la 24 de ore de viaţă până la 72 de ore, mai târziu decât în incompatibilitatea Rh.incompatibilitatea Rh.

• Paraclinic boala evoluează cu grade variate de hiperbilirubinemie spre Paraclinic boala evoluează cu grade variate de hiperbilirubinemie spre deosebire de incompatibilitatea unde hiperbilirubinemia este marcată.deosebire de incompatibilitatea unde hiperbilirubinemia este marcată.

Imunoprofilaxia anti-Rh:

• constă din administrarea de Ig antiD unei femei Rh negative în sângele constă din administrarea de Ig antiD unei femei Rh negative în sângele căreia s-a produs un pasaj recent de hematii Rh pozitiv şi care suprimă căreia s-a produs un pasaj recent de hematii Rh pozitiv şi care suprimă răspunsul imunologic activerăspunsul imunologic active

• IndicaţiiIndicaţii• Categorii de paciente care se supun profilaxiei în mod Categorii de paciente care se supun profilaxiei în mod

obligatoriuobligatoriu• Lăuzele Rh negativ cu nou-născut Rh pozitiv, compatibil în Lăuzele Rh negativ cu nou-născut Rh pozitiv, compatibil în

sistem ABO. sistem ABO.

• Gravidele Rh negativ cu parteneri Rh pozitiv, care au un avort Gravidele Rh negativ cu parteneri Rh pozitiv, care au un avort spontan sau întrerupere terapeutică în trimestrul II de sarcină. spontan sau întrerupere terapeutică în trimestrul II de sarcină. Doza este de 300 ng de imunoglobulină anti D, administrată Doza este de 300 ng de imunoglobulină anti D, administrată imediat după avort sau sarcină extrauterină imediat după avort sau sarcină extrauterină

• Detectarea şi tratarea cu Ig antiD la toate cazurile cu test Detectarea şi tratarea cu Ig antiD la toate cazurile cu test Kleihauer pozitiv (transfuzie transplacentară feto-maternă dacă Kleihauer pozitiv (transfuzie transplacentară feto-maternă dacă mama este Rh – şi fatul Rh +)mama este Rh – şi fatul Rh +)

• Categorii de paciente care se supun profilaxiei Categorii de paciente care se supun profilaxiei opţional în funcţie de resurseopţional în funcţie de resurse

• Gravidele Rh negativ cu parteneri Rh pozitiv, cu sarcini de Gravidele Rh negativ cu parteneri Rh pozitiv, cu sarcini de 10-12 săptămâni, care optează pentru întreruperea sarcinii la 10-12 săptămâni, care optează pentru întreruperea sarcinii la cerere. cerere.

• Gravidele cu titru absent de anticorpi anti-D la 28 de Gravidele cu titru absent de anticorpi anti-D la 28 de săptămâni de sarcină.săptămâni de sarcină.

• Gravidele Rh negativ cu sângerare de origine necunoscută în Gravidele Rh negativ cu sângerare de origine necunoscută în timpul sarcinii.timpul sarcinii.

• Gravidele Rh negativ la care se efectuează amniocentezăGravidele Rh negativ la care se efectuează amniocenteză

• Toţi nou-născuţii de sex feminin Rh negativ născuţi din mame Toţi nou-născuţii de sex feminin Rh negativ născuţi din mame Rh+ sau care au avut un geamăn Rh +, în prima oră de la Rh+ sau care au avut un geamăn Rh +, în prima oră de la naşterenaştere

• Toate femeile Rh- după un avort sau o sarcină extrauterinăToate femeile Rh- după un avort sau o sarcină extrauterină

Tratamentul:

• A. IntrauterinA. Intrauterin::

Algoritmul de tratament depinde de riscu calculat. Se Algoritmul de tratament depinde de riscu calculat. Se începe cu evaluarea Doppler MCA (determinarea doppler a vitezei începe cu evaluarea Doppler MCA (determinarea doppler a vitezei maxime la nivlul arterei cerebrale medii). Începând cu 18 SS se maxime la nivlul arterei cerebrale medii). Începând cu 18 SS se urmăreşte prin Doppler MCA seriat viteza sistolică maximă urmăreşte prin Doppler MCA seriat viteza sistolică maximă (vârful sistolic al vitezei) la fiecare 2 săptămâni (se face (vârful sistolic al vitezei) la fiecare 2 săptămâni (se face cordonocenteză pentru valori mai mari de 1.5 Mom).cordonocenteză pentru valori mai mari de 1.5 Mom).

