12.6.2015

1

Doç. Dr. Yasemin Özlük

Erişkinlerde tiroid bezi 15-25 gr

İki lateral lob ve istmustan oluşur

Farenks epitelinden gelişerek, dil

tabanından boynun anteriorundaki

lokalizasyona göç eder

Tiroidin ektopik yerleşimlerini bu göç

yolu ile açıklamak mümkündür

50 - 500 μm çapında

Kübik epitel ile döşeli

Lümenlerinde tiroglobulin bulunan folliküller

Tiroglobulin •Foliküler hücreler

tarafından T3 ve T4’e

dönüştürülür.

Ektopik tiroid dokusu en sık dil tabanında görülür (lingual tiroid)

Boyunda çok aşağı inerse substernal olarak saptanabilir

Ektopik yerleşimli tiroidlerin klinik önemi • Malignite ile karışabilmelerinden

• Bu tiroidlerden de malignite gelişebilmesinden kaynaklanır

Tiroidin embriyolojik göçü sırasında oluşan duktusun persiste etmesi

Erişkinlerin %7’sinde görülür

Çocuklarda boyun orta hatta görülen en sık lezyondur

%75 boyun orta hatta anteriorda

Sekonder olarak infekte olabilir, %1 tiroid malignitesi gelişebilir

12.6.2015

2

Çoğunlukla asemptomatik orta hat kitlesi

şeklindedir

Makroskopik olarak içi mukoid, pürulan madde ile

dolu kistik lezyon şeklindedir

Mikroskopide respiratuvar veya skuamöz epitel ile

döşeli, duvarında 2/3 oranında tiroid dokusu

bulunan kist izlenir

Gelişen karsinomlar %90 oranında papiller

karsinomdur

•Düşük T3, T4 …TRH

•TSH

•TSH-reseptör

•G proteinlerinin aktivasyonu

•İntrasellüler cAMP artışı

•T3, T4 sentezi

•T3,T4 – TH Reseptörü

•Hormon-reseptör kompleksi

•Transkripsiyon

Hipotalamus-Hipofiz-Tiroid

Aksı Homeostaz

Tirotropin-releasing hormone

Tiroid stimulan hormon

T4: Tiroksin

T3: Triiyodotironin

Nükleer reseptör

Tirositler tiroglobulini T4’e ve az miktarda da T3’e dönüştürür

T3 ve T4 kanda TBG (tiroksin bağlayıcı globulin) ve transtretine bağlanır

Periferde serbest T4, T3’e dönüşür

T3 hedef hücrelerde tiroid hormonunun nükleer reseptörlerine yüksek afinite gösterir

Tiroid hormonu ile TR’nin etkileşmesi multi-protein hormon-reseptör kompleksinin oluşumuna neden olur

Bu kompleks de hedef genlerde transkripsiyonu regüle eder

Karbohidrat katabolizmasında artış

Lipid katabolizmasında artış

Protein sentezinde artış

Bazal metabolizma hızında artış

* Fetusta ve neonatal dönemde beyin gelişimi üzerinde kritik öneme sahip.

Tiroid bezinin fonksiyonu bazı kimyasal ajanlar tarafından inhibe edilebilir (guvatrojenler). T3, T4 sentezini suprese ettikleri için TSH yükselir, sonuçta tiroidde hiperplastik bir büyüme (guvatr) meydana gelir

Propylthiouracil iyodun oksidasyonunu inhibe ederek TH sentezini bloke eder, böylece TH fazlalığı olan hastaların tedavisinde kullanılır

İyod ise TH sentezini değil ancak kana verilmesini önleyerek guvatrojen etki gösterir

