Agonistas �2 -Adrenérgicos: Perspectiva AtualOs agonistas �2-adrenérgicos constituem uma classe dedrogas com propriedades potencialmente úteis em aneste-sia e terapia intensiva, que incluem 1: efeito anti-hipertensi-vo, analgesia, sedação, diminuição da concentração alveo-lar mínima (CAM) dos anestésicos inalatórios, redução detremores pós-operatórios.O efeito anti-hipertensivo da clonidina, protótipo dos agonis-tas �2-adrenérgicos, é devido à simpatolise resultante da ini-bição do locus ceruleus (núcleo ligado à atividade noradre-nérgica situado no tronco cerebral) bem como da inibição daliberação de noradrenalina no neuroefetor 2. Na realidade, acurva dose-resposta não é tão simples: enquanto a clonidinareduz a atividade noradrenérgica em baixas doses (que sãoas utilizadas no controle da hipertensão), ela potencializaesta atividade em altas doses, pela ativação de receptores�2B-adrenérgicos localizados nas células musculares lisasdos vasos de resistência. De qualquer modo, hipotensão ar-terial e bradicardia (ou diminuição da taquicardia) podemacompanhar o emprego da clonidina em anestesia e terapiaintensiva.Aanalgesia parece estar ligada ao efeito sobre o corno poste-rior da medula espinhal, onde a clonidina provoca aumentoda liberação de acetilcolina 3; a administração concomitantede neostigmina potencializa o efeito analgésico dos agonis-tas �2-adrenérgicos 4.A sedação decorre do efeito destas drogas sobre o locus ce-

ruleus do tronco cerebral e possui uma característica inte-ressante: embora aparente sedação profunda, comprovadapelo índice bispectral (BIS), o indivíduo pode ser completa-mente acordado através de um estímulo externo (auditivo,por exemplo) e não demonstrar nenhum comprometimentodo desempenho psicomotor 5. Isto dificilmente se conseguecom outros fármacos utilizados para sedação e pode consti-tuir uma vantagem evidente, como por exemplo em pacien-

tes sedados na Unidade de Terapia Intensiva que podem sersolicitados a colaborar com o fisioterapeuta, voltando a dor-mir quando deixados em silêncio após a sessão 6. É interes-sante salientar também que a dexmedetomidina, o mais re-cente agonista �2-adrenérgico liberado para uso clínico, di-minui significativamente o consumo de propofol para obten-ção de determinado nível de sedação, podendo o pacienteser facilmente acordado e retornar ao estado de sono confor-me as necessidades 7.O efeito da clonidina reduzindo a CAM de agentes inalatóriosfoi bem estudado e levanta a possibilidade de interações comdepressores do Sistema Nervoso Central a nível supraespi-nhal 8, 9.A clonidina administrada por via venosa elimina a ocorrênciade tremores pós-operatórios em pacientes operados tantosob anestesia geral como sob o efeito de bloqueio peridural1,10,11. O mecanismo está por ser melhor esclarecido.Em função dos efeitos acima descritos, em especial o analgé-sicoeosedativo,osagonistas �2-adrenérgicosestão incorpo-rados ao arsenal terapêutico de anestesiologistas e intensi-vistas. A dexmedetomidina é altamente específica para o re-ceptor �2, de tal modo que sua relação de especificidade �2/�1

é cerca de 7 vezes maior que a da clonidina; por outro lado,possui meia-vida de eliminação plasmática de aproximada-mente 2 horas, bem menor que a da clonidina, que é superior a8 horas 12,13. Estas propriedades, aliadas a um efeito redutormoderado e mais previsível sobre a pressão arterial e a fre-qüência cardíaca, fazem dela um agente promissor na buscada otimização dos cuidados com sedação e analgesia.

José Roberto Nociti, TSARuaStélioMachadoLoureiro, 21Alto da Boa Vista14025-470 Ribeirão Preto, SP

�2-Adrenergic Agonists: Current Status

�2-Adrenergic agonists have potentially useful properties inanesthesia and intensive care including 1: anti-hypertensiveeffect, analgesia, sedation, minimum alveolar concentration(MAC) decrease of inhalational anesthetics and postoperati-ve shivering reduction.Anti-hypertensive effects of clonidine, the �2-adrenergic ago-nists prototype, is due to the sympatholysis resulting from theinhibition of locus ceruleus (brainstem nucleus related to no-radrenergic activity) as well as of norepinephrine release atthe neuroeffector 2. In fact, the dose-response curve is not sosimple: while clonidine decreases noradrenergic activity inlow doses (which are used in hypertension control), it exacer-bates such activity in high doses by activating �2-B-adrener-gic receptors located in smooth muscle cells of resistancevessels. Anyway, hypotension and bradycardia (or tachycar-dia decrease) may result from the use of clonidine in anesthe-sia and intensive care.

Analgesiaseems tobe related to theeffect onspinal cordpos-terior horn where clonidine causes an increase in acetylcholi-ne release 3. The simultaneous administration of neostigmi-ne maximizes the analgesic effect of �2-adrenergic agonists4.Sedation is a consequence of the effect of such drugs on thebrainstem locus ceruleus and presents an interesting cha-racteristic: although apparently at deep sedation shown bybispectral index (BIS), the individual may be completely awa-ken byan external stimulus (auditory, for example) with no im-pairment in his psychomotor abilities 5. This is seldom obtai-ned with other drugs used for sedation and may be a clear ad-vantage, for example, in Intensive Care sedated patients,who may be asked to cooperate with the physiotherapist, go-ing back to sleep again when left alone after the procedure 6. Itis worth stressing also that dexmetomidine, the newest�2-adrenergic agonist approved for clinical use, significantlydecreases propofol requirement for a given sedation level,

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allowing the patient to be easily awaken and return to sleep asneeded 7.The effect of clonidine in decreasing inhalational agents MAChas been well studied and raises the possibility of interacti-ons with Central Nervous System supraspinal depressants8,9.Intravenous clonidine prevents postoperative shivering inpatients submitted to both general and epidural anesthesia1,10,11. The mechanism is still to be better explained.For what has been described above, especially the analgesicand sedative effects, �2-adrenergic agonists have alreadybecome part of anesthesiologists and intensivists therapeu-tic arsenal. Dexmedetomidine is highly specific for the �2 re-ceptor with an �2/�1 specificity ratio seven times higher thanthat of clonidine; on the other hand, its plasma eliminationhalf-life is approximately 2 hours, much lower than the one ofclonidine, which is more than 8 hours 12,13. Such properties,added to a moderate and more predictable decrease in bloodpressure and heart rate, make dexmedetomidine a promisingagent for optimizing sedation and analgesia management.

José Roberto Nociti, M.D.RuaStélioMachadoLoureiro, 21Alto da Boa Vista14025-470 Ribeirão Preto, SP

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