• Transfuzia intra-uterină se face dacă Ht fetal este sub 30%. Transfuzia intra-uterină se face dacă Ht fetal este sub 30%. • Alţi parametri utilizaţi pentru identificarea feţilor compromişi Alţi parametri utilizaţi pentru identificarea feţilor compromişi

sunt:sunt:• grosimea placenteigrosimea placentei• circumferinţa abdominalăcircumferinţa abdominală• raportul perimetrului cranian / perimetru abdominalraportul perimetrului cranian / perimetru abdominal

• B. Postnatal:B. Postnatal:• Exsanguinotranfuzia Exsanguinotranfuzia

(EST): (EST): • Factorii ce afectează decizia de EST Factorii ce afectează decizia de EST

includ VG, GN, vârsta, creşterea includ VG, GN, vârsta, creşterea bilirubinei cu mai mult de 0,5mg/dl/h; bilirubinei cu mai mult de 0,5mg/dl/h; transfuzia de albumină poate fi utilă transfuzia de albumină poate fi utilă când bilirubina totală > 20mg/dl şi când bilirubina totală > 20mg/dl şi albumina serică < 3g/dl, administrarea albumina serică < 3g/dl, administrarea

de 1g cu o oră inainte poate îmbunătăţide 1g cu o oră inainte poate îmbunătăţi legarea bilirubinei. Criteriile de EST legarea bilirubinei. Criteriile de EST sunt prezentate mai jos, în funcţie de sunt prezentate mai jos, în funcţie de greutate şi valoarea bilirubinei greutate şi valoarea bilirubinei indirecte:indirecte:

Nivelul bilirubinei Nivelul bilirubinei indirecte indirecte (mg/dl)(mg/dl)

Greutatea (g)Greutatea (g)

> 20> 20 Sănătos, > 2500 gSănătos, > 2500 g

> 18> 18 Septic, > 2500 gSeptic, > 2500 g

> 17> 17 2000 – 24992000 – 2499

> 15> 15 1500 – 19991500 – 1999

> 13> 13 1250 – 14991250 – 1499

> 9-12> 9-12 < 1250< 1250

• Au fost raportate studii în care s-a evidenţiat scăderea Au fost raportate studii în care s-a evidenţiat scăderea necesităţii EST în boala hemolitică severă a nou-necesităţii EST în boala hemolitică severă a nou-născutului prin administrarea de Ig intravenos. născutului prin administrarea de Ig intravenos. Mecanismul de acţiune este relaţionat cu blocarea Mecanismul de acţiune este relaţionat cu blocarea receptorilor Fc de pe Ig la nivelul sistemului reticulo-receptorilor Fc de pe Ig la nivelul sistemului reticulo-endotelial. Doza recomandată este de 500-1000 mg/kg endotelial. Doza recomandată este de 500-1000 mg/kg în primele ore de viaţă ale nou-născutului. Eficienţa în primele ore de viaţă ale nou-născutului. Eficienţa depinde de momentul administrării, durata depinde de momentul administrării, durata tratamentului şi severitatea hemolizei.tratamentului şi severitatea hemolizei.

• Fototerapia preoce cu lungime de undă Δ=420-500 nm Fototerapia preoce cu lungime de undă Δ=420-500 nm (lămpi cu lumină albastră cu Δ=420-480 mai eficiente)(lămpi cu lumină albastră cu Δ=420-480 mai eficiente)

• Metaloporfirine - prin inhibarea hem-oxigenazei (Zn Metaloporfirine - prin inhibarea hem-oxigenazei (Zn metaloporfirine, cu inhibarea producţiei de bilirubină)metaloporfirine, cu inhibarea producţiei de bilirubină)

