24-11-2015.ppt - Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων...2015-2016 Μάθημα 2ο...

Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑ∆ΙΚΟΕΚΠΑΙ∆ΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ

ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ2015-2016

Μάθημα 2ο

24 Νοεμβρίου 2015

ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ

Αικατερίνη Κων. ΑργυράκηΠαθολόγος – Eπιμελήτρια A’ ΕΣΥ, Παθολογική Κλινική Γ.Ν.Ν.Θ.Α. «Η Σωτηρία»

Παναγιώτα ΛουρίδαΠαθολόγος-Λοιμωξιολόγος – Eπιμελήτρια Β’ ΕΣΥ, Παθολογική Κλινική Γ.Ν.Ν.Θ.Α. «Η Σωτηρία»

∆ιοργάνωση: Focus on Health

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας

1

ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΚΩΝ. ΑΡΓΥΡΑΚΗΠΑΘΟΛΟΓΟΣ - Eπιμ.A’

Παθολογική Κλινική ΝΝΘΑ «Σωτηρία»

Αθήνα, 24-11-2015

Εχινόκοκκος

2o Mάθημα Ελληνικής Εταιρείας Λοιμώξεων

Εχινόκοκκος - ταξινόμηση

ΠΑΡΑΣΙΤΑ

Πλατυέλμινθες (φύλο)

Κεστώδεις (κλάση)

Ταινίες (οικογένεια)

Εχινόκοκκος (γένος)

Είδη ταινιών που ανήκουν στο γένος Echinococcus

Echinococcus granulosus

Echinococcus multiocularis

E. vogeli

E. oligarthus

Εχινόκοκκος – Είδη

υδατιδική κυστική νόσος

κυψελιδική νόσος

πολυκυστική νόσος

2

Echinococcus granulosus

Ώριμος σκώληκας

προγλωττίδες

3

Χαρακτηριστικό είναι ότι οι βλάβες δεν προκαλούνται από

τους ώριμους σκώληκες, αλλά από τις προνύμφες που

σχηματίζουν τις υδατιδικές κύστεις στα διάφορα όργανα.

Εξωτερικό τοίχωμα (περικύστη)

Υδατίδα κύστη εχινοκόκκου

βλαστική στιβάδα

παραγωγή πρωτοσκωλήκων

δίστοιβο εσωτερικό τοίχωμα (ενδοκύστη)

θυγατέρα κύστη

μετακεστώδης

4

Μείωση επίπτωσης; Ή μείωση δηλώσεων;

Τρόποι μετάδοσης στον άνθρωπο

Από τα περιττώματα των σκύλων (οικόσιτων και μη)

» Σημαντικός αριθμός ωών στο τρίχωμα και τις πατούσες των μολυσμένων σκύλων μετάδοση ΚΑΙ με το χάιδεμα! (παιδιά)

» Μολυσμένο με αυγά χώμα (κηπουρική/γεωργικές εργασίες)

“hand to mouth transfer”

Kατανάλωση μολυσμένων λαχανικών & φρούτων

ή

τροφίμων που μολύνθηκαν από μύγες ή άλλα αρθρόποδα

Από μολυσμένο νερό

5



ΣΗΜΕΙΩΣΗ

Τα αυγά του εχινοκόκκου είναι ιδιαιτέρως ανθεκτικά στο περιβάλλον

Παραμένουν μολυσματικά για πολλούς μήνες έως 1 χρόνο σε χαμηλές θερμοκρασίες (+4°C - +15°C) με υψηλό βαθμό υγρασίας

Π.χ. σε υγρασία 25% σκοτώνονται σε 4d ενώ σε υγρασία 0% αρκεί μία μέρα.

Ζέσταμα στους 60°C-80°C σκοτώνει τα αυγά σε λιγότερο από 5min, ενώ επιβιώνουν στον πάγο

Εχινοκόκκωση: παθογένεση

Κατάποση ωών

απελευθέρωση εμβρύων στο λεπτό έντερο

διαπερνούν τον εντερικό βλεννογόνο

είσοδος στην πυλαία κυκλοφορία ήπαρ

Κάποιες ογκοκύστεις περνούν στη

συστηματική κυκλοφορία

Προσβολή άλλων οργάνων

6

Εχινοκόκκωση: κλινική εικόνα

Οι περισσότεροι πάσχοντες εμφανίζουν μία

μόνο κύστη και προσβολή ενός μόνο οργάνου

(ήπαρ >65%)

Άλλες εστίες: πνεύμονες (25%), σπλήνας,

νεφροί, μύες, οστά, ΚΝΣ

20-40% πολλαπλές κύστεις ή πολλαπλά εστίες

Εχινοκόκκωση: υδατίδα κύστη

Μονήρης, μονόχωρη κύστη

ποικίλου μεγέθους (1-15εκ)

7




8

Κλινική εικόνα

Ανάλογα την εντόπιση & το μέγεθος των κύστεων

ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ (5-20 έτη)

πιεστικά φαινόμενα• Ηπατομεγαλία

• Ψηλαφητή μάζα

• Άλγος επιγαστρίου-∆Ε υποχονδρίου

• Ναυτία-έμετοι

• Χολοστατικός ίκτερος

• ∆ιαπύηση κύστεως- απόστημα

ρήξη και αναφυλαξία• χολαγγειίτιδα

Οι πνευμονικές κύστεις εχινοκόκκου…

…. μπορεί να ραγούν προς:

α) βρόγχο:

- υδρεμεσία: απόχρεμψη κυστικού υγρού ή υπολειμμάτων μεμβράνης,

- υποτροπιάζουσες αιμοπτύσεις

- συμπτωματολογία άσθματος

- αντιδράσεις υπερευαισθησίας

- επιλοίμωξη και αποστηματοποίηση κοιλότητας

β) την υπεζωκοτική κοιλότητα:

- πνευμοθώρακας

- πλευρίτιδα, εμπύημα

- αναφυλακτική αντίδραση

∆ιάγνωση

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

U/S ήπατος: εξέταση εκλογής

CT κοιλίας (MRI?)

ΟΡΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)

ανοσοκαθήλωση για ειδικά Αg (WB)

• ∆ιάγνωση• Τυποποίηση• Θεραπευτική

απόφαση• Παρακολούθηση

Συνδυασμός

9

∆ιάγνωση

Αντιεχινοκοκκικά αντισώματα:

∆εν ανιχνεύονται σε όλους τους πάσχοντες

Ηπατικές κύστεις > ανοσολογική απάντηση

από τις πνευμονικές κύστεις

η ειδικότητά τους είναι αντιστρόφως ανάλογη του βαθμού

«παγίδευσης» των εχινοκοκκικών αντιγόνων μέσα στην

κύστη

Η ηωσινοφιλία ∆ΕΝ είναι ειδική

< 25%

Επιβεβαίωση ∆ιάγνωσης

Τυπικά απεικονιστικά ευρήματα

- μονόχωρη, υποηχογενής βλάβη, στρογγύλη ή ωοειδής, με σαφώς

διακριτό κυστικό τοίχωμα και περιεχόμενο σαν «νιφάδες χιονιού» ή

επιπλέουσες μεμβράνες

- πολύχωρη κύστη ή με πολλαπλά διαφραγμάτια

- Μονήρης κύστη με παρουσία θυγατρικών κύστεων ή εικόνα

μελικηρήθρας

Θετικός ορολογικός έλεγχος

Παρακέντηση κύστης με λεπτή βελόνα και άμεση μικροσκόπηση του υγρού

Πρωτόκολλο αντιμετώπισης εχινοκοκκικών κύστων

• Υπερηχογραφικά ευρήματα (τύπος & μέγεθος κύστης)

• Επιπλοκές

• Συννοσηρότητα

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

I. Χειρουργική

II. PAIR

III. Φαρμακευτική

IV. Wait & watch

10

Ενδείξεις

• Μεγάλες κύστεις με πολλαπλές θυγατέρες

• Επιμολυνθείσες κύστεις

• Κύστεις που επικοινωνούν με τα χοληφόρα

• Κύστεις που προκαλούν πιεστικά φαινόμενα σε παρακείμενα ζωτικά όργανα

• Κύστεις στον πνεύμονα, στον εγκέφαλο, στους νεφρούς, στα οστά και άλλα όργανα

Χειρουργική αντιμετώπιση

Αντενδείξεις

• Υπερήλικες

• Ασθενείς που αρνούνται να χειρουργηθούν

• Έγκυες γυναίκες

• Ασθενείς με σοβαρά νοσήματα

• Πολλαπλές κύστεις

• Κύστεις που είναι δύσκολο να προσεγγισθούν

• Πολύ μικρές κύστεις

• Νεκρές και αποτιτανωμένες κύστεις

Χειρουργική αντιμετώπιση

PAIR

Puncture, Aspiration, Injection, Reaspirationέγχυση αιθανόλης 95% ή NaCl 20% για 15-20min

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Άλλες διαδερμικές τεχνικές

PEVAC (percutaneous evacuation)

MoCaT (modified catheterization technique)

+ αντιπαρασιτικά

11

Albendazole(Escazol, Zentel) σε δόση 400mg x 2 μεταγευματικά

για τουλάχιστον 3-6 μήνες

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Μebendazole

(Vermox) σε δόση 40-50mg/kg σε 3 δόσεις μεταγευματικά

Praziquantel

(Bilcitride) 40/kg μία φορά την εβδομάδα σε συνδυασμό με ΑΜΖ

θεραπεία εκλογής

Albendazole

Ενδείξεις

• Πολλαπλές κύστεις σε δύο ή περισσότερα όργανα ή στο περιτόναιο

• Ασθενείς που δεν δύνανται να χειρουργηθούν με πρωτοπαθείς ηπατικές ή πνευμονικές κύστεις

• Πρόληψη δευτεροπαθούς εχινοκοκκίασης

Αντενδείξεις

• Μεγάλες κύστεις με κίνδυνο ρήξης, επιμολυνθείσες ή αποτιτανωμένες κύστεις

• Ασθενείς με ηπατικά νοσήματα ή με καταστολή του μυελού

• Εγκυμοσύνη

Albendazole: ανεπιθύμητες ενέργειες

• Γαστρεντερικές διαταραχές (κοιλιακός πόνος, ναυτία, έμετοι)

• Ζάλη, κεφαλαλγία

• Ουδετεροπενία, θρομβοπενία

• Ήπια ηπατοτοξικότητα (↑ LFTs)

• Πρωτεΐνουρία

• Αναστρέψιμη αλωπεκία (σπάνια)

• Εξάνθημα (σπάνια)

• Πυρετός (σπάνια)

•Προσοχή: Πρόληψη εγκυμοσύνης (τερατογόνο)

12

Μονόχωρη κύστη

Σημείο «διπλής παρυφής»

<5cm : AMZ

>5cm : PAIR + AMZ

ΘΕΡΑΠΕΙΑΠρωτόκολλο αντιμετώπισης εχινοκοκκικών κύστεων

CE1

Πολλαπλά διαφραγμάτια

Εικόνα «μελικηρήθρας»


CE2 CE3B

Θυγατρικές κύστεις

Υποτροπές μετά PAIR

Χ/Ο + ΑΜΖ

MoCaT + AMZ

13

Ελεύθερες, επιπλέουσες μεμβράνες

Σημείο «νούφαρου»

<5cm : AMZ

>5cm : PAIR + AMZ


CE3A

Ετερογενής με υπο/υπερηχογενές περιεχόμενο

∆∆ με CT


CE4 CE5

Ασβεστοποίηση τοιχώματος

Watch & Wait

Πρωτόκολλο αντιμετώπισης εχινοκοκκικών κύστων

Junghanss Τ et al, Am J Trop Med Hyg 2008

14

PAIR + AMZ

X/O + AMZ Watch & Wait

Echinococcus multiocularis lifecycle

15


Κυνηγοί, αγρότες, εργαζόμενοι στην επεξεργασία γούνας αλεπούς.

«ηπατική κυψελιδική νόσος»


ΌΧΙ ΚΥΣΤΕΙΣ

Χωροκατακτητική βλάβη με ανώμαλα όρια & σημεία

αποτιτάνωσης

± κεντρική νέκρωση

∆∆. κακοήθεια ήπατος

Yψηλή θνητότητα

Σταδιοποίηση όπως στους όγκους! [Px Nx Mx]

Ριζική χειρουργική αφαίρεση + ΑΜΖ για τουλάχιστον 2 έτη

Μεταμόσχευση ήπατος + εφ’ όρου ζωής ΑΜΖ

Μακροχρόνια ΑΜΖ σε αδυναμία χειρουργικής αφαίρεσης


16

Πρόληψη

Ζωονόσος με σημαντικό επιπολασμό στη χώρα μας

Ανάγκη για επιδημιολογική επιτήρηση-μέτρα (σφαγεία)

Εκπαίδευση- ιδίως στις ενδημικές περιοχές

Προφυλακτική χορήγηση πραζικουαντέλης στους σκύλους

Έλεγχος και αποπαρασίτωση των αδέσποτων ζώων

Τήρηση κανόνων υγιεινής και σχολαστικό πλύσιμο φρούτων και λαχανικών

Πρόληψη

Βιβλιογραφικές αναφορές

WHO/OIE Manual on Echinococcosis in Humans and Animals: a Public Health Problem of Global Concern, Jan 2002

Moro P, Schantz PM. “Echinococcosis: a review.” Int J Infect Dis. 2009;13(2):125-33.

Nunnari G, Pinzone MR, Gruttadauria S, et al. “Hepaticechinococcosis: clinical and therapeutic aspects.” World J Gastroenterol. 2012;18(13):1448-58

Junghanss T, Menezes A da Silva, Horton J, et al. “Clinical Management of Cystic Echinococcosis: State of the Art, Problems and Perspectives” Am J Trop Med Hyg. 2008;79(3):301–311

Brunettia E, et al. “Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans” Acta Tropica2010;114: 1–16

17

Κυστικέρκωση

Παναγιώτα ΛουρίδαΠαθολόγος-Λοιμωξιολόγος

Επιμελήτρια Β’Παθολογική Κλινική, ΓΝΝΘΑ Σωτηρία

Εισαγωγή

• Ιστική λοίμωξη με κύστεις προνυμφών του κεστώδους T.solium

• Ο άνθρωπος ενδιάμεσος ξενιστής• Μόλυνση με βρώση ωών T.solium από κοπρανοστοματική μετάδοση από φορέα του σκώληκα

• Η ταινίαση είναι εντερική μόλυνση από ενήλικες σκώληκες, μετά από μόλυνση μέσω κατάποσης προνυμφών ( κυστίκερκων) από όχι καλά μαγειρεμένο βοδινό ή χοιρινό

• Οι φορείς της T.solium εκκρίνουν ωά με τα κόπρανα –μόλυνση άλλων μέσω κακής προσωπικής υγειινής και έλλειψης συστημάτων αποχέτευσης

Μετάδοση-πορεία νόσου

• Βρώση προνυμφών (κυστίκερκων)ενήλικοι σκώληκες στο έντερο αποβολή προγλωττίδων με αυγά στα κόπρανα.

• Με βρώση προγλωττίδων ή ωών μόλυνση .• Από χοιρινό, νερό και φαγητό (λαχανικά)• Ταινίαση και κυστικέρκωση εκεί που οι κτηνοτροφικές πρακτικές και οι υποδομές αποχέτευσης δεν είναι ασφαλείς.

• ∆υνατή και η μετάδοση από στενή επαφή

18

Κύκλος ζωής T.solium

Κύκλος ζωής T.solium

• Χοίροι και άνθρωποι ενδιάμεσοι ξενιστές της προνύμφης, άνθρωποι τελικοί ξενιστές σκώληκα

• Με βρώση προνύμφης έξοδος της κεφαλής του σκώληκα (scolex) και προσκόλλησή του στο εντερικό τοίχωμαωρίμανση σε σκώληκα 2-4mαποβολή προγλωττίδων και ωών με κόπρανα

• Βρώση ωών απελευθέρωση εμβρύων και είσοδος στην κυκλοφορία περιφερικοί ιστοί (και ΚΝΣ)όπου γίνονται κυστίκερκοι

• Για δημιουργία κυστίκερκου απαραίτητη η αποφυγή της ανοσίας του ξενιστή

• Παραγωγή προσταγλαδινών από κύστεις κα• ΑΕΦ προστατεύει το παράσιτο από ανοσιακή επιτήρηση

• Μετά από έτη εκφύλιση: degeneration με έντονη φλεγμονώδη αντίδραση ξενιστή, κύστη κολλοειδής, κάψα φλεγμονώδους υλικού, προοδευτικά ίνωση και υποχώρηση φλεγμονήςαποτιτάνωση

19

Επιδημιολογία

• Επίπτωση υψηλή σε Κεντρική και Νότια Αμερική, ΝΑ Ασία, Φιλιππίνες

• WHO :> 50000 θάνατοι/έτος από Νευροκυστικέρκωση

• Κίνδυνος ↑ με ηλικία, βρώση χοιρινού, κακές συνθήκες διαβίωσης

WHO (2015)

• Cysts that develop in the central nervous system can cause a preventable form of epilepsy called neurocysticercosis.

• More than 80% of the world’s 50 million people who are affected by epilepsy live in low- and lower-middle-income countries.

• T. solium is the cause of 30% of epilepsy cases in many endemic areas where people and roaming pigs live in close proximity.

20

Κλινικές εκδηλώσεις

• Συνήθως πολλαπλές κύστεις σε πολλά μέρη του σώματος

• Συμπτώματα από τοπική φλεγμονή , συνήθως ήπια

• Μπορεί ασυμπτωματική

• Σοβαρές μορφές: Καρδιακή προσβολή, Νευροκυστικέρκωση, οφθαλμική.

cdc• Clinical manifestations of cysticercosis depend on the number, location, size, and stage (viable, degenerating, or

calcified) of the cysticerci and the intensity of the inflammatory response to degenerating cysts. Epilepsy is the most common manifestation, present in 70-90% of symptomatic patients in published case series. Less frequent clinical manifestations include intracranial hypertension, hydrocephalus, chronic meningitis, and cranial nerve abnormalities.

• The number of cysticerci in the host can vary from one to more than 1,000. In the absence of massive numbers of cysticerci, the initial host tissue reaction is usually minimal. The developing cysticercus affects the surrounding tissue as a slowly growing mass that may cause pressure atrophy. Most live cysts do not cause an inflammatory reaction, but an acute inflammatory response occurs when the cysts degenerate, which results in the release of parasite antigens. Degeneration of a cyst may occur years after the initial infection. Some calcified cysts may intermittently release antigen, though this process is not fully understood. In the CNS, the inflammatory reaction and resultant edema appear as a contrast-enhancing ring around the cyst on imaging. There may be CSF pleocytosis as well. Necrotic larvae are completely or partially resorbed, but may become calcified, resulting in focal scarring that may provide a focus for seizures.

• The distinction between parenchymal and extraparenchymal neurocysticercosis has important prognostic implications. Parenchymal disease with small numbers of cysts carries an excellent long-term prognosis (probably even without anthelminthic therapy) compared to parenchymal disease with > 50 cysts and extraparenchymal disease.

Νευροκυστικέρκωση

• Λοίμωξη ΚΝΣ. Από πλήρως ασυμπτωματική έως θανατηφόρα. Ηλικίες 20-50 ετών

• Σε οποιοδήποτε σημείο, συμπτώματα από ενδοκρανιακές κύστεις

• Πιθανή εκδήλωση με πιεστικά φαινόμενα, κρίσεις Ε, υδροκέφαλο(ενδοκοιλιακές κύστεις), μηνιγγίτιδα( υπαραχνοειδή)

• Νωτιαίος Μυελός: σύνδρομο πίεσης• Επίσης γνωσιακές λειτουργίες, ψυχιατρικά συμπτώματα

21

Νευροκυστικέρκωση ΙΙ

• Κρίσεις Ε στο 80%> εστιακά νευρολογικά ευρήματα>ενδοκράνια υπέρταση τα συχνότερα

• Ενδοπαρεγχυματικές κύστεις αργή ανάπτυξη εντός ετών με ελάχιστα συμπτώματα

• Εξωπαρεχγυματικές θνητότητα 20% χωρίς επαρκή θεραπεία

ΝΚΚ-κλινικά

• Σε ενδημικές περιοχές, 30-50% των ασθενών με κρίσεις Ε έχουν +ΑΒ (2-11%στο γενικό πληθυσμό)

• Σε Κεντρική Αμερική , CT εγκεφάλου ως 20% του γενικού πληθυσμού έχουν αποτιτανώσεις(ασυμπτωματικοί)

• Συνήθως εστιακές με Β’παθή γενίκευση

• Σπανια(1%) χωρίς ανταπόκριση σε αντι-Ε


• Εστιακά νευρολογικά ελλείματα -Ισχαιμία-Κρανιακές συζυγίες

• Ενδοκράνια Υπέρταση-Υδροκέφαλος(υψηλή θμητότητα) από απόφραξη ή αραχνοειδίτιδα

• Γνωσιακές λειτουργίες-Ψυχιατρικά συμπτώματα

22


• Γρήγορα συμπτώματα από ενδοκοιλιακές κύστεις και από εντόπιση σε βάση κρανίου

• Σπάνια επιθετική μορφή racemose βάσης κρανίου με πολλαπλές κύστεις

• Νωρίς συμπτώματα από ΝΜ αν ενδοπαρεγχυματικές κύστεις

• Κανόνας οι πολλαπλές βλάβες

∆ιάγνωση

• Επιδημιολογικό ιστορικό

• Κύστεις ασβεστοποιημένες σε XR άκρων

• Σε νεκροψίες ασθενών με επιβεβαιωμένη νόσο , 23% καρδιακή προσβολή (σπάνια συμπτώματα- Καρδιακή ανεπάρκεια/ διαταραχές αγωγιμότητας)

∆ιάγνωση

• Απεικόνιση +Ορολογικός γιατί :

• Αν μόνο μία ή λίγες κύστεις, ορολογικές (-) αλλά απεικόνιση (+)

• Εντοπίσεις εκτός εγκεφάλου : Απεικόνιση (-), ορολογικές (+)

• Εντόπιση/χαρακτηριστικά βλαβών η βασικότερη πληροφορία για θεραπευτική στρατηγική.

• CT ανώτερη για ανίχνευση ελάχιστων αποτιτανώσεων, όμως η MRI καλύτερη για ανίχνευση κύστεων και περικυστικού οιδήματος καθώς και ενδείξεων θανάτου των κυστίκερκων.

23

∆ιάγνωση-Απεικονιστικές μέθοδοι

• Ζωντανές κύστεις= μικρές, στρογγυλές, όχι ενίσχυση, όχι οίδημα, μπορεί ορατό scolex(hole-with-dot), πολλαπλές

• Εκφυλισμένες κύστεις= ασαφή όρια, οίδημα, δακτυλιοειδή ενίσχυση άρα δύσκολη ∆∆. Μπορεί σε πιο προχωρημένη εκφύλιση ως όζοι ή αποτιτανωμένες

• Κύστεις σε σχισμή Silvius ή βασική δεξαμενή μπορεί μεγάλες-πολύχωρες (remose form)

• Αραχνοειδίτιδα• Υπαραχνοειδείς εντοπίσεις βάσης=60% και ΝΜ• MRI καλύτερη για ενδοκοιλιακές κύστεις και ΝΜ• Απεικονιστικές μέθοδοι : συχνή η ανίχνευση βλαβών σαν τυχαίο εύρημα σε ασυμπτωματικούς ασθενείς σε ενδημικές περιοχές.

∆ιάγνωση-Ορολογικές μέθοδοι

• Blot me 98%ευαισθησία αν>2 παράσιτα στον εγκέφαλο, καλή NPV

• Χαμηλότερη ευαισθησία στο ΕΝΥ, σε λίγες ή αποτιτανωμένες κύστεις

• Συχνά + σε ασυμπτωματικούς ενδημικών

• ELISA πιο ευαίσθητη σε ΕΝΥ από blot αλλά ίδιοι περιορισμοί- ↓με Rx

24

∆ιάγνωση Νευροκυστικέρκωσης

• ΚΝΣ: σε CT/MRI πολλαπλές μονόχωρες κύστεις, ±περιφερική ενίσχυση.

• Κύστεις 7-10• ΕΝΥ: διαταραχές στο 80 %. Συνήθως <300 κύτταρα↑ Ηωσ ή Λεμφο, ↓Glu,(κακό προγνωστικό) ↑ Πρωτ

• Ηως ορού ως 10%• Σε 5-10% και εντερική ταινίαση (ιδίως σε υψηλό φορτίο νόσου), απαραίτητος έλεγχος συγγενών

• Απεικόνιση η πιο χρήσιμη για διάγνωση

∆ιάγνωση

• Έλεγχος κοπράνων : Συχνά (+) σε ασθενείς με βαριά νευροκυστικέρκωση και πολλαπλές βλάβες – autoinfection μέσω κοπρανοστοματικής οδού.

• Απαραίτητος ο έλεγχος φορείας στις στενές επαφές των πασχόντων.

25

∆ιάγνωση

• Ορολογικός έλεγχος : κέντρα αναφοράς, ένδειξη προηγούμενης λοίμωξης , διασταυρούμενη με άλλα κεστώδη

• προτιμώνται οι τεχνικές blot• Υψηλότερη ευαισθησία αν πολλαπλές κύστεις(94%), χαμηλή σε αποτιτανωμένες (28%)

• Αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει διάγνωση

Θεραπεία ΝΚΚ

• Επιλογή θεραπείας αναλόγως εντόπισης βλαβών, αριθμού, σταδίου εξέλιξης, συμπτωμάτων

• Ο στόχος της αρχικής θεραπείας είναι ο έλεγχος κρίσεων Ε, οιδήματος, ενδοκράνιας υπέρτασης, υδροκεφάλου.

• Νευροχειρουργική παρέμβαση αποσυμφόρηση , σε κίνδυνο εγκολεασμού , σε περιπτώσεις πολύ μεγάλων ή υπαραχνοειδών (racemose) κύστεων, σε ενδοκοιλιακές κύστεις(ενδοσκοπικά;).

• Ανθελμινθικά φάρμακα : ∆ΕΝ είναι επείγουσα θεραπεία! • Προκαλούν το θάνατο ζωντανών κυστίκερκων άρα φλεγμονώδης

αντίδραση- πιθανή επιδείνωση των συμπτωμάτων. • Συχγορήγηση με κορτικοειδή (δεξαμεθαζόνη)

26


• Ανθελμινθικά σε συμπτωματικούς με πολλαπλές ζώσες κύστεις

• Κανένα όφελος σε νεκρούς σκώληκες (αποτιτανωμένες κύστεις)

• Υπαραχνοειδείς : Ανθεμινθικά +Κορτικοειδή ± shunting


• Αντι-Ε θεραπεία για τουλάχιστον 2έτη μετά την τελευταία κρίση, αναλόγως εξέλιξης κύστεων. Προσοχή σε πολλαπλές και αποτιτανωμένες

• Πάντα αντι Ε θεραπεία αν θα χορηγηθούν αντιπαρασιτικά

• Κορτικοειδή για οίδημα με προσεκτικό tappering, συγχορήγηση με αντιπαρασιτικά. Dexamethasone0.1mg/kg/day για 2 εβδομάδες


• Αντιπαρασιτικά ↑τοπική φλεγμονή άρα πάντα πρώτα έλεγχος συμπτωμάτων

• Ζωντανές: Καταστροφή 60-80% των κύστεων , πλήρη καταστροφή των ζώντων κύστεων στο 40%, Αλβενδαζολη υπερέχει-Αν 1 κύστη, μικρότερη διάρκεια

• Κολλοειδείς κύστεις: γρηγορότερη λύση, ↓Ε. Αλβ+Πραζ(συνδυασμός ↑αλβεν κατά50%)

• Αποτιτανωμένες κύστεις: όχι αντιπαρασιτική θεραπεία

• Εγκεφαλίτιδα: όχι αντιπαρασιτικά!

27


• Εξωπαρεγχυματική προσβολή:• Μεγάλες κύστεις σε κοιλίες ή Sylvius ίσως ΝΧ ενδοσκοπική εξαίρεση, αλλιώς αλβ+κορτικ

• Υπαραχνοειδίτιδα βάσης: ψηλές ή επαναλαμβανόμενες δόσεις αλβενδαζόλης+κορτικοειδη. Σοβαρές επιπλοκές . ΜΤΧ as steroid sparing

• Υδροκέφαλος: shunt, κορτικοειδή• ΝΜ χειρουργική>αλβενδαζόλη• Οφθαλμική : χειρουργική εξαίρεση

Ανθελμινθικά

• Αlbendazole (15 mg/kg/ημ.σε 2 δόσεις για15 ημ.) καλύτερη για ΝΚΚ στη ↓αριθμού ζωντανών κύστεων από praziquantel (50 mg/kg/ημ.για15 ημ).

• Αlbendazole (400 mg x2 + 6 mg dexamethasone x4 για10 ημ) vs placebo: ↓γενικευμένων κρίσεων σε follow-up 30 μηνών.

• Παρατεταμένα (π.χ 30 ημέρες ALB) ή επαναλαμβανόμενα σχήματα σε εξωπαρεγχυματική ή εκτεταμένη νόσο

• ALB καλύτερη είσοδος στο ΕΝΥ από PRAZ , και ↑επιπέδων της από συγχορήγηση με κορτικοειδή (↓ PRAZ )

• ALB αποτελεσματική σε μεγάλες υπαραχνοειδείς(racemose) κύστεις και σε κύστεις στους εξοφθαλμιους μύες

• Και τα δυο Φ χρήσιμα, σε μη ανταπόκριση στο πρώτο εναλλακτικά χρήση του άλλου .

Θεραπευτικά σχήματα ΝΚΚ

• Πραζικουαντέλη 50-100 mg/kg/day (διαιρ σε 3 δόσεις) για 15-30 ημέρες

• Ή Αλβενδαζόλη 10-15mg/kg/day –max800/day (διαιρ σε 2 δόσεις) για 15 ημέρες

28

Θεραπεία εντερικής λοίμωξης

• Praziquantel (5–10 mg/kg) 1 δόση, παιδιά και ενήλικες ή

• Νiclosamide (από 6 ετών, 1 δόση 2g, με φαγητό + υπακτικό ) < 6 ετών 500 mg -1 g

29

Primary spinal intradural extramedullary cysticercosis.Paterakis KN1, Kapsalaki E, Hadjigeorgiou GM, Barbanis S, Fezoulidis I,

Kourtopoulos H.

• Background• Spinal cysticercosis represents an uncommon localization of a common

parasitic disease and, in most cases, is associated with intracranial involvement. Once confirmed, the entire neuraxis should be evaluated.

• Case Description• We present an unusual case of a 60-year-old male patient with isolated

localization of spinal intradural extramedullary cysticercosis. The patient was treated successfully with the combination of surgical excision and orally administered albendanzole. We discuss the treatment options, the diagnostic screening, and the possible route of dissemination.

• Conclusions• Because this is a rare but potentially life-threatening disease, clinicians

should always take it into consideration in the differential diagnosis of spinal space-occupying lesions.

