Definisi

Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus (GNAPS) adalah suatu sindrom nefritik yang

ditandai dengan onset tiba-tiba hematuria, edema, hipertensi, dan penurunan fungsi

ginjal. GNAPS adalah salah satu penyebab gross hematuria glomerular yang paling

sering pada anak-anak. Gejala-gejala ini timbul setelah infeksi, umumnya oleh kuman

streptokokus β-hemolitikus grup A di saluran nafas atas atau di kulit.

Etiologi dan Epidemiologi

Glomerulonefritis akut pasca Streptokokus (GNAPS) muncul setelah infeksi pada

tenggorokan atau kulit oleh strain “nefritogenik” tertentu dari streptokokus β-hemolitikus

grup A. Faktor-faktor yang menyebabkan hanya strain tertentu yang menjadi nefritogenik

masih belum jelas. GNAPS biasanya muncul setelah faringitis streptokokal yang timbul

selama musim dingin/penghujan dan infeksi kulit atau pioderma selama musim panas,

sedangkan di daerah tropis infeksi kulit streptokokal dapat terjadi sepanjang tahun.

Walaupun secara epidemis nefritis telah ditemukan berhubungan dengan infeksi

tenggorokan (serotipe 12) dan kulit (serotype 49), penyakit ini paling sering muncul

secara sporadis.

GNAPS paling sering menyerang anak usia sekolah (5-12 tahun) dan jarang

menyerang anak usia kurang dari 3 tahun. Laki-laki lebih sering daripada perempuan

dengan perbandingan 2:1.

Risiko munculnya glomerulonefritis akut tergantung apakah infeksi disebabkan

oleh strain nefritogenik, risiko serangan 10-15% dan dapat terjadi pada perjalanan infeksi

tenggorok atau kulit. Terdapat masa laten tertentu sebelum munculnya sindrom nefritis

akut, biasanya 1-2 minggu setelah faringitis streptokokus atau 3-6 minggu setelah

pioderma streptokokal.

GNAPS adalah salah satu penyebab hematuria glomerular terbanyak pada anak,

hanya dikalahkan oleh IgA nefropati. GNAPS merupakan glomerulonefritis akut pasca

infeksi yang paling sering ditemukan. Selain Streptokokus juga telah dibuktikan

terjadinya glomerulonefritis akut setelah infeksi stafilokokus, pneumokokus, coxsackie

1 | G l o m e r u l o n e f r i t i s a k u t p a s c a S t r e p t o c o c c u s

virus B, echovirus tipe 9, influenza, dan mumps.

GNAPS merupakan penyakit yang bersifat self-limiting, tetapi dapat juga

menyebabkan gagal ginjal akut. Sebagian besar pasien (95%) akan sembuh, tetapi 5%

diantaranya dapat mengalami perjalanan penyakit yang memburuk dengan cepat.

Patofisiologi

Kebanyakan bentuk glomerulonefritis akut dimediasi oleh proses imunologik.

Pada GNAPS, bukti-bukti menunjukkan bahwa kompleks imun, yang dibentuk oleh

kombinasi antibodi spesifik dan antigen streptokokus, terlokalisir di dinding kapiler

glomerulus dan mengaktivasi sistem komplemen. Sistem imun mungkin juga diaktivasi

oleh antigen steptokokal yang menempel ke struktur glomerulus dan berperan sebagai

“planted antigen” atau dengan perubahan antigen endogen.

Gambar 1. Patofisiologi GNAPS, terjadi penumpukan kompleks imun di subepitel glomerulusBermacam sitokin dan faktor imunitas seluler menginisiasi suatu respon inflamasi

yang bermanifestasi menjadi proliferasi seluler dan edema di glomerular.

2 | G l o m e r u l o n e f r i t i s a k u t p a s c a S t r e p t o c o c c u s

Hanya beberapa strain streptokokus yang menyebabkan glomerulonefritis akut.