Foliküllerde yer alan bir hücre grubu

Kalsitonin sentez ve sekresyonundan

sorumlu

• İskelet sisteminde Ca absorbsiyonu

• Osteoklastların inhibisyonu

12.6.2015

3

Hipertiroidi

Hipotiroidi

Kitle lezyonlar

Tirotoksikoz, kanda dolaşan sT3 ve T4

seviyelerinin artmasına bağlı oluşan

hipermetabolik bir durumdur

Çoğunlukla tiroidin hiperfonksiyonu

sonucu meydana geldiğinden

“hipertiroidi” ile eş anlamlı kullanılır,

ancak neden her zaman tiroidin

hiperfonksiyonu değildir

1. Hipertiroidi ile ilişkili olanlar Primer

• Diffüz hiperplazi (Graves hastalığı) • Hiperfonksiyone ("toksik") multinodüler guvatr • Hiperfonksiyone ("toksik") adenom • İyodun tetiklediği hipertiroidi • Neonatal tirotoksikoz (maternal Graves hastalığı

ile ilişkili)

Sekonder

• TSH-salgılayan hipofiz adenomu

2. Hipertiroidi ile ilişkili olmayanlar

• Granülomatöz (de Quervain) tiroidit (ağrılı)

• Subakut lenfositik tiroidit (ağrısız)

• Struma ovarii (ektopik tiroid içeren over teratomu)

• Ekzojen TH alımı

Bulgular hipermetabolik durum ve sempatik sinir sisteminin aşırı aktivasyonu ile ilişkilidir • Bazal metabolizmada artış, kilo kaybı

• Taşikardi,aritmi,kardiyomegali, yaşlılarda KKY

• Tremor, anksiyete, emosyonel labilite, uykusuzluk, proksimal kas güçsüzlüğü (tiroid miyopatisi)

Gözde levator palpebrae sup kası

yanında yer alan ve onunla birlikte

çalışan superior tarsal kas (Müller kası)

aşırı stimülasyonu nedeniyle göz

kapağında çekinti

12.6.2015

4

Gastrointestinal sistemde barsaklarda motilite artışı, malabsorpsiyon, diyare

İskelet sisteminde, TH kemiklerde rezorbsiyonu arttırdığından, osteoporoz

Kaslarda atrofi

KC’de minimal hepatomegali

Tüm vücutta generalize LAM görülebilir

“Tiroid fırtınası” ani başlayan ciddi hipertiroidi krizidir

Genellikle Gravesli hastalarda ani katekolamin deşarjına neden olan stres (infeksiyon, cerrahi vb) nedeniyle oluşur

Acil tedavi edilmeyen hastaların önemli bir kısmı kardiyak aritmilerle kaybedilir

Yeterli tiroid hormon seviyelerinin

yapısal veya fonksiyonel bozukluklar

nedeniyle sağlanamamasıdır

Hipotalamus-hipofiz-tiroid aksının

herhangi bir yerinde oluşan defekt

sonucu meydana gelebilir

Primer veya sekonder olabilir

Tiroid gelişiminde genetik defekt (PAX8, FOXE1, TSH reseptör mutasyonları)(nadir)

Tiroid hormon rezistans sendromu (THRB mutasyonu)(nadir)

Ablasyon sonrası • Cerrahi, RAI tedavisi, eksternal RT

Otoimmün hipotiroidi • Hashimoto tiroiditi *

İyod eksikliği * İlaçlar * (lityum, p-aminüsalisilik asit)

Dishormonogenetik guvatr (konjenital biyosentez defekti)(nadir)

* Tiroid büyük (guvatr)

Hipofizer yetmezlik (TSH eksikliği) • Hipopituitarizme neden olan durumlar

Hipotalamik yetmezlik (çok nadir) (TRH

eksikliği)

• Hipotalamusta hasara neden olan tümör, travma,

vb

nadir

Tiroid hormon sentezi basamaklarının

herhangi birinde defekt olması sonucu

meydana gelir

• İyodun transportunda defekt

• Organifikasyonda defekt

• İyodotirozin coupling defekti

12.6.2015

5

Nadir görülür (1/30000-50000)