Concommitant Appearance of Glioblastoma Multiforme and Neurocysticercosis in a Nonendemic Country: A Case Report

Papageorgiou, Sokratis G. MD*; Kolovou, Dimitra MD*; Bonakis, Anastasios MD*; Kontaxis, Theodoros MD*; Moulopoulou, Antzela MD†; Kalfakis, Nikolaos MD*

• Neurologist: • September 2009 - Volume 15 - Issue 5 - pp 293-295•

• Abstract• Neurocysticercosis (NC) is the most frequent and

widespread human neuroparasitosis. Glioblastoma multiforme, a not infrequent brain neoplasm in young adults, may have a similar clinical and radiologic presentation as NC. Coexistence of NC and brain tumors has been very rarely reported and puts into question a causal relationship between the 2 diseases. Here we report the case of a patient in which glioblastoma multiforme and cysticercosis appeared concomitantly, making their clinical distinction very difficult.

Πρόληψη

• Μη ενδημικές περιοχές• Πρόληψη κοπρανοστοματικής μετάδοσης από φορείς ταινίας.

Έλεγχος αναλόγως κινδύνου έκθεσης, θεραπεία φορέων • Προσοχή σε ταξίδια σε ενδημικές περιοχές (μόλυνση τροφίμων) • Προσοχή –έλεγχος σε χειριστές τροφίμων από ενδημικές περιοχές

• Ενδημικές περιοχές: • Πρόσβαση σε προληπτική θεραπεία• Αναγνώριση και θεραπεία φορέων • Εκπαίδευση υγείας-βελτίωση συνθηκών υγειινής• Βελτίωση πρακτικών χοιροτροφίας: θεραπεία ζώων• Βελτίωση ελέγχων χοιρινού κρέατος.

30

• WHO’s role• WHO is piloting a strategy for the intensified control of T. solium taeniasis

and (neuro)cysticercosis (by 2015) and scaling it up in selected endemic countries (by 2020). Working with the veterinary and food safety authorities as well as with other sectors will be essential to attain the long-term outcomes of reducing the burden of disease and safeguarding the food value chain.

• WHO has, with countries and key partners, taken the first steps towards identifying the “best-fit” strategy to interrupt transmission of T. solium and improve case detection and management of neurocysticercosis using the tools currently available. Brazil, China and Madagascar are mounting pilot programmes with the available tools while conducting operational research to measure impact and refine strategies. More countries are interested in joining the WHO network for the control of taeniasis/cysticercosis.

• Improved, simple, cost-effective and rapid diagnostic tools are still needed for use in field conditions to detect T. solium carriers as well as human and porcine cysticercosis cases, and to direct programme planning and monitoring.

• Carpio A: Neurocysticercosis: an update. Lancet Infect Dis. 2:751-762

• Diaz JF, Verastegui M, Gilman RH, et al.: Immunodiagnosis of human cysticercosis (Taenia solium ): a field comparison of an antibody-enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), an antigen-ELISA, and an enzyme-linked immunoelectrotransfer blot (EITB) assay in Peru; the Cysticercosis Working Group in Peru (CWG). Am J Trop Med Hyg. 46:610-615 1992

• Tsang VCW, Brand JA, Boyer AE: An enzyme-linked immunoelectrotransfer blot assay and glycoprotein antigens for diagnosing human cysticercosis (Taenia solium ). J Infect Dis. 159:50-59 1989

• Wilson M, Bryan RT, Fried JA, et al.: Clinical evaluation of the cysticercosis enzyme-linked immunoelectrotransfer blot in patients with neurocysticercosis. J Infect Dis. 164:1007-1009 1991

• Del Brutto OH, Sotelo J: Neurocysticercosis: an update. Rev Infect Dis. 10:1075-1087 1988

• Garcia HH, Pretell EJ, Gilman RH, et al.: A trial of antiparasitic treatment to reduce the rate of seizures due to cerebral cysticercosis. N Engl J Med. 350:249-258 2004

• Carpio A, Kelvin EA, Bagiella E, et al.: Effects of abendazole treatment on neurocysticercosis: a randomised controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 79:1050-1055

• Garcia et al.: Clinical symptoms, diagnosis and treatment of neurocysticercosis. Lancet, 2014;13 1202-15

• Sotelo J, Del Brutto O.:Review of Neurocysticercosis .Disclosures Neurosurg Focus. 2002;12(6)

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας

24-11-2015.ppt - Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων...2015-2016 Μάθημα 2ο...

Documents

Transcript of 24-11-2015.ppt - Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων...2015-2016 Μάθημα 2ο...