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EJERCICIOS CLINICOS

PROPTOSIS OCULAR

CASO CLINICONiña de 6 años, oriunda de Paraná, sin ante-

cedentes perinatológicos ni personales de impor-tancia. Consulta en su lugar de origen por prop-tosis de globo ocular derecho de 3 meses de evo-lución. Al examen físico se evidenció además, pa-lidez cutánea.

Como antecedentes patológicos presentó epi-sodios de epistaxis y estrías de sangre en mate-ria fecal de un mes de evolución.

Se solicitan estudios que evidencian: Hb: 4,7g/dl VCM 59 fl, HCM15 pg, CHCM 25.8 g/dl, Pla-quetas 457.000/mm3, TP 75%, APTT 30 seg. Setransfunde con glóbulos rojos. Se retira de la in-ternación sin el alta médica.

A los 10 días se reinterna febril, en mal esta-do general, con cuadro de enterorragia y deshi-dratación. Al examen físico presentaba dificultadrespiratoria leve, con disminución del murmullovesicular en campo medio derecho y rales grue-sos difusos a predominio de hemitórax derecho.

Exámenes complementarios: Hb 5,9g/dl, urea21 mg/dl, creatinina 0,48 mg/dl. Hepatogramanormal. Orina completa: Hb ++, proteínas +++,glob. rojos 10-15 por campo, presencia de cilin-dros granulosos leucocitarios. Ecografía renal: au-mento de ecogenicidad de ambos riñones. Rx tó-rax: infiltrado algodonoso en campo medio y ba-se pulmonar derecha.

Se realiza nueva transfusión de glóbulos ro-jos, se toman hemocultivos y comienza tratamien-

to con Ceftriaxona asumiendo el cuadro comoneumonía. No hubo rescate de germen en los cul-tivos realizados.

Debido a que persiste la tumoración orbitariaes derivada a centro de mayor complejidad parasu diagnóstico y tratamiento.

Al ingreso a nuestro hospital presenta propto-sis de ojo derecho con ptosis palpebral y colora-ción violácea de párpado superior; palidez de piely mucosas, tos productiva. Peso 20 Kg (Pc 50 )Talla: 1,14 m (Pc 50-75). FC 120 x’, FR 24 x’, TA110/60 mm Hg. Soplo sistólico 2/6 en mesocar-dio, sin descompensación hemodinámica. Exa-men abdominal normal, no se palpan viscerome-galias. Examen neurológico sin alteraciones.

■ ¿Qué estudios solicitaría inicialmente?

Ante una paciente que debuta con proptosisocular y presenta un síndrome pulmo-renal, sesolicita: Hemograma GB 7700/mm3, NS 39% L38% M 9% Eo 14%, Hto 30 %, Hb 9,8 g/dl, VCM70 fl, HCM 23 pg, CHCM 32,5 g/dl, ADE 28 % yPlaquetas 638000/mm3. ERS: 105 mm en la 1° ho-ra. TP 100%, APTT 32 seg. Glucemia 95 mg/dl,urea 49 mg/dl, creatinina 0,59 mg/dl, Na 139MEq/l, K 4 MEq/l. Hepatograma: normal. LDH 400UI/l, acido úrico 3 mg/dl. Orina completa: amari-lla, turbia, pH 5.5, densidad 1030, leucocitos 8-12 por cpo., piocitos aislados, abundantes gló-bulos rojos, proteínas ++++, sangre ++++, cilindroshialinos 0-2 por cpo., cilindros granulosos 0-2 porcpo. Rx Tx: Infiltrado hiliofugal paracardíaco der.

Dres. V. Díaz, W. Cacciavillano, L. Galluzzo, M. M. KatsicasEditora: Dra. Ana M. Fernández Ruiz

Servicios de Hematooncología, Anatomía Patológica e Inmunología. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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Ejercicios clínicos 89

que permite ver la silueta cardíaca, resto s/p. (Fi-gura 1)

Ecografía Abdominal: litiasis biliar múltiple, nose evidencia hepatoesplenomegalia, retroperito-neo sin anormalidades, ambos riñones aumenta-dos de tamaño, con hiperecogenicidad bilateral,sin dilatación. Ecocardiograma: normal.

Otros: parasitológico de materia fecal negati-vo, test de Graham negativo, serología para To-xocara negativa. Se realiza interconsulta con losServicios de Oftalmología y Hematooncología. Of-talmología: proptosis de ojo derecho con ptosispalpebral, limitación de la elevación del párpadosuperior, agudeza visual 10/10 AO, fondo de ojonormal AO. Se solicita TAC de órbita con y sincontraste con cortes axiales y coronales.