%20 oranında ailede hipotiroidi öyküsü

Tanı yaşı ort. 16 yaş

Bazen kretinizm

Tiroidde diffüz asimetrik nodüler büyüme, mikroskopik incelemede hücreden zengin hiperplazik nodüller, sitolojik atipi

Tiroid maligniteleri ile karışabilir

Ömür boyu TH replasmanı

Hipotiroidi + sensorinöral sağırlık

Bu hastalarda iyodun organifikasyonunda

defekt bulunur

Otozomal dominant geçişli, nadir görülen bir hastalık

Tiroid hormonu reseptöründeki (TR) mutasyon nedeniyle TH reseptörüne bağlanamaz

Kanda dolaşan yüksek seviyelerde T3, T4 bulunur, ancak TH karşı yaygın bir rezistans vardır, hipofizde de olduğundan TSH seviyesi de yüksektir

Bebeklik veya erken çocukluk döneminde gelişen hipotiroidiye verilen isim

Eski yıllarda iyod eksikliğinin endemik olduğu bölgelerde çok sık rastlanırdı

İyod gıdalara eklendiğinden artık seyrek görülüyor

Bazen neden enzim eksiklikleri de olabilir

Klinikte, iskelet ve SSS’nin yetersiz gelişimine bağlı ağır mental retardasyon, kısa boy, büyük dil, umblikal herni görülür

T3 ve T4 anneden fetüse geçer ve beyin

gelişimi için çok önemlidir

Annedeki TH seviyesi, fetal tiroid

gelişmeden önce yetersiz ise, ağır mental

retardasyon görülür

Geç çocukluk veya erişkin dönemde görülen

hipotiroidiye verilen isimdir

Klinik bulgular hastada hipotiroidinin başladığı

yaşa göre değişir

Fiziksel ve mental aktivitede yavaşlama ile

karakterizedir

Halsizlik, apati, depresyon

Konuşmada ve entelektüel fonksiyonlarda

yavaşlama

12.6.2015

6

Soğuğa karşı intolerans, aşırı kilo alımı

Kardiyak out-put azalması sonucu nefes

nefese kalma, egzersiz kapasitesinde

azalma

Konstipasyon, terlemede azalma

Cillte soğuma, soluk görünüm

Histolojik olarak, glikozaminoglikan ve

hyaluronik asit gibi maddeler ciltte,

subkutan dokularda ve bazı visseral

organlarda birikir

Bu birikimler yüz hatlarında

kabalaşmaya, dilde büyümeye, seste

kalınlaşmaya neden olur

Tiroidin inflamasyonu ile karakterize

heterojen bir grup hastalıktır

1. İnfeksiyöz

2. Hashimoto tiroiditi

3. Granülomatöz (de Quervain) tiroidit

4. Subakut lenfositik (ağrısız) tiroidit

Akut, kronik olabilir

Akut infeksiyon kan yolu ile veya piriform

sinüsten bir fistül ile oluşabilir

İmmün yetmezliği olanlarda mikobakteriyel,

fungal inf. ve pnömosistis inf. görülebilir

Boyunda ağrı, hassasiyet, ateş, titreme

Tiroid fonksiyonları genellikle etkilenmez

İyod eksikliği olmayan bölgelerdeki en

sık hipotiroidi nedenidir

Tiroidin otoimmün yıkımı sonucu

fonksiyonunu kaybetmesiyle

karakterizedir

İlk kez 1912 yılında Hashimoto

tariflemiştir

En sık 45-65 yaşları arasında

Kadınlarda sık (10-20:1)

12.6.2015

7

İmmün sistemin bazı tiroid antijenlerine

karşı reaksiyon gösterdiği otoimmün bir

hastalıktır, sonuçta tiroidde tirositlerin

yerini MNHler ve fibrozis alır

• Regülatör T hücrelerinde bozukluk

CTLA4 (sitotoksik T lenf-asosiye antijen-4)

PTPN22 (protein tirozin fosfataz-22)

