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fícil de identificar clínicamente si no existe la sospecha epi-demiológica. En la actualidad se considera una infección emergente.

El patógeno: Leptospira

Leptospira5 es una espiroqueta flexible y helicoidal de 0,1 μm de diámetro y de 6-20 μm de longitud, con dos flagelos en los extremos que le dan motilidad. Característicamente pre-sentan tinción de Gram débil, ya que tienen la típica estruc-tura de pared de bacteria gramnegativa y se visualiza mejor en campo oscuro. Su pared celular está rodeada por una en-

ACTUALIZACIÓN

Introducción

Leptospira (del griego leptos, delgado, y del latín spira, espiral) es un género de bacterias del orden de los espiroquetales. La Leptospira se observó por primera vez en 1907, en el tejido del riñón de un paciente que se creía que había fallecido víctima de la fiebre amarilla. Aunque la infección se ha descrito desde antiguo en la literatura médica y no médica, haciendo refe-rencia a granjeros que sufrían fiebre e ictericia, la publicación del internista alemán Adolf Weil en 1886 constituye la pri-mera descripción detallada de la infección, y de ahí que la forma ictérica de la enfermedad lleve su nombre1,2.

La leptospirosis es una antropozoonosis, probablemente la más frecuente en el momento actual, producida por Leptospira interrogans, de distribución mundial3 pero que afecta con más frecuencia a las zonas tropicales y subtropicales (sobre todo en la estación de lluvias o en caso de inundaciones) y que se trans-mite a los seres humanos por contacto directo con la orina de mamíferos salvajes y domésticos (en especial ratas y perros pero también ganado vacuno, cerdos, ovejas, gatos y todo tipo de animales salvajes) o a través de los tejidos del animal infec-tado o por medio del agua y el suelo contaminados. Los ani-males infectados son en muchas ocasiones portadores asinto-máticos, eliminando bacterias por la orina sin sufrir patología, aunque también pueden sufrir la enfermedad4.

En España, la leptospirosis se incluyó en el Sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria en 1982, pero su declaración dejó de ser obligatoria en 1997, excepto en algu-nas comunidades. En nuestro país existen varias zonas tradi-cionalmente endémicas, fundamentalmente zonas arroceras como la Comunidad Valenciana o el Delta del Ebro. Aunque en la actualidad la incidencia de infecciones autóctonas es baja, continúan apareciendo casos esporádicos, y dado que en los últimos años hemos asistido a un aumento en el número de viajeros con destino a países tropicales y subtropicales (bien por turismo o por razones laborales), junto a un au-mento en los movimientos migratorios de poblaciones pro-cedentes de estas zonas geográficas y que se establecen en nuestro país, debemos conocer las características clínicas de esta infección para evitar complicaciones resultantes de diag-nósticos y tratamientos tardíos, ya que la leptospirosis es di-

LeptospirosisE. García-Vázquez, J.A. Herrero, A. Hernández

y J. GómezServicio de Medicina Interna-Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario

Virgen de la Arrixaca. Murcia. España. Departamento de Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia. Murcia. España.

PUNTOS CLAVE

Concepto. La leptospirosis es una antropozoonosis de distribución mundial, especialmente prevalente en zonas tropicales, sobre todo en épocas de lluvia y/o en caso de inundaciones.

Patogenia. Los roedores y perros son los principales reservorios de la infección, que se transmite al ser humano por contacto directo con tejidos u orina infectados o a través del contacto con aguas o suelo contaminados (determinadas profesiones y actividades acuáticas aumentan el riesgo de contagio).

Clínica. Las manifestaciones clínicas son muy variadas: formas asintomáticas, paucisintomáticas y potencialmente mortales (síndrome de Weil, afectación multiorgánica predominantemente renal, hepática y pulmonar).

Diagnóstico. El diagnóstico microbiológico se basa en el aislamiento microbiológico (reservado a centros de referencia) y/o en la serología.