Hematooncología: se observa a la microscopíaanisocitosis ++, microcitosis +++, hipocromía ++,no presenta esferocitos ni células sugestivas dehemólisis. Reticulocitos: 1,8 %. Prueba de Coombsnegativa.

Se sospecha anemia ferropénica o asociada atrastornos crónicos. Se solicita metabolismo delhierro.

Continúa con igual plan terapéutico.

■ ¿Cómo progresaría el plan de estudios?

Se recibe informe de TAC de órbita: lesión ex-pansiva intraorbitaria derecha a nivel superoex-terno, con exoftalmía homolateral. Podría corres-ponder a proceso neoplásico vs. peudotumor in-flamatorio. Pansinusitis. (Figuras 2 y 3)

Se programa biopsia de lesión expansiva a rea-lizarse por el Servicio de Oftalmología.

Por los datos obtenidos de la muestra de ori-na completa se solicitó:

Urocultivo: sin rescate de gérmen.Proteinuria de 24 hs. : 0,84 g/dl.Se repite Rx Tórax: persiste opacidad difusa

paracardíaca derecha. Se realiza PPD: 0 mm; la-vados gástricos: estudio directo negativo.

Ante los datos positivos de los exámenes rea-lizados se solicitaron nuevas interconsultas:

Reumatología: paciente que, por las carac-terísticas de proptosis ocular, pansinusitis y sín-drome pulmo-renal, presenta un síndrome vascu-lítico probablemente no inmunomediado. Se so-licita: proteinograma completo, ANCA (Anticuerpoanticitoplasma del neutrófilo), FAN C3, C4.

Nefrología: ante un paciente con proteinuriamasiva, sin disminución del filtrado glomerular.

■ ¿Cuáles son las posibilidades diagnósticasante un tumor orbitario?

1. Infecciosasa. Inespecíficas

Celulitis orbitaria: proceso infeccioso agudode los tejidos orbitarios con compromiso del es-tado general con signosintomatología local co-mo proptosis, dolor, limitación en la motilidadocular, quemosis, inflamación y edema de párpa-dos. En general a partir de una lesión local, deuna bacteriemia o por contigüidad desde los se-nos paranasales.

Figura 1: RxTx frente. Infiltrado paracardíaco der.

Figura 2: TAC órbita. Corte coronal. Lesión expansiva intra-orbitaria der. sup. ext. Sinusitis maxilar.

Figura 3: TAC órbita. Corte sagital. Lesión expansiva intra-orbitaria der.

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Esta niña tenía mucho tiempo de evoluciónpara pensar en esta causa, y además presenta-ba compromiso pulmonar y renal.

b. EspecíficasMucormicosis y Aspergilosis: patologías preva-

lentes en huéspedes inmunocomprometidos, concompromiso de senos paranasasales y extensióna órbita que llega a generar destrucción ósea.

Sarcoidosis: enfermedad granulomatosa de ra-ra presentación en niños. Se describe en menoresde 4 años, se presenta con rash, uveítis y artritis.

2. Pseudotumor orbitarioLesión inflamatoria en la órbita, no específi-

ca, benigna desde el punto de vista histológico,generalmente compuesta por linfocitos, plasmo-citos, macrófagos y leucocitos, con diferentesgrados de fibrosis. Frecuentemente asociada ainflamación de los músculos extraoculares o dela glándula lagrimal. Se presenta clínicamentecon proptosis, inyección conjuntival y dolor. Esde causa desconocida.

Otra causa podría corresponder a un cuerpoextraño, pero debería estar presente el antece-dente de un traumatismo ocular.

Ante la presencia en la infancia de un pseu-dotumor orbitario y compromiso sistémico se de-berá sospechar Granulomatosis de Wegener.

3. Patología oncológicaLeucemia Mieloblástica Aguda: con forma de

presentación de sarcoma granulocítico a nivelorbitario, que podría ser la primera manifesta-ción de la enfermedad, aún sin compromiso demédula ósea.

Linfoma no Hodgkin: puede presentarse concompromiso extramedular, extranodal, y estádescripto en esta localización en un 10 % de loscasos.

Rabdomiosarcoma: más frecuente en meno-res de 5 años de edad. La localización a nivelde cabeza y cuello representa el 40 % de los ca-sos y a nivel orbitario se presenta en el 25 %. Semanifiesta con proptosis y oftalmoplejía.

Neuroblastoma: es un tumor de estirpe neu-ral maligna. Si bien puede localizarse a nivel re-trobulbar, el 80 % de los casos se presenta enmenores de 4 años de edad, con un 50 % de en-fermedad metastásica al diagnóstico.

Retinoblastoma: este diagnóstico sería me-nos probable, ya que esta manifestación corres-pondería a una forma avanzada de enfermedad,por lo que se evidenciarían otras anormalidadesen el examen oftalmológico.

Histiocitosis: este diagnóstico también es po-co probable. Si bien produce lesiones asintomá-ticas, sobre todo a nivel de cráneo, presenta al-

teraciones a nivel de estructuras óseas, siendoextremadamente infrecuente no encontrar estaafección.

Se recibe informe de anatomía patológica:“Tejido conectivo y adiposo vascularizado con

marcado infiltrado inflamatorio intersticial cons-tituido por linfocitos, histiocitos, células plasmá-ticas, leucocitos PMN y eosinófilos. El denso in-filtrado se dispone predominantemente a nivelperivascular, alrededor de pequeños y medianosvasos con compromiso focal en algunos y trans-mural en otros, con lesión de la pared y presen-cia de polvo nuclear. En sectores focales se evi-dencian acúmulos de histiocitos epitelioides ylinfocitos, y ocasionales células gigantes multi-nucleadas adyacentes de tipo Langhans. Con lastinciones de PAS y Ziehl Nielsen no se observanmicroorganismos. Diagnóstico: Vasculitis de va-sos de pequeño y mediano tamaño con inflama-ción granulomatosa adyacente”. (Figuras 4 y 5).

Figura 5: A mayor aumento se identifican linfocitos, neu-trófilos, eosinófilos e histiocitos comprometiendo toda lapared del vaso, incluyendo el endotelio vascular. HE 40X

Figura 4: Se observan varias estructuras vasculares de pe-queño calibre y un denso infiltrado inflamatorio intersticialque compromete además las paredes vasculares. Se des-taca la presencia de células gigantes multinucleadas en es-te campo, una de ellas de tipo Langhans (flecha). HE 20X.

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Ejercicios clínicos 91

Otros resultados obtenidos: C3 193 mg/dl (VN98-150 mg/dl), C4 48 mg/dl (VN 15-30 mg/dl), FANnegativo, Alb 3,15 g/dl, α1 0,29 g/dl,α2 1,2 gr/dl,β 1,27 g/dl, γ 1,49 g/dl.

Se recibe ANCA P ++ (IFI) , Elisa MPO (mielope-roxidasa) negativo , PR3 (Proteinasa 3) negativo.

Ante el cuadro clínico y anatomopatológicodescripto se confirma el diagnóstico de Granulo-matosis de Wegener.

Se inició tratamiento con Metilprednisona 2mg/Kg/día vía oral y Ciclofosfamida 500 mg/m2 EV.

■ ¿Cuál fue la evolución?

A los 2 meses de tratamiento se observó me-joría en el aspecto general y resolución de la prop-tosis ocular. En cuanto al aspecto renal se norma-lizó el sedimento, siendo el valor de proteinuria de80 mg/24 hs, con ecografía renal normal. Desde

el punto de vista pulmonar, remitió completamen-te la signosintomatología y los hallazgos radioló-gicos.

Los exámenes de laboratorio actuales mostra-ron: Hb 11,6 gr/dl , G Bl 4200/ mm3, plaquetas337000/ mm3. ERS 6 mm 1° hora. Alb 3,4 g/dl, α1

0,21 g/dl , αs 1.1 g/dl, β 0,8 g/dl, γ 1,02 g/dl.Abandona tratamiento a los 8 meses de su ini-

cio.Al año del diagnóstico, se interna en Paraná

por crisis hipertensiva, presentando convulsionestónico-clónico generalizadas y anuria. Inició he-modiálisis y se derivó nuevamente. Se realizó biop-sia renal a cielo abierto que evidenció esclerosisrenal avanzada.

Debido a que se trata de una enfermedad sis-témica, más allá de los hallazgos anatomopato-lógicos renales, reinicia tratamiento con Metil-prednisolona y Ciclofosfamida.

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GRANULOMATOSIS DE WEGENER

Es una vasculitis necrotizante sistémica que se caracteriza por el compromiso de vías aéreasaltas y bajas, glomerulonefritis y vasculitis diseminada en otros órganos. Los casos en edad pe-diátrica son raros, ocurren especialmente en la segunda década de la vida, y pueden ser incom-pletos, con compromiso cutáneo y respiratorio exclusivos .

Los criterios de clasificación propuestos en pediatría son los siguientes:1) sedimento de ori-na patológico, 2) presencia de inflamación granulomatosa en la biopsia, 3) sinusopatía, 4) este-nosis subglótica, traqueal o endotraqueal, 5) radiografía de tórax o tomografía computada pato-lógica, 6) c- ANCA (Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo) o PR3 ANCA . La presencia de almenos tres de los seis criterios descriptos son requeridos para la clasificación. La sensibilidad yespecificidad de estos criterios es de 73 %.