Fototerapia:• Fototerapia intensivă poate scădea nivelul bilirubinemiei serice cu 1-2 mg la Fototerapia intensivă poate scădea nivelul bilirubinemiei serice cu 1-2 mg la

fiecare 4-6 ore.fiecare 4-6 ore.• Fototerapia determină fotodegradarea bilirubinei din tegumentul nou-născutuluiFototerapia determină fotodegradarea bilirubinei din tegumentul nou-născutului• Indicaţii:Indicaţii: Se efectuează în funcţie de vârstă, VG, valoarea bilirubinei totale. Se efectuează în funcţie de vârstă, VG, valoarea bilirubinei totale.• Tehnică:Tehnică:

• Există mai multe tipuri de fototerapii disponibile:Există mai multe tipuri de fototerapii disponibile:• Fototerapia convenţionalăFototerapia convenţională• Fototerapia intensivăFototerapia intensivă

• Tipuri de lumină folosită în centrele de terapie intensivă neonatală:Tipuri de lumină folosită în centrele de terapie intensivă neonatală:• Tuburi fluorescente speciale cu lumina albastrea sau verdeTuburi fluorescente speciale cu lumina albastrea sau verde• Lămpile halogeneLămpile halogene• Sistemele de fibre opticeSistemele de fibre optice

• Lungimea de undă utilizată este Δ = 420-500; se utilizează lumină albastră Lungimea de undă utilizată este Δ = 420-500; se utilizează lumină albastră cu 420-480 nm.cu 420-480 nm.

• Energia eliberată trebuie să fie minim 5μW/cm2/nmEnergia eliberată trebuie să fie minim 5μW/cm2/nm• Suprafaţa expusă: cu cât mai mare cu atât mai eficientă; la prematur se Suprafaţa expusă: cu cât mai mare cu atât mai eficientă; la prematur se

aplică dubla fototerapie (deasupra lumină + saltea pentru fototerapie, cu aplică dubla fototerapie (deasupra lumină + saltea pentru fototerapie, cu fibră optică)fibră optică)

Îngrijirea generală a nou-născutului icteric sub fototerapie:

• Se menţine nou-născutul în condiţii de neutralitate termică Se menţine nou-născutul în condiţii de neutralitate termică ..

• Se trece la administrarea precoce a alimentaţiei, administrarea de Se trece la administrarea precoce a alimentaţiei, administrarea de glucoză 5% care scad nivelul de acizi graşi neesterificaţi.glucoză 5% care scad nivelul de acizi graşi neesterificaţi.

• Nou-născuţii sub fototerapie trebuie să fie protejaţi (acoperiţi) la nivelul Nou-născuţii sub fototerapie trebuie să fie protejaţi (acoperiţi) la nivelul organelor genitale externe şi ocular organelor genitale externe şi ocular

• Se păstrează tegumente curate şi uscate (în special în zona perianală), Se păstrează tegumente curate şi uscate (în special în zona perianală), pentru a preveni escoriaţiile. Nu se folosesc creme şi loţiuni pentru pentru a preveni escoriaţiile. Nu se folosesc creme şi loţiuni pentru tegumentele nou-născutului pentru că există risc de arsură.tegumentele nou-născutului pentru că există risc de arsură.

• Se schimbă poziţia nou-născutului frecvent.Se schimbă poziţia nou-născutului frecvent.

• Se suplimentează cu fluide Se suplimentează cu fluide (datorită creşterii pierderilor insensibile) cu (datorită creşterii pierderilor insensibile) cu 0,5 ml/kg/h la cei cu GN sub 1500g şi cu 1ml/kg/h la cei cu GN peste 0,5 ml/kg/h la cei cu GN sub 1500g şi cu 1ml/kg/h la cei cu GN peste 1500g.1500g.

• Se monitorizează fluidele (pierderi insensibile, diaree – în cazurile în Se monitorizează fluidele (pierderi insensibile, diaree – în cazurile în care hiperbilirubinemia este asociată cu scăderi ponderale mari). care hiperbilirubinemia este asociată cu scăderi ponderale mari).

• Nu se recoltează sânge sub fototerapie.Nu se recoltează sânge sub fototerapie.