Tratamiento. El tratamiento antibiótico (ceftriaxona o doxiciclina) debe iniciarse de forma precoz, ya que mejora el pronóstico, siendo discutible la asociación de esteroides en enfermos graves.

Prevalencia. No existe una vacuna para uso generalizado en seres humanos. La leptospirosis representa un problema de salud pública en muchos países, y su prevención pasa por una mejora en las condiciones de vida de su población. Los principales campos de investigación son la fisiopatología de la enfermedad y el desarrollo de una vacuna para seres humanos.

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voltura externa rica en lipopolisacáridos, cuya variación de-termina los distintos serovares y la producción de distintos anticuerpos por parte del huésped. Clásicamente compren-día dos especies L. interrogans y L. biflexa, siendo la primera patógena y la segunda saprofita, cada una con distintos sero-grupos y estos con distintos serovares. Si embargo, estudios más recientes de ADN, aún en desarrollo, han establecido algunos cambios taxonómicos con respecto a esta clasifica-ción, de modo que el género Leptospira comprende tres espe-cies no patógenas: L. biflexa, L. meyerii, L. wolbachii; tres espe-cies intermedias u oportunistas: L. inadai, L. fainei y L. broomii y al menos siete patógenas: L. borgpetersenii, L. alexanderi, L. interrogans, L. kirschneri, L. noguchii, L. santarosai y L. weilii, distribuidas en 24 serogrupos y 237 serovares. No obstante L. interrogans sigue siendo la especie patógena más prevalen-te.

En la reunión del año 2002 del Comité de taxonomía de Leptospira de la Unión Internacional de Sociedades Micro-biológicas, aprobaron la siguiente nomenclatura de Leptospi-ra: el género y la especie deben ser escritas en cursiva, con el nombre del serotipo sin cursiva y la primera letra en mayús-cula y el serovar en letra itálica (por ejemplo, Leptospira inte-rrogans serotipo Australis serotipo Icterohaemorrhagiae se-rovar icterohaemorrhagiae).

La capacidad patogénica de Leptospira se relaciona con su motilidad, con el efecto de sus toxinas y/o enzimas del tipo fosfolipasas o con la glucoproteína bacteriana que actuaría como endotoxina perforando la membrana celular y causan-do la muerte celular6.

La distribución de la infección: epidemiología

La leptospirosis tiene una distribución universal7, afecta a alrededor de 160 especies de mamíferos domésticos y salva-jes (sobre todo ratas y perros) y predomina en climas cálidos, ya que su supervivencia se ve favorecida por un ambiente cálido, húmedo y un pH neutro o ligeramente alcalino. Los mamíferos infectados constituyen el reservorio y excretan la bacteria por largo tiempo a través de la orina (infección asin-tomática de los túbulos renales con leptospiruria durante largos periodos de tiempo o de por vida), contaminando así el medio ambiente (suelo y aguas). Determinados serovares tienen predilección por determinados animales, por lo que la identificación del serovar causante de enfermedad en los pa-cientes infectados puede ayudar a conocer la fuente epide-miológica y los animales que están sirviendo de reservorio en el entorno en cuestión, para así poder tomar las medidas de salud pública necesarias.

La infección en seres humanos se relaciona sobre todo con la exposición laboral o de recreo (baño en aguas estanca-das u otras actividades asociadas a turismo de aventura y ac-tividades acuáticas), pudiendo infectarse el paciente por con-tacto directo con el reservorio animal, o más frecuentemente a través de agua o terrenos húmedos contaminados (agua es-tancada, estanques, arrozales, etc.). Excepcionalmente pue-den ocurrir casos en relación con la ingesta de agua contami-nada (tabla 1).

La infección puede ocurrir en forma ocasional o en bro-tes. Aunque la distribución es mundial, hay dos zonas espe-cialmente endémicas: el Caribe y América Latina y en segun-do lugar los países e islas del Océano Índico y pacífico. también la India es una zona de alta incidencia. En estos países los brotes se ven favorecidos por inundaciones y otras catástrofes naturales. En Europa, la infección es más infre-cuente, y los casos se concentran sobre todo en países del Este y del Mediterráneo o bien son importados por personas que acuden a practicar deportes o actividades acuáticas a zo-nas endémicas en los trópicos8.

Los casos declarados reflejan una incidencia anual de 0,5 por 100.000 habitantes en zonas tropicales y de 0,04 por 100.000 habitantes en países desarrollados. Sin embargo, en zonas endémicas puede ser tan elevada como 3-4 casos por 100.000 habitantes.

En España, la seroprevalencia detectada en algunos estu-dios es del 20%. En nuestro país se presenta de forma oca-sional, predominando en áreas de clima templado o caluroso con abundante agua como Cataluña, Aragón, Asturias y del-tas de los ríos. El número de casos declarados es muy varia-ble, desde los 22-24 de principios de la década de los ochen-ta hasta los valores más bajos de finales de dicha década. Desde que se estableció de declaración obligatoria (1982) hasta 1998, se habían comunicado casos en todas las comu-nidades excepto en La rioja, Islas Baleares y Ceuta. La dis-tribución es amplia, acumulándose la mayoría de los casos en Cataluña (50%), Valencia, Andalucía y Asturias; en el resto de las regiones los casos son aislados.

En cuanto al número de casos comunicados anualmente, en 2006 el informe anual de la red Nacional de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades transmisibles de Declara-ción Obligatoria recogía 3 casos, y la Comunidad Valenciana comunicó 18 en el periodo comprendido entre 1994 y 2002, de los que no obstante sólo 9 contaban con confirmación microbiológica. No hay que olvidar que la leptospirosis es difícil de identificar clínicamente, por lo que es probable que exista subnotificación.

El huésped: patogenia

El ser humano se infecta9 al contactar directamente con la orina o los tejidos infectados del animal que funciona como

TABLA 1Exposiciones y grupos de riesgo

Actividades/ocupaciones de riesgo Exposición no laboral

Trabajadores de los campos de arroz

Trabajadores del campo en terrenos encharcados o húmedos

Trabajadores de la caña de azúcar

Limpieza de acequias

Limpieza de alcantarillas

Ganaderos

Veterinarios

Trabajadores de la construcción

Minería

Trabajadores de laboratorios microbiológicos

Actividades recreativas en aguas potencialmente contaminadas: ríos, lagos, arroyos, etc.

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reservorio de la enfermedad, o bien a través de agua o suelos contaminados, de tal manera que la bacteria penetra por ino-culación a través de la piel erosionada o de las mucosas. Como mencionábamos, excepcionalmente se ha documenta-do la infección por ingesta de agua contaminada y también por transmisión sexual y transplacentaria (fig. 1).

Desde la puerta de entrada tiene lugar el paso de bacte-rias a la sangre y a diferentes órganos, produciéndose las ma-nifestaciones propias de la infección, muchas de ellas relacio-nadas con el fenómeno de vasculitis asociada, principalmente de vaso pequeño (lesiones a nivel endotelial producidas por la bacteria y la respuesta inflamatoria del huésped). A pesar de los avances realizados en los últimos años, aún se desco-nocen muchos aspectos de la patogenia de esta infección. Al igual que en otros procesos infecciosos, existe una tendencia a que aparezcan fenómenos hemorrágicos que se relaciona-rían con una alteración en el equilibrio de la hemostasia, aunque no está claro cómo se desencadenan estas alteracio-nes que conducirían a fenómenos de coagulación intravascu-lar diseminada10,11.

La razón por la que algunos pacientes presentan graves manifestaciones clínicas y otros una sintomatología nula, es-casa o moderada se desconoce, pero podría estar relacionada con factores no solo dependientes de la bacteria (serovar cau-sante de la infección, por ejemplo L. interrogans serovar icte-rohaemorrhagiae, y tamaño del inóculo bacteriano) sino pro-pios del huésped (genéticos, estado nutricional, inmunidad por exposición previa a Leptospira, etc.).

La secuenciación genómica de L. interrogans probable-mente contribuya al entendimiento de esta infección y al desarrollo de una vacuna. La respuesta inmune humoral (IgM e IgG) se dirige a epítopos de los lipopolisacáridos de la envoltura externa que permiten la clasificación en seroti-pos y serovares; la inmunidad a largo plazo frente a la enfer-medad se piensa que es específica para el serovar causante de la infección. Determinados serogrupos parecen asociarse a una mayor virulencia, aunque este aspecto no está plenamen-te confirmado.

El periodo de incubación varía entre 4 y 30 días, siendo lo habitual 7 días.

Manifestaciones clínicas

Son múltiples, desde la infección subclínica o asintomática (la más frecuente) al compromiso vital, pasando por la afec-tación de distintos órganos en diferente forma, grado y com-

binación, ya sea como un cuadro febril inespecífico autolimi-tado (90%, sobre todo en zonas endémicas), como afectación preferente de uno o más órganos o como una enfermedad grave (1-5%) con compromiso multiorgánico y elevada mor-talidad12.

La presentación clínica clásica es la bifásica. La primera fase de la enfermedad se caracteriza por fiebre elevada y lep-tospiremia, seguida de un breve periodo de mejoría y ausen-cia de fiebre que concluye con una segunda fase que cursa con fenómenos probablemente de etiología autoinmune (fie-bre, insuficiencia renal, ictericia, meningitis aséptica y afec-tación ocular) que puede durar de 4 a 30 días. En esta segun-da fase no se detecta leptospiremia pero sí leptospiruria.

Los síntomas y signos más frecuentes en la primera fase son fiebre, mialgias intensas, cefalea, congestión conjuntival no purulenta, manifestaciones gastrointestinales (vómitos, dolor abdominal, diarrea) tos y faringitis y un exantema má-culo-papular pretibial (< 10% de los casos).

La forma clínica más grave, conocida como enfermedad de Weil, cursa con afectación multisistémica: hepática, re-nal, meníngea, pulmonar y fenómenos hemorrágicos, pero es poco frecuente (5-10% del total de casos). Esta forma de extrema gravedad puede aparecer desde el curso inicial de la enfermedad o en la segunda fase de una presentación bi-fásica.

Afectación hepática

Cursa con ictericia, secundaria a fenómenos de vasculitis en los capilares hepáticos sin que exista necrosis hepatocelular, por lo que el aumento en las enzimas hepáticas es discreto y no suele exceder los 200 U/l. El 25% de los pacientes que desarrollan ictericia presenta hepatoesplenomegalia. tam-bién puede detectarse una elevación de la creatinfosfocinasa (CpK) (fracción MM).

Afectación renal

La afectación renal13-15 es una de las complicaciones más fre-cuentes de la leptospirosis. El daño renal parece estar media-do por la invasión bacteriana, toxinas y fenómenos de vascu-litis, hemorragias, edema intersticial, rotura de la membrana basal y necrosis del epitelio tubular. Clínicamente se mani-fiesta como insuficiencia renal. La biopsia renal muestra ne-fritis intersticial y en ocasiones glomerulonefritis por inmu-nocomplejos.

El análisis del sedimento de orina puede mostrar protei-nuria, hematuria microscópica o cilindruria. La lesión funda-mental es la necrosis tubular.

Las manifestaciones clínicas van desde pequeñas altera-ciones en el sedimento de la orina, hipocalcemia o disfunción tubular a insuficiencia renal aguda grave que precisa diálisis. La presencia de ictericia puede complicar el cuadro clínico de fracaso renal. En la mayoría de los enfermos que sobrevi-ven existe una recuperación total de la función renal. Si se asocia a fracaso multiorgánico suele implicar un mal pronós-tico vital.

Fig. 1. Transmisión de la infección por Leptospira.

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Además de la diálisis podría estar indicada la plasmafére-sis y la hemofiltración y, según algunas series, con mejores resultados que la diálisis peritoneal clásica.

Afectación pulmonar

tradicionalmente es más infrecuente que las anteriores ma-nifestaciones (entre el 20 y 70%). Se caracteriza por la afec-tación hemorrágica a nivel traqueal, intersticial y alveolar y clínicamente se manifiesta como hemoptisis e insuficiencia respiratoria que puede ocasionar distrés respiratorio y llevar al paciente a requerir ventilación mecánica16-18.

Aunque clásicamente se la consideraba una manifesta-ción poco frecuente, la afectación pulmonar ha sido frecuen-te en algunos brotes epidémicos de la infección.

La leptospirosis debe incluirse en el diagnóstico diferen-cial de pacientes con neumonía comunitaria en zonas endé-micas con alta incidencia o en el contexto de brotes epidémi-cos. Los síntomas respiratorios suelen aparecen entre el cuarto y el sexto día de enfermedad y pueden causar la muer-te en menos de 72 horas.

En las radiografías pueden aparecer imágenes nodulares, intersticiales o infiltrados alveolares. Algunos serovares pare-cen asociarse con más frecuencia a esta afectación que pro-bablemente está mediada por la inmunidad, aunque su fisio-patogenia no está clara.

En el tratamiento se ha recomendado el empleo precoz de esteroides sistémicos, pero los datos a favor no son con-cluyentes. Se asocia a una elevada mortalidad (30-60%).

Afectación meníngea

Con frecuencia los pacientes presentan una meningitis asép-tica asintomática (en la primera fase de la enfermedad) pero la afectación más grave suele ser infrecuente. Se manifiesta como cefalea intensa, vómitos y signos de irritación menín-gea, a veces con compromiso del nivel de conciencia. El aná-lisis del líquido cefalorraquídeo (LCr) muestra una menin-gitis linfocitaria. En pacientes con compromiso hepático y meníngeo suele observarse xantocromía debida a la presencia de pigmentos biliares en el LCr.

Otras manifestaciones neurológicas excepcionales son la mielorradiculopatía, la mielopatía y las alteraciones cerebe-losas. también se ha comunicado algún caso de mielitis transversa, de parálisis facial y de síndrome de Guillain-Ba-rré tras un episodio de leptospirosis.

Afectación ocular

La presencia de hemorragias subconjuntivales y congestión conjuntival es frecuente en la primera fase de la enfermedad pero la afectación ocular tiene lugar fundamentalmente en la segunda fase de la enfermedad en forma de uveítis, la cual puede aparecer en fases muy tardías, incluso meses después del cuadro agudo, probablemente en relación con la presen-cia de antígenos bacterianos que desencadenan una reacción

autoinmune. El tratamiento consiste en la administración de esteroides y el pronóstico funcional suele ser bueno19.

Afectación gastrointestinal

Lo habitual es la presencia de náuseas y vómitos; se han des-crito casos muy excepcionales de de pancreatitis, colecistitis alitiásica, enteritis y peritonitis.

Afectación cardiaca

En algunas series hasta el 70% de los pacientes pueden pre-sentar anomalías en el electrocardiograma (sobre todo fibri-lación auricular). Estas alteraciones se han asociado a la pre-sencia de una glucoproteína en la pared celular de Leptospira, la cual inhibiría la Na+-K+ Atpasa a nivel cardiaco. también se ha descrito la presencia de miocarditis y pericarditis, he-morragias petequiales en piezas de autopsia cardiaca, aortitis y arteritis de arterias coronarias20.

Afectación musculoesquelética

Lo frecuente son las mialgias y las elevaciones moderadas en las enzimas musculares, pero también se han descrito casos aislados de rabdomiolisis grave.

Afectación hematológica

Aunque lo habitual es encontrar una discreta leucocitosis, se han descrito casos de pancitopenia y trombocitopenia21.

Leptospirosis y embarazo

La infección en fases precoces del embarazo suele ocasionar aborto; en fases más avanzadas de la gestación el feto puede o no afectarse.

Diagnóstico diferencial

De amplio espectro, debe hacerse con cualquier proceso fe-bril que pueda cursar con hepatitis ictérica (fundamental-mente hepatitis víricas), cuadro hemorrágico (fiebre hemo-rrágica, sobre todo Dengue e infecciones por hantavirus) o síndrome meníngeo (meningitis virales).

En el diagnóstico diferencial con las hepatitis víricas ayu-da el hecho de que las enzimas hepáticas presentan una ele-vación más discreta.

Diagnóstico de laboratorio

La confirmación diagnóstica se basa en el aislamiento del microrganismo o la seroconversión22 (tabla 2).

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Aislamiento microbiano

puede realizarse a partir de muestras de sangre (la leptospi-remia ocurre en los primeros días de enfermedad), LCr u orina (desde la segunda semana hasta fases tardías de la en-fermedad) mediante visualización directa en campo oscuro, inmunofluorescencia, microscopía óptica previa tinción o cultivo en medios especiales. El cultivo debe realizarse en medios específicos y mantenerse durante un mínimo de un mes, pero a pesar de eso la sensibilidad es baja y la técnica tediosa de realizar, precisando además un nivel de biosegu-ridad II.

El diagnóstico directo también puede realizarse a partir de la detección del ADN bacteriano mediante la reacción de polimerasa en cadena (pCr) en muestras de sangre, LCr, orina o tejidos. Esta prueba tiene una buena sensibilidad, in-cluso en pacientes tratados con antimicrobianos y en fases precoces de la enfermedad. La técnica de pCr en muestras de suero tiene una sensibilidad que ronda el 95% y una es-pecificidad del 92%.

En general, para el diagnóstico directo se tiene que recu-rrir a laboratorios centralizados, pues la mayoría de los cen-tros hospitalarios carecen de los medios adecuados.

Serología

En cuanto al diagnóstico serológico, hay varias técnicas. El primer grupo vendría representado por aquellas pruebas que detectan antígeno de Leptospira bien mediante técnicas de ELISA o radioinmunoensayo. El segundo grupo corres-pondería a las que detectan anticuerpos, entre las que se encuentra la prueba de aglutinación microscópica, cuya sen-sibilidad es elevada, pero que cuenta con la limitación de requerir cepas de la bacteria para preparar antígenos vivos, la dificultad para cubrir una amplia gama de serovares y la posibilidad de que se produzca una aglutinación cruzada en-tre los distintos serogrupos, sobre todo en las fases agudas de la enfermedad o con otras espiroquetas. El punto de cor-te es variable según los laboratorios y puede oscilar entre

1/100 o 1/800. Se acepta como indicador de infección aguda un aumento igual o superior a cuatro veces el título de anti-cuerpos en serología pareada (IgG) y es la prueba diagnós-tica de referencia a pesar de las dificultades en su interpre-tación. La seroconversión puede tardar más de 30 días (10% de los casos).

La prueba de aglutinación macroscópica en placa utiliza antígenos muertos y es útil en el cribado inicial de los pa-cientes.

Otros métodos como el ELISA y la hemoaglutinación indirecta tienen una alta sensibilidad y especificidad para la detección de IgM específica y se pueden tener resultados en pocas horas. Su principal limitación es el coste económico, sobre todo en el caso de los países en vías de desarrollo don-de la infección es endémica o epidémica. Los anticuerpos aglutinantes aparecen entre el sexto y duodécimo día de la enfermedad, con un máximo entre la tercera y la cuarta se-mana, permaneciendo altos hasta un año y positivos varios años. puede haber reacción cruzada entre los serotipos, lo que dificulta la identificación de especie y subtipo de Leptos-pira (tabla 3).

En general, estas pruebas cuentan con la limitación de los falsos negativos si el serotipo causante de infección no está representado en la batería de antígenos usados, en cuyo caso es importante contar con una técnica de biología molecular que apoye el diagnóstico por las implicaciones epidemiológi-cas que conlleva.

Tratamiento

En caso de sospecha clínica y en espera de la información microbiológica se debe instaurar un tratamiento empírico, ya que en caso contrario el paciente puede sufrir un rápido deterioro clínico. Aunque un porcentaje alto de los pacien-tes presentará un cuadro muy leve, de entrada esto no se puede prever, por lo que ante la sospecha clínica todos de-ben recibir tratamiento antibiótico. El tratamiento de elec-ción es la penicilina G sódica (1 MI) o ampicilina (1 g cada 4 horas) o ceftriaxona (1 g al día); el tratamiento se debe mantener durante al menos una semana. Las formas leves se pueden tratar con amoxicilina en dosis de 1 g cada 8 horas por vía oral o doxiciclina 100 mg cada 12 horas, ambos du-rante una semana23-25.

Aunque en los estudios in vitro la penicilina y las cefalos-porinas tienen la concentración mínima inhibitoria (CMI) más baja frente a Leptospira, varios trabajos han demostrado que estos antibióticos tienen actividad frente a las bacterias

TABLA 2Definición de caso según la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica

Definición clínica de caso

Enfermedad caracterizada por escalofríos, fiebre, cefalea, mialgias, sufusión conjuntival y con menor frecuencia meningitis, erupción cutánea, ictericia o insuficiencia renal. Posible curso bifásico de la enfermedad

Criterios de laboratorio

1. Aislamiento de Leptospira de una muestra clínica o

2. Incremento cuádruple o mayor del título de aglutinación de Leptospira en muestras de suero recogido en la fase aguda y convaleciente de la enfermedad con más de dos semanas de separación

3. Demostración de Leptospira en muestra clínica por inmunofluorescencia o ELISA

Clasificación de casos

Caso sospechoso/probable: caso compatible con la definición clínica de caso y serología positiva

Caso confirmado: caso compatible con la definición clínica de caso y criterio de laboratorio (punto 1 o 3 de los anteriores)

TABLA 3Pruebas serológicas en leptospirosis

Sensibilidad (%) Especificidad (%) VPP (%) VPN (%)

IgM ELISA

Inferior a 7 días 50 79 78 51

Superior a 7 días 88 87 89 85

VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.

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en fase de crecimiento logarítmico, pero no frente a las que están en fase estacionaria. Sin embargo, la estreptomicina actúa sobre las bacterias en ambas fases de crecimiento. Va-rios estudios in vivo (modelo experimental) han demostrado que la estreptomicina es más eficaz en la erradicación de Lep-tospira de todos los tejidos, eliminándose además el estado de portador de los animales infectados con una única dosis. Gentamicina y tobramicina parecen tener el mismo efecto. La afectación renal de estos enfermos supone una limitación en el uso de los aminoglicósidos dada su potencial nefrotoxi-cidad26,27.

Al igual que ocurre en los pacientes con lúes, el trata-miento antibiótico puede desencadenar una reacción de Herxheimer28, la cual se ha documentado al administrar pe-nicilina pero no con ceftriaxona, otra de las razones para uti-lizar este antibiótico en el tratamiento empírico. Este fenó-meno podría justificar la propuesta de uso de esteroides, sin que existan suficientes datos para apoyar su empleo (y con datos negativos en el modelo experimental).

tan importante como el tratamiento antibiótico son las medidas de soporte y el tratamiento de las alteraciones hi-droelectrolíticas, hemodinámicas, renales y pulmonares. El conocimiento de los fenómenos mediados por inmunidad que se desencadenan en la segunda fase de la enfermedad ayudará a mejorar el tratamiento de esta etapa del cuadro clínico, en la que, no obstante, la presencia de bacterias (por ejemplo en la orina) y su papel como desencadenante antigé-nico de la cascada de inmunidad humoral y celular apoyan el uso de antibióticos.