Su manifestación inicial puede consistir en signos inespecíficos, como fiebre, tos, epistaxis,malestar general, y algias difusas. Característicamente los pacientes refieren haber presentado si-nusitis y otitis en años anteriores a la aparición de la enfermedad. La opacidad de los senos pa-ranasales y la obstrucción subglótica son signos que orientan el diagnóstico. La afectación de oí-do, nariz y/o garganta en pediatría se evidencia en el 84% de los casos. Especialmente en niños,las primeras manifestaciones suelen consistir en púrpura palpable. De hecho, la vasculitis leuco-citoclástica es la lesión cutánea más frecuente de la enfermedad. Los pacientes pueden ademásdesarrollar pápulas, nódulos o úlceras cutáneas. La afectación renal, glomerulonefritis pauciinmu-ne (sin o con escasos depósitos de Igs y complemento), evidencia una lesión no mediada por in-munocomplejos. La afectación renal puede ser aislada o formar parte de un síndrome pulmo-re-nal. En los casos de Granulomatosis de Wegener completa, el 80% de los niños se presentan consíndrome pulmo-renal. La manifestación pulmonar más severa es la hemorragia alveolar, aunquetambién puede observarse afectación de la membrana alveolo-capilar, nódulos y pleuritis. Encuanto al aspecto ocular, se describen las siguientes manifestaciones: conjuntivitis, escleritis yproptosis (por inflamación de los tejidos retrobulbares). El compromiso oftalmológico es del 52%.La proptosis es un hallazgo poco frecuente, pero se ha descripto relacionado principalmente coneste tipo de vasculitis sistémica. La misma puede aparecer al debut de la enfermedad en alrede-dor del 8 % de los casos. Un estudio en niños, donde se describe básicamente la afectación of-talmológica de la Granulomatosis de Wegener, demuestra que los pacientes con proptosis, pre-sentaban: edema de párpado, dolor, eritema y afectación en la agudeza visual. Otras manifesta-ciones menos frecuentes son: artritis 32%, hipertensión arterial 24%, afectación gastrointestinal12%. El laboratorio se caracteriza por: elevación de la eritrosedimentación 96%, anemia 88%, me-nos frecuente son los hallazgos de leucocitosis y trombocitosis 52% y 44% respectivamente. LosANCA son anticuerpos que van dirigidos contra antígenos localizados en los gránulos de los neu-trófilos, mediante IFI (inmunofluorescencia indirecta), se pueden observar dos patrones: el cito-plasmático (c- ANCA) y el perinuclear (p-ANCA). Por ELISA, pueden demostrarse sus especifida-des antigénicas: antiproteinasa 3 (PR3-ANCA) y antimieloperoxidasa (MPO-ANCA). En niños laprevalencia del ANCA aún no ha sido bien establecida, si bien, algunas series revelan c- ANCApositivo en el 60-80 % de los pacientes en los que padecen enfermedad completa. Los hallazgosanatomopatológicos consisten en granulomas ubicados en la pared o adyacente a la misma delos vasos afectados, en el riñón la glomerulonefritis necrotizante segmentaria y focal con semilu-nas, pauciinmune es el cuadro característico.

El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y anatomopatológicos y no es necesaria la pre-sencia de ANCA para el mismo.

La enfermedad es grave por el daño renal progresivo y alveolar por hemorragia; tiende a se-guir un curso crónico, con variable respuesta al tratamiento inmunosupresor. La mortalidad seencuentra asociada principalmente a la falta de un tratamiento inmunosupresor intenso, precoz ycon buena adherencia del paciente. El uso de inmunosupresores en los últimos años ha mejora-do la sobrevida y disminuído la tasa de recaídas.

LECTURA RECOMENDADA- Cabral D, Uribe A, Benseler S, O`Neil K, Hashkes P, Higgins G, Zeft A, et al. Classification, presentation and initial treatment of

Wegener`s Granulomatosis in Childhood. Arthritis & Rheumatism 2009; 11: 3413-3424.- O`Neil K. Progress in pediatric vasculitis. Current Opinion Rheumatol 2009, 21:538-546- Akikusa j, Schneider R, Harvey D, Thorner P, Laxer R, Silverman E. Clinical features and outcome of pediatric Wegener`s Granu-

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childhood vasculitides. Ann Rheum dis 2006; 65:936-941- Rottem M, Fauci AS, Hallahan CW, Kerr GS, Lebovics R, Leavitt RY et al. Wegener granulomatosis in children and adolescents:

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