Efecte adverse şi complicaţii ale fototerapiei:

• Diareea poate fi consecinţa unei mari concentraţii de bilirubină şi Diareea poate fi consecinţa unei mari concentraţii de bilirubină şi săruri biliare în lumenul intestinalsăruri biliare în lumenul intestinal

• Eritem până la arsuri când lumina este prea apropiată de tegumentul Eritem până la arsuri când lumina este prea apropiată de tegumentul nou-născutuluinou-născutului

• DeshidratareaDeshidratarea• Bronzarea tegumentelor dată de retenţia lumirubinei ce nu poate fi Bronzarea tegumentelor dată de retenţia lumirubinei ce nu poate fi

excretată prin bilăexcretată prin bilă• Retinită la marii prematuriRetinită la marii prematuri• Lumina albastră poate determina modificări celulare incluzând Lumina albastră poate determina modificări celulare incluzând

modificări ADN.modificări ADN.

• Contraindicaţii:Contraindicaţii:• Icter cu bilirubină conjugatăIcter cu bilirubină conjugată

• Porfiria eritropoietică congenitală reprezintă contraindicaţie Porfiria eritropoietică congenitală reprezintă contraindicaţie absolutăabsolută

• Terminarea fototerapieiTerminarea fototerapiei se face când: se face când:• valoarea bilirubinei totală elimină riscul icterului nuclearvaloarea bilirubinei totală elimină riscul icterului nuclear

• factorii de risc s-au rezolvatfactorii de risc s-au rezolvat

• copilul se descurcă singur metaboliccopilul se descurcă singur metabolic

Encefalopatia bilirubinemică:

• Encefalopatia bilirubinemică reprezintă afectarea Encefalopatia bilirubinemică reprezintă afectarea neurologică sechelară unei hiperbilirubinemii netratateneurologică sechelară unei hiperbilirubinemii netratate

• Evoluţia se realizează în 2 etape:Evoluţia se realizează în 2 etape:• Faza acutăFaza acută

letargie, hipotonie, reflex de supt diminuat. letargie, hipotonie, reflex de supt diminuat. netratată, copilul devine hiperton, apare febra, cu plâns ascuţit, iar în netratată, copilul devine hiperton, apare febra, cu plâns ascuţit, iar în stadiul final până la poziţia de decerebrare.stadiul final până la poziţia de decerebrare.

• Faza cronicăFaza cronică apare paralizia cerebrală cu elemente apare paralizia cerebrală cu elemente coreoatetozice, surditate, displazie dentară şi retard mental.coreoatetozice, surditate, displazie dentară şi retard mental.

Icterul nuclear:

• Reprezintă un diagnostic histopatologic de evidenţiere a Reprezintă un diagnostic histopatologic de evidenţiere a toxicităţii bilirubinei la nivel cerebral.toxicităţii bilirubinei la nivel cerebral.

• Histopatologic se poate evidenţia:Histopatologic se poate evidenţia:• colorarea şi necrozele la nivel neuronalcolorarea şi necrozele la nivel neuronal

• Există controverse legate de nivelul plasmatic al Există controverse legate de nivelul plasmatic al bilirubinei la statusul nehemolitic. Se consideră că la nou-bilirubinei la statusul nehemolitic. Se consideră că la nou-născutul la termen un nivel al bilirubinei totale > 25 mg/dl născutul la termen un nivel al bilirubinei totale > 25 mg/dl este considerat cu risc. este considerat cu risc.

• Sindroame genetice cu hiperbilirubinemia datorită defectelor deconjugare:Sindroame genetice cu hiperbilirubinemia datorită defectelor deconjugare:• deficitul congenital de glucuroniltransferază deficitul congenital de glucuroniltransferază

• tip I = deficit total – absenţa totală a uridil-difosfo-glucuronil-tip I = deficit total – absenţa totală a uridil-difosfo-glucuronil-transferazeitransferazei

• transmitere autosomal recesivă, extrem de rară – 1/1.000.000transmitere autosomal recesivă, extrem de rară – 1/1.000.000• nu răspunde la tratamentul cu fenobarbitalnu răspunde la tratamentul cu fenobarbital• prognostic rezervatprognostic rezervat

• tip II = deficit moderat – sau boală Arias, mai frecventă, dar dificil tip II = deficit moderat – sau boală Arias, mai frecventă, dar dificil de recunoscut în prima săptămână de viaţăde recunoscut în prima săptămână de viaţă

• autosomal dominant sau autosomal recesivautosomal dominant sau autosomal recesiv• Răspunde la terapia cu fenobarbitalRăspunde la terapia cu fenobarbital• S-au sugerat de asemenea terapii genice, transpant hepaticS-au sugerat de asemenea terapii genice, transpant hepatic