En caso de afectación pulmonar, se han obtenido buenos resultados con la administración de desmopresina, la inhala-ción de óxido nítrico y el empleo de corticosteroides.

Si existe insuficiencia renal grave está indicada la hemo-filtración, y en casos de ictericia importante y grave se han comunicado buenos resultados con plasmaféresis.

El paciente precisa medidas de aislamiento estándar, y se debe ser especialmente cuidadosos en la desinfección de los artículos contaminados con orina. La transmisión directa de una persona a otra es excepcional.

Pronóstico

La mortalidad de la leptospirosis oscila entre 1 y el 20% se-gún las distintas series, aunque en caso de desarrollar enfer-medad de Weil puede ser de hasta el 40%. La mortalidad depende de varios factores, entre ellos el serovar causante (aspecto no totalmente aclarado). En caso de enfermedad leve-moderada (lo más frecuente), el paciente se recuperará en 1-2 semanas. La mortalidad se asocia al desarrollo de fra-caso renal, fenómenos hemorrágicos y alteraciones de la coa-gulación, afectación pulmonar o del sistema nervioso central. Al igual que en otros procesos infecciosos, la edad del pa-ciente o la presencia de comorbilidades contribuye al au-mento en la mortalidad29.

El fallecimiento del paciente suele ocurrir entre el déci-mo y el décimoquinto día de evolución, aunque en los casos más fulminantes puede ocurrir antes del quinto día. El trata-miento precoz mejora el pronóstico

Prevención

La prevención30 de esta antropozoonosis se fundamenta en:1. Educación de la población31: evitando el contacto con

aguas contaminadas, incentivando el consumo de agua hervi-da si no se dispone de fuente potable y promoviendo el em-pleo de elementos de protección en los trabajos o actividades recreativas de riesgo (botas, guantes, trajes especiales, etc.).

2. Control de los roedores y otros animales potenciales transmisores alrededor de casas y lugares de trabajo.

3. Vacunación32 con preparados que contengan serovares representativos de la realidad epidemiológica local. Las vacu-nas inactivadas de uso animal utilizadas evitan la infección, pero no el estado de portador. Un problema importante para la fabricación de vacunas es que los antígenos son específicos de serovar, por lo que debería haber una vacuna para cada área geográfica. No se dispone de vacuna para uso humano generalizado, aunque varios grupos trabajan en su desarrollo y se ha utilizado en catástrofes naturales (inundaciones en tartagal, Argentina, en febrero de 2009 y brotes de leptospi-rosis en Cuba en la década de los noventa) o en estudios ex-perimentales en personas de alto riesgo (Japón, China, Cuba, rusia). Clásicamente se contaba con vacunas de células muertas, pero en los últimos años se ha trabajado en el desa-rrollo de vacunas con antígenos de Leptospira que tengan in-munidad cruzada con distintos serovares33.

4. profilaxis antimicrobiana. En situaciones que conlle-ven alto riesgo de exposición se han obtenido buenos resul-tados con doxiciclina 200 mg semanales durante cuatro se-manas; en los casos post-exposición no hay datos de que la profilaxis sea eficaz34.

5. Vigilancia epidemiológica, sobre todo en caso de catás-trofes naturales en zonas endémicas y de forma permanente en los países en que la leptospirosis es endémica. Este aspec-to no siempre es posible, ya que suele tratarse de países con escasos recursos económicos y sanitarios, en los que la lep-tospirosis no deja de ser un problema más de salud pública.

Bibliografía

• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

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Páginas web

es.wikipedia.org/wiki/leptosporosis www.cdc.org