• Tiroid antijenlerine maruziyet

•Anti-tiroglobulin ak

•Anti-tiroid peroksidaz ak

Breakdown in self-tolerance and

induction of thyroid autoimmunity

Tiroid diffüz olarak büyümüştür (son dönemde küçülür), kesit yüzeyi açık sarı, sert, nodülerdir

Mikroskopide parankim içinde yoğun lenfoplazmasiter infiltrasyon, germinal merkezleri belirgin lenfoid folliküller izlenir

Tiroid follikülleri atrofiktir, yer yer Hurthle hücreleri ile döşelidir

12.6.2015

8

Hurthle hücre değişimi tirositlerin

süregelen inflamasyona karşı bir yanıtıdır

Hurthle hücreleri sitoplazmaları

mitokondri ile dolu geniş eozinofilik

sitoplazmalı hücrelerdir, daha az da olsa

TH sentezlemeye devam ederler

Klasik Hashimoto tiroiditinde interstisyel

fibröz doku artmıştır, fibröz varyantta ise

yoğun keloid benzeri fibrozis yanısıra

tiroid folliküllerinde ağır atrofi söz

konusudur, fibrozis tiroid kapsülü dışına

çıkmaz

Orta yaşlı kadında tiroidde ağrısız büyüme

Büyüme genellikle simetrik ve diffüzdür ancak bazen malignitler ile karışabilir

Yıllar içinde hipotiroidi ile sonuçlanır ancak bazen tirositlerdeki yıkım sonucu TH’ların kana geçmesi geçici tirotoksikozise (Hashitoksikoz) neden olabilir

Bu hastalarda diğer otoimmün hastalalıkların ve B hücreli NHL’ların görülme riski artmıştır

Hashimoto tiroiditine göre daha az görülür

40-50 yaşları arasında, kadınlarda sık (4:1)

Viral bir infeksiyon veya postviral inflamasyon

sonucu oluştuğu kabul ediliyor

Mevsimsel bir dağılımı mevcut (yazları sık)

GT öncesi hastaların önemli bir kısmında ÜSYE

öyküsü bulunuyor

Özellikle coxsackie, kabakulak, kızamık,

adenovirüslerle ilişki bildirilmiştir

Viral veya tiroid antijenlerinin sitotoksik T

lenfositlerini uyarması sonucu

Uni veya bilateral, büyük ve sert

Kesit yüzeyi alacalı sarı-beyaz, sert

Histoloji heterojen, erken dönemlerde mikroabseler, ilerleyince lenfoplazmasiter ve histiyositik hücre toplulukları, granülomlar, tirositlerde hasar

Kolloid içinde multinükleer dev hücreler

Kronik dönemde fibrozis

Tiroidde aynı zamanda farklı histolojik dönemlere ait bulgular görülebilir

12.6.2015

9

Ani başlar, boyunda ağrı, ateş, halsizlik,

anoreksi, myalji

Geçici tirotoksikoz (2-6 hafta içinde

düzelir)

Sonrasında da 2-8 haftalık asemptomatik

bir hipotiroidi dönemi takip edebilir

Hemen daima şifa ile sonlanır

Ağrısız veya sessiz tiroidit, hipertiroidinin

nadir sebeplerindendir

Hastalık hafif hipertiroidi ve tiroidde hafif

guvatrojen büyüme ile prezante olur

Her yaşta görülebilir

Orta yaş kadınlarda daha sık

Postpartum tiroidit:

• ağrısız tiroidite benzer

• %5 kadında postpartum dönemde

Ağrısız tiroidit ve Postpartum tiroidit,

otoimmün tiroidit varyantlarıdır

Çoğu hastada dolaşan anti-tiroid

peroksidaz antikorları veya ailesel diğer

otoimmün hastalık anamnezi mevcut

Hastaların 1/3’ünde zamanla hipotirodi

gelişir

Tiroidde hafif simetrik büyüme, germinal

merkezli lenfoid foliküller

Fibrozis ve Hurthle hücre değişikliği

görülmez

En belirgin klinik bulgu hipertiroididir

Bazen asemptomatik olabilir, rutin testler

sırasında farkedilir

Etiyoloji ??

Tiroid ve çevre yumuşak dokularda

yoğun fibrozis

Tiroid sert ve fiksedir, sıklıkla tiroid

karsinomu ile karışır

Vücutta başka yerlerde de örneğin

retroperitonda da fibrozis eşlik edebilir

Sistemik otoimmün IgG4 ilişkili hastalık

ile ilişkili olabilir

12.6.2015

10

Endojen hipertiroidinin en sık nedenidir

Graves 1835 yılında tiroid büyümesi ile

birlikte kadınlarda aşırı ve uzun süreli

aritmilerle karakterize, ismiyle anılan

hastalığı tarif etmiştir

20-40 yaşları arası, kadınlarda 10 kat fazla

1. Hipertiroidi (tiroid bezinde diffüz büyüme)

2. İnfiltratif oftalmopati

3. İnfiltratif dermopati (pretibial miksödem)

Otoimmün bir hastalıktır

Hastaların kanında TSH reseptörlerine,

tiroglobuline ve tiroid peroksizomlarına

karşı otoantikorlar bulunur

Tiroid stimulan immünglobulin (TSI), TSH reseptörüne bağlanır, TSH gibi davranarak tiroid hormon salınımına neden olur

Tiroid growth-stimulating immünglobulin (TGI), TSH reseptörüne karşı ve folikül epitelinin proliferasyonuna neden olur

TSH-binding inhibitör immünglobulin (TBII), TSH’ın reseptörlerine bağlanmasına engel olur, bu antikorların bir kısmı TSH gibi davranır, bir kısmı ise tirosit fonksiyonlarını inhibe eder

%90

Tirositlerdeki hiperplazi ve hipertrofi sonucu

tiroid diffüz ve simetrik olarak büyür

Kesit yüzeyi yumuşak, etsi görünümlüdür

Histolojik olarak tirositlerin sitoplazması

prizmatikleşir, lümene doğru küçük papiller

projeksiyonlar yaparlar, kolloid soluktur

Germinal merkezli lenfoid foliküller bulunur

Preoperatif tedavi morfolojiyi değiştirir

12.6.2015

11

Tirotosikozun derecesi hastadan hastaya değişir

Sempatik aktivite nedeniyle tipik bakışları, göz kapağında çekilme, proptozis

İnfiltratif dermopati (miksödem) hastaların çok az bir kısmında görülür

Laboratuvar bulguları olarak sT3 ve sT4 yüksek, TSH düşüktür

T-hücre aracılı otoimmün bir fenomen Retroorbital bağ dokusu ve ekstraoküler

kas hacmi artmıştır Nedeni:

• T-hücreleri başta olmak üzere inflamatuvar hücrelerin artışı

• Kaslarda ödem ve şişme

• Hyaluronik asit ve kondroitin sülfat gibi hidrofilik glikozaminoglikanların birikmesi

• Adipositlerin artması (yağ infiltrasyonu)

Tiroid büyümesi (guvatr)

tiroid hastalıklarının

en sık görülen belirtisidir Farklı tanımlar mevcut:

-Tiroid bezinin büyümesi.

-Tiroid bezinin neoplazi ve

inflamasyon dışı nedenler ile

büyümesi.

