Asma Bronquial Mas Allá de Agonistas Esteroides · Asma Bronquial Mas Allá de Agonistas βy...

AsmaAsma BronquialBronquialMasMas AllAlláá de de AgonistasAgonistas ββ y y

EsteroidesEsteroides

Salvador E. Villanueva, MD, FACEPSalvador E. Villanueva, MD, FACEPCatedrCatedrááticotico AuxiliarAuxiliar

DepartamentoDepartamento de de MedicinaMedicina de de EmergenciaEmergencia

www.www.reemereeme..arizonaarizona..eduedu

ObjetivosObjetivos

DescribirDescribir la la patofisiologpatofisiologííaa del del asmaasma..TratamientoTratamiento del del asmaasma en la en la salasala de de emergenciaemergencia (SE).(SE).AplicarAplicar laslas guguííasas actualizadasactualizadas de de manejomanejodel del asmaasma..CriteriosCriterios de de admisiadmisióónn en en pacientespacientesasmasmááticosticos..TratamientoTratamiento del del pacientepaciente de de asmaasma al ser al ser dado de dado de altaalta..


DatosDatos del del AsmaAsma

24.7 24.7 millonesmillones de de pacientespacientes..5,000 5,000 muertesmuertes anualesanuales en en loslos EU.EU.465,000 465,000 hospitalizacioneshospitalizaciones en el 2004.en el 2004.1.8 1.8 millionesmilliones visitasvisitas a SE.a SE.12.7 12.7 billonesbillones anualesanuales en en tratamientotratamiento..14.5 14.5 millonesmillones de de ddííasas de de trabajotrabajo perdidosperdidos..


PatofisiologPatofisiologííaa del del asmaasma

InflamaciInflamacióónn de la de la vvííaaaaéérearea::

–– InfiltraciInfiltracióónn y y proliferaciproliferacióónnde de ccéélulaslulas inflamatoriasinflamatorias

–– Edema de la mucosaEdema de la mucosa–– DaDaññoo al al epitelioepitelio bronquialbronquial–– AumantoAumanto en el en el grosorgrosor de la de la

membranamembrana basalbasal


PatofisiologPatofisiologííaa del del asmaasmaDisfunciDisfuncióónn del del mmúúsculosculo lisolisobronquialbronquial

–– BroncoBronco--constricciconstriccióónn–– HiperHiper--reactividadreactividad

bronquialbronquial–– HiperplasiaHiperplasia e e

hipertrofia hipertrofia –– LiberaciLiberacióónn de de

mediadoresmediadores de la de la inflamaciinflamacióónn..


ObjetivosObjetivos de de TratamientoTratamiento del del Asma Asma

MejorarMejorar rráápidamentepidamente la broncola bronco--constricciconstriccióónn..CorregirCorregir la la hipoxiahipoxia..TratarTratar el el componentecomponente inflamatorioinflamatorio del del asmaasma..MedirMedir objetivamenteobjetivamente el el gradogrado de de obstrucciobstruccióónn y la y la mejormejorííaa del del pacientepaciente..


EvaluaciEvaluacióónn InicialInicial de de PacientePaciente

HistorialHistorial FFíísicosico EspirometrEspirometrííaa ABGABG--BreveBreve--PertinentePertinente--DuranteDurante el el tratamientotratamiento

AuscultaciAuscultacióónnUsoUso de de mmúúsculossculosaccesoriosaccesorios

--PEFRPEFR--FEVFEV11

--CasosCasosseverosseveros--PEFR PEFR óóFEVFEV11 < < 30%30%


TratamientoTratamiento InicialInicial en en SalaSala de de EmergenciaEmergencia

ΒΒ--agonistaagonistainhaladoinhalado

OxOxíígenogeno AntiAnti--colincolinéérgicorgico

EsteroidesEsteroides

--Albuterol Albuterol 2.52.5--5 mg5 mg--IntermitenteIntermitentevs. vs. contcontíínuonuo--Meta:Meta:PEFR > 70%PEFR > 70%

--SpOSpO22<90%<90%-- SiSi no hay no hay oxoxíímetrometrodisponibledisponible

--PEFR<80%PEFR<80%-- IpatropiumIpatropium0.5 mg. 0.5 mg. porpordosisdosis

--SiSi no no responderespondea a ββ agonistasagonistas--SiSi yaya estestáá en en esteroidesesteroides


RespuestaRespuesta al al TratamientoTratamiento

BuenaBuena IncompletaIncompleta PobrePobre NingunaNinguna--No No sibilanciassibilanciasnini dificultaddificultadrespiratoriarespiratoria--PEFR >70%PEFR >70%

--SibilanciasSibilanciaslevesleves--DificultadDificultadmoderadamoderada--PEFR 50PEFR 50--70%70%

--SibilanciasSibilanciasdifusasdifusas--DificultadDificultadmoderadamoderadaa a severasevera--PEFR PEFR <50%<50%

--EstadoEstadomental mental alteradoalterado--SibilanciasSibilanciasseverasseveras--pCOpCO22> 42 > 42 mm Hgmm Hg


ΒΒ AgonistasAgonistasCantidadCantidad y y FrecuenciaFrecuencia de de TratamientoTratamiento??