• Sindrom Gilbert = icterul nehemolitic familialSindrom Gilbert = icterul nehemolitic familial• 5-10% din populaţia generală5-10% din populaţia generală• Formă de deficit moderatFormă de deficit moderat• Transmitere autosomal dominantăTransmitere autosomal dominantă• BenignBenign• Răspunde la fenobarbital, nu este nevoie de terapieRăspunde la fenobarbital, nu este nevoie de terapie

• Inhibarea glucuronil transferazeiInhibarea glucuronil transferazei• medicamente – novobiocinămedicamente – novobiocină

• Sindrom Lucey – DriscollSindrom Lucey – Driscoll• o substanţă, posibil hormon gestaţional evidenţiat atât în o substanţă, posibil hormon gestaţional evidenţiat atât în

serul mamei cât şi al nou-născutului care inhibă conjugarea serul mamei cât şi al nou-născutului care inhibă conjugarea bilirubineibilirubinei

• se rezolvă de obicei spontanse rezolvă de obicei spontan• de multe ori rămâne diagnosticat ca hiperbilirubinemie de de multe ori rămâne diagnosticat ca hiperbilirubinemie de

cauză necunoscutăcauză necunoscută• Hiperbilirubinemia nou-născutului alimentat la sânHiperbilirubinemia nou-născutului alimentat la sân

• apare la 10-30% dintre nou-născuţii alimentaţi natural în apare la 10-30% dintre nou-născuţii alimentaţi natural în săptămânile 2-6 de viaţăsăptămânile 2-6 de viaţă

• rezultatul prelungirii circuitului enterohepatic datorită unui rezultatul prelungirii circuitului enterohepatic datorită unui factor neidentificat existent în laptele de mamă care factor neidentificat existent în laptele de mamă care determină creşterea absorbţiei intestinale a bilirubinei – determină creşterea absorbţiei intestinale a bilirubinei – este doar o ipoteză speculativăeste doar o ipoteză speculativă

• apare un peak înalt de 10-30 mg/dl în ziua 10-15 de viaţă şi apare un peak înalt de 10-30 mg/dl în ziua 10-15 de viaţă şi un declin lent ce poate dura până la câteva săptămâniun declin lent ce poate dura până la câteva săptămâni

• icterul poate apare şi la sarcinile viitoare – 70%icterul poate apare şi la sarcinile viitoare – 70%

Hiperbilirubinemiile cu bilirubină conjugată

• Definiţie:Definiţie:• Hiperbilirubinemia conjugată este un semn al Hiperbilirubinemia conjugată este un semn al

disfuncţiei hepatobiliare, apare la nou-născut disfuncţiei hepatobiliare, apare la nou-născut după prima săptămână de viaţă, când bilirubina după prima săptămână de viaţă, când bilirubina indirectă a icterului fizilogic este în remisie. indirectă a icterului fizilogic este în remisie. Când valoarea bilirubinei directe > 5 mg/dl, sau Când valoarea bilirubinei directe > 5 mg/dl, sau mai mult de 20% din bilirubina totală devine mai mult de 20% din bilirubina totală devine semnificativă clinic la orice vârstăsemnificativă clinic la orice vârstă

Cauze:

• Afectare biliară extrahepatică:Afectare biliară extrahepatică:• atrezia biliarăatrezia biliară• chist coledocianchist coledocian• alte afecţiuni ale canalelor extrahepatice: stenoze, alte afecţiuni ale canalelor extrahepatice: stenoze,

colelitiază, neoplasmcolelitiază, neoplasm• Afectare ductelor biliare intrahepaticeAfectare ductelor biliare intrahepatice

• paucitatea ductelor intrahepatice : sindromică – paucitatea ductelor intrahepatice : sindromică – sindromul Alagille, ce asociază colestază, stenoza sindromul Alagille, ce asociază colestază, stenoza arterei pulmonare, anomalii ale vertebrelor (în arterei pulmonare, anomalii ale vertebrelor (în fluture) modificări ale polului posterior ocular, facies fluture) modificări ale polului posterior ocular, facies caracteristic; nonsindromicăcaracteristic; nonsindromică

• colestază intrahepatică progresivăcolestază intrahepatică progresivă• sindrom de bilă groasăsindrom de bilă groasă