Penelitian yang dilakukan 50 tahun lalu menunjukkan identifikasi strain tertentu dari

streptokokus grup A yang nefritogenik. Yang lebih baru, streptokokus non-grup A,

terutama grup C, ditemukan juga menyebabkan glomerulonefritis.

Sedikitnya 2 antigen diisolasi dari streptokokus nefritogenik, zymogen (suatu

precursor dari exotoksin B) dan glyceraldehydes phosphate dehydrogenase (GNADH),

telah diidentifikasi dan dipercaya mampu menginisiasi respons imunologik. Fraksi

tersebut memiliki afinitas tertentu terhadap glomerulus dan telah terbukti menginduksi

respons antibodi. Hal ini membawa pada aktivasi sejumlah jalur mediator proinflamasi di

glomerulus.

Walaupun infeksi streptokokus dihubungkan secara erat dengan GNAPS,

sesungguhnya mekanisme kerusakan pada ginjal masih dijabarkan secara tidak komplit.

Penelitian terbaru juga menunjukkan kemampuan dari SPEB dan NAPIr, suatu reseptor

plasmin streptokokal, untuk terikat dan mengaktivasi plasmin, dengan demikian

menginisiasi kaskade inflamasi.

Gambar 2. Etiopatogenesis GNAPS. Nefritogenisitas dari NAPIr-GAPDH streptokokus (kiri) diperkirakan berhubungan dengan aktivitas pengikatan-plasmin yang mampu memicu reaksi inflamasi dan degradasi Membran Basal

Glomerulus, kompleks ini menempati glomerulus dengan plasmin, tapi tidak dengan IgG atau komplemen. SpeB dan zSpeB (kanan) dapat menginduksi immune-complex-mediated glomerulonephritis ketika SpeB menempel dengan

komplemen dan IgG dan tampak di tumpukan subepitelial, dimana merupakan penampakan khas dari GNAPS.

Pada kebanyakan pasien dengan GN akut sedang-berat, terjadi penurunan filtrasi

glomerulus, dan kemampuan untuk mengekskresi garam dan air biasanya berkurang,

3 | G l o m e r u l o n e f r i t i s a k u t p a s c a S t r e p t o c o c c u s

menyebabkan peningkatan volume cairan ekstraseluler. Volume cairan ekstraseluler yang

meningkat menyebabkan edema, dan juga berperan dalam hipertensi, anemia, kongesti

sirkulasi, dan ensefalopati.

Gambaran patologi

Seperti pada GN akut lain, ginjal terlihat membesar simetris. Pada mikroskop

cahaya, seluruh glomeruli tampak membesar dan bloodless dan menampakkan proliferasi

sel mesangial difus dengan pembesaran matriks mesangial.

Gambar 3. Glomerulus pasien GNAPS terlihat membesar dan perdarahan kurang dan menunjukkan proliferasi mesangial dan eksudasi netrofil. (400x)

PMN sering ada di glomerulus selama masa awal penyakit. Kresentik dan

inflamasi intersisial mungkin dapat terlihat pada kasus sangat berat. Perubahan-

perubahan ini tidak spesifik untuk GNAPS. Mikroskopik imunofloresensi menampakkan

deposit yang bertumpuk-tumpuk dari immunoglobulin dan komplemen di membrane

basalis glomerulus dan di mesangial. Pada mikroskop electron, deposit electron-dense

atau “humps” terlihat pada sisi epitel membran basalis glomerulus.

4 | G l o m e r u l o n e f r i t i s a k u t p a s c a S t r e p t o c o c c u s

Gambar 4. Mikroskop electron pada GNAPS memperlihatkan deposit electron dense (D) di sisi epitel (Ep) dari membrane basalis glomerulus. PMN (P) tampak di dalam lumen (L) kapiler. BS = Bowman space. M = mesangium.

Gambar 5. Gambaran mikroskopik sedimen urin memperlihatkan gambaran khas pada hematuria non-glomerular: sel darah merah dalam bentuk dan ukuran yang seragam namun menunjukkan dua populasi sel

karena sejumlah kecil sel kehilangan pegmen hemoglobinnya.