2.5 mg 2.5 mg albuterolalbuterol vsvs 7.5 7.5 mg mg albuterolalbuterol..PrePre--tratamientotratamiento FEVFEV1136.9% 36.9% vsvs 41.5%41.5%No No diferenciasdiferencias en posten post--tratamientotratamiento o o frecuenciafrecuenciade de admisiadmisióónn..

EmermanEmerman CL, Chest 1999;115:92CL, Chest 1999;115:92


ββ AgonistaAgonistaContinuo vs. Continuo vs. IntermitenteIntermitente

99 99 pacientespacientes con con obstrucciobstruccióónn severasevera..RCT, 2.5 mg RCT, 2.5 mg albuterolalbuterol x 3 vs. 10 mg en 70 x 3 vs. 10 mg en 70 ml NSS.ml NSS.ResultadosResultados::–– AumentoAumento en PEFRen PEFR–– MejorMejorííaa en en signossignos vitalesvitales–– EfectosEfectos secundariossecundarios mmíínimosnimosConclusiConclusióónn: No hay : No hay diferenciadiferencia


ββ AgonistaAgonistaContinuoContinuo vs. vs. IntermitenteIntermitente

94 94 pacientespacientes con con obstrucciobstruccióónn moderadamoderada a a severaseveraRCT, 2.5 mg RCT, 2.5 mg albuterolalbuterol x 3 vs. 7.5 mg x 1x 3 vs. 7.5 mg x 1ResultadosResultados::–– FEVFEV11 mejormejoróó: 38.1% : 38.1% vsvs 44.5%44.5%–– HospitalizaciHospitalizacióónn: 41% : 41% vsvs 40%40%–– EfectosEfectos secundariossecundarios: 22% : 22% vsvs 40%40%ConclusiConclusióónn: Son : Son equivalentesequivalentes


LevalbuterolLevalbuterol, , algoalgo nuevonuevo??AlbuterolAlbuterol eses unauna mezclamezcla de de enantienantióómerosmeros R y L.R y L.LevalbuterolLevalbuterol contienecontiene el el enantienantióómeromero R de R de albuterolalbuterol..RR--albuterolalbuterol–– ResponsableResponsable porpor broncodilatacibroncodilatacióónn–– 100 100 vecesveces mmááss ββ2 2 selectivoselectivo–– AumentaAumenta la la respuestarespuesta del del mmúúsculosculo lisoliso desde desde

trtrááqueaquea a a bronquiolosbronquiolos–– MenosMenos efectosefectos secundariossecundarios..

CostoCosto elevadoelevado en en comparacicomparacióónn con con albuterolalbuterol


LevalbuterolLevalbuterol proveeprovee un un efectoefecto mmáássrráápidopido y y potentepotente queque albuterolalbuterol


ββ AgonistaAgonista IV/SC No IV/SC No ProveeProveeMejorMejorííaa en la en la FunciFuncióónn PulmonarPulmonarVariosVarios estudiosestudios no no hanhan demostradodemostrado un un efectoefecto mejormejor comparadocomparado con Bcon B--agonistaagonistainhaladoinhalado..RevisiRevisióónn de records del1989 de records del1989 --19991999–– 27 27 pacientespacientes con con asmaasma bronquialbronquial severasevera–– EdadesEdades 1919--5858–– NingNingúúnn efectoefecto secundariosecundario severosevero..


Los Los AnticolinAnticolinéérgicosrgicos??IpratropiumIpratropium::–– 10 10 estudiosestudios

randomizadosrandomizadosmostraronmostraron::

10% de 10% de aumentoaumentoen FEVen FEV11MMááss efectivoefectivo sisi el el FEV1 FEV1 inicialinicial <35%<35%

–– ReducciReduccióónn ideideadmisionesadmisiones

–– IpatropiumIpatropium ofreceofrece un un beneficiobeneficio moderadomoderado..

TiotropiumTiotropium ((SpirivaSpiriva))–– AnticolinAnticolinéérgicorgico de de

largalarga acciaccióónn–– SSóólolo aprobadoaprobado parapara

COPDCOPD–– EfectoEfecto en 30en 30--60 60

minutosminutos–– EfectoEfecto duradura porpor 24 hrs24 hrs–– No No estestáá aprobadoaprobado

parapara tratamientotratamientoagudoagudo del del asmaasma..


TratamientoTratamiento nebulizadonebulizado óó con con ccáámarasmaras de de inhalaciinhalacióónn??

En 7 En 7 estudiosestudios randomizadosrandomizados comparandocomparandola la tasatasa de de admisionesadmisiones::–– 5 no 5 no mostraronmostraron diferenciadiferencia estadestadíísticastica

significativasignificativa..En En conclusiconclusióónn::–– El El mismomismo efectoefecto terapterapééuticoutico–– El El mismomismo tiempotiempo de de estadestadííaa en SEen SE–– La La mismamisma frecuenciafrecuencia de de hospitalizacihospitalizacióónn

–– Cates CJ, Rowe B. Cochrane CollaborationCates CJ, Rowe B. Cochrane Collaboration


EsteroidesEsteroides en en AsmaAsma

1. 1. InterfierenInterfieren con la con la ssííntesisntesis y y liberaciliberacióónnde de mediadoresmediadores de de inflamaciinflamacióónn2. 2. AumentanAumentan la la respuestarespuesta a a catecolaminascatecolaminas3. 3. EstimulaEstimula el el metabolismometabolismo de de cAMPcAMP4. 4. RestauraRestaura la la ssííntesisntesis de de receptoresreceptores BB



5. 5. InhibenInhiben la la fosfodiesterasafosfodiesterasa6. 6. DisminuyeDisminuye la la respuestarespuesta a a colincolinéérgicosrgicosporpor inhibiciinhibicióónn del del cGMPcGMP7. 7. MejoraMejora la la funcifuncióónn mucomuco--ciliarciliar8. 8. EstabilizaEstabiliza loslos lisosomaslisosomas9. 9. DisminuyeDisminuye la la actividadactividad y el y el nnúúmeromero de de leucocitosleucocitos



RevisiRevisióónn de Cochrane Libraryde Cochrane Library–– 12 12 estudiosestudios randomizadosrandomizados–– 863 863 pacientespacientes–– ResultadosResultados::

ReducciReduccióónn en la en la tasatasa de de admisionesadmisionesRome B, The Cochrane Library, 2000Rome B, The Cochrane Library, 2000

Los Los esteroidesesteroides son son igualmenteigualmente efectivosefectivosporpor vvííaa oral, IM oral, IM óó IV, IV, exceptoexcepto en en casoscasosseverosseveros..


EsteroidesEsteroides en en altasaltas dosisdosis, , seranseran mejormejor??

MetylprednisolonaMetylprednisolona 100 mg vs. 500 mg.100 mg vs. 500 mg.No No hubohubo diferenciadiferencia in FEVin FEV11 nini en la en la tasatasade de admisiadmisióónnConclusiConclusióónn::–– EsteroidesEsteroides en en altasaltas dosisdosis no no proveenproveen

diferenciadiferencia en el en el tratamientotratamiento agudoagudo de de asmaasma. .

–– EmermeanEmermean CL and CL and CydulcaCydulca, Chest1995;107:1559, Chest1995;107:1559


CorticoesteroidesCorticoesteroides InhaladosInhalados paraparatratamientotratamiento de de asmaasma

Los Los corticoesteroidescorticoesteroides inhaladosinhalados son tan son tan efectivosefectivos como loscomo los sistsistéémicosmicos en el en el tratamientotratamiento de de asmaasma..Los Los corticoesteroidescorticoesteroides inhaladosinhalados reducenreducen la la tasatasa de de admisionesadmisiones en en pacientespacientes queque no no usanusan esteroidesesteroides oralesorales..


CorticoesteroidesCorticoesteroides InhaladosInhalados son de son de beneficiobeneficio al al pacientepaciente

EstudioEstudio randomizadorandomizado::–– 188 188 pacientespacientes–– PrednisonaPrednisona 50 mg/50 mg/ddííaa x 7d con x 7d con esteroidesesteroides

inhaladosinhalados vs. placebo.vs. placebo.–– 50% 50% reduccireduccióónn en en recurrenciarecurrencia del del asmaasma–– 50% 50% reduccireduccióónn en el en el usouso de B de B agonistaagonista

inhaladoinhalado–– No hay No hay diferenciadiferencia en en laslas pruebaspruebas de de funcifuncióónn

pulmonarpulmonar


UsoUso de de EsteroidesEsteroides en SEen SEEl El usarlosusarlos dentrodentro de 1 de 1 horahora de de presentacipresentacióónn reduce la reduce la probabilidadprobabilidad de de admisiadmisióónn..Use Use corticoesteroidescorticoesteroides inhaladosinhalados en en asmaasmabronquialbronquial agudaaguda leveleve a a moderadamoderada..IV, IM, PO son IV, IM, PO son igualmenetigualmenet efectivosefectivosexceptoexcepto en en asmaasma severaseveraEsteroidesEsteroides oralesorales e e inhaladosinhalados debendeben ser ser recetadosrecetados al al momentomomento de de dardar de de altaalta al al pacientepaciente..


ModificadoresModificadores de de LeucotrienosLeucotrienos

No No tienentienen funcifuncióónn el el tratamientotratamiento de de asmaasmaagudaaguda..MontelukastMontelukast((SingulairSingulair) ha ) ha demostradodemostrado mejormejorííaaen el FEVen el FEV11 cuandocuando se se aaññadeade al al tratamientotratamientousual.usual.


MetylxantinasMetylxantinas

RevisiRevisióónn de de LiteraturaLiteratura::–– 27 27 estudiosestudios randomizadosrandomizados con con metylxantinasmetylxantinas

aaññadidasadidas a a albuterolalbuterol..No No mejoramejora la la funcifuncióónn pulmonarpulmonar..AumentaAumenta loslos efectosefectos secundariossecundarios..

SSóólolo se se debedebe usarusar sisi el el pacientepaciente yaya esesusuariousuario de de ééstasstas..


SulfatoSulfato de de MagnesioMagnesio

RepasoRepaso de de literaturaliteratura recientereciente..–– SSóólolo eses efectivoefectivo en en casoscasos severosseveros..

PEFR <40%PEFR <40%

–– MejoraMejora el FEVel FEV11

–– Reduce Reduce laslas admisionesadmisionesDosisDosis 1g 1g –– 2g IV2g IV


HelioxHeliox

MezclaMezcla de 80% de 80% HelioHelio –– 20% 20% OxOxíígenogeno..Reduce la Reduce la turbulenciaturbulencia de la de la vvííaa aaééreareasuperior.superior.No No tienetiene efectoefecto en la en la vvííaa aaéérearea bajabaja..No No aumentaaumenta el FEVel FEV11..PuedePuede aumentaraumentar la la hipoxiahipoxia..


OxidoOxido NNíítricotrico InhaladoInhalado (ON)(ON)

ON ON inhaladoinhalado eses un un vasodilatadorvasodilatador pulmonarpulmonarpotentepotente..EfectoEfecto broncodilatadorbroncodilatador potentepotente..La La literaturaliteratura proveeprovee data controversial.data controversial.En un En un ssóólolo estudioestudio, 4 de 5 , 4 de 5 niniññosos se se beneficiaronbeneficiaron de de susu usouso en en casoscasos severosseveros..


VentilacionVentilacion de de PresiPresióónn PositivaPositiva no no InvasivaInvasiva (CPAP)(CPAP)

–– CPAPCPAPProveeProvee unauna presipresióónn positivapositiva constanteconstante el la el la vvííaa aaéérearea..Reduce el Reduce el esfuerzoesfuerzo respiratoriorespiratorio y y atrapamintoatrapaminto de de aireaire..UtilUtil en en asmaasma severasevera, apnea del , apnea del suesueññoo y edema y edema pulmonarpulmonar agudoagudo..

–– BiPAPBiPAPCombinaciCombinacióónn de de soportesoporte de de presipresióónn y CPAPy CPAPProveeProvee control de control de presionespresiones de de inspiraciinspiracióónn y y expiraciexpiracióónn..AumentaAumenta el el volumenvolumen tidal y el tidal y el esfuerzoesfuerzo respiratoriorespiratorio..

–– AmbasAmbas son son alternativasalternativas a a unauna entubacientubacióónn..


MedidasMedidas ObjetivasObjetivas de de RespuestaRespuesta al al TratamientoTratamiento


SignosSignos VitalesVitales!!

Los Los signossignos vitalesvitales mejoranmejoran antes antes queque la la funcifuncióónn pulmonarpulmonar..–– CardenCarden DL., Annals of Emergency MedicineDL., Annals of Emergency Medicine

PacientesPacientes con con asmaasma agudaaguda luegoluego de de tratamientotratamiento::–– FEVFEV11 menosmenos de < 1.6Lde < 1.6L–– 44% 44% frecuenciafrecuencia cardcardííacaaca normalnormal–– 38% 38% frecuenciafrecuencia respiratoriarespiratoria normalnormal–– 71% sin 71% sin pulsopulso paradparadóógicogico..


Gases Gases ArterialesArteriales

MuyMuy úútilestiles en en aquellosaquellos pacientespacientes quequerequierenrequieren admisiadmisióónn..PocaPoca utilidadutilidad en en pacientespacientes con con asmaasma levelevea a moderadamoderada..–– NingNingúúnn pacientepaciente con FEV1> 25% con FEV1> 25% tuvotuvo::

pCO2 > 45pCO2 > 45pH < 7.35pH < 7.35pO2 < 60pO2 < 60


CXRCXR

PlacaPlaca de de pechopecho anormalanormal en en pacientespacientes con con asmaasma agudaaguda::–– 13% 13% adultosadultos y 15% y 15% pedipediáátricostricosConsideraConsidera unauna placaplaca de de pechopecho en:en:–– PacientesPacientes queque fallanfallan al al tratamientotratamiento..–– FiebreFiebre–– TaquicardiaTaquicardia–– SonidosSonidos disminudisminuíídosdos–– SignosSignos de de flufluíídodo óó consolidadoconsolidado en en pulmpulmóónn..


QuiQuiéénesnes tendrtendráánn recarecaíídada??

AproximadamenteAproximadamente 17% en 21 17% en 21 ddííasas..91% antes del 91% antes del seguimientoseguimiento con el con el mméédicodico..AquellosAquellos con: con: –– EosinEosinóófilosfilos altos.altos.–– VisitasVisitas mmúúltiplesltiples a SE.a SE.–– AsmaAsma sensitivasensitiva a a alaléérgenosrgenos y y estestíímulosmulos..–– SSííntomasntomas prolongadosprolongados..


El El FuturoFuturo del del TratamientoTratamiento del del AsmaAsma en la SEen la SE


UnidadesUnidades de de AsmaAsma en en laslas SESE

DisminuyenDisminuyen el el tiempotiempo y y costocosto del del tratamientotratamiento..ProveenProveen respuestarespuesta similar a similar a cortocorto y largo y largo plazoplazo..FrecuenciaFrecuencia de de recarecaíídasdas similar.similar.DisminuyeDisminuye laslas hospitalizacioneshospitalizaciones..AumentaAumenta la la satisfaccisatisfaccióónn del del pacientepaciente..


PlanificaciPlanificacióónn de Alta.de Alta.

RecuerdeRecuerde queque el el asmaasma bronquialbronquial eses unaunaenfermedadenfermedad crcróónicanica..HagaHaga la la preguntapregunta de de loslos Dos:Dos:–– UsaUsa un un inhaladorinhalador mmááss de dos de dos vecesveces porpor

semanasemana??–– Se Se levantalevanta en la en la nochenoche con con asmaasma mmááss de dos de dos

vecesveces en el en el mesmes??–– UsaUsa mmááss de dos de dos inhaladoresinhaladores porpor aaññoo??SiSi la la respuestarespuesta eses correctacorrecta, el , el pacientepacientenecesitanecesita algoalgo mmááss queque albuterolalbuterol..


TratamientoTratamiento al al dardar de de altaalta::

Clasificación del asma

Síntomas día/noche PEFR/FEV1 Medicamentosdiarios (adicional al albuterol de rescate)

Severa persistente Contínuo/persistente <60% B-agonista de largaacción y esteroidesinhalados en dosisaltas. Considereesteroides orales por+/- 5 días

Moderada persistente Mas de 1 noche porsemana, mas de 1 pordía

60< PEF <80 Dosis moderada de esteroides inhalados y B agonista de largaacción. Modificadoresde leucotrienos

Leve persistente Más de 2 veces porsemana, menos de uno por dia , menosde 2 noches/mes

>80% Esteroides inhaladosen dosis baja, modificadores de leucotrienos


RecordarRecordar al al dardar de Alta:de Alta:B B agonistaagonista inhaladoinhalado de de cortacorta acciaccióónn comocomorescaterescate..55--10 10 ddííasas de de esteroidesesteroides oralesorales..CorticoesteroidesCorticoesteroides inhaladosinhalados sisi eses moderadomoderado a a severosevero..ConsidereConsidere los los modificadoresmodificadores de de leucotrienosleucotrienos..B B agonistasagonistas de de largalarga acciaccióónn en en casoscasosmoderadosmoderados a a severosseveros..EducarEducar al al pacientepaciente..RecetarRecetar un un medidormedidor de de flujoflujo de de aireaire..SeguimientoSeguimiento con con susu mméédicodico en 48 hrs..en 48 hrs..

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