Blee y Carbap Entbdra Cona
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RECOMENDACIONES PARA DETECCION Y CONFIRMACION DEβ - LACTAMASAS EN ENTEROBACTERIAS
Dra Erna Cona THospital FACHClínica INDISA
SOCHINF Mayo 2008
Introducción
– Familia Enterobacterias, gran número de especies.– Gran variabilidad de patrones de resistencia natural.– Posibilidad de adquirir genes de resistencia desde microorganismos de la
misma especie o de otra. – La adquisición de multirresistencia puede llevar a la ineficacia de la mayoría
de los antimicrobianos utilizados en la práctica clínica.– La interpretación del fenotipo de resistencia en el antibiograma permite
-detectar mecanismos de resistencia a los antibióticos,-modificar la interpretación cuando no es congruente con el mecanismo de R deducido. -deducir susceptibilidad en antimicrobianos no probados
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Resistencia natural en enterobacterias
IMIP/MEROAMP,AMC,AMS,CEF1ºG, CXM, TET, COL, NIT
Serratia spp
IMIP/MEROCOL, NIT, AMP, CEF1ºGM. morganii, Providencia spp
COL, IMIP/MEROAMP, AMC, CEF1ºG, FOXEnterobacter spp y C. freundii
IMIP/MERO, COLAMP, TICC koseri
IMIP/MEROCOL, NIT, TET, AMP, CEF1ºG, CXMP.Vulgaris y P. penneri
IMIP/MEROCOL, NIT, TETP Mirabilis
COL, IMIP/MEROAMP, TICKlebsiela spp
COL, IMIP/MERO, CIP, CTXShigella spp y Salmonella spp
COL, IMIP/MEROE coli
RESISTENCIA INUSUALRESISTENCIA NATURALMICROORGANISMO
β lactámicos
– Familia de antimicrobianos más numerosa utilizada en bacilos gramnegativos.
– La R a β lactámicos se produce por varios mecanismos
– Principal mecanismo de resistencia es enzimático, β-lactamasas.
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– Fenotípica (Bush): considera el espectro de
hidrólisis y la respuesta a inhibidores
– Estructural (Ambler): considera la secuencia
genética de la enzima
CLASIFICACIÓN
β Lactamasas en Enterobacterias
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CLASIFICACIÓN
AmpC
ββββLactamasas Tipo AmpC
• Constitutiva en:• E. coli y Shigella
• Inducible en:• Enterobacter spp.
• C. freundii
• M. morganii
• Serratia spp.• Providencia spp
• CF 2ª y 3ª G:• Seleccionan mutantes
desreprimidos estables
• Bacteremia por Enterobactercon uso de CP 3ªG, seleccionaen 20% [β -lactam]
β-la
ctam
asa
Derreprimidos (3 días)
Inducible
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Detección fenotipo Amp C inducible
– No hay guías para la detección fenotípica
– Resistencia a Cefoxitina puede ser un indicador
– Resistencia a aminopenicilinas y Cef 1ª G
– Sensibilidad a Cef 3ª y 4ª G
– No inhibible por Ac clavulánico,sulbactam no tazobactam
– Test de doble disco muestra achatamiento de halo de inhibición entre un buen y un mal inductor.
( cefoxitina-ceftazidima o imipenem-ceftazidima)
Cefalosporinasa cromosómica fenotipo inducible (AMP-C)
– Resistencia a B-lactámicos en Enterobacter spp, Citrobacterfrundii, M. morganii, Providencia spp
– Sensibilidad a Cef 3º y 4ºG– No inhibible con Ac clavulánico– Achatamiento entre un buen
inductor y mal inductor.– Buenos inductores: AMP, CTN,
FOX, CLAV, IMIP (demora 3 días)– Malos inductores: PIP, TIC, CFP,
AZT, CEF 3º Y4º G– Cef 3ª G lábiles a la enzima
– Cef 4ª G y carbapenem resistentes
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Fenotipo Amp C cromosómica derreprimida
– Resistencia estable
– Enterobacter se derreprime 10 veces más que el resto del grupo
– Enterobacter derreprimidofrecuentemente se hace resistente a cefepime por impermeabilidad
Interpretación e informe de cefalosporinas en entero bacteriasproductoras de AMP-C inducible
1.-Cef 3ª G SENSIBLE (fenotipo inducible)
informar:C3ª G sensible (posible selección de resistencia intratratamiento)
2.-Ceg3ª G RESISTENTE (productora de BLEE o AMP-C derreprimida)
AMP-C derreprimida informar: CEF4ªG sensible ( posible selección de resistencia intratratamiento)No informar CEF4ºG, solo carbapenem
BLEE + informar: CEF4ªG resistente
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CLASIFICACIÓN
BLEE
CLASIFICACIÓN
BLEE
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Detección de ß lactamasas de espectro extendido (BLEE)
• Descrita en Alemania 1983
• Resistencia a aminopenicilina y Cef 1ª G
• Sensible a cefoxitina
• Resistencia fenotípicamente variable a Cef 3ª G
• Inhibibles por Ac Clavulánico, y otros inhibidores de ß lactamasas (sulbactam y tazobactam)
• Prevalencia en E. coli 5-10%. K. pneumoniae 50%, P mirabilis 15-20%
• Emergencia de Blee en shigella (Argentina)
• Falla de tratamiento del 50%, en infecciones severas con cepas sensibles a Cef 3ª G.