Gambar 6. Gambaran mikroskopik sedimen urin memperlihatkan gambaran khas pada hematuria glomerular: sel darah merah kecil dan bervariasi dalam bentuk, ukuran, dan kandungan hemoglobin

Gambar 7. Microscopy of urinary sediment. A cast containing numerous erythrocytes, indicating glomerulonephritis.

5 | G l o m e r u l o n e f r i t i s a k u t p a s c a S t r e p t o c o c c u s

Manifestasi klinis

GNAPS paling sering terjadi pada anak berumur 5-12 tahun dan jarang sebelum

usia 3 tahun. Pasien biasanya menunjukan gejala sindrom nefritis akut 1-2 minggu setelah

faringitis streptokokus atau 3-6 minggu setelah pioderma. Tingkat keparahan kerusakan

bervariasi dari hematuria mikroskopik asimtomatik dengan fungsi ginjal normal hingga

gagal ginjal akut. Pasien dapat juga mengalami ensefalopati dan/atau gagal ginjal yang

disebabkan oleh hipertensi atau hipervolemia. Ensefalopati dapat juga terjadi karena

akibat langsung dari efek toksik bakteri streptokokus di system saraf pusat. Edema

biasanya disebabkan dari retensi air dan garam dan sindrom nefrotik dapat muncul pada

10-20 % kasus. Gejala nonspesifik seperti malaise, letargi, nyeri abdomen/pinggang, dan

demam umum terjadi. Edema subglotis akut dan gangguan pernapasan juga pernah

dilaporkan muncul.

Tanda kardinal yang khas terdiri dari :

1. Hematuria dengan urin berwarna teh/cucian daging tanpa disertai disuria,

2. Edema terutama periorbital dan dapat juga seluruh tubuh,

3. Hipertensi,

4. Oliguria / anuria.

Dapat disertai dengan tanda-tanda sindrom nefrotik seperti proteinuria dan

hipoalbuminemia. Selain itu karena komplikasinya dapat terjadi tanda-tanda kongesti dan

ensefalopati.

Gambar 8. Urin pada GNAPS. Berwarna teh tua.

Fase akut biasanya menyembuh sendiri dalam 6-8 minggu. Walaupun ekskresi

protein urin dan hipertensi biasanya normal dalam 4-6 minggu setelah onset, hematuria

mikroskopik dapat bertahan hingga 1-2 tahun.

6 | G l o m e r u l o n e f r i t i s a k u t p a s c a S t r e p t o c o c c u s

Diagnosis

Dari urinalisis didapatkan eritrosit, biasanya bersama dengan silinder eritrosit,

proteinuria, dan lekosit PMN. Anemia normositik yang ringan mungkin dapat terjadi

karena hemodilusi dan hemolisis ringan. Serum C3 menurun pada fase akut dan akan

kembali normal dalam 6-8 minggu.

Konfirmasi diagnosis membutuhkan adanya bukti yang jelas tentang infeksi

streptokokus yang invasive. Kultur tenggorok yang positif dapat mendukung diagnosis

atau menunjukkan keadaan karier. Di sisi lain, peningkatan antibodi terhadap antigen

streptokokal memastikan adanya infeksi streptokokus. Penting untuk diketahui titer

antistreptolisin O (ASTO) biasanya meningkat setelah infeksi faring namun jarang

meningkat setelah infeksi kulit pioderma. Titer antibodi tunggal yang paling baik untuk

menunjukkan adanya infeksi streptokokus di kulit adalah deoxyribonuclease (DNase) B

antigen. Tes streptozim merupakan suatu pemeriksaan alternative untuk mendeteksi

antibody terhadap streptolysin O, DNase B, hyaluronidase, streptokinase, dan

nicotinamide-adenine dinucleotidase menggunakan tes slide aglutinasi.