• Boli hepatocelulareBoli hepatocelulare• boli genetice şi metaboliceboli genetice şi metabolice

• deficit de α1 antitripsinădeficit de α1 antitripsină, , fibroză chicticăfibroză chictică• sindrom cerebro-hepato-renal Zellweger sindrom cerebro-hepato-renal Zellweger • sindroame Dubin Johnson şi Rotor (autosomal recesive, deficit de secreţie sindroame Dubin Johnson şi Rotor (autosomal recesive, deficit de secreţie

canaliculară a bilirubinei conjugate, respective perturbare de depozitare canaliculară a bilirubinei conjugate, respective perturbare de depozitare intrahepatocitară a anionilor)intrahepatocitară a anionilor)

• galactozemia – autosomal recesivă, deficit de galactozo-1-fosfat uridiltransferază, galactozemia – autosomal recesivă, deficit de galactozo-1-fosfat uridiltransferază, asociază: colestază, hepatomegalie, hipoglicemie, cataractă, vărsături, falimentul asociază: colestază, hepatomegalie, hipoglicemie, cataractă, vărsături, falimentul creşteriicreşterii

• alte defecte metabolice sau genetice : tirozinemia, fructozemia, boala Nieman alte defecte metabolice sau genetice : tirozinemia, fructozemia, boala Nieman pick, boala Gaucher, boala Wolman, etcpick, boala Gaucher, boala Wolman, etc

• infecţiiinfecţii• infecţii congenitale: transmiterea verticală a hepatitei B, C, hepatita cu Cocsakie, infecţii congenitale: transmiterea verticală a hepatitei B, C, hepatita cu Cocsakie,

Epstein Barr, adenovirusEpstein Barr, adenovirus• sepsis - atenţie la infecţia urinară în perioada neonatalăsepsis - atenţie la infecţia urinară în perioada neonatală

• alimentaţia parenterală totalăalimentaţia parenterală totală• hepatita neonatală – trebuie să fie diagnostic de excluderehepatita neonatală – trebuie să fie diagnostic de excludere• altelealtele

• hemocromatoză neonatalăhemocromatoză neonatală• şoc cu hipoperfuzieşoc cu hipoperfuzie• ECMOECMO

Clinic :

• ictericter• scaune acolicescaune acolice• urini închise la culoareurini închise la culoare• hepatospenomagaliehepatospenomagalie• pruritprurit• falimentul creşteriifalimentul creşterii• ascitaascita• hipertensiune portalăhipertensiune portală

Diagnostic:• determinări paraclinicedeterminări paraclinice

• bilirubină totală (BT), bilirubină directă (BD)bilirubină totală (BT), bilirubină directă (BD)• Funcţie hepatică: TGO, TGP, FAFuncţie hepatică: TGO, TGP, FA• TPTA, timp de tromboplastină (coagulogramă)TPTA, timp de tromboplastină (coagulogramă)• Enzime de colestază: gamma-GT, FAEnzime de colestază: gamma-GT, FA• HLG, reticulociţiHLG, reticulociţi• colesterol, trigliceride, proteine totalecolesterol, trigliceride, proteine totale• ureeuree• GlicemieGlicemie• TORCHTORCH• Alfa-fetoproteinăAlfa-fetoproteină• Teste specifice pentru boli metabolice Teste specifice pentru boli metabolice • Ag HBSAg HBS• Culturi perifericeCulturi periferice

• radiologie şi imagisticăradiologie şi imagistică• ecografie abdominalăecografie abdominală• colecistografie cu substanţă de contrastcolecistografie cu substanţă de contrast

• puncţie hepaticăpuncţie hepatică• laparatomie exploratorielaparatomie exploratorie

Prognostic:

• în general etiologiile infecţioase (virale şi în general etiologiile infecţioase (virale şi bacteriene) se pot vindecabacteriene) se pot vindeca

• galactozemia are prognosticul bun dacă galactozemia are prognosticul bun dacă tratamentul este prompttratamentul este prompt

• deficitele genetice sau metabilice evoluează deficitele genetice sau metabilice evoluează spre afectare cronică a ficatului.spre afectare cronică a ficatului.

Algoritm de abordare a icterului în perioada neonatală: