ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

(ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ)

Σπύρος ΜυγιάκηςΛέκτορας

Γ’ Παθ/κή Κλινική Α.Π.Θ.12/11/2009

• Ορισμοί

• Παθοφυσιολογία

• Κλινική εικόνα – Σύνδρομα

• Διάγνωση

• Θεραπεία

• Πρόληψη

Anterior view of the torso of a figure with the anatomy of the urinary system madevisible: kidneys, adrenal glands, ureters and bladder.

Buy SmartDraw!- purchased copies print this document without a watermark .

Visit www.smartdraw.com or call 1-800-768-3729.

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ

Πυελονεφρίτιδα

Κυστίτιδα

Προστατίτιδα

Παρανεφρικόαπόστημα

Ουρηθρίτιδα

Νεφρικόαπόστημα

Ανωτέρουουροποιητικού

Κατωτέρουουροποιητικού

• Επιπλεγμένη– Συνύπαρξη λειτουργικών ή ανατομικών

διαταραχών

• Μη επιπλεγμένη– Επεισόδια κυστίτιδας ή πυελονεφρίτιδας σε

υγιή κατά τα άλλα άτομα (μη έγκυες)

• Ουροσήψη– Σηπτική κατάσταση (≥SIRS) που συνοδεύει

μια ουρολοίμωξη– Πυελονεφρίτιδα (1-2%-ηλικιωμένοι)

Μικροβιουρία

• Η παρουσία μικροβίων στα ούρα.

• Δεν συνιστά απαραίτητα και ουρολοίμωξη• Ασυμπτωματική μικροβιουρία : δεν απαιτείται

θεραπεία• Κλασσικά: επί μόνιμου ουροκαθετήρα

• Εξαίρεση η ασυμπτωματική μικροβιουρία επί εγκυμοσύνης

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

• 95% ανιούσα οδός• Αποικισμός της ουρήθρας• Ανεβαίνουν στην ουροδόχο κύστη-νεφρούς

– Πιο συχνές στις γυναίκες– Κατωτέρου ουροποιητικού πιο συχνές.

• Αιματογενώς 5%-S. aureus-Candida

1. Ανατομικές ανωμαλίες

2. Δυσλειτουργία αμυντικών μηχανισμών

3. Μικρόβια που να μπορούν να αναπτυχθούν

και να προκαλέσουν λοίμωξη

4. Τα ούρα είναι καλό θρεπτικό υλικό

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Προδιαθεσικοί παράγοντες• Απόφραξη

– Λίθοι / Υπερτροφία προστάτη / Εξωγενής πίεση• Παρουσία ουροκαθετήρα

– Biofilms: τα μικρόβια «χτίζουν φωλιές»• Κυστικές διαταραχές (ηλικιωμένοι)

– Νευρογενής κύστη• Ανεπάρκεια κυστεο-ουρητηρικής βαλβίδας

– Παιδιά-έφηβοι• Αλλαγές στην κολπική χλωρίδα

– Σπερματοκτόνα / Μετεμμηνοπαυσιακή ατροφία – Υπεραποικισμός με Εντεροβακτηριακά

• Ανοσοκαταστολή– Σ. Διαβήτης– Εγκυμοσύνη

Υπεύθυνα Μικρόβια• Εντεροβακτηριακά• E. coli >80%

– Παράγοντες προσκόλλησης στο ενδοθήλιο.• Proteus mirabilis

– Ουρόλιθοι– Παραγωγή ουρεάσης– αύξηση pH– κρυσταλλοποίηση στρουβίτου/απατίτου

• Klebsiella• Αλλα εντεροβακτηριακά-νοσοκομειακές (Ψευδομονάδα)• Staph. Saprophyticus

– Κυστίτιδες γυναικών• Candida

– Ουροκαθετήρες, Αιματογενώς• Εντερόκοκκοι

– επιπεπλεγμένες

Κλινική εικόνα

Κλινική εικόνα

«Κλασσική»• Πυρετός• Άλγος στην κατανομή ουροποιητικού• Δύσοσμα ή πυώδη ούρα• Δυσουρικά ενοχλήματα

– Τσούξιμο-καύσος κατά την ούρηση– Συχνουρία με συνήθως μικρή ποσότητα

ούρων– Στραγγουρία επώδυνος– Έπειξη για ούρηση– Συχνά αιματουρία

Σκεφθείτε την πιθανότητα ουρολοίμωξης στη Διαφ. Διάγνωση

• ‘Οποτε υπάρχουν δυσουρικά ενοχλήματα

• Σε ηλικιωμένους με αιφνίδια μεταβολή επιπέδου συνείδησης ή άρνηση λήψης τροφής-υγρών

• Επί εμπυρέτου οσφυαλγίας

• Σε παιδιά με πυρετό

• Σημαντικό να διακρίνουμε τι είδους ουρολοίμωξη έχει ο ασθενής μας– Διάρκεια θεραπείας– Επιλογή αντιβιοτικού

• Μια λοίμωξη του κατώτερου ουροποιητικού μπορεί να επεκταθεί στο ανώτερο

• Υποτροπές είναι συχνές

• Η σχέση γιατρού-ασθενούς είναι σημαντική

Κυστίτιδα-Ουρηθρήτιδα• Προεξάρχουν τα δυσουρικά ενοχλήματα• Πυρετός συνήθως απουσιάζει• Υπερηβική ευαισθησία κατά την ψηλάφηση• Στους άνδρες πάντοτε δακτυλική εξέταση• Υπόνοια προστατίτιδος:

– Άλγος στο περίνεο – Συμπτώματα «κυστίτιδας» με πυρετό και ρίγος

• Δ.Δ. με Σεξουαλικώς μεταδιδόμενες νόσους– Ιστορικό– Επισκόπηση για έλκη γεννητικών οργάνων– Αμφίχειρος εξέταση

Πυελονεφρίτιδα

• Υψηλός πυρετός (>38oC)• Ρίγος• Πόνο στην οσφύ ή στις νεφρικές χώρες• Ευαισθησία στην αμφίχειρο ψηλάφηση• Σημείο Giordano• Δυσουρικά συμπτώματα• Nαυτία-έμετοι-διάρροιες (20%)

• Επιμονή πυρετού και συμπτωμάτων πέραν των 4 ημερών θέτει υπόνοια επιπλοκής

Εργαστηριακός έλεγχος• Γενική ούρων και καλλιέργεια ούρων• Αρκεί σε κυστίτιδα νέων μη ανοσοκατεσταλμένων

ατόμων• Τρόπος λήψεως

– Πλύσιμο με σαπούνι και άφθονο νερό– Μέση της ούρησης– Στιγμιαίος καθετηριασμός (ηλικιωμένοι)– Από τον καθετήρα επί πυουρίας

• Πυουρία (>10 πυοσφάιρια ΚΟΠ)• Αιματουρία με πυουρία• Καλλιέργεια ενός ή δύο οργανισμών σε

συγκέντρωση ≥105 (γυναίκες)≥104 (άνδρες ή μόνιμος ουροκαθετήρας)

ΠΡΟΣΟΧΗ

• Σε νεφρικό απόστημα μπορεί η γενική και καλλιέργεια ούρων να είναι φυσιολογικές

• Απομόνωση S. aureus θέτει υποψία επινέμησης του νεφρού από βακτηριαιμία– απουσία καθετηριασμού ή επέμβασης– Φλοιϊκά αποστημάτια

• Απομόνωση Candida αντιπροσωπεύει συχνά αποικισμό επί καθετήρα

• «Άσηπτος» πυουρία – Πρόσφατη λήψη αντιβιοτικών – Φυματίωση ουροποιητικού

Σε υποψία πυελονεφρίτιδας• Γενική αίματος

– Στους ηλικιωμένους– Λευκοκυττάρωση – πολυμορφοπυρήνωση– Θρομβοπενία– Ορθόχρωμη-ορθοκυτταρική αναιμία επί ΧΝΑ

• Αιμοκαλλιέργειες επί πυρετού ≥2 από διαφορετικές θέσεις

• Ουρία-Κρεατινίνη– Αποκλεισμός απόφραξης – ΟΝΑ

• Άλλες εξετάσεις επί βαρειάς σήψης – καταπληξίας– Ηπατικές δοκιμασίες– έλεγχος πηκτικότητας – Αέρια αίματος

Απεικονιστικές εξετάσεις• Δεν απαιτούνται στο 1ο επεισόδιο γυναικός• Στην πυελονεφρίτιδα μετά από 4 ημέρες χωρίς βελτίωση• Στους άνδρες• Σε υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις

• Αποκλεισμός: – απόφραξης– αποστήματος– λίθου – υπερτροφίας προστάτη– υπολείματος ούρων μετά ούρηση– άλλου ανατομικού κωλύματος

• U/S (ή C/T) • Κυστεοσκόπηση• Ουροδυναμικός έλεγχος

Διαφορική διάγνωση• Ουρολοίμωξη ατελώς θεραπευθείσα• Φυματίωση • Ουρηθρίτιδα ανοσολογικής αρχής• Σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα

– Δυσουρία χωρίς πυουρία– Chlam. trachomatis / N. gonorrheae / HSV / Τrichomonas

• Νεοπλάσματα (κύστεως-νεφρού)• Κολικός νεφρού• Άλλη λοίμωξη

– Γαστρεντερίτιδα– Εξαρτηματίτιδα– Ενδοκαρδίτιδα

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

• Κυστίτιδα υγιούς γυναίκας μη εγκύου– Αμοξυκιλλίνη-Κλαβουλανικό 1gX2 για 5 ημ.– Κοτριμοξαζόλη 800/160mgΧ2 για 5 ημ.– Κινολόνη για 3 ημ. (Οφλοξασίνη 200mgΧ2 / Νορφλοξασίνη

400mgΧ2)

• Λήψη αντιβιοτικών (3μηνο) λαμβάνεται υπόψιν

• 7-10 ημέρες θεραπείας σε– Άνδρα– Εγκυμοσύνη– Υποτροπή– Συμπτώματα διάρκειας >εβδομάδος– Γνωστή ανατομική ανωμαλία– Υποψία επιπεπλεγμένης ή ανώτερου ουροποιητικού

ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ

• Εισαγωγή στο νοσοκομείο συνήθως• Αρχικά θεραπεία ενδοφλεβίως• Εάν λοίμωξη από την κοινότητα:

– (Αμινοπεν.+αναστ. ΒΛ) ή 2ης γεν. κεφ/νη+/- Αμινογλυκοσίδη αρχικά.

– Εναλλακτικά: κινολόνη μονοθεραπεία

• Εάν ενδονοσοκομειακή λοίμωξη:– (Αντιψευδ πενικ.+αναστ. ΒΛ) ή 3ης γεν. κεφ/νη

+/- Αμινογλυκοσίδη αρχικά.– Εναλλακτικά: κινολόνη μονοθεραπεία

• Ιστορικό λήψης αντιβιοτικών• Συνολική διάρκεια θεραπείας 14 ημέρες• Αποκλιμάκωση ανάλογα με τα μικροβιολογικά αποτελέσματα • Από του στόματος εάν απύρετος επι 48 ώρες

Σε κάθε περίπτωση

• Άφθονη λήψη υγρών

• Παυσίπονα-αντιφλεγμονώδη εάν απαιτείται

• Επανάληψη της ουροκαλλιέργειας 2 εβδομάδες μετά το πέρας της θεραπείας

• Συζήτηση μέτρων πρόληψης νέας ουρολοίμωξης

• Υποτροπιάζουσα λοίμωξη (recurrent infection)- λοίμωξη ουροποιητικού που επανεμφανίζεται

εντός διμήνου μετά θεραπεία και οφείλεται στο ίδιο (προ της θεραπείας) μικροβιακό στέλεχος

- συνήθως κυστίτιδα- Απαιτεί πιο παρατεταμένη θεραπεία και

αποκλεισμό κωλύματος-επιπλοκής-εστίας

• Eπαναλοίμωξη (reinfection) – η επανεμφάνιση λοίμωξης εντός διμήνου που

οφείλεται σε διαφορετικό μικροβιακό στέλεχος

• Υποτροπές ή επαναλοιμώξεις είναι συχνές

• Γυναίκες 15-20%

• Προδιαθεσικοί παράγοντες:

• Ανατομικό κώλυμα

• Ανοσοκαταστολή (π.χ. διαβήτης)

• Σεξουαλική δραστηριότητα

• Ατροφία κολπικού ενδοθηλίου

• Γενετική προδιάθεση

Πρόληψη• Τρόπος σκουπίσματος του περινέου• Καλή υγιεινή της γεννητικής περιοχής

• Ούρηση μετά συνουσία –αλλαγή μεθόδου αντισύλληψης

• Λήψη χημειοπροφύλαξης μετά συνουσία

• Άφθονη λήψη υγρών• Να μην «κρατάμε» τα ούρα μας

• Λήψη cranberry juice και Vit. C

• Διόρθωση ανατομικών/λειτουργικών επιπλοκών

• Αποφυγή άσκοπων καθετηριασμών (και παράτασης τους) – σωστή χρήση ουροσυλλέκτη

ΠΡΟΣΤΑΤΙΤΙΔΑ• Οξεία (συμπτώματα < 3 μηνών)• Συχνουρία – Δυσκολία / πόνος στην ούρηση• Χαρακτηριστική εντόπιση• Ευαισθησία προστάτη στην ψηλάφηση• Μάλαξη αντενδείκνυται – απλή κ/α ούρων• Εντεροβακτηριακά• Βακτηριοκτόνα αντιβιοτικά με υψηλή προστατική

συγκέντρωση– Κινολόνες – Β-λακτάμες- ΑΓ– Αρχικά ενδοφλέβια θεραπεία– Συνολικά 4 εβδομάδες

• Επί μη βελτίωσης εντός 2 εβδομάδων:– Αποκλεισμός STD– Περαιτέρω έλεγχος

ΧΡΟΝΙΑ ΠΡΟΣΤΑΤΙΤΙΔΑ– Μπορεί χωρίς οξεία προστατίτιδα– Εμφάνιση σαν υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις– Βύθιο άλγος με χαρακτηριστική εντόπιση

• Εντεροβακτηριακά• Δ.Δ. με STD (Χλαμύδια, Ουρεόπλασμα)• Λήψη προστατικού δείγματος (Stamey-Mears)• Θεραπεία εκλογής: Οφλοξασίνη (200 mg x 2) ή

Λεβοφλοξασίνη (750 mg x 1)• Εναλλακτικά: Κοτριμοξαζόλη 960 mg x 2 p.o.• Αναπροσαρμογή μετά τα αποτελέσματα

– Εάν STD: Δοξυκυκλίνη 100 mg x 2 x 2 εβδομάδες• Συχνά εμπειρική θεραπεία • Συνολική διάρκεια θεραπείας 6 εβδομάδες

Πρέπει να θυμόμαστε…

• Πυρετός με δυσουρικά ή οσφυαλγία επιτάσσουν αποκλεισμό ουρολοίμωξης

• Άτυπη εικόνα σε ηλικιωμένους

• Κυστίτιδα: βραχυχρόνια σχήματα

• Έλεγχος σε άνδρες και επί υποτροπής

• Επί υποτροπών να αποκλειστεί ανατομικό πρόβλημα – εστία- προστατίτιδα- STD

• Πρλόληψη είναι σημαντική