-Benign bir sürece bağlı

nodüler veya diffüz olarak

tiroid bezinin büyümesi

N: 10-30 gr

12.6.2015

12

Guvatr

Difüz nontoksik

(basit) guvatr

Endemik guvatr

Sporadik guvatr

Multinodüler guvatr

Nodülarite oluşmaksızın tiroidde diffüz büyüme olmasıdır

Endemik veya sporadik görülebilir

Tiroid folikülleri büyüyüp içleri kolloid ile dolu olduğundan “kolloid guvatr” olarak da isimlendirilir

1-Endemik guvatr (İyot eksikliği)

2-Sporadik Guvatr

Hormon Sentez Bozuklukları

(Dishormonogentik guvatr)

Guvatrojenler

- beslenme

- ilaçlar

- kimyasallar

Diyetteki iyot eksikliğine bağlı yetersiz tiroid hormonu sentezinin bir sonucudur

Bir bölgede populasyonun %10’dan fazlasında guvatr varsa endemik bölge olarak kabul edilir

TSH yükselir, tirositlerde hiperplazi ve hipertrofi meydana gelir, sonuçta tiroid büyür, bu kompansatuvar büyüme hastaların ötiroid kalmasını sağlar

Ancak TH sentezinde ciddi bir defekt varsa kompansasyon yetersiz kalır, guvatr olmasına karşın hipotiroidi görülebilir

İyot eksikliği dışında bazı guvatrojen gıdalar da

tiroidde büyümeye neden olabilir

Turpgiller familyası

Lahana

Karnıbahar

Brüksel lahanası

Şalgam

Nontoksik guvatrda iki dönem vardır

• Hiperplastik faz

Tiroid diffüz ve simetrik olarak büyümüştür

Foliküller irili ufaklıdır

Tirositler hiperplaziktir

• Kolloid involüsyonu

İyod eksikliği giderilir veya TH ihtiyacı azalırsa

follikül lümenleri kolloidle dolar

Tirositler basıklaşmıştır

12.6.2015

13

Hastalar ötiroid olduğundan, klinik

bulgular büyük tiroidin oluşturduğu kitle

ile ilişkilidir

Serum TSH düzeyleri yüksek veya üst

limittedir

Zaman içinde hiperplazi ve involusyon

epizodları tiroidlerde düzensiz bir

büyümeye neden olur

Tüm uzun süreli basit guvatrlar MNG ile

sonuçlanır

MNG, nodüller nedeniyle klinik olarak

tümörlerle karışabilir

Sporadik / endemik olabilir

Basit guvatra göre daha ileri yaşlarda

görülür

Foliküler hücrelerin trofik hormonlara

yanıtlarının farklı olması nedeniyle

nodüllerin oluştuğu varsayılıyor

Bazı foliküller intrensek genetik

anormallikleri nedeniyle daha fazla ve

hızlı büyüyebiliyor (adenomlar gibi)

Sonuçta aynı tiroidde monoklonal ve

poliklonal nodüller bulunabilir

Monoklonal (M):

Adenom

Poliklonal (P):

Hiperplazi

12.6.2015

14

Düzensiz foliküler hiperplazi, kolloid

birikimi

Eski nodüllerde foliküllerin ve

damarların rüptürün sonucu hemoraji,

skar dokusu gelişimi, kalsifikasyonlar

oluşur

Skarlaşma, nodülaritenin

belirginleşmesine neden olur

MNG, multilobüle, asimetrik tiroid

bezinin büyümesidir

Tiroid 2000 gr geçebilir

Bazen bir lob diğerinden daha fazla

büyüyebilir

Bazen sternumun arkasından mediastene

doğru büyüyebilir (intratorasik, plonjan

guvatr)

Mikroskopide, basık epitel ile döşeli, kolloidle dolu foliküllerden oluşan nodüller, kistik değişim, kalsifikasyon, fibrozis, hemoraji şeklinde regresif değişiklikler izlenir

Klinik bulgular büyüyen bezin basısı ile ilişkilidir

Kozmetik, disfaji, hava yolu obst.

Hastalar genelde ötiroiddir

Bazen MNG zemininde hiperfonksiyone nodül meydana gelebilir (toksik MNG, Plummer sendromu)

1-Folikül epitel hücresinde hiperplazi

2-Kolloid artışı

3-Nodülarite artışı

Uzun süreli MNG’lerde malignite olasılığı

<%5

Boyut ve semptomlarda ani değişiklik

malignite şüphesi

İnce iğne aspirasyon biyopsileri