CARACTERISTICAS DE LAS BLEE : hidrolizan los ß lactámicos de amplio espectro, Cef3ªG (cefotaxima, ceftriaxona y ceftazidima) y 4ªG (cefepime) y monobactámicos(aztreonam)
No afectan a los carbapenems (imipenem, ertapenem, y meropenem), ni las cefamicinas (cefoxitin)
BLEES métodos de detección
– Antibiograma por difusión, halos de inhibición disminuídos tablas CLSI (mínimo CTX y CAZ)
– Doble disco CTX- AMClav (huevo)
– Confirmatorios: antibiogramadifusiónCTX v/s CTX-CLAV Y
CAZ v/s CAZ-CLAV >5mm
– E-Test CTX v/s CTX-CLAV Y
CAZ v/s CAZ-CLAV
Métodos automatizados: Microscan, Vitek
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Precaución
Interpretación e informe
1. Todos los aislamientos productores de BLEE deben considerarse resistentes a todas las penicilinas, cefalosporinas, y monobactames independiente de su aparente actividad in vitro
2. Este mecanismo no afecta cefamicinas (EJ cefoxitina), por lo tanto deben informarse según actividad in vitro
3. Los antibióticos B lactámicos en combinación con inhibidores de B lactamasas y los carbapenemes se deben informar sensibles o resistentes teniendo en cuenta la actividad in vitro.
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Problemas diagnósticos emergentes
– Amp C plasmídico transferible, da R enzimática a FOX ( Klebsiella pn, P. mirabilis, Shigella Flex), de importancia epidemiológica.
Detección: Halos de inhibición de CTX y CAZ
BLEE (-)
inhibible con Ac borónico, efecto huevo con CAZ y CTX
Se recomienda probar CTX – BOR – FOX
– BLEEs de bajo nivel en aislamientos de la comunidad.
ITU E.coli CTX-M de la comunidad.
Detección: cefalotina sin halo de inhibición, confirmar BLEE
Si se prueba CXM o FIX poner 25-30 mm de AMS (E. huevo)
Resistencia a carbapenemes en enterobacterias
1. Carbapenemasas
2. Otras Beta lactamasas más impermeabilidad
3. Eflujo
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Carbapenemasas en enterobacterias
Definición : B lactamasas capaces de hidrolizar significativamente carbapenemes, junto con otras penicilinas y/o cefalosporinas.
Se las puede dividir en propias de especie y adquiridas( potencialmente transferibles)
¿Por qué detectar carbapenemasas?
– Mayor mortalidad asociada – Alta probabilidad de fallas de tratamiento in vivo– Los microorganismos productores de carbapenemasas deben ser
considerados biológicamente R a carabapenemes independiente de los resultados de las pruebas de susceptibilidad.
– Se encuentran asociadas a integrones, estructuras génicas que capturan almacenan genes de resistencia, que se transmiten por plamidos o transposones ( gran capacidad de transferencia intrahospitalaria)
Carbapenemasas descritas en enterobacterias
– Clase A serin-carbapenemasas, grupo 2f, inhibidas por Acclavulánico.
a)sin actividad BLEEs: S a Cef 3ªG Ej Enterobacter y Serratia.
b)con actividad BLEEs:
– Clase B metalobetalactamasas (MBLs), grupo 3A dependientes de zinc, resistentes a los inhibidores clásicos de b lactamasas, pero sensibles al EDTA. Son potentes BLEEs y potentes carabapenemasas, no afectan a aztreonam.
– Grupo 2D tipo OXAs
1991Japón se detecta 1ª MBLs en S marcescens
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Sospecha de carbapenemasa
– Halos de inhibición para IMIPENEM<= 21 mm, para todas las enterobacterias excepto tribu Protteae(Proteus, morganella,Providencia)
– Excepciones: S en Salmonella IMI <= 24mm– Puntos de corte CLSI fallan en detectar R a IMIPENEM por
carbapenemasas.
Grupo 2f ysinergia IMI-AMC
Sensibilidad Falsos(-), carbasas con alta R
75% 81%
Falsos (+), CTXM2
90% 76% (poco frec sobre IMI, muy frec sobre ERT)
Especificidad
Ajustar distancia entre discos con Indice F.E.R.= radio IMI + radio AMC + 5mm
IMI AMC ERT
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Método microbiológico Masuda Hodge
– Confirma carbapenemasas.
– No confirmatorios en cepas con CTXM, por elevada proporción de falsos positivos.
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Detección carbapenemasas
MBLCLAV ++/-(25%) CLAV--/+(10%) IMI=MER=ERT (Sd o R)
Masuda++ Masuda++ Masuda++PCR PCR
IMI <21mm
2fIMI(Sd)<MER<ERT
IMI=MER=ERT(Sd,oR)
CTXM+ImpermERT(R)<MER(I)<<IMI(S)
Sinergia EDTA/SMA
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Imágenes Dr Marcelo Galas Fernando Pasterán
(Instituto Malbrán Bs Aires Argentina)
Detección de MBL
– Test de Hodge
– Test de Doble disco
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