Diagnosis secara klinis GNAPS dapat ditegakkan pada seorang anak dengan

sindrom nefritis akut (gross hematuria, edema, hipertensi, dan penurunan fungsi ginjal),

bukti infeksi strptokokus sebelumnya, dan C3 serum yang rendah. Walaupun begitu,

penting untuk memikirkan diagnosis lain seperti SLE dan eksaserbasi akut

glomerulonefritis kronik. Renal biopsi hanya dipertimbangkan bila terdapat gagal ginjal

akut, sindrom nefrotik, tidak adanya bukti infeksi streptokokal, atau komplemen serum

yang normal. Biopsi ginjal juga dipertimbangkan bila hematuria dan proteinuria,

penurunan fungsi ginjal, dan/atau C3 serum bertahan lebih dari 2 bulan.

Diagnosis banding GNAPS termasuk beberapa penyebab hematuria yang lainnya,

seperti misalnya IgA nefropati. Glomerulonefritis akut juga dapat mengikuti infeksi

stafilokokus koagulase-positif dan koagulase-negatif, Streptococcus pneumonia, dan

bakteri gram negative. Dan juga, endokarditis bacterial dapat menimbulkan

glomerulonefritis hipokomplementik dengan gagal ginjal. Akhirnya, glomerulonefritis

akut dapat timbul setelah jamur tertentu, rickettsia, dan penyakit virus, terutama

influenza.

7 | G l o m e r u l o n e f r i t i s a k u t p a s c a S t r e p t o c o c c u s

Komplikasi

Komplikasi akut dari penyakit ini disebabkan terutama karena hipertensi dan

disfungsi ginjal akut. Hipertensi terdapat pada 60% pasien dan dapat dihubungkan

dengan ensefalopati hipertensi pada 10% kasus. Komplikasi lain termasuk gagal jantung,

hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis, kejang, dan uremia.

Pencegahan

Antibiotik sistemik pada awal infeksi faringitis streptokokus dan pioderma tidak

mengurangi resiko glomerulonefritis. Anggota keluarga dari pasien dengan GN akut

harus dikultur untuk streptokokus β-hemolitikus grup A dan harus diobati bila kulturnya

positif.

Tata laksana

Tata laksana ditujukan untuk menangani efek akut dari penurunan fungsi ginjal

dan hipertensi. Walaupun pemberian 10 hari antibiotic sistemik dengan penisilin

dianjurkan untuk membatasi penyebaran organism nefritogenik, terapi antibiotic tidak

memperngaruhi perjalanan penyakit dari glomerulonefritis. Pembatasan garam, dieresis,

dan farmakoterapi dengan antagonis kalsium, vasodilator, atau ACE-inhibitor adalah

terapi standar yang digunakan untuk menangani hipertensi.

Prognosis

Penyembuhan sempurna terdapat pada >95% anak dengan GNAPS. Mortalitas

dari fase akut dapat dicegah dengan penanganan yang tepat dari gagal ginjal akut, gagal

jantung, dan hipertensi. Jarang terjadi, fase akut sangat berat dan membawa pasien pada

hialinisasi glomerular dan insufisiensi ginjal kronik. Walaupun begitu diagnosis GNAPS

harus dipertanyakan pada pasien dengan disfungsi ginjal kronik karena diagnosis lain

seperti glomerulonefritis membranoproliferatif mungkin muncul. Rekurensi sangat jarang

terjadi.

8 | G l o m e r u l o n e f r i t i s a k u t p a s c a S t r e p t o c o c c u s

Daftar Pustaka

1. Davis ID, Avner ED. Conditions Particularly Associated with Hematuria. In:

Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson Textbook of Pediatrics.

Pennsylvania: Saunders; 2004.

2. Hay WW, Hayward AR, Levin MJ, Sondheimer JM. Current Pediatric Diagnosis

& Treatment. 18th edition. New York: McGraw Hill; 2006.

3. http://emedicine.medscape.com/article/980685-overview . Accesed on 04

November 2015.

9 | G l o m e r u l o n e f r i t i s a k u t p a s c a S t r e p t o c o c c u s